多器官功能不全课件

第十章

多器官功能障碍综合症第十章

多器官功能障碍综合症1

学习目标掌握MODS的概念掌握MODS的护理措施理解MODS的病因、护理评估、救治了解MODS的发病机制学习目标掌握MODS的概念2

历史沿革第一次世界大战：失血→休克第二次世界大战：输血防治休克朝鲜战争：休克复苏→急性肾衰越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征

(ARDS)1973年：Tilney序贯性系统衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：美国胸科协会、危重病急救医学学会,MODS历史沿革第一次世界大战：失血→3MODS产生的历史背景70’s1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂→手术成功→病情隐定后不久→相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭→90％死亡(称为序贯性系统衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。MODS产生的历史背景70’s1973年Tilmey报道184多器官功能障碍综合征1995年10月在庐山全国危重病急救医学会上，中华医学会急诊医学会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会决定将该综合症命名为多器官功能衰竭综合症（MODS）多器官功能障碍综合征1995年10月在庐山全国危重病急救医学5概念—MODS原无器官功能障碍的患者严重创伤、感染和休克同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍概念—MODS原无器官功能6特点—MODS发病急多发的、序贯的器官功能障碍病人发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢复。—可逆的病死率高：60%特点—MODS发病急7单个器官：15-30%2个器官：45-55%3个器官：>80%4个器官：很少存活呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU死亡病例的50-80%。MODS死亡率单个器官：15-30%MODS死亡率8

MODS各器官发生百分率

94.1%88.1%78.6%26.9%

肺

肝肾消化道出血

MODS各器官发生百分率9

MODS常见病因

大手术和严重创伤严重感染和败血症休克诊疗失误

MODS常见病因

大手术和严重创伤10MODS的发生机制

全身炎症反应失控血流量减少和再灌注损伤肠道细菌移位细胞代谢障碍创伤感染休克MODS的发生机制全身炎症反应失控创伤11一、全身炎症反应失控：MODS发生基础全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症

SIRS判断标准：

T>

38/<36℃；

HR>90次/min；R>20次/min/PaCO2

<4.0kPa；

WBC>12109/L/<4109/L一、全身炎症反应失控：MODS发生基础全身性炎症反应综合征S12

代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。

1996年，Bone提出此概念

代偿性抗炎反应综合征，CARS13促炎介质抗炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功能障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质促炎介质抗炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡免疫抑制SI14二、器官血流量减少和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降复苏组织缺血内皮损伤出血水肿自由基炎性介质交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺↑二、器官血流量减少和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降复15三、肠道细菌移位(bacterialtranslocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件：

肠道菌群失调：G-细菌过度生长机体防御和免疫机制受损肠粘膜屏障结构或功能障碍三、肠道细菌移位肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进16肠缺血再灌注损伤炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤创伤大手术休克肠粘膜损伤、内毒素进入血肠源性感染内毒素血症远隔器官损伤(肝肺)肠缺血肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤肠粘膜损伤、内毒素进17四、细胞代谢障碍细胞高代谢应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子作用发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等四、细胞代谢障碍细胞高代谢18

第二节护理评估

多器官功能不全课件19

脏器功能障碍的判断循环系统的变化：心衰、心源性休克呼吸系统的变化：肺水肿、肺出血、肺不张肝功能的变化：肝损伤、肝衰肾功能的变化：急性肾衰胃肠道变化：胃溃疡、出血、坏死DIC脏器功能障碍的判断循环系统的变化：心衰、20心功能障碍原发：心源性休克继发：休克中、晚期血压进行性下降β受体兴奋心率增快收缩性增加耗氧增加酸中毒、高血钾心肌内DIC心肌抑制因子内毒素心功能障碍原发：心源性休克血压进行性下降β受体兴奋心率增快耗21休克肺内毒素白细胞微聚物氧自由基炎症介质过滤肺血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC通气障碍弥散障碍通气/换气比例失调PaO2↓呼吸困难休克肺内毒素氧自由基过滤肺血管内皮细胞损伤淤血、水肿通气障碍22肾功能的变化肾功能不全常见(40-55%)

早期肾缺血GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰少尿血肌酐和尿素氮高钾血症酸中毒肾功能的变化GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰23肝功能的变化

休克肠屏障功能降低肝功能严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症酸中毒DIC恶性循环肝功能不全常见(95%)转氨酶和胆红素升高肝衰少见(<10%)肝功能的变化休克肠屏障功能降低内毒素入血肠源性内毒素血24胃肠道功能的变化缺血酸中毒DIC腹痛、消化不良呕血、黑便应激性溃疡胃肠道功能的变化缺血酸中毒腹痛、消化不良应激性溃疡25MODS的诊断、预后诊断依据：诱发因素全身炎症反应综合症多器官功能障碍MODS评分标准（1995年庐山全国危重病学术会议通过的）MODS的诊断、预后诊断依据：26

第三节MODS的救治与护理

防治原则：（一）防治病因、控制感染（二）防治休克及缺血-再灌注损伤（三）循环支持（四）呼吸支持（五）肾功能支持（六）肝功能支持（七）营养代谢支持（八）DIC的防治第三节MODS的救治与护理

防治原则：27

防治病因、控制感染

外科处理选择性消化道去污染减少侵入性诊疗操作提高患者的免疫力合理使用抗生素防治病因、控制感染

外科处理28肝功能支持

补充足够的能量，维持充足的血容量，纠正低蛋白血症控制感染、发现和祛除感染灶，避免使用注意在肝脏代谢的抗生素支持疗法，有条件医院可开展人工肝透析、肝脏移植等肝功能支持

补充足够的能量，维持充足的血容量，纠正低29防治休克及缺血-再灌注损伤纠正显性的失代偿性休克消除隐性代偿性休克自由基清除剂的应用防治休克及缺血-再灌注损伤纠正显性的失代偿性休克30循环支持

维持充足的血容量维持有效心功能降低心脏的负荷利尿剂增强心肌收缩力循环支持

维持充足的血容量31

呼吸支持

保持呼吸道通畅氧气治疗高流量系统给氧低流量系统给氧机械通气呼吸支持

保持呼吸道通畅32肾功能支持少尿期多尿期恢复期肾功能支持少尿期33

护理措施了解MODS的病因掌握各器官系统衰竭的表现严密观察病情保证营养和热量的摄入预防感染护理措施了解MODS的病因34各器官系统衰竭的表现

呼吸衰竭：进行性呼吸困难、发绀、肺顺应性降低、Pao2低于60mmHg肾功能衰竭：尿量或多/少，血肌酐：＞176.8mmol/L尿素氮＞17.85mmol/L各器官系统衰竭的表现

呼吸衰竭：35各器官系统衰竭的表现

肝功能衰竭:肝功能不全或黄疸，血清总红素＞34.2mmol/L,ALT、AST、LDH正常值2倍以上，有或无脑病胃肠衰竭：溃疡、出血，心功能衰竭：低血压各器官系统衰竭的表现

肝功能衰竭:36严密观察病情体温脉搏和心率呼吸血压意识心电图肾功能药物反应严密观察病情体温37第十章

多器官功能障碍综合症第十章

多器官功能障碍综合症38

学习目标掌握MODS的概念掌握MODS的护理措施理解MODS的病因、护理评估、救治了解MODS的发病机制学习目标掌握MODS的概念39

历史沿革第一次世界大战：失血→休克第二次世界大战：输血防治休克朝鲜战争：休克复苏→急性肾衰越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征

(ARDS)1973年：Tilney序贯性系统衰竭1977年：Eiseman等提出MOF/MSOF1991年：美国胸科协会、危重病急救医学学会,MODS历史沿革第一次世界大战：失血→40MODS产生的历史背景70’s1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂→手术成功→病情隐定后不久→相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭→90％死亡(称为序贯性系统衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。MODS产生的历史背景70’s1973年Tilmey报道1841多器官功能障碍综合征1995年10月在庐山全国危重病急救医学会上，中华医学会急诊医学会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会决定将该综合症命名为多器官功能衰竭综合症（MODS）多器官功能障碍综合征1995年10月在庐山全国危重病急救医学42概念—MODS原无器官功能障碍的患者严重创伤、感染和休克同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍概念—MODS原无器官功能43特点—MODS发病急多发的、序贯的器官功能障碍病人发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢复。—可逆的病死率高：60%特点—MODS发病急44单个器官：15-30%2个器官：45-55%3个器官：>80%4个器官：很少存活呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU死亡病例的50-80%。MODS死亡率单个器官：15-30%MODS死亡率45

MODS各器官发生百分率

94.1%88.1%78.6%26.9%

肺

肝肾消化道出血

MODS各器官发生百分率46

MODS常见病因

大手术和严重创伤严重感染和败血症休克诊疗失误

MODS常见病因

大手术和严重创伤47MODS的发生机制

全身炎症反应失控血流量减少和再灌注损伤肠道细菌移位细胞代谢障碍创伤感染休克MODS的发生机制全身炎症反应失控创伤48一、全身炎症反应失控：MODS发生基础全身性炎症反应综合征SIRS（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症

SIRS判断标准：

T>

38/<36℃；

HR>90次/min；R>20次/min/PaCO2

<4.0kPa；

WBC>12109/L/<4109/L一、全身炎症反应失控：MODS发生基础全身性炎症反应综合征S49

代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。

1996年，Bone提出此概念

代偿性抗炎反应综合征，CARS50促炎介质抗炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功能障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质促炎介质抗炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡免疫抑制SI51二、器官血流量减少和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降复苏组织缺血内皮损伤出血水肿自由基炎性介质交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺↑二、器官血流量减少和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降复52三、肠道细菌移位(bacterialtranslocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件：

肠道菌群失调：G-细菌过度生长机体防御和免疫机制受损肠粘膜屏障结构或功能障碍三、肠道细菌移位肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进53肠缺血再灌注损伤炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤创伤大手术休克肠粘膜损伤、内毒素进入血肠源性感染内毒素血症远隔器官损伤(肝肺)肠缺血肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤肠粘膜损伤、内毒素进54四、细胞代谢障碍细胞高代谢应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子作用发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等四、细胞代谢障碍细胞高代谢55

第二节护理评估

多器官功能不全课件56

脏器功能障碍的判断循环系统的变化：心衰、心源性休克呼吸系统的变化：肺水肿、肺出血、肺不张肝功能的变化：肝损伤、肝衰肾功能的变化：急性肾衰胃肠道变化：胃溃疡、出血、坏死DIC脏器功能障碍的判断循环系统的变化：心衰、57心功能障碍原发：心源性休克继发：休克中、晚期血压进行性下降β受体兴奋心率增快收缩性增加耗氧增加酸中毒、高血钾心肌内DIC心肌抑制因子内毒素心功能障碍原发：心源性休克血压进行性下降β受体兴奋心率增快耗58休克肺内毒素白细胞微聚物氧自由基炎症介质过滤肺血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC通气障碍弥散障碍通气/换气比例失调PaO2↓呼吸困难休克肺内毒素氧自由基过滤肺血管内皮细胞损伤淤血、水肿通气障碍59肾功能的变化肾功能不全常见(40-55%)

早期肾缺血GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰少尿血肌酐和尿素氮高钾血症酸中毒肾功能的变化GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰60肝功能的变化

休克肠屏障功能降低肝功能严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症酸中毒DIC恶性循环肝功能不全常见(95%)转氨酶和胆红素升高肝衰少见(<10%)肝功能的变化休克肠屏障功能降低内毒素入血肠源性内毒素血61胃肠道功能的变化缺血酸中毒DIC腹痛、消化不良呕血、黑便应激性溃疡胃肠道功能的变化缺血酸中毒腹痛、消化不良应激性溃疡62MODS的诊断、预后诊断依据：诱发因素全身炎症反应综合症多器官功能障碍MODS评分标准（1995年庐山全国危重病学术会议通过的）MODS的诊断、预后诊断依据：63

第三节MODS的救治与护理

防治原则：（一）防治病因、控制感染（二）防治休克及缺血-再灌注损伤（三）循环支持（四）呼吸支持（五）肾功能支持（六）肝功能支持（七）营养代谢支持（八）DIC的防治第三节MODS的救治与护理

防治原则：64

防治病因、控制感染

外科处理选择性消化道去污染减少侵