呼吸机讲稿课件

机械通气基本知识是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。什么是机械通气?

—感性的认识能达到机械通气目的人工呼吸--口对口、鼻面罩、气管切开或插管；胸腹挤压呼吸器--鼻面罩、气管切开或插管。呼吸机--鼻面罩、气管切开或插管。什么是呼吸机?

—理性的认识靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。—精密的电子气泵！什么是呼吸机?支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间一种脏器功能支持手段小结：机械通气的基本概念插管－上机、撤机－拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”机械通气能解决什么问题？机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气。如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气。低通气量呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气。--呼吸过快--呼吸困难--辅助呼吸肌参与呼吸--鼻翼扇动--出汗--心动过速呼吸疲劳适应症换一种说法通气功能衰竭呼吸肌肉功能障碍呼吸肌疲劳胸壁畸形神经肌肉疾病降低通气效能气道阻力增加或者气道阻塞换气功能障碍难治性低氧血症需要PEEP维持呼吸过度禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。

小结

丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。17何时机械通气？机械通气的适应症常因疾病种类和患者的具体情况而异，统一的适应征标准会影响具体疾病、具体病人的通气效果。呼吸机是人使用的，不能机器支配人。18机械通气肺功能指标COPDAECOPD经氧疗后：PH＜7.2PaO2＜50mmHgPaCO2＞75mmHgVt＜200mlRR＞35bpm肺脑的早期表现重度哮喘常规治疗后：呼吸抑制、呼吸疲劳PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHgPH＜7.25SaO2

＜90%神志模糊、一般状况恶化小结

血气分析可为呼吸治疗提供佐证，PaCO2＞55mmHg、PH＜7.25时。直接通气。24正压通气的两大基本类型正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定压型通气的优点

减速波型较为符合生理需要

气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压定压型通气的缺点输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:

气道阻力(A)肺顺应性(B)

定容型通气的优点潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：潮气量减少定容型通气：压力增加PV顺应性

小结

选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti1、控制通气（controlledventilationCV)

容积控制通气(volumecontrolledventilationVCV)

压力控制通气(pressurecontrolledventilationPCV)2、辅助控制通气（assist-controlledmechaniclventilationACVM)3、间歇强制通气(intermittentmandatoryventilationIMV)

同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）4、压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)5、呼气末正压通气（positiveend-expiratorypressurePEEP）气道持续正压通气(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助通气当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸控制机械通气通气参数的调定1.吸入氧浓度FiO2FiO2大于50％时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2

2.潮气量VT一般为6～15ml／kg。首先应避免气道压过高，即使平台压不超过30-35cmH2O。目前广泛推荐的VT是8～10ml／kg，与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。3．呼吸频率RR

①应与VT相配合，以保证一定的MV；

②应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12～20次／分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；

③应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。

4．吸呼比I／E：一般为1／2采用较小I／E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1／2。在ARDS可适当增大I／E，甚至采用反比通气（1／E>1），使吸气时间延长。5．流速波形一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。其中减速波与其他3种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。6．吸气峰流速：对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求越高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40-80L／min。

7．吸气末暂停时间指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20％。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。

8．PEEP：不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达10—15cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调呼气末正压

positiveend-expiratorypressure，PEEP指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。PEEP的主要作用改善氧合：呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合改善通气：呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。PEEP的运用及并发症较高水平的PEEP多用于换气功能障碍的疾病，如ARDS，间质性肺疾病等。一般认为不高于80％PEEPi水平的PEEP能明显减少慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸功支气管哮喘患者近年来趋向于低水平PEEP，甚至0cmH2O（？）并发症：PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮受损，形成肺损伤。

9．同步触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110—120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或1～3L/min。10．叹气（sigh）：机械通气中间断给予高于潮气量50％或100％的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于ARDS发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性呼吸机撤离的指证１.病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，肌力良好。２.呼吸功能明显改善：①自主呼吸增强。②咳嗽有力，能自主排痰。③吸