石大内科学课件04消化系统疾病-7肝硬化

肝硬化定义

肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。

临床特征：1、肝功能损害表现

2、门静脉高压表现

病因1、病毒性肝炎6、代谢障碍

2、酒精中毒7、营养障碍

3、胆汁淤积8、免疫紊乱

4、循环障碍9、血吸虫病

5、工业毒物或药物10、原因不明病毒性肝炎的流行病资料：

一、目前国际承认的肝炎只有甲乙丙丁戊等

其中：甲型、戊型无慢性炎症过程；

乙型、丙型主要呈慢性过程；

丁型必须与乙型肝炎并行存在；

二、乙型肝炎患病情况

在中国：

1、一生中曾经三对半有一项阳性者57.63%，

约7亿人；

2、现在HBsAg阳性率为9.75%，约1.2亿人；

3、现有慢性乙型肝炎患者1200万；

4、慢性乙型肝炎患者转化成肝硬化率约15～

25％；

５、估计现有肝炎后肝硬化人数约：180～

300万；

６、每年死于乙型肝炎相关疾病人数：27.3万；

７、乙型肝炎引起的肝癌的死亡率：13/10万

在世界：

1、全世界有20亿人受到过乙型肝炎感染；

2、全世界有3.5亿乙型肝炎病毒携带者，

其中3/4是亚洲人；

三、丙肝流行病资料：

1、急丙肝症状比急乙肝轻，约40%可自愈；

2、约60%转化成慢丙肝，少数人在1～2年内进

展成为肝硬化；

3、1/3慢性丙肝病人常有活动发作，结果10年

内有30%、20年内有60%进展成肝硬化；

4、丙型慢迁肝、慢活肝都可直接进展成肝癌：

10年癌变率分别为：8%和11～28%；发病机制1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷2、残存肝细胞形成再生结节3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成4、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病理基础新近研究

肝纤维化主要是肝脏内细胞外基质降解减少、导致其过度沉积的结果。

I、III型胶原沉积为主

降解细胞外基质（ECM）最主要的酶是基质金属蛋白酶系(MMPS）。

其中人型MMP-1、鼠型MMP-13起着主要作用病理分型1、小结节性肝硬化：多为慢性肝炎所致，结节直径3－5mm；结节大小相仿，纤维间隔较细，假小叶大小一致；B超下：密度不均、锯齿样-最常见2、大结节性肝硬化：多为重症肝炎所致，直径1－3cm;结节粗大、大小不均，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；B超下：结节样低密度区－易误为肝癌病灶；-最少见３、大小结节混合性肝硬化:大、小结节同时存在

另外一类:

血吸虫病性肝纤维化其他门体侧枝循环开放脾肿大门静脉高压性胃病肝肺综合征临床表现代偿期

症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、轻泻

体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏轻度肿大；

检验：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性肝炎无法区别！失代偿期

症状：

肝功能减退表现：

1、全身表现：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌

2、消化道症状：食欲不振、上腹不适、腹胀、黄疸；

3、出血、贫血：鼻、齿龈、皮肤、胃肠出血

4、内分泌异常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少—性征异常、

肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着；1、脾大、脾亢：脾脏长期淤血、脾血窦扩大

2、侧枝循环建立：食道、胃底静脉曲张

腹壁静脉曲张

痔静脉扩张

腹膜后静脉曲张

3、腹水形成：门脉高压表现1、门静脉压力增高,腹腔内脏血管床静水压增高2、低蛋白血症：血管内胶体渗透压降低3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗入腹腔；4、激素代谢异常：醛固酮、抗利尿激素增多5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致

GFR下降；腹水形成的原理1、肝脏缩小、质地硬、边缘薄、表面呈结

节状、颗粒状；2、脾脏肿大、质地韧，--与脾亢程度不成

正比；3、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、浮肿--体征1、血常规：白细胞、血小板减少、贫2、尿常规：可有尿胆原、胆红素增多3、肝功能：转氨酶增高胆固醇酯降低白蛋白降低、球蛋白增高胆红素增高凝血酶原时间延长辅助检查

4、免疫异常细胞免疫异常：T淋巴细胞数降低

体液免疫异常:免疫球蛋增高IgG、IgA

自身抗体出现、病毒学指标阳性；5、腹水检查漏出液（较多）并发自发性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和渗出液间，白细胞计数增多并发结核性腹膜炎：淋巴细胞增多为主6、影像学检查

X线检查：食道静脉曲张见虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损；胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损

CT和MRI：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水

B超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽7、内镜检查：食道静脉曲张8、肝穿刺活检：细胞学--有无癌细胞；组织学--有无假小叶形成；9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态，取活检；常见并发症一、上消化道出血二、肝性脑病三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔四、肝肾综合症：

特征：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿、低尿钠；

五、肝肺综合征三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症六、原发性肝癌七、电解质、酸碱平衡紊乱低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒诊断1、有关病史：病毒性肝炎、长期饮酒2、肝功能减退和门静脉高压症的临床表现3、肝质地坚硬有结节感4、肝功能试验常有阳性发现5、肝活组织检查见假小叶形成鉴别诊断1、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫等2、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎3、肝硬化并发症的鉴别：上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死治疗无特效治疗方法

一、一般治疗：

1、休息

2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食

3、禁用任何损肝药物

4、支持治疗

二、保肝治疗：

无特效药物

1、降酶治疗：肝太乐、甘利欣、肝得健、联苯双酯--

2、降黄治疗：青黛、茵栀黄、前列腺素E、

3、促进解毒：维生素c、胰岛素+胰高糖素、

氨基酸（思美泰）

4、软化肝脏：秋水仙碱

5、中药治疗

三、对症处理：

1、上消化道出血的治疗：禁食、静卧、监护、补充有效血容量有效止血措施：硬化剂、套扎等2、肝性脑病的治疗

3、肝肾综合症治疗：

消除诱因；

限制入液量；

扩容、输注蛋白、血浆、低分子右旋糖苷---补充有效循环血量改善肾血流量，扩张肾血管、提高GFR：

---多巴胺

4、自发性腹膜炎：

使用抗生素

原则：早期、足量、联合、强效、长程

主要是抗G—杆菌

可静脉应用、腹腔内应用等

至少应用2周

5、肝硬化腹水的综合治疗

肝硬化腹水的Arroy分型：

第Ⅰ型：

特点：1、GFR正常

2、尿钠>50mmol/d--钠耐受

3、用5%葡萄糖20ml/kg静滴，尿量>1ml/min--水耐受

机理：腹水的形成是钠摄入过多所致；

临床：为肝硬化腹水初期，轻型、无并发症；限钠摄入以及卧床休息可缓解；

第Ⅱ型：

特点：1、GFR正常

2、尿钠10-15mmol/d--钠耐受差

3、用5%葡萄糖20ml/kg静滴，尿量>1ml/min--水耐受

机理：腹水的形成是醛固酮分泌过多所致；

临床：为中度腹水，病情较重；限钠、排钠

治疗仍有效；

第Ⅲ型：

特点：1、GFR<50ml/min

2、尿钠<

10mmol/d--钠不耐受

3、用5%葡萄糖20ml/kg静滴，尿量<

1ml/min--水不耐受

机理：腹水的形成是GFR、肝肾综合症所致；

临床：肝硬化晚期，顽固性抗利尿性腹水，

须边扩容、边利尿、提高胶体渗透压

等处理

肝硬化腹水的治疗：

一、一般治疗：

1、卧床休息，降低机体代谢率，减轻肝脏负

担，增加肾血流量；

2、限钠摄入：每天摄入钠小于0.5克（相当于氯化钠1.5克），氯化钠1g=300ml腹水

3、限水摄入：

如能严格限钠，可不限水；

如已有稀释性低钠血症，则每天摄入水量1000-1500ml

一般来说，经卧床休息及限钠处理后，下列病人可自发性利尿、腹水消失：

（1）初次发生腹水和浮肿者

（2）Ⅰ型、Ⅱ型腹水者

（3）患可逆性肝病者二、利尿治疗：种类：噻嗪类--排钾排钠利尿（双克）

螺内酯类--保钾排钠利尿（安体舒通、氨苯蝶啶）

襻利尿剂---排钾排钠利尿（速尿）

适应症：Ⅱ型、Ⅲ型腹水

应用顺序：先：螺内酯类3－5天，无效则加量

（400mg/d）---仍无效

再：噻嗪类---仍无效

再：襻利尿剂

原则：1、从小剂量开始应用，逐渐加量；

2、强效利尿剂尽量少用

利尿效果评价：

1、腹水不伴浮肿者：每天体重减少0.4公斤

以内，每周2-3公斤；

2、腹水伴浮肿者：每天体重减少1公斤以

内，每周体重减少5公斤以内；

因为：腹水每天只能减少930毫升！

三、补充胶体渗透压：

1、增加蛋白摄入：高级蛋白质（牛肉、鸡肉）

1-1.5g/kg/d

2、静脉补充血浆、白蛋白等

3、腹水蛋白再利用：腹水回输四、腹腔内用药：速尿+多巴胺

黄体酮+速尿

白介素

鸦蛋子乳剂---

五、腹腔穿刺放液：（LVP）

方法：在4-6小时内放腹水4000-6000ml，

同时输注：白蛋白20

或：血浆400-600ml

或：低分子右旋糖酐250–500ml

或：20%甘露醇250ml

原理：短时间内减少腹水、同时增加血浆胶体渗透压、减少腹水再形成。

仅用于：诊断性穿刺、张力性腹水有严重压迫症状者六、坐浴法治疗腹水：

原理：依靠静水压补充有效血容量、增加心输出量、降低血管阻力、抑制抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮释放，使水钠排出增多；

方法：在34度、一米深的水槽内静坐4-6小时，头外露，排尿后补充等于尿量的水分---腹水可消失或明显减少；

七、腹水回输：

1、腹水直接静脉回输：

原理：用病人自己的肾脏来利尿

方法：边放腹水，边静脉回输腹水，一次可放4000-6000ml，回输2000-3000ml，输注1000ml后静脉应用速尿20-40mg，

禁忌：感染性腹水、肝癌

2、腹水滤球浓缩静脉回输：

放出腹水经过滤球浓缩后再静脉回输

3、腹水冰冻浓缩静脉回输

腹水放入无菌塑料瓶后，倒置放入-4度冰箱中2-4小时，水份结冰，而蛋白等有形成分不易冰冻，结果腹水浓缩，成为富含蛋白成分的浓缩腹水，回输入静脉；

4、腹水+血液超滤静脉回输

利用血透仪的超滤器，将腹水和血液同时送入仪器超滤，然后回输入血管；同时浓缩了腹水和血液中的水分；

5、腹水超滤腹腔回输

原理：腹腔内腹膜上有许多微孔，可顺浓度梯

度回吸收腹腔内白蛋白，如果能把腹水

回输入腹腔，可提高腹腔白蛋白浓度，

有利于腹腔蛋白回吸收入血管。

方法：同血透：腹水抽出后，经过透析滤膜超

滤后，浓缩近2－3倍后，再回输入血管

八、腹腔--静脉分流术（Leveen管）

在胸腹壁上安