血液气体监测与酸碱平衡失常课件

血液气体监测与酸碱平衡失常

blood-gasanalysis&acid-basedisorder1医学ppt血液气体监测与酸碱平衡失常

blood-gasanalys第一部分血气监测参数及临床意义意义氧分压PartialPressureofOxygen氧饱和度OxygenSaturation二氧化碳分压PartialPressureofCarbonDioxide气体交换效率指标GasExchange氧供与氧耗OxygenDeliveryandConsumption酸碱平衡Acid-basebalance2医学ppt第一部分血气监测参数及临床意义意义氧分压2医学ppt血氧分压PO2PaO2PvO2PtcO23医学ppt血氧分压PO2PaO23医学ppt血氧饱和度SO2SaO2

SpO24医学ppt血氧饱和度SO2SaO24医学ppt氧分压与氧饱和度氧分压mmHg氧饱和度%10----------------------1320----------------------3530----------------------5740----------------------7550----------------------8360----------------------8970----------------------9380----------------------9590----------------------97100----------------------98说明：在10-30mmHg范围内氧饱和度是顺序排列的奇数；在40mmHg处，把30mmHg时的“57”变成“75”；从50-100mmHg范围内依次增加的偶数不断减少，仅最后的“2”重复一次，末了增加1。5医学ppt氧分压与氧饱和度氧分压mmHg氧饱和二氧化碳分压PCO2PaCO2PtcCO2PETCO2T-CO26医学ppt二氧化碳分压PCO2PaCO26医学ppt气体交换效率指标A-aDO2A-aDO2/PaO2

PaO2/FiO2Qs/QtVD/VT7医学ppt气体交换效率指标A-aDO27医学pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－PaO2预计值＝0.21*（年龄+25）Qs/Qt＝（CCO2－CaO2）/（CCO2－CVO2）＝A-aDO2*0.0031/（A-aDO2*0.0031+5）8医学pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－

pH=7.43PaO2=71PaCO2=32FiO2=21%肺泡气氧分压=吸入气氧分压-PaCO2/R

=(760-47)×21%-32/0.863

=149-40=109mmHg

肺泡气动脉血氧分压差=109-71=38mmHg

A-aDO2计算方法9医学pptpH=7.43PaO2=71PaCO2=32氧供与氧耗C-O2DO2VO2O2ER10医学ppt氧供与氧耗C-O210医学ppt酸碱平衡分析的主要参数pHPaCO2[HCO3－]BB、BE、BD11医学ppt酸碱平衡分析的主要参数pH11医学pptAB与SBAB<SB：呼吸性碱中毒AB>SB：呼吸性酸中毒12医学pptAB与SBAB<SB：呼吸性碱中毒12医学pptCO2

CO2CO2H2OH2CO3

HCO3-

HbufBuf-+H+

+H+

+ABABSB和AB13医学pptCO2CO2CO2H2OH2CO3HCO3-Hb第二部分血气监测与呼吸生理外呼吸气体在血液中的运输内呼吸14医学ppt第二部分血气监测与呼吸生理外呼吸14医学ppt外呼吸与血气监测肺通气功能VA＝VCO2/PCO2*KPaO2与PaCO2肺换气功能A-aDO2Qs/Qt缺氧与低氧血症15医学ppt外呼吸与血气监测肺通气功能15医学ppt肺泡气中的氧与二氧化碳的逆向关系

16医学ppt肺泡气中的氧与二氧化碳的逆向关系16医学ppt缺氧hypoxia低张性缺氧Hypotonichypoxia血液性缺氧Hemichypoxia循环性缺氧Circulatoryhypoxia组织性缺氧Histogenoushypoxia17医学ppt缺氧hypoxia低张性缺氧17医学ppt各种缺氧的血氧变化缺氧类型PaO2SaO2C-O2

MAXCaO2CaO2－CVO2低张性缺氧N或N血液性缺氧NN或N或N

循环性缺氧NNNN

组织性缺氧NNNN18医学ppt各种缺氧的血氧变化缺氧类型PaO2SaO2C-低氧血症hypoxemiaPiO2过低肺泡通气不足弥散功能障碍肺泡V/Q比值失调19医学ppt低氧血症hypoxemiaPiO2过低19医学ppt低氧血症原因分析血气变化A-aDO2PaO2

PaCO2

吸空气吸纯氧

PiO2过低降低正常正常正常肺泡通气不足降低增高正常正常V/Q失调正常或降低正常增加正常肺内右左分流降低降低或正常增加增加弥散障碍降低正常或增加增加正常解剖右左分流降低降低或正常增加增加20医学ppt低氧血症原因分析气体运输氧容量C-O2MAXC-O2MAX＝1.38×Hb氧含量C-O2C-O2＝（1.34×Hb×SaO2）＋0.00315×PO2氧供DO2DO2＝CaO2×CI21医学ppt气体运输氧容量C-O2MAX21医学ppt氧输送外呼吸血液与氧的结合循环系统输送氧在组织的释放释放22医学ppt氧输送外呼吸22医学ppt组织呼吸P50PVO2SVO2Pa-VO223医学ppt组织呼吸P5023医学ppt氧需求oxygendemand氧耗量VO2氧摄取率ERO2

oxygenextractionratio24医学ppt氧需求oxygendemand24医学pptSVO2及PVO2变化的常见原因SVO2PVO2氧供氧耗常见原因>80>44CO，左右分流，FiO2，高压氧，测量错误，脓毒症，低温，全麻，肌松，甲减60～8031～44NNCO正常，SaO2正常，代谢正常<60<31贫血，低血容量，心源性休克，低氧血症，右左分流，V/Q失调，发热，抽搐，寒战，疼痛，体力劳动，甲亢25医学pptSVO2及PVO2变化的常见原因SVO2PVO2第三部分血气监测的临床应用麻醉手术前麻醉手术中麻醉恢复室及ICU26医学ppt第三部分血气监测的临床应用麻醉手术前26医学ppt风险评估诊断依据指导治疗预后评价27医学ppt风险评估27医学ppt麻醉手术前应用综合评判病人的术前身体状况，判断病人耐受手术麻醉的能力为术前调整病人的治疗进行指导为手术方案或麻醉方案的制定具有指导意义28医学ppt麻醉手术前应用综合评判病人的术前身体状况，判断病人耐受手术判断疾病本身、手术方法、体位、麻醉方法对呼吸状态的影响为术中机械通气呼吸参数的调整提供依据为麻醉终止时拔除气管导管提供拔管指征麻醉手术中应用

29医学ppt判断疾病本身、手术方法、体位、麻醉方法对呼吸状态的影响麻醉各种急危重症病情的判断、诊断提供治疗依据监测治疗效果提示预后ICU中的应用

30医学ppt各种急危重症病情的判断、诊断ICU中的应用30医学ppt判断病情（术前、中、后）通气功能换气功能综合评定酸碱平衡失常的诊断机械通气中的应用测定心排出量31医学ppt判断病情（术前、中、后）31医学ppt第四部分酸碱平衡的基本理论酸碱与酸碱平衡Henderson-Hasselbalch方程式酸碱平衡的调节酸碱与电解质平衡的关系32医学ppt第四部分酸碱平衡的基本理论酸碱与酸碱平衡32医学ppt酸碱的概念酸：H＋donor碱：H＋acceptor33医学ppt酸碱的概念酸：H＋donor33医学ppt酸碱平衡呼吸代谢34医学ppt酸碱平衡呼吸34医学ppt

Henderson-Hasselbalch公式35医学pptHenderson-Hasselbalch酸碱平衡的调节

acid-basebalanceregulation缓冲buffer代偿compensate纠正correct36医学ppt酸碱平衡的调节

acid-basebalancereg肺对酸碱平衡的调节动脉血pH是影响肺换气量的主要因素PCO2是呼吸的主要生理性刺激因素肺换气速度也受代谢性酸碱平衡紊乱的影响呼吸性代偿有效、迅速、维持时间短37医学ppt肺对酸碱平衡的调节动脉血pH是影响肺换气量的主要因素37医学肾对酸碱平衡的调节碳酸氢根的重吸收和碳酸氢根的重新合成泌氢机制

38医学ppt肾对酸碱平衡的调节碳酸氢根的重吸收和碳酸氢根的重新合成38医缓冲buffer碳酸—碳酸氢钠

H2CO3-NaHCO3磷酸二氢钠—磷酸氢二钠

NaH2PO4-Na2HPO4血浆蛋白酸—血浆蛋白根

HPr-Pr-还原血红蛋白酸—还原血红蛋白根

HHb-Hb-氧合血红蛋白酸—氧合血红蛋白根

HHbO2-HbO2-39医学ppt缓冲buffer碳酸—碳酸氢钠39医学ppt代偿compensation肾代偿肺肺代偿肾代偿器官起始 高峰 消退

肺 30-60分钟数小时 很快 肾 8-24小时5-7天 48-72小时

40医学ppt代偿compensation代偿极限limit肾代偿肺极限法则：HCO3-≤40mmol/L或BE≤15mmol/L肺代偿肾极限法则：PaCO2≥15-20mmHg,或≤60mmHg.41医学ppt代偿极限limit肾代偿肺极限法则：41医学ppt最大代偿幅度BE↓1mmol/LPaCO2↓1.2mmHgBE↑1mmol/LPaCO2↑0.6mmHgPaCO2↑10mmHgBE↑3.5mmol/LPaCO2↓10mmHgBE↓5.6mmol/L42医学ppt最大代偿幅度BE↓1mmol/LPaC纠正correction肾：对H+的排出以及对HCO3-的保留对HCO3-的排出而对H+的保留。肺与肾排H+作用的区别：肺只能起到使H+灭活的作用，而肾脏却可以直接将之排出。肺快肾慢43医学ppt纠正correction肾：43医学ppt酸碱与电解质平衡BBp与钠氯离子的关系BBp与[Na+]p、[Cl－]p差BEp与[Cl－]阴离子间隙AG[H+]与[K－]AG、[Cl－]与[HCO3-]44医学ppt酸碱与电解质平衡BBp与钠氯离子的关系44医学pptBBp与[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][Ca++][Mg++]=[Cl－][HCO3-][Pr－][RA－]BBp=[HCO3-]p+[Pr－]pBBp≈[Na+]p－[Cl－]p45医学pptBBp与[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][CaBEp与[Cl－]实际[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEp46医学pptBEp与[Cl－]实际[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEAGAG：aniongap非挥发性阴离子血浆中除Cl－和HCO3－以外的阴离子未测阴离子：除Pr－外的AGAG＝Na++K+－Cl－－HCO3－AG：albumin,phosphate,sulfateandlactateetc.47医学pptAGAG：aniongap非挥发性阴离子47医学pptAG正常值：3～11mmol/L“normal”AG=0.2（albuming/L）+1.5（phosphatemmol/L）“normal”AG=pH[（1.16×albumin）+（0.42×Pi）]－5.83×albumin－1.28×Pi48医学pptAG正常值：3～11mmol/L48医学pptIncreasedAG：KetosisLacticacidosisPoisoningRenalfailure49医学pptIncreasedAG：49医学pptCausesofanIncreasedAnionGapCommonCausesRareCausesRenalfailureDehydrationKetoacidosisSodiumsaltsDiabeticSidiumlactateAlcoholicSodiiumcitrateStarvationSodiumacetateMetabolicerrorsSodiumpenicillin(＞50000000unit/d)LacticacidosisCarbenicillin(＞30g/d)ToxinsDecreasedunmeasuredcationMethanolHypomagnesemiaEthyleneglycolHypokalemiaSalicylatesHYpocalcemiaParaldehydeAlkalosisFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84150医学pptCausesofanIncreasedAnionGAG增加的原因

代谢性酸中毒脱水应用强酸的钠盐或弱碱弱酸盐应用某些特殊抗生素碱血症低钾、低钙、低镁血症

51医学pptAG增加的原因代谢性酸中毒51医学pptAG减少的原因

未测定阳离子增加的原因IgG型多发性骨髓瘤钙、镁、钾离子增加急性钾盐中毒多粘菌素B应用未测定阴离子减少的原因

低白蛋白血症利尿剂应用52医学pptAG减少的原因未测定阳离子增加的原因52医学ppt[H+]与[K－][K－]p(mmol/L)＝26.2－3pH钠钾交换钠氢交换53医学ppt[H+]与[K－][K－]p(mmol/L)＝26.2－3p第五部分酸碱平衡失常的诊断54医学ppt第五部分酸碱平衡失常的诊断54医学ppt酸碱平衡失常的相关概念酸/碱血症＆酸/碱中毒代偿性高/低碳酸血症＆代偿性呼酸/碱代偿性高/低碱血症＆代偿性代碱/酸代偿：部分代偿失代偿完全代偿最大代偿55医学ppt酸碱平衡失常的相关概念酸/碱血症＆酸/碱中毒55医学ppt酸血症/碱血症与酸中毒/碱中毒酸血症：pH＜7.35碱血症：pH＞7.45酸/碱中毒：由于原发病因引起pH发生改变的临床病理过程高/低碳酸血症：由代谢分量变化引起的机体继发的呼吸改变高/低碱血症：由呼吸分量变化引起的机体继发的代谢改变56医学ppt酸血症/碱血症与酸中毒/碱中毒酸血症：pH＜7.35诊断：四步法根据pH决定有无酸/碱血症。BE与PaCO2的变量关系：反向变化：复合性酸碱平衡失常；同向变化：单纯或复合性酸碱平衡失常。pH的倾向性：确定原发变量。计算代偿幅度：判断有无复合性酸碱平衡失常。

57医学ppt诊断：四步法根据pH决定有无酸/碱血症。57医学ppt最大代偿幅度BE↓1mmol/LPaCO2↓1.2mmHgBE↑1mmol/LPaCO2↑0.6mmHgPaCO2↑10mmHgBE↑3.5mmol/LPaCO2↓10mmHgBE↓5.6mmol/L58医学ppt最大代偿幅度BE↓1mmol/LPaC例1：一60kg患者心肺复苏后血气分析结果为：pH=7.19，PaCO2=65mmHg，BE=－10.0mmol/L诊断步骤：（1）pH小于7.35：酸血症（2）PaCO2与碱剩余呈反向变化：复合型酸碱平衡失常（3）PaCO2＞40mmHg：呼吸性酸中毒BE＜-3.0mmol/L：代谢性酸中毒（4）诊断：酸血症，代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒59医学ppt例1：一60kg患者心肺复苏后血气分析结果为：pH=7.19例2：一颅脑外伤术后病人，气管切开，自主呼吸，应用甘露醇与呋噻米脱水利尿，查血气分析电解质提示：pH=7.56PaCO2=46mmHgBE=13.6mmol/L，［K＋］=2.8mmol/L，［Cl－］=82mmol/L诊断步骤：（1）pH＞7.35：碱血症（2）PaCO2与BE呈同向变化：单纯或复合型酸碱平衡失常（3）BE与pH酸碱倾向变化一致：代谢性因素为原发变量BE＞正常值：代谢性碱中毒（4）计算代偿幅度：13.6×0.6＝8.16mmHgPaCO2=46mmHg＜40＋8.16mmHg：单纯性酸碱平衡失常诊断：碱血症，代谢性碱中毒（伴代偿性高碳酸血症）60医学ppt例2：一颅脑外伤术后病人，气管切开，自主呼吸，应用甘露醇与呋三重酸碱失衡呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱61医学ppt三重酸碱失衡呼酸+代酸+代碱61医学ppt三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡：pH↓、PaCO2↑、HCO3-↑、AG↑、Cl-↓；呼碱型三重酸碱失衡：pH↑、PaCO2↓、HCO3-↓、AG↑、Cl-↓。62医学ppt三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡：62医学ppt三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡：呼酸如伴AG增大，且实测HCO3-+ΔAG＞正常HCO3+0.38*ΔPaCO2+3.78呼碱型三重酸碱失衡：呼碱如伴AG增大，且实测值HCO3-+ΔAG＞正常HCO3-+0.49*ΔPaCO2+1.72

63医学ppt三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡：63医学ppt第六部分酸碱平衡失常的治疗64医学ppt第六部分酸碱平衡失常的治疗64医学ppt代谢性酸中毒

metabolicacidosis65医学ppt代谢性酸中毒

metabolicacidosis65医学p病因与发病机制根据发病机制：

碳酸氢根丢失

肾脏排泄氢离子负荷的能力降低

内/外源性氢离子负荷增加

根据AG：

正常AG型代谢性酸中毒

高AG型代谢性酸中毒

66医学ppt病因与发病机制根据发病机制：66医学ppt表：常见代酸的原因AG增高（正常血氯性酸中毒）乳酸酸中毒：乳酸酮症酸中毒：β-羟丁酸肾功能衰竭：硫酸、磷酸、尿酸、马尿酸排出减少摄入过多不含氯的成酸性物质：如水杨酸、甲醇或甲醛、乙烯乙二醇、三聚乙醛、甲苯、硫等AG正常（高氯血性代酸）消化道丢失HCO3-：腹泻肾丢失HCO3-：II型近端肾小管酸中毒肾功能紊乱：某些肾衰、低醛固酮症和I型远端肾小管酸中毒等摄入过多含氯的成酸性物质：氯化胺、高营养液等某些酮症酸中毒（尤其是用胰岛素治疗的病例）67医学ppt表：常见代酸的原因67医学ppt正常AG型代谢性酸中毒经胃肠道丢失碳酸氢根经肾脏丢失碳酸氢根高AG型代谢性酸中毒乳酸性酸中毒酮症酸中毒药物或毒物68医学ppt正常AG型代谢性酸中毒68医学ppt临床表现原发病代酸代偿机制69医学ppt临床表现原发病69医学ppt治疗AG增高：纠正病因AG正常：改善循环，补碱排酸70医学ppt治疗AG增高：纠正病因70医学ppt补碱量的计算所需碱性药物的mmol数＝BE×0.25×Kg（体重）所需5%碳酸氢钠的ml数＝BE×0.42×Kg（体重）

71医学ppt补碱量的计算所需碱性药物的mmol数＝BE×0.25×Kg（纠酸时注意事项防治低钾血症防治低钙血症注意高钠负荷对心功能的影响注意补碱速度72医学ppt纠酸时注意事项防治低钾血症72医学ppt特殊类型代酸的治疗酮症酸中毒纠正脱水和低血容量休克、胰岛素应用、补碱水杨酸中毒碱化血液和尿液、补充葡萄糖溶液甲醇中毒补碱、活性碳制剂、血液透析、乙醇应用73医学ppt特殊类型代酸的治疗酮症酸中毒73医学pptPotentialclinicaleffectsofMetabolicacidosisCardiovascular

MetabolismDecreasedinotropyProteinwastingConductiondefectsBonedemineralizationArterialvasodilatationCA,PTH,andaldosteronestimulationVenousvasoconstrictionInsulinresistanceOxygenDelivery

GastrointestinalEffectDecreasedoxyhemoglobinbindingEmesisDecreased2,3-DPG(late)ElectrolytesNeuromuscularHyperkalemiaRespiratorydepressionHypercalcemiaDecreasedsinsoriumHyperuricemiaFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84174医学pptPotentialclinicaleffectsofDifferentialdiagnosisofahyperchloremicmetabolicacidosisUrinestrongiondifference（Na+K-Cl）

(+)(-)

RenalTubularacidosis

NonrenalUrinepH＞5.5GastrointestinalDistal(TypeI)DiarrheaSmall-bowel/pancreaticdrainageUrinepH＜5.5LowserumK+IatrogenicProximal(TypeII)ParenteralnutritionSalineHighserumK+CarbonicanhydraseinhibitorsAldosteronedeficiency(TypeIV)AnionexchangeresinsFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84175医学pptDifferentialdiagnosisofahyMechanismsassociatedwithincreasedserumlactateconcentrationTissueHypoxiaHypodynamicshockOrganischemiaHypermetabolismIncreasedaerobicglycolysisIncreasedproteincatabolismHematologicmalignanciesDecreasedClearanceofLactateLiverfailureShockInhibitionofPyruvateDehydrogenaseThiaminedeficiencyEndotoxin?ActivationofInflammatoryCells?FromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84376医学pptMechanismsassociatedwithincTreatmentofLacticAcidosisUnderlyingcausestreatmentNaHCO3：NeitherimprovednorworsenedsystemichemodynamicsdespiteimprovingarterialpH.Dichloroacetate：stimulatetheenzymepyruvatedehydrogenase,increasepyruvatemetabolismtoCoAratherthantolactate.77医学pptTreatmentofLacticAcidosisUnTreatmentofKetoacidosisInsulinLargeamountsoffluidVB178医学pptTreatmentofKetoacidosisInsulTreatmentofRenaltubularacidosis矫正代酸：口服碳酸氢钠，II型需量较大；长期服药宜改服枸橼酸钠、钾。纠正水、电解质紊乱：补钾、钙，且不宜选用氯化钾、钙。可选用枸橼酸钾、葡萄糖酸钙、乳酸钙等。II、III、IV型可用噻嗪类利尿剂；IV型限盐或者用氟氢可的松口服。治疗原发病并发症的治疗：尿路结石、梗阻、感染。79医学pptTreatmentofRenaltubularaciTreatmentofGastrointestinalAcidosisLactatedRinger’ssolutioninsteadofSaline.80医学pptTreatmentofGastrointestinal代酸所需碱性药物的mmol=BE*0.25*Kg（体重）所需5%碳酸氢钠的ml=BE*0.42*Kg（体重）纠酸时注意补钾注意补碱速度81医学ppt代酸所需碱性药物的mmol81医学ppt代谢性碱中毒

metabolicalkalosisChloride-ResponsiveDisordersChloride-ResistantDisordersOthercausesofMetabolicalkalosis82医学ppt代谢性碱中毒

metabolicalkalosisChlo表：代谢性碱中毒的病因H+丢失：经消化道丢失：胃液丢失：呕吐或胃管引流抗酸治疗：尤其是用阳离子交换树脂失氯性腹泻经肾丢失：髓袢或噻嗪类利尿药盐皮质激素过多慢性高碳酸血症恢复后氯摄入不足大量羧苄青霉素或其它青霉素衍生物H+移入细胞内：低钾血症HCO3-过多大量输血碳酸氢钠输入过多乳-碱综合征

83医学ppt表：代谢性碱中毒的病因H+丢失：83医学pptPotentialclinicaleffectsofMetabolicalkalosisCardiovascular

MetabolicEffectIncreasedinotropy(Ca++entry)HypokalemiaAlteredcoronarybloodflow*HypocalcemiaDigoxintoxicityHypophosphatemiaImpairedenzymefunctionOxygenDeliveryNeuromuscularIncreasedoxyhemoglobinaffinityNeuromuscularexcitabilityIncreased2,3-DPG(delayed)Encephalopathy

SeizuresFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84184医学pptPotentialclinicaleffectsofDifferentialDiagnosisofMetabolicAlkalosis(increasedstrongiondifference)Chlorideresponsive(urineCl-＜10mmol/L)ExogenousSodiumLoad>chlorideGastrointestinallossessodiumsaltadministration(acetate,citrate)VomitingMassivebloodtransfusionsGastricdrainageParenteralnutritionChloride-wastingdiarrhea(villousadenoma)PlasmavolumeexpandersAfterdiureticuseSodiumlactate(Ringer’ssolution)AfterhypercapneaOtherChlorideunresponsive(urineCl->20mmol/L)SeveredeficiencyofintracellularcationsMineralocorticoidexcessMagnesium,potassiumPrimaryhyperaldosteronism(Conn’ssyndrome)SecondaryhyperaldosteronismCushing’ssyndromeLiddle’ssyndromeBartter’ssyndromeExogenouscorticoidsExcessivelicoriceintakeOngoingdiureticuseFromWilliamC,Shoemaker,StephenM.Ayres,AleGrenvik,PeterR,Holbrook:TextbookofCriticalCare,4thEdition,84785医学pptDifferentialDiagnosisofMetaTreatmentofMetabolicAlkalosisPrimaryaldosteronism:Spironolactone；Restrictionofsodiumintakeandpotassiumsupplementation；Surgery；Dexamethasoneiseffectiveinlong-termtherapyoffamilialdexamethasone-responivealdosteronism.Secondaryaldosteronism:Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsCushing’ssyndrome:

CausedbypituitaryoversecretionofACTH:surgeryorradiationCausedbyadrenaladenomaorcarcinoma:adrenalectomyCausedbysecondaryorectopicACTHproduction:addresstheunderlyingmalignancy86医学pptTreatmentofMetabolicAlkalosTreatmentofMetabolicAlkalosisLiddle’ssyndrome:TriamterenceBartter’ssyndrome:Postssium-sparingdiuretics,potassiumandmagnesiumsupplementation,angiotensin-convertingenzymeinhibitors,andcyclooxygenaseinhibitorsExogenouscorticoids:Discontiunationoftheoffendingagentoragentsandvigorousinitialpotassiumreplacement.Severepotassiumormagnesiumdepletion:Replacementoftheseelectrolytes(mayrequireverylargeamounts).87医学pptTreatmentofMetabolicAlkalos呼吸性酸中毒

respiratoryacidosis88医学ppt呼吸性酸中毒

respiratoryacidosis88医Acuterespiratoryacidosiscauses:CNSsuppressionneuromusculardiseaseorimpairmentairwayandparenchymallungdiseasepermissivehypercapniaChronicrespiratoryacidosiscauses:chroniclungdiseasechestwalldiseasecentralhypoventilationchronicneuromusculardisease89医学pptAcuterespiratoryacidosiscauTreatmentofRespiratoryAcidosisTreattheunderlyingcausesSupplementalOxygenNoninvasive/InvasiveVentilation90医学pptTreatmentofRespiratoryAcidCO2排出综合征BP↓,HR↑,心律失常,甚至心跳停止.(1)应激消失(2)回心血减少(3)冠状血管,脑血管收缩,心脑供血不足.91医学pptCO2排出综合征BP↓,HR↑,心律失常,甚至心跳停止.91overventilationtochronichypercapniahastwoundesirableconsequences:life-threateningalkalemiadifficultytoweanthepatientfrommechanicalventilation.92医学pptoverventilationtochronichyp慢性呼酸治疗就注意的几个问题

一般不需应用碱性药物纠正酸血症避免过多给氧避免应用镇静药物综合治疗呼吸中枢兴奋剂一般无效黄体酮可能有效机械通气

93医学ppt慢性呼酸治疗就注意的几个问题一般不需应用碱性药物纠正酸血症呼吸性碱中毒

RespiratoryAlkalosisresideathighaltitudepathologicconditions:salicylateintoxicationearlysepsishepaticfailurehypoxicrespiratorydisorderspregnancypainoranxiety94医学ppt呼吸性碱中毒

RespiratoryAlkalosisreHypocapniaappearstobeaparticularlybadprognosticindicatorinpatientswithcriticalillness.

95医学pptHypocapniaappearstobeaparTreatmentofRespiratoryAlkalosisTreattheunderlyingcausesNacroticsMechanicalventilationSupplementalOxygen96医学pptTreatmentofRespiratoryAlkal复习思考题1、反映气体交换效率的指标2、反映氧供需平衡的指标3、常见的低氧血症的原因4、氧合指数的计算5、主要的酸碱平衡调节机制6、代偿的时间、极限、最大幅度7、酸碱平衡失常的诊断8、酸碱平衡失常的治疗原则97医学ppt复习思考题1、反映气体交换效率的指标97医学ppt谢谢98医学ppt谢谢98医学ppt血液气体监测与酸碱平衡失常

blood-gasanalysis&acid-basedisorder99医学ppt血液气体监测与酸碱平衡失常

blood-gasanalys第一部分血气监测参数及临床意义意义氧分压PartialPressureofOxygen氧饱和度OxygenSaturation二氧化碳分压PartialPressureofCarbonDioxide气体交换效率指标GasExchange氧供与氧耗OxygenDeliveryandConsumption酸碱平衡Acid-basebalance100医学ppt第一部分血气监测参数及临床意义意义氧分压2医学ppt血氧分压PO2PaO2PvO2PtcO2101医学ppt血氧分压PO2PaO23医学ppt血氧饱和度SO2SaO2

SpO2102医学ppt血氧饱和度SO2SaO24医学ppt氧分压与氧饱和度氧分压mmHg氧饱和度%10----------------------1320----------------------3530----------------------5740----------------------7550----------------------8360----------------------8970----------------------9380----------------------9590----------------------97100----------------------98说明：在10-30mmHg范围内氧饱和度是顺序排列的奇数；在40mmHg处，把30mmHg时的“57”变成“75”；从50-100mmHg范围内依次增加的偶数不断减少，仅最后的“2”重复一次，末了增加1。103医学ppt氧分压与氧饱和度氧分压mmHg氧饱和二氧化碳分压PCO2PaCO2PtcCO2PETCO2T-CO2104医学ppt二氧化碳分压PCO2PaCO26医学ppt气体交换效率指标A-aDO2A-aDO2/PaO2

PaO2/FiO2Qs/QtVD/VT105医学ppt气体交换效率指标A-aDO27医学pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－PaO2预计值＝0.21*（年龄+25）Qs/Qt＝（CCO2－CaO2）/（CCO2－CVO2）＝A-aDO2*0.0031/（A-aDO2*0.0031+5）106医学pptA-aDO2＝（PB－47）*FiO2－PaCO2/R－

pH=7.43PaO2=71PaCO2=32FiO2=21%肺泡气氧分压=吸入气氧分压-PaCO2/R

=(760-47)×21%-32/0.863

=149-40=109mmHg

肺泡气动脉血氧分压差=109-71=38mmHg

A-aDO2计算方法107医学pptpH=7.43PaO2=71PaCO2=32氧供与氧耗C-O2DO2VO2O2ER108医学ppt氧供与氧耗C-O210医学ppt酸碱平衡分析的主要参数pHPaCO2[HCO3－]BB、BE、BD109医学ppt酸碱平衡分析的主要参数pH11医学pptAB与SBAB<SB：呼吸性碱中毒AB>SB：呼吸性酸中毒110医学pptAB与SBAB<SB：呼吸性碱中毒12医学pptCO2

CO2CO2H2OH2CO3

HCO3-

HbufBuf-+H+

+H+

+ABABSB和AB111医学pptCO2CO2CO2H2OH2CO3HCO3-Hb第二部分血气监测与呼吸生理外呼吸气体在血液中的运输内呼吸112医学ppt第二部分血气监测与呼吸生理外呼吸14医学ppt外呼吸与血气监测肺通气功能VA＝VCO2/PCO2*KPaO2与PaCO2肺换气功能A-aDO2Qs/Qt缺氧与低氧血症113医学ppt外呼吸与血气监测肺通气功能15医学ppt肺泡气中的氧与二氧化碳的逆向关系

114医学ppt肺泡气中的氧与二氧化碳的逆向关系16医学ppt缺氧hypoxia低张性缺氧Hypotonichypoxia血液性缺氧Hemichypoxia循环性缺氧Circulatoryhypoxia组织性缺氧Histogenoushypoxia115医学ppt缺氧hypoxia低张性缺氧17医学ppt各种缺氧的血氧变化缺氧类型PaO2SaO2C-O2

MAXCaO2CaO2－CVO2低张性缺氧N或N血液性缺氧NN或N或N

循环性缺氧NNNN

组织性缺氧NNNN116医学ppt各种缺氧的血氧变化缺氧类型PaO2SaO2C-低氧血症hypoxemiaPiO2过低肺泡通气不足弥散功能障碍肺泡V/Q比值失调117医学ppt低氧血症hypoxemiaPiO2过低19医学ppt低氧血症原因分析血气变化A-aDO2PaO2

PaCO2

吸空气吸纯氧

PiO2过低降低正常正常正常肺泡通气不足降低增高正常正常V/Q失调正常或降低正常增加正常肺内右左分流降低降低或正常增加增加弥散障碍降低正常或增加增加正常解剖右左分流降低降低或正常增加增加118医学ppt低氧血症原因分析气体运输氧容量C-O2MAXC-O2MAX＝1.38×Hb氧含量C-O2C-O2＝（1.34×Hb×SaO2）＋0.00315×PO2氧供DO2DO2＝CaO2×CI119医学ppt气体运输氧容量C-O2MAX21医学ppt氧输送外呼吸血液与氧的结合循环系统输送氧在组织的释放释放120医学ppt氧输送外呼吸22医学ppt组织呼吸P50PVO2SVO2Pa-VO2121医学ppt组织呼吸P5023医学ppt氧需求oxygendemand氧耗量VO2氧摄取率ERO2

oxygenextractionratio122医学ppt氧需求oxygendemand24医学pptSVO2及PVO2变化的常见原因SVO2PVO2氧供氧耗常见原因>80>44CO，左右分流，FiO2，高压氧，测量错误，脓毒症，低温，全麻，肌松，甲减60～8031～44NNCO正常，SaO2正常，代谢正常<60<31贫血，低血容量，心源性休克，低氧血症，右左分流，V/Q失调，发热，抽搐，寒战，疼痛，体力劳动，甲亢123医学pptSVO2及PVO2变化的常见原因SVO2PVO2第三部分血气监测的临床应用麻醉手术前麻醉手术中麻醉恢复室及ICU124医学ppt第三部分血气监测的临床应用麻醉手术前26医学ppt风险评估诊断依据指导治疗预后评价125医学ppt风险评估27医学ppt麻醉手术前应用综合评判病人的术前身体状况，判断病人耐受手术麻醉的能力为术前调整病人的治疗进行指导为手术方案或麻醉方案的制定具有指导意义126医学ppt麻醉手术前应用综合评判病人的术前身体状况，判断病人耐受手术判断疾病本身、手术方法、体位、麻醉方法对呼吸状态的影响为术中机械通气呼吸参数的调整提供依据为麻醉终止时拔除气管导管提供拔管指征麻醉手术中应用

127医学ppt判断疾病本身、手术方法、体位、麻醉方法对呼吸状态的影响麻醉各种急危重症病情的判断、诊断提供治疗依据监测治疗效果提示预后ICU中的应用

128医学ppt各种急危重症病情的判断、诊断ICU中的应用30医学ppt判断病情（术前、中、后）通气功能换气功能综合评定酸碱平衡失常的诊断机械通气中的应用测定心排出量129医学ppt判断病情（术前、中、后）31医学ppt第四部分酸碱平衡的基本理论酸碱与酸碱平衡Henderson-Hasselbalch方程式酸碱平衡的调节酸碱与电解质平衡的关系130医学ppt第四部分酸碱平衡的基本理论酸碱与酸碱平衡32医学ppt酸碱的概念酸：H＋donor碱：H＋acceptor131医学ppt酸碱的概念酸：H＋donor33医学ppt酸碱平衡呼吸代谢132医学ppt酸碱平衡呼吸34医学ppt

Henderson-Hasselbalch公式133医学pptHenderson-Hasselbalch酸碱平衡的调节

acid-basebalanceregulation缓冲buffer代偿compensate纠正correct134医学ppt酸碱平衡的调节

acid-basebalancereg肺对酸碱平衡的调节动脉血pH是影响肺换气量的主要因素PCO2是呼吸的主要生理性刺激因素肺换气速度也受代谢性酸碱平衡紊乱的影响呼吸性代偿有效、迅速、维持时间短135医学ppt肺对酸碱平衡的调节动脉血pH是影响肺换气量的主要因素37医学肾对酸碱平衡的调节碳酸氢根的重吸收和碳酸氢根的重新合成泌氢机制

136医学ppt肾对酸碱平衡的调节碳酸氢根的重吸收和碳酸氢根的重新合成38医缓冲buffer碳酸—碳酸氢钠

H2CO3-NaHCO3磷酸二氢钠—磷酸氢二钠

NaH2PO4-Na2HPO4血浆蛋白酸—血浆蛋白根

HPr-Pr-还原血红蛋白酸—还原血红蛋白根

HHb-Hb-氧合血红蛋白酸—氧合血红蛋白根

HHbO2-HbO2-137医学ppt缓冲buffer碳酸—碳酸氢钠39医学ppt代偿compensation肾代偿肺肺代偿肾代偿器官起始 高峰 消退

肺 30-60分钟数小时 很快 肾 8-24小时5-7天 48-72小时

138医学ppt代偿compensation代偿极限limit肾代偿肺极限法则：HCO3-≤40mmol/L或BE≤15mmol/L肺代偿肾极限法则：PaCO2≥15-20mmHg,或≤60mmHg.139医学ppt代偿极限limit肾代偿肺极限法则：41医学ppt最大代偿幅度BE↓1mmol/LPaCO2↓1.2mmHgBE↑1mmol/LPaCO2↑0.6mmHgPaCO2↑10mmHgBE↑3.5mmol/LPaCO2↓10mmHgBE↓5.6mmol/L140医学ppt最大代偿幅度BE↓1mmol/LPaC纠正correction肾：对H+的排出以及对HCO3-的保留对HCO3-的排出而对H+的保留。肺与肾排H+作用的区别：肺只能起到使H+灭活的作用，而肾脏却可以直接将之排出。肺快肾慢141医学ppt纠正correction肾：43医学ppt酸碱与电解质平衡BBp与钠氯离子的关系BBp与[Na+]p、[Cl－]p差BEp与[Cl－]阴离子间隙AG[H+]与[K－]AG、[Cl－]与[HCO3-]142医学ppt酸碱与电解质平衡BBp与钠氯离子的关系44医学pptBBp与[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][Ca++][Mg++]=[Cl－][HCO3-][Pr－][RA－]BBp=[HCO3-]p+[Pr－]pBBp≈[Na+]p－[Cl－]p143医学pptBBp与[Na+]p、[Cl－]p差[Na+][K－][CaBEp与[Cl－]实际[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEp144医学pptBEp与[Cl－]实际[Cl－]p≈正常[Cl－]p－BEAGAG：aniongap非挥发性阴离子血浆中除Cl－和HCO3－以外的阴离子未测阴离子：除Pr－外的AGAG＝Na++K+－Cl－－HCO3－AG：albumin,phosphate,sulfateandlactateetc.145医学pptAGAG：aniongap非挥发性阴离子47医学pptAG正常值：3～11mmol/L“normal”AG=0.2（albuming/L）+1.5（phosphatemmol/L）“normal”AG=pH[（1.16×albumin）+（0.42×Pi）]－5.83×albumin－1.28×Pi146医学pptAG正常值：3～11mmol/L48医学pptIncreasedAG：KetosisLacticacidosisPoisoningRenalfailure147医学pptIncreasedAG：49医学pptCausesofanIncreasedAnionGapCommonCausesRareCausesRenalfailureDehydrationKetoacidosisSodiumsaltsDiabeticSidiumlactateAlcoholicSodiiumcitrateStarvationS