机械通气基础教程课件

机械通气

基础机械通气

基础1呼吸系统呼吸道可分为：上呼吸道下呼吸道呼吸系统呼吸道可分为：2呼吸系统上/下呼吸道的解剖

口腔和鼻腔咽喉气管支气管树细支气管肺呼吸系统上/下呼吸道的解剖3呼吸系统上呼吸道功能气体进入肺的通道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。下呼吸道功能气体通道完成气体交换呼吸系统上呼吸道功能4下呼吸道

气管支气管树下呼吸道

气管支气管树5下呼吸道

呼吸区下呼吸道

呼吸区6呼吸道管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon)呼吸道管道+气囊7呼吸肌呼吸肌8呼吸过程呼气吸气呼吸过程呼气吸气9吸气的前提PressureInPressureOut<A:PressureIn

自主呼吸B:PressureOut机械通气

InOutGasFlow吸气的前提PressureInPressure10肺泡压力变化：

正压通气和自主呼吸的对比吸气正压通气自主呼吸Pt肺泡压力变化：

正压通气和自主呼吸的对比吸气正压通气自主呼吸11自主呼吸膈神经兴奋膈肌收缩，肋间隙增大胸廓容积增加胸廓容积增加使胸内压下降肺内外的压力差使空气进入肺内胸内负压有助于静脉血回流到右心自主呼吸膈神经兴奋12自主呼吸胸廓容积增加时，胸内压下降从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增加灌注良好的肺底部通气较好通气/血流比匹配自主呼吸胸廓容积增加时，胸内压下降13通气/血流比（V/Q）back通气/血流比（V/Q）14正压通气

正压通气概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于 大气压。正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。 正压通气15正压通气在整个呼吸过程中胸内压始终为正压气流会选择阻力较小的气道气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的区域通气/血流比失调正压通气在整个呼吸过程中胸内压始终为正压16关键词压力Pressure容量Volume时间Time流量Flow关键词压力Pressure17压力和容量气体对容器壁的压力气体分子对容器壁的碰撞分子越多，碰撞的几率越大在一定范围内，气体分子越多（容量越大），对容器的压力就越大。压力和容量气体对容器壁的压力18A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=顺应性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp19呼吸机气道压力的监测

峰值压力呼吸机送气过程中的最高压力容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近

平台压力平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力

呼吸机气道压力的监测峰值压力20呼吸机气道压力的监测平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力呼气末压力呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压

在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力

呼吸机气道压力的监测平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力，可21气道阻力气体在气道内流动时所受到的阻力机械通气过程气道阻力的影响因素气道的长度和直径气道的弹性气管插管及呼吸管路。气道阻力气体在气道内流动时所受到的阻力22“管道的特性”Pressuredifference=FlowRatexResistanceoftheTubeR=DPDFR=8Lvisc.p

r4气道阻力“管道的特性”Pressuredifference=23气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素COPD（慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）炎症喉气管支气管炎会厌炎支气管炎机械性原因异物肿瘤出血气管插管呼吸管路扭曲或积水气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素24气道阻力气道阻力25气道阻力Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min气道阻力Resistance=PIP-Plateau26气道阻力气道阻力正常值：在流速(V)=30L/min时气道阻力(Raw)=0.6~2.4cmH2O/L/sec对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因插管的长度及直径气道阻力气道阻力正常值：27肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升补吸气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升深吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRV补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。28肺容量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERV稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭肺容量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量29肺容量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RC肺容量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。30肺容量肺容量31顺应性（compliance）“气囊的特性”VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC=DVDP顺应性（compliance）“气囊的特性”VolumeC32顺应性（compliance）C－顺应性（compliance）ΔV－容量变化ΔP－压力变化单位压力下容量的变化静态顺应性动态顺应性CD=30~40L/cmH2OCs=40~60L/cmH2O顺应性（compliance）C－顺应性（complianc33顺应性

50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtPlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVT500ml10cmH20顺应性50015-5=50ml/cmH20C34顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性：肥胖痰液滞留肺不张ARDS张力性气胸动态顺应性：支气管痉挛气道阻塞气管插管扭曲顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素35呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻36

阻力正常顺应性正常

阻力高(哮喘)

顺应性正常

阻力正常(ARDS)

顺应性下降严重哮喘(DHI)压力波形阻力正常阻力高(哮喘)阻力正常(ARDS)压力37呼吸运动方程式C=DVDPR=DPDF VolumePressure= +FlowxResistance Compliance压力和容量的关系呼吸运动方程式C=DVDPR=DPDF 38容量=流速x时间容量流速时间容量=流速x时间容量流速时间39肺部换气(机械通气)：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出肺内气体交换：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散静脉血动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血静脉血呼吸过程肺部换气(机械通气)：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出呼吸过程40机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼41人工气道的建立气管插管经口经鼻气管切开人工气道的建立气管插管42插管口插管鼻插管插管口插管鼻插管43气道阻塞炎症/烧伤

通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部气管造口术的适应证气道阻塞气管造口术的适应证44基本定义通气机（Ventilator）一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道。－美国新世界词典（TheNewWorldDictionary）为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。－美国胸科医师学会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）呼吸机（器）（Respirator）诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置进行人工呼吸的装置气体面罩基本定义通气机（Ventilator）45呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！闭环控制系统(监测->反馈控制)Vs.开环控制系统(送气,无反馈)呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！闭环控制系46机械通气的适应证

低通气量低氧血症呼吸疲劳气道保护

机械通气的适应证低通气量47低通气量

应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气。如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气。低通气量应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结48低氧血症

所有低氧血症病人均应供氧。因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压（CPAP）供氧。严重低氧血症（SpO2<90%）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。低氧血症所有低氧血症病人均应供氧。49呼吸疲劳

呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气

呼吸过快呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸鼻翼扇动出汗心动过速呼吸疲劳呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机50气道保护

需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增加），尽管尚未出现呼吸异常也可使用机械通气人工气道并不是机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气气道保护需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增51机械通气目的

提供足够的肺泡通气（PaCO2）提供足够氧合应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）避免肺泡过度膨胀避免内源性PEEP（auto-PEEP）尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合机械通气目的提供足够的肺泡通气（PaCO2）52呼吸机系统简图呼吸机系统简图53呼吸机系统

呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为3－4ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。呼吸机系统呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量54呼吸机系统

气体情况

细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端

吸入气体应主动或被动地进行湿化

主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分呼吸机系统气体情况55机械通气分类

负压还是正压通气有创还是无创通气完全还是部分通气

机械通气分类负压还是正压通气56负压还是正压通气

铁肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已经不再应用。正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是ICU专用的。在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。负压还是正压通气铁肺（ironlung）和胸甲（ches57有创还是无创通气

有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法有创还是无创通气有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行58有创还是无创通气有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）无创通气可鼻面罩（nasalmask）或口鼻面罩（oronasalmask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气）尽管NPPV常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗压力支持通气最常用于NPPV

然而，很多病人并不适合用NPPV。有创还是无创通气有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重59无创正压通气适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）呼吸频率＞25/min

无创正压通气适应证60无创正压通气

相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多无创正压通气相对禁忌证61完全还是部分通气

完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人

完全还是部分通气完全通气支持62完全还是部分通气

部分通气支持

只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratoryefforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应

完全还是部分通气部分通气支持63切换类型触发切换（吸气）控制切换（呼气）切换类型触发切换（吸气）64触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气外部触发：手动通气内部触发无自主呼吸有自主呼吸触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气65触发切换吸气

病人没有自主呼吸时：时间循环切换当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测触发切换吸气病人没有自主呼吸时：时间循环切换66压力触发病人膈肌收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路)XX压力触发病人膈肌收缩，开始吸气动作XX67压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间BaselineTriggerPatienteffortPressure压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸B68流量触发呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度＋1.5）进入病人呼吸回路(开放系统)DeliveredflowReturnedflowNopatienteffort流量触发呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度＋1.569流量触发病人膈肌收缩，吸气开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处DeliveredflowLessflowreturned流量触发病人膈肌收缩，吸气开始DeliveredflowL70流量触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure流量触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功71触发切换吸气切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量触发设为2－3L/min

当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效触发切换吸气切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避72呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式强制（控制、指令）呼吸（通气）自主呼吸呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式73强制（控制、指令）呼吸（通气）呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。固定容量和流速－定容固定压力和时间－定压强制（控制、指令）呼吸（通气）呼吸机以固定参数（容量、流速或74容量控制通气（定容）

不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步

容量控制通气（定容）不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量75容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）

容量控制通气（定容型）容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流76机械通气基础教程课件77压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，减速时间取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速压力控制通气（定压）不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控78压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量与容量控制通气不同，在压力控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patienteffort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量

压力控制通气（定压）在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼79压力控制通气（定压）流量的变化可改善人-机同步性。吸气时间可在呼吸机上设定。

压力控制通气（定压）流量的变化可改善人-机同步性。80压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）81通气模式

控制机械通气（CMV）辅助-控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）双重控制模式（Dualcontrolmodes）

通气模式控制机械通气（CMV）82控制通气

CMV所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换因病人无法切换，故不必设定切换敏感度控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞控制通气CMV83辅助通气AV所有呼吸都由呼吸机提供，但病人必须靠自己的吸气努力来触发呼吸机。需要设定触发灵敏度，其余设定同CMV病人必须有自主呼吸，否则呼吸机无法送气。辅助通气AV84辅助-控制通气

A/C病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制→辅助），但病人至少能接受设定频率不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀

辅助-控制通气A/C85辅助-控制通气辅助-控制通气86呼吸方式无论C、A还是A/C，都是强制（控制、指令）呼吸（通气）呼吸方式无论C、A还是A/C，都是87同步间歇指令通气

SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以压力支持辅助同步间歇指令通气SIMV88同步间歇指令通气

同步间歇指令通气89同步间歇指令通气在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式

同步间歇指令通气在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同90呼吸方式SIMV包含两种呼吸方式强制（控制、指令）呼吸（通气）自主呼吸SIMV＝AV+SPONT（病人有自主呼吸时）呼吸方式SIMV包含两种呼吸方式91自主呼吸方式完全是病人自主呼吸呼吸机不能强制通气CPAP和PSV都是自主呼吸方式自主呼吸方式完全是病人自主呼吸92持续气道内正压CPAPCPAP时，呼吸机不提供吸气辅助严格讲，CPAP是对气道内施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAP＝0），不产生气道内正压现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-by）时更是如此

持续气道内正压CPAP93持续气道内正压10cmH2OPEEPTime持续气道内正压10cmH2OPEEPTime94压力支持通气

PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相

压力支持通气PSV95压力支持通气潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在3－5s（根据呼吸机设置）内中止吸气病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。

压力支持通气潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化96双重控制模式

Dualcontrolmodes在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换

呼吸内双重控制呼吸间的双重控制双重控制模式Dualcontrolmodes97呼吸内双重控制

可用于指令呼吸或压力支持呼吸一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减少呼吸做功输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸呼吸内双重控制可用于指令呼吸或压力支持呼吸98呼吸内双重控制

当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完毕。此时，压力将超过设定的压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况

呼吸内双重控制当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸99呼吸间的双重控制

容量支持（VS）以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量呼吸间最大压力变化＜3cmH2O（0.294kPa），变化范围从PEEP水平以上至高压报警限5cmH2O以下

呼吸间的双重控制容量支持（VS）100呼吸间的双重控制压力调节容量控制（Pressure-regulatedvolumecontrol,PRVC）限压时间切换通气方式以潮气量反馈控制持续调整限压每次呼吸限压变化不超过3cmH2O，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在PEEP水平以上至报警限5cmH2O以下呼吸间的双重控制压力调节容量控制（Pressure-regu101控制切换

吸气切换到呼气时间流速容量压力控制切换吸气切换到呼气102时间切换注意：强制通气实际上都是时间切换。定容：按计算的吸气时间切换定压：按设定的吸气时间切换自主呼吸的后备切换方式（3-5s）时间切换注意：强制通气实际上都是时间切换。103流速切换自主呼吸的第一切换方式Esens吸气流速降至峰流速的%时切换流速切换自主呼吸的第一切换方式104压力切换自主呼吸的第二切换方式自主呼吸流速没有下降到Esens病人已经开始呼气压力控制通气不是压力切换，是时间切换压力切换自主呼吸的第二切换方式105呼吸机设置

潮气量呼吸频率吸呼（I∶E）比氧浓度（FIO2）呼气末正压（PEEP）呼吸机设置潮气量106潮气量

6－10ml/kg（理想体重）

ARDS的病人潮气量为6ml/kg

阻塞性肺疾病病人的潮气量为6－8ml/kg

神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8－10ml/kg若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提高平台压潮气量6－10ml/kg（理想体重）107呼吸频率

呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）设定次数为12－15/min，分钟通气量达7－10L/min

当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数为避免auto-PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2

避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（＞10L/min）呼吸频率呼吸频率×潮气量＝分钟通气量（理想状态）108吸呼（I∶E）比

吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长（如I∶E为1∶2）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2

I∶E反比（I∶E＞1∶1）通气几乎无效当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP

吸呼（I∶E）比吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流109吸气流速容量控制/辅助通气时如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40－100升/分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制

吸气流速容量控制/辅助通气时110氧浓度（FIO2）

机械通气起始时FIO2为1.0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2

如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）

氧浓度（FIO2）机械通气起始时FIO2为1.0111呼气末正压（PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuouspositiveairwaypressure)EPAP(Expiratorypositiveairwaypressure)CPPV(Continuouspositivepressureventilation)CPPB(Continuouspositivepressurebreathing)呼气末正压（PEEP）PEEPSpontaneousMec112呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷增加功能残气量改善肺水肿减少肺内分流提高肺顺应性

呼气末正压（PEEP）维持肺泡不萎陷113呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用3－5cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性

呼气末正压（PEEP）在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用P114呼气末正压（PEEP）最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合按压力-容量曲线下拐点以上2－3cmH2O水平设置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能

呼气末正压（PEEP）最佳PEEP115呼气末正压（PEEP）不良作用

减少心排血量→调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度→减少潮气量单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍呼气末正压（PEEP）不良作用116特殊情况下机械通气的原则特殊情况下机械通气的原则117急性心梗保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血

急性心梗保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给118严重心衰

严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担

严重心衰严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以119慢性阻塞性肺病（COPD）通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，使用较了解的通气模式延长呼气时间：减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止过度肺充气引起的血流动力学改变

提高吸气峰值流速：可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止肺过度充气

一般要求吸气平台压力不高于35－40cmH2O监测和抵销内源性呼气末正压降低分钟通气量，防止肺过度充气镇静与肌松：有哮喘的病人，出现人机对抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂慢性阻塞性肺病（COPD）通气模式的选择：临床医师应选择自120颅脑外伤术后或颅脑出血

颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气，动脉二氧化碳分压维持在正常水平颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉血二氧化碳分压保持在25－30mmHg。如果有颅内压监测，应根据颅内压的变化，调整分钟通气量采用控制性过度通气的病人，颅内高压改善后，应逐渐降低分钟通气量（至少24－48小时），使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变

颅脑外伤术后或颅脑出血颅内压正常的病人，没有必要采用控制性121神经肌肉疾病导致呼吸衰竭

主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭可采用较大的潮气量：由于这类病人发生气压伤的危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量较大时，病人才比较舒适，因此，往往采用12－15ml/kg的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的呼吸困难，使病人较为舒适应用呼气末正压：为防止肺不张，往往应用5－10cmH2O的呼气末正压通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定。高位截瘫病人应用控制呼吸恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理

神经肌肉疾病导致呼吸衰竭主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰122外科术后并发呼吸功能不全

原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机外科术后并发呼吸功能不全原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致123机械通气并发症

呼吸机诱发的肺损伤病人与呼吸机不同步（dyssynchrony）Auto-PEEP气压伤血流动力学紊乱医源性肺炎

机械通气并发症呼吸机诱发的肺损伤124呼吸机诱发的肺损伤

肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤

过度膨张损伤可导致炎症和肺泡-毛细血管膜通透性增加因为潮气量在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受较多的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为过度膨张肺损伤的危险指标并不合适推荐平台压应维持在35cmH2O或更低，以防止过度膨张肺损伤造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺应性下降，提高平台压较为安全腹膨隆胸壁烧伤胸壁水肿肥胖呼吸机诱发的肺损伤肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤125呼吸机诱发的肺损伤肺泡不复张性损伤（Derecruitmentinjury）

若PEEP不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸周期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎症及增加肺泡-毛细血管膜通透性患ARDS病人，可通过应用适宜水平的PEEP避免此种损伤，通常用10－15cmH2O，偶尔达15－20cmH2O

呼吸机诱发的肺损伤肺泡不复张性损伤（Derecruitmen126呼吸机诱发的肺损伤氧中毒

长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤尽管在维持动脉氧合充分的前提下，谨慎地减少FIO2是明智的举措，但对急性肺损伤病人，氧中毒的明确作用尚不清楚吸入适宜的氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸氧

呼吸机诱发的肺损伤氧中毒127病人与呼吸机不同步切换不同步指病人不能切换呼吸机呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步，可通过调节切换敏感度纠正可试用其他切换方法，如用流量代替压力切换引起切换不同步的一个常见原因是存在auto-PEEP。若存在auto-PEEP，病人必须在切换发生之前产生足够的吸气动作来克服auto-PEEP。应使用减低auto-PEEP水平技术（如服用支气管扩张药，延长呼气时间），在呼气流量受限的病人（如COPD），提高呼吸机设定的PEEP可抵消auto-PEEP，改善切换同步性

病人与呼吸机不同步切换不同步128病人与呼吸机不同步流量不同步

在容量通气中，呼吸机的流量固定，可能无法满足病人吸气流量的要求在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方式可改善流量不同步

从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，可能有所帮助

病人与呼吸机不同步流量不同步129病人与呼吸机不同步周期不同步

即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作当气道阻力增高和肺顺应性增高（如COPD）时，在压力支持过程中，需延长吸气时间以便吸气流量减少到呼吸机设定的流量周期如果吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主动呼气以终止吸气相。这种情况可通过压力控制而不能用压力支持加以避免吸气时间的设定，应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终止吸气相为准

病人与呼吸机不同步周期不同步130Auto-PEEP是由于呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或两者综合影响所导致的气体残留（动力性过膨张）的结果。由此残留气体所产生的压力称为auto-PEEPauto-PEEP导致肺泡压升高，对血流动力学可产生不良影响auto-PEEP可造成切换不同步Auto-PEEP是由于呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或131Auto-PEEPauto-PEEP检测

有些呼吸机可直接检测auto-PEEP自主呼吸病人，可通过食管气囊测定auto-PEEP观察病人的呼吸方式。如果呼气过程仍在进行期间即开始下一次呼吸，可能存在auto-PEEP即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机，表明存在auto-PEEP如果呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量尚未回降至零，即开始下一次呼吸输送

Auto-PEEPauto-PEEP检测132Auto-PEEP影响auto-PEEP的因素

生理因素：气道阻力增高或呼吸系统顺应性增大均增加auto-PEEP发生的可能性呼吸机因素：大潮气量、高频率或吸气时间长均可增加auto-PEEP发生的可能性，而减低分钟通气量可降低auto-PEEP的发生

Auto-PEEP影响auto-PEEP的因素133气压伤

在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管鞘，外渗至肺间质、纵隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下组织机械通气病人中，血流动力学突然不稳定，应高度怀疑张力性气胸

气压伤在正压通气中，肺泡破裂可导致气体通过支气管血管鞘，外134血流动力学紊乱

正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因静脉回流减少而充盈受限当肺泡压超过肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡压影响超过左房压。最终，右心室后负荷增加，右心室射血分数降低右心排血量减少和左室舒张顺应性降低，使左心室充盈受限

右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能补充血管内容量可对抗PEEP的血流动力学负性影响胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种有益效应在心室功能差的病人尤为明显血流动力学紊乱正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流。右心室因135医源性肺炎

机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关。因此，呼吸机相关性肺炎更可能是气管导管相关性肺炎因为呼吸机相关性肺炎的根源并不是呼吸机本身，因此管道及呼吸机湿化器不必定期进行更换

医源性肺炎机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎的危险136停止机械通气

评估脱机条件

去除呼吸衰竭的病因停止深度镇静及神经肌阻滞没有Sepsis心血管状态稳定电解质及代谢紊乱已纠正动脉氧合充分，如PaO2>60mmHg，FIO2≤0.5，PEEP≤5cmH2O呼吸肌功能良好

停止机械通气评估脱机条件137停止机械通气脱机参数

浅快呼吸指数（RSBI）是成功脱机的预测指标

自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量1minf/VT（次/min/L）RSBI≤105，预示脱机成功

停止机械通气脱机参数138停止机械通气自主呼吸试验

若病人满足试脱机标准，RSBI≤105，则可进行自主呼吸试验如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管

停止机械通气自主呼吸试验139停止机械通气自主呼吸试验下列情况可进行自主呼吸试验：病人带机保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（5－7cmH2O）病人脱机后连接T型管以供氧及湿化

停止机械通气自主呼吸试验140停止机械通气停止自主呼吸试验病人有呼吸窘迫体征：呼吸次数>35/min、SpO2<90%、心率>140/min或其变化超过基线的20%、收缩压>180mmHg或<90mmHg、焦虑、出汗等

停止机械通气停止自主呼吸试验141停止机械通气脱机方法

若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案脱机可采取逐步减少SIMV次数（SIMV脱机），逐渐减少PSV压力（压力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T型管脱机）。前瞻性对照研究报道SIMV脱机效果最差PSV或T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法。不过，采用特定方案实行标准方法，能使病人更快脱离机械通气

停止机械通气脱机方法142停止机械通气脱机失败

脱机失败原因

肺疾病治疗不彻底auto-PEEP和充气过度并存心脏疾病营养及电解质失衡自主呼吸试验疲劳，未充分休息神经肌疾病或重症疾病引起的多发神经疾病造成的严重肌无力

停止机械通气脱机失败143机械通气

基础机械通气

基础144呼吸系统呼吸道可分为：上呼吸道下呼吸道呼吸系统呼吸道可分为：145呼吸系统上/下呼吸道的解剖

口腔和鼻腔咽喉气管支气管树细支气管肺呼吸系统上/下呼吸道的解剖146呼吸系统上呼吸道功能气体进入肺的通道鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。下呼吸道功能气体通道完成气体交换呼吸系统上呼吸道功能147下呼吸道

气管支气管树下呼吸道

气管支气管树148下呼吸道

呼吸区下呼吸道

呼吸区149呼吸道管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon)呼吸道管道+气囊150呼吸肌呼吸肌151呼吸过程呼气吸气呼吸过程呼气吸气152吸气的前提PressureInPressureOut<A:PressureIn

自主呼吸B:PressureOut机械通气

InOutGasFlow吸气的前提PressureInPressure153肺泡压力变化：

正压通气和自主呼吸的对比吸气正压通气自主呼吸Pt肺泡压力变化：

正压通气和自主呼吸的对比吸气正压通气自主呼吸154自主呼吸膈神经兴奋膈肌收缩，肋间隙增大胸廓容积增加胸廓容积增加使胸内压下降肺内外的压力差使空气进入肺内胸内负压有助于静脉血回流到右心自主呼吸膈神经兴奋155自主呼吸胸廓容积增加时，胸内压下降从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增加灌注良好的肺底部通气较好通气/血流比匹配自主呼吸胸廓容积增加时，胸内压下降156通气/血流比（V/Q）back通气/血流比（V/Q）157正压通气

正压通气概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于 大气压。正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。 正压通气158正压通气在整个呼吸过程中胸内压始终为正压气流会选择阻力较小的气道气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的区域通气/血流比失调正压通气在整个呼吸过程中胸内压始终为正压159关键词压力Pressure容量Volume时间Time流量Flow关键词压力Pressure160压力和容量气体对容器壁的压力气体分子对容器壁的碰撞分子越多，碰撞的几率越大在一定范围内，气体分子越多（容量越大），对容器的压力就越大。压力和容量气体对容器壁的压力161A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=顺应性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp162呼吸机气道压力的监测

峰值压力呼吸机送气过程中的最高压力容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近

平台压力平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力

呼吸机气道压力的监测峰值压力163呼吸机气道压力的监测平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力呼气末压力呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压

在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力

呼吸机气道压力的监测平均压力：整个呼吸周期的平均气道压力，可164气道阻力气体在气道内流动时所受到的阻力机械通气过程气道阻力的影响因素气道的长度和直径气道的弹性气管插管及呼吸管路。气道阻力气体在气道内流动时所受到的阻力165“管道的特性”Pressuredifference=FlowRatexResistanceoftheTubeR=DPDFR=8Lvisc.p

r4气道阻力“管道的特性”Pressuredifference=166气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素COPD（慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）炎症喉气管支气管炎会厌炎支气管炎机械性原因异物肿瘤出血气管插管呼吸管路扭曲或积水气道阻力临床上气道阻力增加的常见因素167气道阻力气道阻力168气道阻力Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min气道阻力Resistance=PIP-Plateau169气道阻力气道阻力正常值：在流速(V)=30L/min时气道阻力(Raw)=0.6~2.4cmH2O/L/sec对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因插管的长度及直径气道阻力气道阻力正常值：170肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升补吸气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升深吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRV补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。171肺容量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERV稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流）FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭肺容量残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量172肺容量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量TLC=VC+RC肺容量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。173肺容量肺容量174顺应性（compliance）“气囊的特性”VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC=DVDP顺应性（compliance）“气囊的特性”VolumeC175顺应性（compliance）C－顺应性（compliance）ΔV－容量变化ΔP－压力变化单位压力下容量的变化静态顺应性动态顺应性CD=30~40L/cmH2OCs=40~60L/cmH2O顺应性（compliance）C－顺应性（complianc176顺应性

50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtPlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVT500ml10cmH20顺应性50015-5=50ml/cmH20C177顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性：肥胖痰液滞留肺不张ARDS张力性气胸动态顺应性：支气管痉挛气道阻塞气管插管扭曲顺应性临床上降低肺顺应性的常见因素178呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610呼吸力学监测临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻179

阻力正常顺应性正常

阻力高(哮喘)

顺应性正常

阻力正常(ARDS)

顺应性下降严重哮喘(DHI)压力波形阻力正常阻力高(哮喘)阻力正常(ARDS)压力180呼吸运动方程式C=DVDPR=DPDF VolumePressure= +FlowxResistance Compliance压力和容量的关系呼吸运动方程式C=DVDPR=DPDF 181容量=流速x时间容量流速时间容量=流速x时间容量流速时间182肺部换气(机械通气)：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出肺内气体交换：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散静脉血动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散动脉血静脉血呼吸过程肺部换气(机械通气)：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出呼吸过程183机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼184人工气道的建立气管插管经口经鼻气管切开人工气道的建立气管插管185插管口插管鼻插管插管口插管鼻插管186气道阻塞炎症/烧伤

通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部气管造口术的适应证气道阻塞气管造口术的适应证187基本定义通气机（Ventilator）一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道。－美国新世界词典（TheNewWorldDictionary）为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。－美国胸科医师学会（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）呼吸机（器）（Respirator）诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置进行人工呼吸的装置气体面罩基本定义通气机（Ventilator）188呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！闭环控制系统(监测->反馈控制)Vs.开环控制系统(送气,无反馈)呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机—电子打气筒！闭环控制系189机械通气的适应证

低通气量低氧血症呼吸疲劳气道保护

机械通气的适应证低通气量190低通气量

应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气。如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气。低通气量应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结191低氧血症

所有低氧血症病人均应供氧。因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压（CPAP）供氧。严重低氧血症（SpO2<90%）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。低氧血症所有低氧血症病人均应供氧。192呼吸疲劳

呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气

呼吸过快呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸鼻翼扇动出汗心动过速呼吸疲劳呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机193气道保护

需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增加），尽管尚未出现呼吸异常也可使用机械通气人工气道并不是机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气气道保护需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增194机械通气目的

提供足够的肺泡通气（PaCO2）提供足够氧合应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）避免肺泡过度膨胀避免内源性PEEP（auto-PEEP）尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合机械通气目的提供足够的肺泡通气（PaCO2）195呼吸机系统简图呼吸机系统简图196呼吸机系统

呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为3－4ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。呼吸机系统呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量197呼吸机系统

气体情况

细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端

吸入气体应主动或被动地进行湿化

主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分呼吸机系统气体情况198机械通气分类

负压还是正压通气有创还是无创通气完全还是部分通气

机械通气分类负压还是正压通气199负压还是正压通气

铁肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已经不再应用。正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是ICU专用的。在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。负压还是正压通气铁肺（ironlung）和胸甲（ches200有创还是无创通气

有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法有创还是无创通气有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行201有创还是无创通气有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）无创通气可鼻面罩（nasalmask）或口鼻面罩（oronasalmask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气）尽管NPPV常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗压力支持通气最常用于NPPV

然而，很多病人并不适合用NPPV。有创还是无创通气有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重202无创正压通气适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）呼吸频率＞25/min

无创正压通气适应证203无创正压通气

相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多无创正压通气相对禁忌证204完全还是部分通气

完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人

完全还是部分通气完全通气支持205完全还是部分通气

部分通气支持

只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratoryefforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间）优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应

完全还是部分通气部分通气支持206切换类型触发切换（吸气）控制切换（呼气）切换类型触发切换（吸气）207触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气外部触发：手动通气内部触发无自主呼吸有自主呼吸触发切换吸气触发切换是指如何启动呼吸机送气208触发切换吸气

病人没有自主呼吸时：时间循环切换当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测触发切换吸气病人没有自主呼吸时：时间循环切换209压力触发病人膈肌收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路)XX压力触发病人膈肌收缩，开始吸气动作XX210压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间BaselineTriggerPatienteffortPressure压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸B211流量触发呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度＋1.5）进入病人呼吸回路(开放系统)DeliveredflowReturnedflowNopatienteffort流量触发呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度＋1.5212流量触发病人膈肌收缩，吸气开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处DeliveredflowLessflowreturned流量触发病人膈肌收缩，吸气开始DeliveredflowL213流量触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间AllinspiratoryeffortsrecognizedTimePressure流量触发低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功214触发切换吸气切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量触发设为2－3L/min

当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效触发切换吸气切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避215呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式强制（控制、指令）呼吸（通气）自主呼吸呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式216强制（控制、指令）呼吸（通气）呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。固定容量和流速－定容固定压力和时间－定压强制（控制、指令）呼吸（通气）呼吸机以固定参数（容量、流速或217容量控制通气（定容）