脑栓塞治疗中溶栓药简介课件

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脑栓塞治疗中溶栓药简介

指导老师：卢海儒神经内科培训学员：朱建国青海省交通医院脑栓塞定义脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的15%~20%。[1][1]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：166.脑栓塞分类1.心源性脑栓塞：是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部。常见于心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心脏手术等。2.非心源性脑栓塞；动脉粥样硬化溢入血流、损伤的动脉壁形成附壁血栓脱落，其他如脂肪、空气等。3.来源不明：少数病例查不到栓子的来源。脑栓塞常规治疗溶栓治疗降纤治疗抗凝治疗抗血小板凝集治疗神经保护治疗常用药物尿激酶、阿替普酶巴曲酶普通肝素、低分子肝素阿司匹林胞二磷胆碱用药机理直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原(Pg),使其转变为有活性的纤维蛋白溶解酶(Pm),溶解纤维蛋白。脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用。防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环的作用。对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢。注意事项治疗时间窗为4.5~6小时内(1)注意出血倾向;(2)12小时内可选用降纤治疗一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。应在溶栓24小时后使用阿司匹林。脑栓塞溶栓治疗依据脑血管由于栓塞造成狭窄或闭塞,使该血管供血区脑组织缺血、缺氧、坏死而出现一系列临床表现。梗死的发生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心区,而后逐渐向外蔓延和扩大。进展中的脑梗死灶周边的半暗区,仍保有部分血流灌注。该区内的神经功能虽受到抑制,但细胞并没有坏死,因而这一区域内的神经功能如能尽早实施再灌注治疗,则有可能被挽救。[2][2]王虹虹,曾红.脑血栓的诊治[J].中国临床医生,2011,39(6):13-16.溶栓药物的溶栓机理当机体出血时形成纤维蛋白完成止血过程,但如果纤维蛋白长期存在于血管内,就会引起血管内腔狭窄、闭塞,发生血栓性疾病,应用药物使纤维蛋白凝块溶解的疗法称为纤溶疗法或溶栓疗法。在哺乳动物血液中存在一个纤溶系统,它担当溶解血栓的作用,纤溶过程包括两个基本过程:一是在纤溶酶原激活剂(PA)作用下,纤溶酶原转变成为纤溶酶。二是纤溶酶降解纤维蛋白(原),溶解血栓。[3]姚天赐,许云禄.溶血栓药物研究进展[J].海峡药学,2010,22(6):1-4.溶栓治疗的适应症和禁忌症适应症禁忌症(1)年龄18~75岁(1)既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近两周内进行过大的外科手术；近一周内在有不易压迫止血部位的动脉穿刺。(2)发病在6h以内(3)脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。(2)近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。(3)严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者。(4)脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。(4)体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。(5)已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常值范围)。(6)血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)(5)患者或家属签署知情同意书。(7)血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。(8)妊娠。(9)不合作。[4]吴江.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2005：166.常见溶栓药物特征比较链激酶(sk)尿激酶(UK)阿替普酶(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)分代一代一代二代三代静脉/动脉溶栓均可均可均可仅能用于静脉给药剂量150万U100万U~150万U0.9mg/kg10MU×2次用法静滴1小时静滴30min先10%静脉推入，剩余60min内静滴每次>2min静脉注射抗原性及过敏反应有无无无半衰期25min15min3~5min14~18min常见溶栓方案静脉溶栓动脉溶栓优点给要及时、操作简便、无需特殊设备，并且累计的经验也较多，因而至今仍广为应用具有用药少、作用强、特异性高、对身体其他部位影响小等优点缺点用药量大、特异性低、疗效欠佳且并发出血的可能性较大。受到设备条件的限制，并且由于操作耗时，容易错过最佳抢救时机操作方法①对发病4.5小时内的脑血栓患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予溶栓治疗。用药前后严密监护患者,出现神智等病情加重情况随时行头颅CT以除外是否有脑出血情况。②对发病6小时内的脑血栓患者,在进行严格利弊评估后,也可酌情予静脉溶栓治疗。局部动脉内灌注溶栓剂治疗，微导管可以达到血栓或血栓附近，用药量小[8]黄继林,谭盛.脑血栓溶栓疗法的现状与进展[J].血栓与止血学,2001,7(4):175-176.结论一：常用脑栓塞溶栓药物溶栓治疗是目前最重要的回复血流措施，重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药物。溶栓药物治疗方法①尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。②rt-PA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。[8][8]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国医学前沿杂志：电子版,2011,14(35):16-19.结论二：动脉溶栓or静脉溶栓临床提倡对于早期发生急性脑梗死患者行超早期动脉溶栓治疗，可迅速溶解血栓，提高血管再通率，缓解脑组织的缺血缺氧，修复脑神经损伤，被认为是最有效的治疗方法之一。[9][9]张昱,何莉,张红艳.急性缺血性脑梗死超早期动脉溶栓治疗临床探讨[J].中国药物经济学,2013,(4):

329-330.结论二：动脉溶栓or静脉溶栓动脉溶栓治疗是首选的溶栓治疗方法，通过溶解闭塞血管，恢复血流，抢救尚处于可逆性损伤状态的神经细胞，最大限度的恢复神经功能，极大的降低了患者的病死率和致残率。而且动脉溶栓较静脉溶栓用药量小，作用力强，血管再通率高，出血并发