肿瘤患者的营养治疗课件

肿瘤患者的营养治疗相关概念营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机

体功能乃至临床结局造成不良影响。营养风险：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术

相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）

发生负面影响的可能。恶液质：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其

特点为慢性、进行性、不知不觉的体重下降，经

常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现，且对营养治

疗不敏感或仅部分敏感。*BernsteinIL,etal.Science,1980,209(4454):416#AriglesJM.Eur

JOncolNurs,20059:S39-S50恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性消化器官部分切除营养后果舌咽部需要管饲营养（吞咽障碍）食管胸段胃潴留（由于迷走神经切除）

脂肪吸收不良（由于迷走神经切除）胃

倾倒综合征，贫血，脂肪，铁，钙，维生素吸收障碍

十二指肠胰胆功能障碍空肠近端120CM以内葡萄糖，脂肪，蛋白质，叶酸等吸收障碍回肠末端60CM或回盲瓣维生素B12，胆盐，脂肪吸收障碍小肠切除75%葡萄糖，脂肪，蛋白质，叶酸，维生素B12等吸收障碍，腹泻空盲肠全吸收障碍结肠（次全或全切除）水，电解质丢失胰腺吸收不良与糖尿病肝脏暂时性低蛋白血症恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性照射区域早期影响晚期影响头颈部吞咽痛溃疡

口腔干燥口腔干燥

黏膜炎龋齿

厌食放射性骨坏死

嗅觉障碍牙关紧闭

味觉减退味觉减退胸部吞咽困难纤维化

狭窄

瘘腹部与盆腔厌食溃疡

恶心吸收不良

呕吐腹泻

腹泻慢性肠炎

急性肠炎慢性结肠炎

急性结肠炎恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性我国肿瘤患者营养状况的现状2010年“中国肿瘤住院患者营养不足、营养风险及营养支持情况调查”结果显示，全国住院肿瘤患者中营养不良率为28.0%营养风险发生率为40.2%营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期营养治疗率为42.3%，约一半为单瓶输注>50%有营养风险的患者未予营养治疗内脏和躯体蛋白质消耗，组织结构和器官功能受损患者放化疗耐受性下降增加宿主易感性易致多脏器功能衰竭生存质量下降40%-60%患者死亡与体重丢失直接相关恶性循环体重丢失：肿瘤病人临床常见症状共同点：体重下降或食欲不振等消瘦：脂肪消耗过度,肌肉却得以保存肿瘤患者营养不良特点存在利用营养困难脂肪和肌肉同等丢失消瘦与摄食减少程度不符存在着由细胞因子介导的异常代谢单纯补充营养不能逆转恶液质的过程不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质肿瘤患者发生营养不良的原因及特点肿瘤细胞糖代谢特点Warburg效应：有氧条件下，肿瘤细胞大量摄取葡萄糖并产生乳酸的现象。糖酵解启动自主营养摄取促进缺氧诱导因子1（HIF1)表达细胞增殖，血管新生，躲避细胞凋亡程序肿瘤细胞蛋白质代谢特点

肿瘤病人蛋白质代谢改变主要表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合成减少和分解增加、急性相反应蛋白合成增加明显、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡。肿瘤病人的脂肪代谢宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸。

宿主以脂肪作为主要能量来源

消耗机体脂肪，导致消瘦营养治疗:营养支持+代谢调理营养支持：据病情需要采用包括静脉营养、肠内管饲途径补充热量和营养素，满足病人机体需要量的方法代谢调理：用药物、生物制剂、组织特异性物质来减少分解代谢,促蛋白质合成,发掘营养素药物作用的方式干预人体营养代谢营养治疗是肿瘤治疗学重要组分将明显推动肿瘤治疗发生变化营养治疗：肿瘤治疗重要手段2011年CSCO肿瘤营养治疗专家委员会，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，形成中国版专家共识。如何进行营养风险筛查-NRS2002评分NRS评分≥３分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预（2A类证据）NRS评分＜３分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查１次（2A类证据）恶性肿瘤病人的营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。营养支持对肿瘤生长的影响对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质－同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时G0期细胞比例下降；利用肿瘤细胞对某些营养底物代谢的特殊性，有目的地干扰肿瘤细胞周期，同时加用细胞周期特异性药物，既能够提高肿瘤化疗效果，又可以改善病人的营养状况和生活质量。由于肿瘤的多样性和细胞的异质性，目前针对肿瘤细胞代谢的特殊营养配方还停留在研究阶段，无法满足临床的需要。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方Arg参与免疫调节和一氧化氮的生成，一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用；Gln是快速更新组织细胞代谢的能量来源、蛋白质合成和抗氧化物质形成的前体物质，尤其对肠道粘膜和免疫系统具有重要的意义。当人体处于应激时，自身合成的Arg和Gln量无法满足机体代谢需要，补充Arg可改善肝脏和肺的血流，减少肝脏的缺血/再灌注损伤。核苷酸是DNA和RNA的原材料，参与体内细胞的活动，缺乏时快速增殖的肠粘膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的增殖均相应减少。ω-3脂肪酸是细胞膜的主要成分之一。EPA可下调外周血单核细胞释放促炎因子，大剂量EPA可下调与导致恶液质有关的介质。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方谷氨酰胺是肿瘤生长所必需的氨基酸，PN营养液中加入谷氨酰胺代谢抑制剂异口恶唑醋酸(acivicin)，能减缓肿瘤生长；肿瘤细胞广泛存在生长抑素受体(SSTR)，生长抑素类似物奥曲肽配合PN，具有抑制肿瘤组织增殖作用。当肿瘤切除后，配合应用胰岛素、生长激素等合成代谢激素，有利于改善病人营养状况。胰岛素治疗对癌肿恶液质的作用LundholmK，etal（瑞典）138例恶液质的胃肠恶性肿瘤患者，除用消炎痛、促红细胞生成素、营养支持等处理外，随机分组使用胰岛素(0.11±0.05U/kg/d)或不用。应用胰岛素有助于↑碳水化合物摄入量、↑总体脂肪量，↑活动代谢效率，↓血清游离脂肪酸。瘦体组织保持稳定、肿瘤生长无影响。使用胰岛素可改善生存率(P<0.03)。

ClinCancerRes.2007May1;13(9):2699-706.肠内营养(EnteralNutrition,EN)

经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。

相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点

。

原则：Ifthegutworks,useit.

当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分

消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有

部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合肠内营养优点保持肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌使代谢更符合生理，减少了肝胆并发症的发生符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,营养全面价格低,安全,并发症少,方法简便肠内营养支持的途径经口或鼻胃途径;经鼻十二指肠;经鼻空肠;胃造瘘;空肠造瘘。经皮内窥镜下胃造瘘

(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)肠内营养的分类1,要素膳(Elementaldiet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳(Elementaldiet)匀浆膳(Homogenizeddiets)整蛋白为氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳(Modulediet)4,特殊疾病应用膳食品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽

15%氨基酸品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白非要素膳要素膳品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计瑞代专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油特殊类膳食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白鱼油多不饱和脂肪酸（ＥＰＡ）组件膳肠外营养液的制剂成分▲非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d

（体重为理想体重）

CHO：FAT——7：3-5：5

▲葡萄糖：主要能源物质，3-4g/kg/d

是红细胞、白细胞、神经细胞等必需的能量物质，每日最低需要量为100-150g，在应激时，为减少高血糖带来的不良反应，每日供给量不超过200g。肠外营养液的制剂成分▲脂肪乳剂：1-1.5g/kg/d

占非蛋白质热量的30-50%LCT/MCT

▲氨基酸：肠外营养的唯一氮源

1.5-2.5g/kg/d

氮：0.2-0.25g/kg/d

热氮比：100-150kcal：1gN

肠外营养液的制剂成分▲电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。▲维生素：水溶性、脂溶性▲微量元素：复方注射液，含锌、铜、锰、铁、碘等。▲水▲胰岛素单纯使用葡萄糖PN供能的问题应激性高血糖胰岛素抵抗、糖异生增加

应激性高血糖单一葡萄糖供能对机体的威害

1、加重血糖升高肾性失水、渗透性脱水、肝脏脂肪浸润

2、CO2产生增加增加肺呼吸、肝代谢负担

3、必需脂肪酸缺乏抗感染能力降低、伤口愈合差推荐：葡萄糖是PN中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热量的50%-60%1为何要在PN中添加脂肪？可以提供更高效的能量(9kCal/g)提供必需脂肪酸减少发热反应减少碳水化合物比例：降低呼吸负荷（糖作为单一能量会消耗大量O2并产生大量CO2

）为细胞膜提供磷脂调节前列腺素和白三烯的合成CarpentierY1993Springer-Verlag,Berlin-Heidelberg,p157-1741、1716年：williamharvey—循环系统2、1887年：handerer—葡萄糖输入静脉（失血性休克）3、1911年：kansch—葡萄糖输入静脉（外科术后）4、1940s：安全有效的蛋白质底物—游离氨基酸5、1950s：深静脉穿刺技术6、1959年：FrancisMoore—热量氮最佳比7、1961年：脂肪乳剂的临床运用8、1968年：StanleyDudrick等成功运用TPN9、1969年：HenryRandall设计出无渣饮食营养支持的历史回顾人类对肠外输入脂肪的探索1665年，ChristopherWren从静脉给狗体内输注葡萄酒，出现了类似饮用葡萄酒的效果，这是“肠外营养”在历史上的首次使用（与Hook用显微镜发现细胞同一年）1712年，WilliamCourten经静脉向一只狗输入未经乳化的天然橄榄油，狗迅速死于呼吸衰竭，推测可能是因为肺部脂肪栓塞1869年，Menzel和Perco安全地从皮下向狗输入脂肪，获得成功1900年，PaulFriedrich试图以同样的皮下方法给人体输入脂肪，但因局部极度疼痛而终止直到约半个世纪后，磷脂质乳化技术问世，才真正开启了脂肪乳制剂的大门WrenC.PhilTransRSocLondon,1665.CourtenW.PhilosTransRSoc.1712;27:485-500,.MenzelA,PercoH.WienMedWochenschr.1869;19:517-525.FriedrichP.Chirurgie.1904;73:507-516.脂肪乳制剂的发展历程Helfrick&Abelson首次将10%橄榄由脂肪乳用于一名5个月大的女婴。1944首个物理混合中/长链脂肪乳在欧洲上市。198480%橄榄油+20%大豆油，在欧洲上市。19981961瑞典Wretlind教授率先研制出大豆油脂肪乳剂——英脱利匹特。1996首个鱼油脂肪乳制剂在欧洲上市。2007新一代结构脂肪乳在中国上市。脂肪乳的结构脂肪酸是脂肪乳颗粒的主要成分，它们绝大部分以甘油三酯的形式存在脂溶性维生素和其它脂溶性物质与甘油三酯一起构成脂肪乳颗粒的核心乳化剂（如：磷脂质）均匀地分布于脂肪乳颗粒表面，可以保证脂肪乳颗粒在水中的完整性和稳定性脂肪乳颗粒直径约200-500 nm，与人体内自然形成的乳 糜微粒大小接近，区别在于 外源性输入的脂肪乳颗粒表 面并不含有脂蛋白WaitzbergDL,etal.JPEN.2006;30(4):351-367.脂肪乳在体内的代谢进入体循环后，脂肪乳微粒从其它微粒中（如：LDL、HDL）获取载脂蛋白紧接着，脂蛋白脂肪酶（LPL）将其水解，释放出脂肪酸游离脂肪酸进入组织中，主要部分用于提供能量，同时参与机体各种生理过程载脂蛋白进入循环脂蛋白脂肪酶T=甘油三酯V=脂溶性维生素D=甘油二脂S=固醇类脂质磷脂膜WaitzbergDL,etal.JPEN.2006;30(4):351-367.脂肪乳剂供能的特点提供必需脂肪酸（EFAs）EFA携带脂溶性维生素，参与细磷脂膜

合成能量密度大

提供较高的非蛋白热量，减轻血容量负担等渗避免肾性失水、渗透性脱水应激时利用率增高有助于应激状态下的蛋白质合成氧化后CO2产生量少不增加肺呼吸以及肝代谢负担推荐：脂肪补充量一般为非蛋白热量的40%-50%，

摄入量可达1.0~1.5g/（kg·d）脂肪酸的分类：根据碳链长度长链脂肪酸（LCFA）≥14个碳形成长链甘油三酯（LCT）中链脂肪酸（MCFA）碳链长度介于6至12之间形成中链甘油三酯（MCT）短链脂肪酸（SCFA）碳链长度介于2至4之间不被用于肠外营养WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.长链