病历书写要求课件

护理文书书写要求1ppt课件护理文书书写要求1ppt课件《医疗事故处理条例》2002年9月1日实施医疗纠纷呈上升趋势护理文书书写规范修改背景2ppt课件《医疗事故处理条例》2002年9月1日实施护理文书书写规范修第十条

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉同意单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗事故处理条例《医疗事故处理条例》3ppt课件第十条患者有权复印或者复制其门诊病历护理文书是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据作用质量管理作用科研、教学

护理文书的价值和作用4ppt课件护理文书是病历的重要组成部分护理文书的价值和作用4ppt书写要求笔墨要求

文字要求修改要求护理文件书写基本要求5ppt课件书写要求护理文件书写基本要求5ppt课件客观、真实、准确、及时、完整护理记录交班本日夜均用黑笔书写未取得注册护士执业证书的护士书写的护理记录应有注册护士或护长签名。

书写基本要求6ppt课件客观、真实、准确、及时、完整书写基本要求6ppt课

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。

护长审核修改下级护士的记录时，要用红色字笔并注明修改时间和签名。修改时要保持原记录清楚可辩。

修改要求7ppt课件不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

楣栏体温单书写要求

每页第一日应填写年--月--日，用黑笔填写楣栏手术后、分娩日期当天为“0”，第二天为1，至术后10天止，用红笔填写。第二次手术当天Ⅱ-0。8ppt课件

体温单书写要求

每页第一日应填写年--月--日40℃以上填写内容

用红笔纵向填写入院、分娩、转入、出院、死亡的时间及手术（手术不写时间）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34-35℃

之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者请假离院须经医师批准，并履行相应手续，护士可在体温单方上注明；如病人擅自离院，体温单上不标注，但应进行护理记录。9ppt课件40℃以上填写内容

用红笔纵向填

高热物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。体温低于35℃者，则在35℃以下写“体温不升”。要求呼吸、体温、脉搏应同步测量并记录。脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。体温40℃以下填写内容10ppt课件高热物理降温30分钟后测得

呼吸以数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下

人工辅助呼吸的病人，在35度以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。呼吸11ppt课件呼吸以数字表示，在呼吸栏相下栏内容的填写

大便、小便记录法

大便次数每24小时记录1次米/E表示清洁灌肠后大便多次:0/E灌肠一次，无大便;1/E灌肠一次，解大便一次对已解过大便的病人仍需灌肠者，如已解1次，

2灌肠后又解2次大便者用1

表示

E12ppt课件下栏内容的填写

大便、小便记录法

大便、小便记录法

“米”记号表示大便失禁或假肛三天无大便时应按医嘱给予处理按医嘱每24小时统计1次尿量，并记录于体温单相应栏内导尿尿量以ml/C记录，小便失禁时用“米”记号表示13ppt课件大便、小便记录法

“米”记号表血压体重

血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录每周至少一次，新入院当天应有一次记录。病人入院时应测量体重1次，住院期间每周测量1次，若入院时或住院期间因病情暂不能测量者用“平车”或“卧床”表示。14ppt课件血压体重血压应当其它根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它栏内。住院周数：用阿拉伯数字填写。15ppt课件其它根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹体温表16ppt课件体温表16ppt课件17ppt课件17ppt课件18ppt课件18ppt课件19ppt课件19ppt课件

呼吸排出量大便尿量其它体重

皮试

其它182020202020

2020202020

22002200270032003000

0米1/E1米/E100010001200米1300

120/60126/78

50PG（-）Pro（+）第1周

（分/次）（ml）（次）（ml）（mmHg）

（kg）输入量血压32E

130/80

128/80136/68140/74127/84135/65

20ppt课件呼吸排出量大便尿量其它体入院评估表健康教育评估表一般患者护理记录护理记录单危重患者护理记录手术护理记录护理记录书写要求21ppt课件入院评估表护理记录书写要求21ppt课件

注：入院评估表应当班内完成，不漏项。22ppt课件注：入院评估表应当班内完成，不漏项。22pp23ppt课件23ppt课件定义：

系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，将观察到的客观病情变化及时依日期顺序记录，同时记录所采取的护理措施及效果。一般患者护理记录单24ppt课件定义：一般患者护理记录单24ppt课件1.完整填写楣栏，病区，姓名，床号，住院号及页码，记录日期，时间。

2.记录内容栏内应将观察病情变化及时依日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。

3.手术当天要有术后护理情况的记录。重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后医嘱执行情况等。术后根据病情决定护理记录的频次。

4.病情稳定的患者每周至少记录1-2次。病情变化随时记录。当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，停用“一般护理记录单”，改用“危重患者护理记录单”。5.护士记录后及时签全名。一般患者护理记录单

25ppt课件1.完整填写楣栏，病区，姓名，床号，住院号及页码，记录日一般患者护理记录单（1）

姓名张三性别男年龄62岁科室神经内科床号16

住院号

P0001

（第1页）02—10—103PM-9PM

患者因右左侧肢体麻木乏力2个月，加重1个月于5PM步行入院。入院时神智清楚，自主体位，合作，T36.8c，P82次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，左侧肢体肌力减退。嘱其注意安全，防止意外。已行入院宣教及更衣。

李晓虹/李静8:50PM

黄小青10-16陈小利3:45PM10—148AM-4PM

患者9AM诉头晕，测BP90/56mmHg，P98次/分，嘱患者平卧，并遵医嘱予以补液治疗。10：15AM患者诉征状缓解，复测BP100/60mmHg,P88次/分。症26ppt课件一般患者护理记录单（1）姓名张三性别男年龄62

定义：系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录-127ppt课件定义：系指护士根据医嘱和病情对危重患者住危重◆

医生开出危重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录，并应当突出专科特点。◆

完整填写楣栏：病区，床号，姓名，住院号，诊断，页码，记录日期（年---月---日）

◆

根据医嘱要求或病情观察测量和记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。◆

病情记录栏应客观记录患者病情观察情况，护理措施和效果。危重患者护理记录28ppt课件◆医生开出危重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录◆每24小时总结出入量1次，由夜班护士填写在护理记录单上，并用红笔上下划杠标识，然后再记录在体温单上。同时还应在病情记录栏记录排出液种类、量、颜色、性状及时间。入量：每餐食物的含水量和每次饮水量、输液及输血。出量：尿量，呕吐，大便，各种引流液。

◆记录后要签全名。

危重患者护理记录29ppt课件◆每24小时总结出入量1次，由夜班护士填写在护理记录单上，02.10.165pm378223120/60250100150患者神志模糊，瞳孔等大等圆，对光反射存在。6pm38.513025200/90125患者昏迷，瞳孔不等大，左1mm右4mm，对光反射消失,，李小红吴小红陈风8Am37.59825160/70125150250患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

入量2020ml出量2400ml9pm38.513025200/90125李小红30ppt课件02.10.16378223手术护理记录书写要求适用范围

用于巡回护士即时记录手术中所用器械敷料的清点核对及护理情况记录要求

用黑色签字笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项填写内容

姓名，性别，年龄，体重，科室，床号，日期，住院病历号，无菌包监测，手术植入人体内医疗器具的标识，术前诊断，药物过敏史，术后诊断，手术名称，手术间，入室时间，手术体位，术中输血，输液，尿量，引流管，离室时间，血压，脉搏，呼吸意识，皮肤等护理情况记录，应当填写清楚，完整，不漏项。

31ppt课件手术护理记录书写要求适用范围用于巡回护士即时记录手术

手术护理记录单要求

物品的清点（1）

术前由两名护士核实手术包消毒是否达标并签名。

手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

手术中追加器械、敷料应及时记录。

32ppt课件手术护理记录单要求

物品的清点（1）物品的清点（2）

手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。

清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。33ppt课件物品的清点（2）

手术中需交手术护理记录书写要求

器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。

术毕，巡回护士将手术护理记录放入患者病历内，一同送回病房。

34ppt课件手术护理记录书写要求34ppt课件35ppt课件35ppt课件36ppt课件36ppt课件37ppt课件37ppt课件手术器械敷料登记单38ppt课件手术器械敷料登记单38ppt课件漏项涂改，字迹潦草护士记录与医生记录不一致诊断不一致医生开嘱时间与护士执行时间不一致药物过敏反应记录与医生不一致症状记录与医生不一致护理记录与其它表格记录不一致书写缺陷与潜在的法律问题39ppt课件漏项书写缺陷与潜在的法律问题39ppt课件表达不准确，缺乏量化指标缺乏连续性，记录不完整缺乏专科特点对存在的问题无记录相应的护理措施记录自相矛盾可能引起争议的记录书写缺陷与潜在的法律问题40ppt课件表达不准确，缺乏量化指标书写缺陷与潜在的法律问题40ppt课谢谢大家！41ppt课件谢谢大家！41ppt课件

护理文书书写要求42ppt课件护理文书书写要求1ppt课件《医疗事故处理条例》2002年9月1日实施医疗纠纷呈上升趋势护理文书书写规范修改背景43ppt课件《医疗事故处理条例》2002年9月1日实施护理文书书写规范修第十条

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉同意单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗事故处理条例《医疗事故处理条例》44ppt课件第十条患者有权复印或者复制其门诊病历护理文书是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据作用质量管理作用科研、教学

护理文书的价值和作用45ppt课件护理文书是病历的重要组成部分护理文书的价值和作用4ppt书写要求笔墨要求

文字要求修改要求护理文件书写基本要求46ppt课件书写要求护理文件书写基本要求5ppt课件客观、真实、准确、及时、完整护理记录交班本日夜均用黑笔书写未取得注册护士执业证书的护士书写的护理记录应有注册护士或护长签名。

书写基本要求47ppt课件客观、真实、准确、及时、完整书写基本要求6ppt课

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用双线划在错字上。

护长审核修改下级护士的记录时，要用红色字笔并注明修改时间和签名。修改时要保持原记录清楚可辩。

修改要求48ppt课件不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字

楣栏体温单书写要求

每页第一日应填写年--月--日，用黑笔填写楣栏手术后、分娩日期当天为“0”，第二天为1，至术后10天止，用红笔填写。第二次手术当天Ⅱ-0。49ppt课件

体温单书写要求

每页第一日应填写年--月--日40℃以上填写内容

用红笔纵向填写入院、分娩、转入、出院、死亡的时间及手术（手术不写时间）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34-35℃

之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者请假离院须经医师批准，并履行相应手续，护士可在体温单方上注明；如病人擅自离院，体温单上不标注，但应进行护理记录。50ppt课件40℃以上填写内容

用红笔纵向填

高热物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。体温低于35℃者，则在35℃以下写“体温不升”。要求呼吸、体温、脉搏应同步测量并记录。脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。体温40℃以下填写内容51ppt课件高热物理降温30分钟后测得

呼吸以数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下

人工辅助呼吸的病人，在35度以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。呼吸52ppt课件呼吸以数字表示，在呼吸栏相下栏内容的填写

大便、小便记录法

大便次数每24小时记录1次米/E表示清洁灌肠后大便多次:0/E灌肠一次，无大便;1/E灌肠一次，解大便一次对已解过大便的病人仍需灌肠者，如已解1次，

2灌肠后又解2次大便者用1

表示

E53ppt课件下栏内容的填写

大便、小便记录法

大便、小便记录法

“米”记号表示大便失禁或假肛三天无大便时应按医嘱给予处理按医嘱每24小时统计1次尿量，并记录于体温单相应栏内导尿尿量以ml/C记录，小便失禁时用“米”记号表示54ppt课件大便、小便记录法

“米”记号表血压体重

血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录每周至少一次，新入院当天应有一次记录。病人入院时应测量体重1次，住院期间每周测量1次，若入院时或住院期间因病情暂不能测量者用“平车”或“卧床”表示。55ppt课件血压体重血压应当其它根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它栏内。住院周数：用阿拉伯数字填写。56ppt课件其它根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹体温表57ppt课件体温表16ppt课件58ppt课件17ppt课件59ppt课件18ppt课件60ppt课件19ppt课件

呼吸排出量大便尿量其它体重

皮试

其它182020202020

2020202020

22002200270032003000

0米1/E1米/E100010001200米1300

120/60126/78

50PG（-）Pro（+）第1周

（分/次）（ml）（次）（ml）（mmHg）

（kg）输入量血压32E

130/80

128/80136/68140/74127/84135/65

61ppt课件呼吸排出量大便尿量其它体入院评估表健康教育评估表一般患者护理记录护理记录单危重患者护理记录手术护理记录护理记录书写要求62ppt课件入院评估表护理记录书写要求21ppt课件

注：入院评估表应当班内完成，不漏项。63ppt课件注：入院评估表应当班内完成，不漏项。22pp64ppt课件23ppt课件定义：

系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，将观察到的客观病情变化及时依日期顺序记录，同时记录所采取的护理措施及效果。一般患者护理记录单65ppt课件定义：一般患者护理记录单24ppt课件1.完整填写楣栏，病区，姓名，床号，住院号及页码，记录日期，时间。

2.记录内容栏内应将观察病情变化及时依日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。

3.手术当天要有术后护理情况的记录。重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后医嘱执行情况等。术后根据病情决定护理记录的频次。

4.病情稳定的患者每周至少记录1-2次。病情变化随时记录。当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，停用“一般护理记录单”，改用“危重患者护理记录单”。5.护士记录后及时签全名。一般患者护理记录单

66ppt课件1.完整填写楣栏，病区，姓名，床号，住院号及页码，记录日一般患者护理记录单（1）

姓名张三性别男年龄62岁科室神经内科床号16

住院号

P0001

（第1页）02—10—103PM-9PM

患者因右左侧肢体麻木乏力2个月，加重1个月于5PM步行入院。入院时神智清楚，自主体位，合作，T36.8c，P82次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，左侧肢体肌力减退。嘱其注意安全，防止意外。已行入院宣教及更衣。

李晓虹/李静8:50PM

黄小青10-16陈小利3:45PM10—148AM-4PM

患者9AM诉头晕，测BP90/56mmHg，P98次/分，嘱患者平卧，并遵医嘱予以补液治疗。10：15AM患者诉征状缓解，复测BP100/60mmHg,P88次/分。症67ppt课件一般患者护理记录单（1）姓名张三性别男年龄62

定义：系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录-168ppt课件定义：系指护士根据医嘱和病情对危重患者住危重◆

医生开出危重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录，并应当突出专科特点。◆

完整填写楣栏：病区，床号，姓名，住院号，诊断，页码，记录日期（年---月---日）

◆

根据医嘱要求或病情观察测量和记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。◆

病情记录栏应客观记录患者病情观察情况，护理措施和效果。危重患者护理记录69ppt课件◆医生开出危重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录◆每24小时总结出入量1次，由夜班护士填写在护理记录单上，并用红笔上下划杠标识，然后再记录在体温单上。同时还应在病情记录栏记录排出液种类、量、颜色、性状及时间。入量：每餐食物的含水量和每次饮水量、输液及输血。出量：尿量，呕吐，大便，各种引流液。

◆记录后要签全名。

危重患者护理记录70ppt课件◆每24小时总结出入量1次，由夜班护士填写在护理记录单上，02.10.165pm378223120/60250100150患者神志模糊，瞳孔等大等圆，对光反射存在。6pm38.513025200/90125患者昏迷，瞳孔不等大，左1mm右4mm，对光反射消失,，李小红吴小红陈风8Am37.59825160/70125150250患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

入量2020ml出量2400ml9pm38.513025200/90125李小红71ppt课件02.10.16378223手术护理记录书写要求适用范围

用于巡回护士即时记录手术中所用器械敷料的