重症加强治疗病房的感染与控制2011.12课件

1重症加强治疗病房的感染与控制

卫生部在全国

整治滥用抗菌药物问题我国抗菌药物临床应用

主要有以下问题一是临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机构中使用。二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。

68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。2011.2.15全国医疗管理工作会议我国抗菌药物临床应用

主要有以下问题四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，I类清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以上。五是细菌耐药形势面临严峻挑战。

马晓伟副部长6中心网：2004年；收集参加医院规定病房全年分离致病菌，MIC测定；完成监测2届；基础网：2006年；收集参加医院全年临床分离致病菌药敏结果；完成监测4届；吕媛:北京大学临床药理研究所北京大学第一医院;中国药理学会临床药理专业委员会副秘书长;中国临床药理学杂志副主编。卫生部全国细菌耐药监测网（

MOHNationalAntimicrobialResistanceInvestigationNet,Mohnarin）革兰阳性菌（63085株30.3%）2006-2007年不同地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产酶率大肠埃希菌产ESBL率华北地区最低（24%），

中南地区最高（55%）（河南，湖北，湖南，广东省，广西，海南）肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地区最低（16%），东北和中南地区最高（约40%）革兰阴性菌(145123株69.7%）2006-2009年铜绿假单胞菌耐药率比较2006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率比较2010年鲍曼不动杆菌耐药率上升2008年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南-西司他丁及头孢哌酮-舒巴坦等。但在2010年医院管理年检查中，发现部分医院亚胺培南-西司他丁的耐药率上升到45-60%；头孢哌酮-舒巴坦的耐药率上升到35-50%。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌，值得临床医生重视。鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点

2022/12/13滨州市人民医院16病例男，77岁，呼吸困难2年，加重2天入院。口服激素治疗1年。某病房治疗1天，意识障碍转ICU。查体：T37.2℃，P142次/min,R36次/min.消瘦，重度营养不良，双肺Vellcro音，双踝下水肿。血WBC17.2×109，N0.84，L0.1052022/12/13滨州市人民医院17实验室检查ALT56U/L,AST67U/L,TG2.63mmol/L,TCH2.63mmol/L,LDH-L1153u/L,CRP142mg/LTP51g/LA24.93g/L2022/12/13滨州市人民医院18动脉血气分析：PCO246mmHgPaO242mmHgpH7.382022/12/13滨州市人民医院202022/12/13滨州市人民医院21病情分析诊断：IPF治疗:?抗菌药？2022/12/13滨州市人民医院232022/12/13滨州市人民医院242022/12/13滨州市人民医院26ICU医院获得性感染的组成

感染部位ICU各种感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59

泌尿系5.68

其他4.46重症加强治疗病房环境的特点:①医护人员多；②医疗装备多；③操作多；④工作人员走动多；⑤病人接受侵入性监护与治疗所用的动静脉内插管多；⑥输液、输血或其制品多；⑦病人的并发症多；⑧医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多；⑨部分ICU无空气净化设备或通气不足。2022/12/13滨州市人民医院28ICU感染的发生具备三个环节：易感者感染源传播途径2022/12/13滨州市人民医院30ICU获得性感染主要由少数潜在致病微生物(potentiallyprevalentmicrobe,PPM)引起,且多为内源性感染。认识到这一点是控制ICU获得性感染的关键。原发性内源性感染继发性内源性感染2022/12/13滨州市人民医院31ICU病人的易感性病情危重，免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养2022/12/13滨州市人民医院32医院获得性感染发生率医院获得性感染的发生率为5—30%危重病患者医院感染的发生率约为18—50%较普通患者高3—18倍以上ICU床位=医院总床位数的5%

医院获得性感染=25%SpencerRC.EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.2022/12/13滨州市人民医院33ICU院内感染的细菌学医院获得性感染中革兰阳性球菌发生率逐渐上升,在ICU中甚至高达50%以上。有资料分析,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、大肠杆菌、肠球菌属、克雷白菌属等是最为常见的致病菌。在血行性感染的致病菌中,革兰阳性球菌的比例更高达63%。在前5位致病菌中,革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属)占了3位第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。

2022/12/13滨州市人民医院34感染危险因素住ICU时间较长！！！使用抗生素,使用皮质激素，营养状况，应激性溃疡的预防性治疗，机械通气，留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管,留置尿管等。ICU的住院时间与病原学早期发生的医院获得性感染与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌),甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),链球菌和厌氧菌引起。后期发生的医院获得性感染致病菌常高度耐药,包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、肠球菌和真菌。住院4天内获得的感染部位与菌种……下呼吸道感染病原菌与病人自身口咽部定植菌有高度同源性，而肠道菌群是口腔革兰阴性杆菌的主要来源，。引起下呼吸道感染的病原体：绿脓杆菌、克雷白氏菌，大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌。曲霉菌属、毛霉菌等引起的肺部感染剧增。引起下呼吸道感染因素：插管、抗生素、昏迷部位与菌种……尿路感染：80%的医院内泌尿系感染与导尿有关。留置导尿管>3天的病人发生尿路感染率为31%,留置>5天的病人有74%发生感染,长期留置导尿管者几乎100%发生菌尿。引起尿路感染最常见的病原体，是大肠杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、似酵母菌、绿脓杆菌、克雷白氏菌、变形杆菌及沙雷氏菌。近年来，曲霉菌、念珠菌、毛霉菌和螺旋体引起尿路感染增多。引起尿路感染的致因：导尿、年龄、性别等菌血症的病死率为20%～30%，在伴有休克者，可达60%～80%，是医院内感染中最严重的一种。引起菌血症的常见病原菌是大肠菌、链球菌、变形杆菌、沙雷氏菌、毛霉菌、白色念珠菌、曲霉菌等。原因：1侵袭性操作特别是血管内治疗。2凡是与尿路感染、呼吸道感染和外科伤口感染有关因素、也都是影响菌血症的因素

部位与菌种……菌血症：

ICU菌血症感染与相关死亡率的十年调查研究293of4270admissionstothegeneralintensivecareunit(ICU)atMedwayMaritimeHospitalhad356bacteraemiasduetooneof14microorganisms.Incidenceofbacteraemiawasleastonthethirddayafteradmission,significantlygreateronthefifthdayandstablethereafter.Fromthefifthdaytheacquisitionratewas18.9(16.5–21.3)/1000bed-days,lowerinthosewithaninitialAcutePhysiologicalAssessmentandChronicHealthEvaluationIIscore(APII)<18,oradmittedfromtheemergencyroom.Atotalof1395patientswithnopositiveculturesinthefirstfourdaysstayedinICUfor≥5days,and204subsequentlyhadoneormorebacteraemias.Hospitalmortalityinthesepatientswas45.6%(38.8–52.4),greaterthaninthosewithsimilarAPIIbutsterilecultures[relativerisk(RR):1.30(1.04–1.63)andmatchedcontrols,RR:1.33(1.09–1.63)].Observedmortalitywasgreaterthanpredictedonlyinbacteraemicpatients[RR:1.31(1.03–1.67)].ICU-acquiredbacteraemiawasassociatedwithanapproximateadditionalabsolutemortalityof11%contributing0.5%tothe29.9%hospitalmortalityofallICUadmissions,1.6%tothe34.6%ofthosestaying≥5days,and5.6%tothe35.9%ofthoseremaining>24days.

2022/12/13滨州市人民医院39SurveillanceandManagementofallTypesofStaphylococcusAureusBacteraemia金黄色葡萄球菌（Staphylococcusaureus，Saureus）菌血症的发生率在世界上仍然居高不下大约有1/3的金黄色葡萄球菌菌血症患者在30天内死亡。对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）和MRSA感染的死亡风险是相似的2022/12/13滨州市人民医院40MRSA与MSSA感染后长期结果的差别,MRSAinfectionwasassociatedwithhighermortalitythanMSSAatthreemonths(32%vs18%P=0.02),sixmonths(42%vs22%P=0.002)and12months(51%vs32%P=0.005).Inconclusion,SAinfectionisassociatedwithahighone-yearall-causemortality.Mostdeathsoccurafterdischarge.ThelikelihoodofdyingduringtheyearfollowinginfectionishigherforpatientswithMRSAinfectionthanforthosewithMSSAinfection.

2022/12/13滨州市人民医院41JournalofHospitalInfection

Volume69,Issue1,May2008,Pages39-45

消化道感染由于广谱抗生素及多种抗生素的联合应用,肠道菌群更易失调,更增加了病人对胃肠炎的易感性。由于鼻胃管营养支持疗法、病人的体位和胃肠动力是影响胃液吸收的重要因素,胃液酸度降低,胃内细菌大量繁殖,也是造成消化道感染重要因素部位与菌种……消化道感染：ICU医院感染控制的措施环境控制手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统环境污染的控制1.环境及物体表面消毒ICU的一切物品使用后均进行消毒,床上物品应进行终末消毒.（1）墙壁与天花板需每月用250MG/L健之素溶液擦洗消毒一次。（2）门、窗、柜、床表面每日用消毒液擦拭。抹布应分开使用。（3）地面湿拖后扫净，每日不少于4次，（4）空调器内的滤网应定期刷洗。(5)使用后的一次性医疗用品必须经消毒毁型后送医院集中回收处.(6)污染用物的清洁与消毒a.患者的床单与衣服应及时更换。污染敷料应及时装入污物袋内送出室外。b.病床上用物最好用环氧乙烷或r射线进行消毒。如无条件，可曝晒或用紫外线灯照射（8）便器固定专用，每日消毒环境污染的控制2.医疗设备与器具的清洁与消毒（1）呼吸器及其附带设备a.目前，对呼吸器消毒方法尚不够完善，常用的方法有硅酮滤器过滤除菌；呼吸管道、金属接头、配件等采用高压灭菌；呼吸机外部可用湿纱布轻轻擦净，用紫外线照射消毒。主机内部的清洁、吸尘、调试和保养，应由医学工程技术人员操作b.湿化瓶使用后，500-1000mg/l有效氯溶液浸泡30min以冷开水冲洗干净后备用。每日更换一次。c.湿化瓶内液体标本的采集常用硝酸纤维膜过滤采集，可达到集菌目的。过滤的水可用于细菌或病毒的检验。2022/12/13滨州市人民医院45环境污染的控制（2）雾化吸入器雾化吸入器的口罩一次性使用（3）外科器械凡进入人体无菌组织,器官的医疗器械,导管等必须达到灭菌标准,对接触皮肤,黏膜的器具应达到消毒要求.使用过的一切外科器械、换药盘碗及污敷料盆等用物，先消毒后清洗，再经压力蒸气灭菌方可使用。（4）其他医疗用物有效氯(6)消毒液的检测a..2%戊二醛由院感办抽样检查,每天监测浓度b.健之素等含氯消毒剂须现配现用,每次监测浓度2022/12/13滨州市人民医院46ICU医护人员MRSA带菌状况调查研究通过对ICU医护人员、清洁工的手及鼻前庭耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA))带菌状况研究,及时发现携带者,探讨带菌与发生感染之间的关系,结果:鼻前庭取标本90份,查出金黄色葡萄球菌携带者28人,其中25人MRSA为阴性,占总检查27.8%,2人MRSA阳性,占总检查2.2%。手培养取标本130份,查出金黄色葡萄球菌携带者10人,占总检查7.6%,其中MRSA病原菌携带者为2人,占总检查1.5%。8例查出克雷伯菌,占总检查6.1%。结论医护人员手及鼻咽部均存在着MRSA带菌,应提高医护人员对MRSA感染的认识度,采取严密的消毒隔离措施以降低MRSA感染率,防止交叉感染的发生。2022/12/13滨州市人民医院47ICU人员管理1.衣物的更换:进入ICU人员,必须先更衣、换鞋、戴好帽子和口罩。2.进行各项操作时应戴帽子,口罩.操作时应戴手套3.严格执行无菌操作技术4.建立探视制度,减少人员流动,,严格控制入室人员.5.建立良好的洗手制度2022/12/13滨州市人民医院48WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征1.接触病人前后2.摘除手套后3.进行侵入性操作前4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5.从病人脏的身体部位到干净的部位6.直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后影响洗手依从性的原因皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见手套与洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5x104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.洗手所需时间：一名护士在8小时内使用皂液和水洗手：56分钟根据每小时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算VossAandWidmerAF,InfectControlHospEpidemiol1997:18;205-208.~含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间~对留置导管的感染预防导管一般争取在2～3天内拔除，最长不宜超过7天。心内膜临时起搏导线胸腔或纵隔引流管留置时间不易超过1周，医院下呼吸道感染发生的危险因素分析因素相对危险度年龄（vs＜65岁人）4.1765~795.96≥80人工气道+呼吸机（vs无）

＜3天1.02≥3天16.71手术部位（vs其他部位）

头颅2.26

上腹部1.98胡必杰,何礼贤,殷少军,上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究，中国抗感染化疗杂志，2002,2(2):74-77人工气道/呼吸机连续使用≥3d，65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照根据循症医学建立的预防VAP行动指南

CanadianCriticalCareSociety

经口气管插管 建议人工鼻过滤器 建议 定期更换呼吸机管路 不建议封闭吸痰管 建议声门下吸引 建议胸部理疗 考虑早期的气管切开 不建议动力翻身床 考虑半卧位 建议俯卧位 不建议气道内应用抗生素 不建议 AnnInternMed,2004,141:305合理使用抗生素手术预防：24小时停药术后维持2～3天，必要时延续到5天，很少超过1周者，对延长应用抗生素的病人，应每日检查是否有真菌感染，并加以预防。积极查找原因，不过于依赖抗菌药物病例男，车祸后1小时入院。术前诊断：腹部外伤，内脏破裂剖腹探查发现：治疗支持治疗机械通气，营养等抗生素：泰能（亚安培南1.0q8h）利奈唑安0.6bid3天后，腹胀加重，排便少痰细菌培养：鲍氏不动腹腔引流液：大肠埃希氏第一天血WBC5.51×109，N0.64，L0.28第三天WBC11.9×109，N0.87，L0.06第六天WBC15.4×109，N0.90，L0.04分析抗感染？如何处理？

优化抗生素治疗的策略重症最初经验治疗的“猛击”和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略抗生素循环（轮换）用药策略抗生素联合治疗几个具体问题

时间依赖型药物和浓度依赖型药物呼吸道局部抗微生物治疗建立监测报告制度对ICU全体工作人员进行医院感染控制技术的培训,落实技术规范操作规程,严格规章制度.监测内容包括以下方面:1.对ICU病人有重点的进行室内感染监测.2.定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析3.建立感染病人登记报告制度4.建立合理使用抗生素制度2022/12/13滨州市人民医院686969抗菌药物合理使用的行政干预重视病原学检查：1.经验用药不可避免。2.经验用药的基础是循证医学。3.经验用药之前留取标本（血、尿、痰）。4.有了病原学结果改为目标性用药。瑞金医院倪语星教授2022/12/13滨州市人民医院70经验性治疗向靶向治疗转换－

实践与意义2022/12/1371滨州市人民医院SHAP最初经验治疗与病死率研究者诊断治疗足够组治疗不足组PLuna.etal.VAP37.5%(16)91.2%(34)<0.01Alvarez-Lerma.etalVAP/NP16.2%(284)24.7%(146)0.04Rello.etal.VAP41.4%(58)63.0%(27)0.06Kollef.etalVAP26.7%(79)60.8%(51)<0.01Kollef.etalCAP/NP23.5%(486)52.1%(169)<0.012022/12/1372滨州市人民医院转换的操作程序用药前留取标本和送检完成标本采集后立即开始经验性治疗（覆盖常见病原体）48～72小时后对病原学诊断结果和治疗反应进行评估，若有特异性阳性诊断结果，则转为针对性、相对窄谱的治疗（“降阶梯”）2022/12/1373滨州市人民医院经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能”根据不同类型感染病原谱的流行病学分布：