重视IFI,合理使用抗真菌药物课件

重视IFI，合理使用抗真菌药物华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科付朝晖IFI死亡率高，以肝脏移植受者最高肾脏肝脏肺脏心脏其他不同器官移植受者IFI的12周Kaplan-Meier存活曲线Epidemiologyandoutcomeofinvasivefungalinfectionsinsolidorgantransplantrecipients.TransplInfectDis2010.DOI:10.1111/j.1399-3062.2010.00492.x

器官移植受者IFI12周死亡率达29.6%其中，肝移植受者死亡率最高，P=0.05选择IFI药物时需要多重因素综合考虑罹患侵袭性真菌感染（IFI）的患者：患者自身情况差，大多存在肝肾功能不全，需要使用对肝肾功能影响小的药物。病情复杂，需要使用多种药物。常应用免疫抑制剂，需要使用相互作用的抗真菌药物。抗IFI治疗策略预防治疗经验治疗抢先治疗确诊治疗针对IFI高危患者，预先应用抗真菌药物以预防IFI的发生针对免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但3～7天后再出现发热者，在积极寻找病因的同时应予以经验性抗真菌治疗针对临床诊断IFI患者的抗真菌治疗临床诊断：持续粒缺或发热+影像学改变或症状+微生物学阳性结果针对确诊IFI患者的抗真菌治疗组织活检证据或临床支持的通常无菌的感染部位标本培养阳性死亡率与开始抗真菌治疗时间显著相关（2项回顾性群组研究结果）230例ICU念珠菌血症患者，分别在第一次血培养阳性结果获知的当天、延后1天、2天和3天以上予以氟康唑治疗1157例患者念珠菌血症患者，分别在获知第一次血培养阳性结果的12h内、12-24h、24-48h和48h以上开始抗真菌治疗21.Gareyetal.ClinInfectDis2006;43:25–312.MorrellMetal.AAC2005;49:3640-3645IFI治疗越早，预后越好P=0.0009，趋势P=0.018**12h以上开始抗真菌治疗与12h内比较抗真菌治疗疗程长，且需足疗程对于真菌血症患者，一般治疗大约2～3周，对于临床诊断/确诊IFI的患者常需3～6个月

——《血液病/恶性肿瘤患者IFI诊治指南》（修订版）侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程至少为6～12周；对免疫缺陷患者，应持续治疗直至病灶消散

——《曲霉病的治疗：IDSA临床实用指南》推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是初次血培养阴性，相关症状、体征消失后（粒缺患者须在中性粒细胞恢复后）继续治疗２周（A-Ⅲ）

——《念珠菌病的治疗：IDSA临床实用指南》4选择方便使用的抗真菌药物1选择合适的时机、足疗程抗真菌治疗2选择疗效确切的抗真菌药物3选择安全性高的抗真菌药物合理使用抗真菌药物抗真菌药物的抗菌谱比较白念 热带念 近平滑念克柔念平滑念 新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉毛霉根霉镰刀霉FungalAmBFluItraVori

Casp.Mycamine

重视三类特殊人群肝功能不全患者肾功能不全患者使用免疫抑制剂者棘白菌素类肝功能影响小1.ClinTher.2007Sep;29(9):1980-6.2.FDA药品处方信息（）

3.BiolBloodMarrowTransplant.2010Jan;16(1):46-52.米卡芬净可足量用于肝功能不全患者FDA药品处方信息（）

Pharmacology2006;78:161-177.2009版《热病》AstellasPharmaGmbH.2008;CompanyReport[ISN9463-CL-1105]肝功能分级均采用Child-Pugh分级法：轻度（A级）5-6分，中度（B级）7-9分，重度（C级）≥10分米卡芬净对严重肝功能受损的活体肝移植受者中的血浆总胆红素的影响Biol.Pharm.Bull.2009;32(4):750-754.研究结果肝移植受者使用米卡芬净前后临床检查指标变化BDG：β-D-葡聚糖；WBC：白细胞；CRP：C反应蛋白；γ-GTP：Scr：血肌酐；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；γ-谷氨酰转肽酶；TotalBilirubin：总胆红素N.S.：无统计学意义入选20例活体肝移植受者，米卡芬净100-300mg/d，1小时内静脉输注，治疗20天后：β-D-葡聚糖、体温显著降低对肝功转氨酶、血肌酐、总胆红素等指标无显著影响Biol.Pharm.Bull.2009;32(4):750-754.米卡芬净血药浓度对总胆红素无显著影响A：在胆红素>5mg/dl患者中米卡芬净C/D比值显著高于总胆红素≤5mg/dl的患者B：当患者总胆红素≤5mg/dl时，米卡芬净C/D比值与总胆红素水平无相关性C：当患者总胆红素>5mg/dl时，米卡芬净C/D比值与总胆红素水平弱相关米卡芬净C/D比值与总胆红素水平的相关性Biol.Pharm.Bull.2009;32(4):750-754.C/D：血药浓度/剂量棘白菌素对肾功能影响极小，可足量用于

肾功能不全患者1.

FDA药品处方信息（）2.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2002,p.739–745.3.Pharmacology2006;78:161–1774.2009版《热病》血液透析对米卡芬净的药代动力学无影响，血液透析患者中使用米卡芬净时无需调整剂量2腹膜透析患者优先选择米卡芬净4使用免疫抑制剂者选择抗真菌药物时

需要考虑的因素减少对肝CYP450酶系代谢的影响免疫抑制剂（如环孢霉素A、他克莫司）主要经此酶系代谢三唑类对此酶有抑制作用，与免疫抑制剂合用时可增加其血药浓度避免药物间相互作用三唑类与免疫抑制剂合用时需要监测血药浓度或调整剂量部分抗IFI药物与免疫抑制剂合用时会增加肝肾毒性选择安全性高的抗IFI药物免疫抑制剂不良反应多，肝肾毒性明显部分抗IFI药物不良反应多，有明显肝肾毒性环孢霉素A、他克莫司FDA药品处方信息（）4选择方便使用的抗真菌药物1选择合适的时机、足疗程抗真菌治疗2选择疗效确切的抗真菌药物3选择安全性高的抗真菌药物合理使用抗真菌药物米卡芬净可灵活调整剂量，无需负荷剂量米卡芬净（50-150mg）AUC与剂量呈线性相关米卡芬净在给药第一天即可达有效血药浓度*剂量（mg）AUC：药-时曲线下面积MIC90：抑制90%念珠菌的最小抑菌浓度*米卡芬净对念珠菌的MIC90值为0.03µg/mlANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Apr.2005,p.1331–1336米卡芬净易配置、易输注、易储存易配置：无需特殊稀释剂使用生理盐水或5%葡萄糖溶液配置与常用的静脉混合剂均可兼容1h内输注易储存：未开封药物室温（25℃）保存即可配置好的溶液室温保存24h稀释液避光保存24h抗真菌药物性价比循证验证卓越疗效广谱覆盖念珠菌及曲霉菌治疗费用合理安全用于ICU肝肾功能不全患者BSET=BroadspectrumEfficacy&Evidence=Thrifty==Safety米卡芬净“BEST”治疗IFI首选用药米卡芬净治疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症总体成功率与两性霉素B相当米卡芬净治疗念珠菌血症和卡泊芬净相当2009IDSA指南A级推荐米卡芬净用于确诊念珠菌血症(合并中性粒细胞减少或不合并中性粒细胞减少)、疑似念珠菌病(合并中性粒细胞减少或不合并中性粒细胞减少)等念珠菌感染的初始治疗抗菌谱