广医大内科学课件02-1心力衰竭（心衰）

心力衰竭亚太心血管中心一、定义病因（一）原发性心肌损害

1、缺血性心肌损害

2、心肌炎、心肌病

3、心肌代谢障碍性疾病

二、心室负荷过重

１、压力负荷过重２、容量负荷过重：瓣膜返流、异常分流、血容量增加。感染、心律失常、过劳、情绪激动、治疗不当、血容量增加、原有心脏病加重或并发其他疾病。三、诱因：（一）代偿机制：

1、心室功能曲线低下，

Frank-starling机制

2、心肌肥厚

3、神经体液的代偿机制

SNS、RAS

四、病理生理（二）心力衰竭时各种体液因子的改变，心房肽、血管加压素、缓激肽（三）关于舒张功能不全（四）心肌损害和心室重构

（一）急性、慢性（二）左心衰、右心衰、全心衰（三）收缩性、舒张性（四）无症状性、充血性心衰、难治性心衰五、临床类型：六、心功能分级、NYHA分级、

Kilip分级、1994、

A.B.C.D慢性心衰

一、流行病学1996（AHA）

50-60岁发生率1%80岁以上10%，年死亡数25万。二、病因：心瓣膜病高血压、冠心、心肌病临床表现

肺循环淤血体循环淤血

左心衰（肺循环淤血）1、呼吸困难2、咳嗽、咯血3、心排血量降低。脑：头晕、失眠。皮肤血管：苍白、紫绀。肌肉：疲乏、无力。心：激活ＳＮＳ至心率加快。肾：尿小。血管：低血压、休克4、体征：心脏大、心率快。奔马率：第二心音亢进、肺底罗音。右心衰（体循环淤血）水肿、腹涨、胃纳降低、尿少。体征：颈静脉充盈、怒张、肝大、压痛、胸水、腹水、紫绀、三尖瓣返流杂音。肝颈征阳性，水肿。全心衰（一）Ｘ光、心脏增大、Kerley氏Ｂ线，肺门大、胸水（二）ＥＫＧ、心室肥厚＋劳损Ｐ＋fv1≥-0.04mm.s

（三）U.C.G.心脏增大、同时可测定、收缩、舒张功能四、实验室检查（四）放射性核素：ＭＲＩ（五）心肺吸氧运动试验

1、最大耗氧量正常>202、无氧阈值正常值>14ML/（min.kg）

(六）6分钟步行试验（七）创伤性血流动力学测定：

ＣＯ、ＣＩ、ＣＰＷＰ

（一）病因、病介、病生、心功能（二）心性哮喘与支气管哮喘鉴别（三）右心衰引起水肿与肾性、心包积液、肝硬化鉴别五、诊断和鉴别诊断（一）目的：纠正血流动力学异常，提高运动耐耐量、改善生活质量、防止心肌损害进一步加重，降低死亡率（二）方法：

1、去除或限制基本病因，消除诱因

2、减轻心脏负荷

①休息

②限制Ｎa+盐

③利尿剂Ｌasix;HCT;Spironolactont/Trianterene

④血管扩张剂中、重度心衰、如无禁忌证，均可应用。六、治疗

血容量不足、低血压、肾功能衰竭

MS、AS左室流出道梗阻，Nitroprusside

扩张动脉、静脉初始量10μg/min有效量100—300μg/min

Nitroglycerine扩张静脉、肺小动脉初始量10μg/min有效量50—100μg/minSorbitrate.Elantan

其他，PrazosineCa++拮抗剂、乌拉地尔禁忌证：

３、增加心排血量

①洋地黄类药物、机制、适应证、禁忌证、制剂(西地兰、毒K、地高辛）易引起洋地黄中毒的因素：老年人、缺O2、心肌缺血、心肌炎、甲状腺功能低下、低K＋、低Mg＋＋、肾功能差。联合用药对洋地黄影响：奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、异搏定、心痛定、华法令可至Digoxin浓度增加30－100%制酸药、吗叮啉、苯妥英钠、使Digoxin浓度降低。Betaloc加剧心率慢、AVB作用。洋地黄中毒：临床表现EKGDigoxine浓度＞2ng/ml洋地黄中毒处理停药补K+：过去认为常规、现认为快速型心律失常可补、慢速型不补、除非证实有低K+补Mg+：取消洋地黄对

Na+-K+-ATP酶抑制心律失常：快速：苯妥英钠慢速：阿托品、起搏器洋地黄特异性抗体②非洋地黄类正性肌力药β—激动剂:Ｄobamine,Dobutamine

磷酸二脂酶抑制剂Milrinone

应用指证4、抗肾素—血管紧张素系统药物ACEI.降低心脏前后负荷保Ｋ+，保My++抑制交感神经兴奋性抑制组织ＲＡＳ，防止左室重构注意禁忌证5、β—阻滞剂，适应证：主要用于舒张性心衰用法：从小剂量开始严格观察副作用最好选用卡维地洛

6、收缩性心衰各阶段治疗

①无症状性心衰控制危险因素、高血压、心肌缺血、戒烟ACEI

②充血性心衰休息、限制Ｎa+,联合用药（包括洋地黄、利尿、ＡＣＥＩ、血管扩张剂、ＣＡＭＰ依赖型正性肌力药）③难治性心衰判定：诊断是否正确、诱因治疗是否恰当，是否存在与心脏无关疾病，患者对治疗是否充分合作。处理：强心、利尿、血管扩张剂、

ACEI、Ｍilrinone、血透

7、舒张性心衰治疗

①去除病因，如高血压、改善心肌缺血

②应用静脉扩张剂和利尿剂宜小剂量

③维持窦性心律

④β—阻滞剂

⑤ＡＣＥＩ，逆转心肌肥厚

⑥Ｃa++拮抗剂

⑦不能用正性肌力药1、定义

2、病因：冠心病、急性广泛前壁心梗、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂、高血压病

3、临床表现七、急性左心衰4、处理

①坐位、高流量吸氧

②吗啡、利尿、强心、血管扩张剂、氨茶碱

③病因治疗

④去除诱因

正常无症状左室功能不全

EF<40%症状性CHFNYHAIIACEI利尿剂Digoxin

安体舒通心脏移植症状性CHFNYHA-IV症状性CHFNYHA-IIIACEI

ACEI

利尿剂

ß-受体阻滞剂

Digoxin?ACEI利尿