重医大内科学教案07内分泌与代谢性疾病-6糖尿病

PAGE授课教案课程名称内科学年级20级授课专业临床医学七年制教师职称授课方式大课学时4题目章节糖尿病教材名称内科学作者主编：王吉耀出版社人民卫生出版社版次第一版教学目的要求了解糖尿病的流行病学，熟悉糖尿病的分型了解糖尿病的病因和发病机制结合病理生理改变熟悉糖尿病的临床表现、常见的急、慢性并发症掌握糖尿病的诊断标准熟悉糖尿病饮食治疗及运动治疗的原则和方法掌握糖尿病的防治原则，口服降糖药的作用机制及胰岛素的治疗原则熟悉糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的发病机理，掌握其临床特点、诊断要点及治疗原则教学难点糖尿病的发病机理糖尿病的临床表现、诊断和降糖药物的治疗酮症酸中毒的诊断要点及防治原则教学重点糖尿病的临床表现、诊断和降糖药物的治疗酮症酸中毒的诊断要点及防治原则外语要求熟悉糖尿病及相关的常见术语的英文和缩写教学方法手段多媒体、照片参考资料Harrison内科学第15版、协和内分泌和代谢学教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配糖尿病(diabetesmellitus，DM)【概述】DM是由多种病因（遗传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱。DM的流行病学：糖尿病患病率逐年增加，是影响人们健康的常见病、多发病。其患病率增高主要与生活水平提高及不健康的生活方式有关。【糖尿病分型】1、1型糖尿病：⑴免疫介导⑵特发性2、2型糖尿病：占糖尿病的95％3、妊娠期糖尿病（GDM）4、其他特殊类型糖尿病：指病因明确的糖尿病，包括青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）、线粒体基因突变糖尿病、胰岛素作用遗传性缺陷（如A型胰岛素抵抗）、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病致升糖激素水平升高、药物（如糖皮质激素）所致糖尿病。DM的自然病程可分为3个阶段：正常糖耐量、糖调节受损和糖尿病。【病因、发病机制和自然史】1型糖尿病在遗传易感性（特殊的HLA类型）的基础上，易感个体对环境因素特别是病毒感染或化学物质刺激的反应异常，直接或间接通过自身免疫反应导致免疫学异常，产生自身抗体（ICA、IAA、GAD），胰岛B细胞进行性破坏，出现临床糖尿病。15%的1型糖尿病病人没有自身免疫的发生，病因不明。2、2型糖尿病在遗传因素和环境因素（肥胖、不健康的生活方式）的共同作用下导致胰岛素抵抗及B细胞功能缺陷（胰岛素水平绝对或相对缺乏），发生糖尿病。【病理生理】代谢：肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取减少，肝糖输出增多。脂代谢:脂肪组织从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少，血游离脂肪酸和甘油三脂增加，胰岛素极度缺乏时，脂肪动员分解，酮体大量产生。临床上可出现酮症，甚至酮症酸中毒。蛋白质：合成减少，分解加速，负氮平衡。【糖尿病的临床表现】1、代谢紊乱症状群⑴多尿：因血糖增高渗透性利尿而引起多尿⑵继发的烦渴、多饮⑶易饥、多食：为补偿损失的糖分⑷体重减轻、乏力:蛋白质合成减弱，负氮平衡。⑸外阴搔痒及皮肤搔痒。2、并发症和（或）合并症3、反应性低血糖4、相当一部分病人无明显的症状，仅在体检或术前检查时发现高血糖。5分钟15分钟15分钟5分钟22分钟相片及图片教学内容辅助手段时间分配【并发症】1、急性并发症：感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。2、慢性并发症：⑴大血管病变：冠心病、脑血管硬化、下肢动脉粥样硬化。⑵微血管病变：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、心脏微血管病变。⑶神经病变：周围神经病变、颅神经病变、自主神经病变。⑷眼的其他病变：白内障、黄斑病变。⑸糖尿病足：足部感染、溃疡、截肢。【实验室检查】1、尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性并不能排除糖尿病。2、血糖测定：血糖是诊断糖尿病的依据，又是判断糖尿病病情控制控制情况的主要指标。血浆、血清血糖比全血高10～15％。3、糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白：糖化血红蛋白可反映取血前8～12周血糖控制的总体水平。糖化血浆白蛋白反映近2～3周的血糖控制情况。4、糖耐量试验：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）清晨空腹，成人将75g无水葡萄糖溶于250－300ml水中，5分钟内饮完，从饮用的第一口计时，在饮用前、饮用后30分钟、60分钟、120分钟抽血测血糖。5、胰岛素（C肽）释放实验在做OGTT时如同时测定血浆胰岛素、C肽的值即称为胰岛素释放实验。血糖胰岛素C肽0分钟<5.6mmol/l5-20mU/l>0.4nmol/l达峰时间30-60分钟30-60分钟30-60分钟2h<7.8mmol/l峰值为基础值的5-10倍5－6倍OGTT及胰岛素（C肽）用于诊断糖尿病和判断胰岛B细胞功能，指导制定糖尿病治疗方案。6、其他：血脂及并发症的监测【诊断与鉴别诊断】1、诊断：糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl）、任意时间或餐后OGTT中2h血糖≥11.1mmol/l（≥200mg/dl）有症状者：症状＋一次血糖值达标.无症状者：两次血糖值达标.空腹血糖损害（IFG）空腹血糖：6.1mmol/l（110mg/dl）～7.0mmol/l（126mg/dl）糖耐量减低（IGT）糖负荷后2h:7.8mmol/l（140mg/dl）～11.1mmol/l（200mg/dl）2、鉴别诊断：⑴其他原因所致尿糖阳性⑵药物对血糖的影响10分钟8分钟教学内容辅助手段时间分配⑶继发性糖尿病：肢端肥大症、库兴综合症、嗜铬细胞瘤【治疗】不仅仅是控制血糖，而是全方位调控心血管危险因素：戒烟、控制体重、控制血压、控制血糖、调控血脂、抗血小板聚集等，使糖尿病治疗达标。糖尿病控制目标：亚太地区2型糖尿病政策组，2002年第3版。一般治疗糖尿病教育、饮食控制、运动治疗、糖尿病监测1、饮食控制：以达理想体重总热量的计算：理想体重（kg）=身高（cm）-105成年人热量(kcal/kg理想体重.d)休息状态下：25-30轻体力劳动：30-35中度体力劳动：35-40重体力劳动：40以上儿童、孕妇、营养不良者可酌情增减。热量分配：25-30％脂肪、55-65％碳水化合105物、＜15％蛋白质，饱和脂肪少于1/3，保证单不饱和和多不饱脂肪酸的量平衡。2、运动治疗运动处方（根据年龄，社会经济条件，文化及体力状况而定）•养成健康的生活习惯，如多骑车、多爬楼、多走路•忌长时间静坐少动的生活方：如看电视、上网、玩电脑游戏等•每天至少30分钟的中等强度体力活动，如打网球、骑车、做家务等•每周至少2次力量训练，主要锻炼腿部、躯干、臂部及肩部肌肉监测根据血糖情况，定期或经常检测血糖；2－3月定期复查糖化血红蛋白；每半年－1年随访血脂、心、肾、神经功能和眼底情况。二、药物治疗当病人的临床症状加重或血糖急剧升高，仅仅饮食控制和生活方式改变已不能达到理想的治疗目标时，应及时开始降糖药物治疗（一）口服降糖药物1、磺脲类：餐前半小时服用，增加体重作用机制：⑴刺激胰岛B细胞分泌胰岛素⑵改善外周组织对胰岛素的敏感性包括：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）非肥胖的2型糖尿病病人的传统一线用药副作用：所有磺脲类均会引起低血糖，老年或有肝肾疾患的病人使用长效磺脲类药物（优降糖）更加危险。2、非磺脲类的促分泌剂：饭时服用，增加体重苯甲酸衍生物：瑞格列奈（商品名：诺和龙）,与ATP依赖性钾离子通道上的36Kda蛋白特异结合，促进胰岛素第一时相分泌，作用快且短暂。苯丙酸衍生物：那格列奈（商品名：唐力），直接作用于胰岛B细胞，迅速而快速地刺激胰岛素分泌，快速降低餐后血糖的高峰，并可减少餐后血糖吸收后发生低血糖的机会。3、双胍类：饭时或饭后服用，减轻体重作用机制：促进外周组织摄取葡萄糖，加速糖无氧酵解,抑制糖异生，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收包括：二甲双胍、苯乙双胍（因可致乳酸性酸中毒，几乎淘汰）肥胖的2型糖尿病病人的一线用药副作用：恶心、呕吐、腹泻、乳酸性酸中毒禁忌证：肝肾功不全时、低血容量和心力衰竭等缺氧时、败血症或大型手术中以避免乳酸性酸中毒。4、α－葡萄糖苷酶抑制剂：与第一口饭嚼服通过竞争性抑制小肠粘膜刷状缘的α－糖苷酶，抑制寡糖的消化、吸收，从而抑制餐后血糖的急剧上升，达到降低餐后血糖的目的，对空腹血糖的影响比较小。副作用：胃肠不良反应：肠胀气5、噻唑烷二酮类：包括文迪雅、艾汀、太罗作用机制：主要作用于抗转录因子PPARγ（过氧化物酶体增殖子活化物受体），该受体被激活后能调控多种与葡萄糖和脂肪代谢有关的多种基因的表达，从而促进脂肪细胞的分解，增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，减少肝糖的生成，达到改善胰岛素抵抗的目的。适应证：单独或联合其他降糖药物治疗2型糖尿病患者，尤其是胰岛素抵抗明显者；用于IGT，预防发生糖尿病。（二）胰岛素：分类：据来源分为：猪胰岛素、基因重组人胰岛素（诺和灵、优泌林）。据作用时间分为：超短效、短效、中效、长效、30R预混、50R预混。3、胰岛素治疗的适应证1型糖尿病妊娠期糖尿病继发性糖尿病难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或者合并下列情况•急性应激:围手术期,围产期,严重感染•经口服药治疗,血糖不能控制者•长期血糖过高者:FBG250mg/dl以上•有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症•消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）•伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等•有严重的肝肾功能不全者4、胰岛素治疗方法胰岛素强化治疗：一天四次胰岛素1型糖尿病从0.5-1.0U/D开始2型糖尿病从0.3-0.8U/D开始早餐短效中餐短效晚餐短效睡前中效25－30％15－20％20－25％20％2）胰岛素常规治疗：一天一～三次胰岛素3）胰岛素和口服降糖药的联合治疗4）胰岛素静脉治疗5、胰岛素强化治疗过程中空腹血糖增高的三种可能原因：1）黎明现象：在黎明前由于升糖激素分泌增加导致血糖升高，夜间无低血糖发作。2）Somogyi现象黎明前有低血糖发生而导致的反应性高血糖3）夜间药物不足【糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）】DKA是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一，一旦发生，应积极治疗。常见诱因：1型糖尿病患者有自发DKA的倾向，2型糖尿病在一定诱因下可发生糖尿病。⑴感染；⑵胰岛素治疗中断或不适当减量；⑶饮食不当；⑷创伤；⑸手术；⑹妊娠和分娩；⑺有时可无明显诱因2、病理生理：酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障碍以及中枢神经功能障碍。2、临床表现前数天：多尿、烦渴多饮和乏力。随后：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。进一步：严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷。脉细速，血压下降。晚期：各种反射迟钝甚至消失3、实验室检查1）血：血糖多数为16.7～33.3mmol／L，有时可达55.5mmmol／L以上。血酮体升高，多在4．8mmol／L（50mg／dl）以上。血K＋正常或偏低，血Na＋、血CL－降低。血尿素氮（BUN）和肌酐(Cr)常偏高。2）尿：尿糖、尿酮体强阳性。3）血气分析:酸中毒pH<7．35、BE增大（＞-2.3mmol／L）CO2CP降低、PCO2降低、AG增大，与碳酸氢盐降低大致相等4）其他：血清淀粉酶升高可见于40％～75％的病人，治疗后2～6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升。白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。

4、诊断：血糖明显升高＋尿酮阳性＋酸中毒5、治疗⑴补液抗休克病人常有严重脱水，第一个24小时补液4000-5000ml，严重者可达6000-8000ml，头4小时是关键，共输入2-4L水。⑵小剂量胰岛素的应用：0.1U/kg.h优点：①、简单、有效、安全。②、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。③、达到抑制脂肪分解、酮体形成的最大效应。当血糖降至13.9mmol/l以下时，改用5％糖水或糖盐水＋拮抗糖的胰岛素（每3－4g葡萄糖：1U胰岛素）。⑶纠正电解质及酸碱平衡①、DKA病人都有缺钾治疗前血钾低的立即补钾，治疗前血钾正常者，见尿补钾，治疗前高钾者，治疗中复查。②、酸中毒的处理：PH<7.1或血碳酸氢根<5mmol/l时，小剂量补碱5％NaHCO380ml.⑷处理诱因和防治并发症：休克、感染、心衰、肾功衰等。⑸护理：准确记录生命体征、出入液量、神志状态、瞳孔大小和反应；加强口腔和皮肤的护理，防治感染。高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）】简称高渗性昏迷，多见于老年人，好发年龄为50－70岁。约2/3患者发病前无糖尿病史，或仅有轻微症状。1、诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养等。2、病理生理改变：严重的高血糖；严重失水：可超过体重的12%；无酮症，或很轻的酮症；电解质紊乱--高钠血症；中枢神经功能障碍（因脑细胞脱水以及老年患者大脑供血不足等因素，临床突出表现为神经精神症状）。3、临床表现多见于轻型或中度的2型DM，且多见于老年人起病时常有多尿，烦渴、多饮、多食不明显，常伴恶心、呕吐、失水、甚至休克检查：皮肤干燥，弹性↓，眼球凹陷等脱水征神经精神表现：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤，癫痛样抽搐。最后陷入昏迷高血糖：血糖>33.3mmol/L（33.3～66.6mmol/L）高血浆渗透压：330～360mOsm/L，多在350mmol/L以上高血钠:血钠可达155mmol/L常伴有氮质血症治疗:与DKA类同1）补液：失水较DKA严重，首先补等渗盐水静滴，以恢复血容量，待血压稳定之后给予0.45%低渗盐水，直至血浆渗透压降至330mmol/L，再改输等渗盐水。但对输低渗盐水存在争议，因为低渗盐水可致血浆渗透压下降太快，可能诱发脑水肿低渗盐水可出现溶血反应我们主张输等渗盐水，若渗透压太高，可胃肠道补充水分，口服或鼻饲注入，可较快缓解高渗状态，而且安全，尤其本病患者常有心血管疾病，补液时警惕心力衰竭当血糖≤16.7mmol/L（300mg/dl），可补5%GS+拮抗糖Ins2）胰岛素治疗其Ins需要量较DKA用量小，其方法与DKA类同。0.1U/kg/h。当血糖下降至16.7mmol/L时，改补5%GS+拮抗糖Ins3）补钾缺K+不如DKA严重，用量