华法林临床使用课件

华法林临床使用注意事项

2009级临床药师刘立立华法林临床使用课件1华法林临床使用注意事项主要内容简介作用机理用法用量药物相互作用不良反应华法林临床使用课件2主要内容简介华法林临床使用课件2华法林简介

华法林钠维生素K1药动学：1.胃肠道吸收，进食对吸收无影响，生物利用度100%2.口服后12~24h起效，抗凝的最大效应时间为72~96h3.肝脏代谢，蛋白结合率99.4%应用：1.预防和治疗静脉血栓栓塞2.人工心脏瓣膜置换术3.心房颤动华法林临床使用课件3华法林简介

华法林钠维生素K1药动学：华法林华法林临床使用课件4华法林临床使用课件4作用机制（一）华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。华法林临床使用课件5作用机制（一）华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生作用机制（二）香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。华法林临床使用课件6作用机制（二）香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗作用特点1.起效慢、停药后作用持续时间长（直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后抗凝作用才消失）2.可能存在短暂高凝状态3.增加华法林的初始剂量不能快速达到有效的抗栓水平（因为华法林不能加快原来已经合成因子Ⅶ的清除,高的初始剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段呈高凝状态,甚至出现血栓并发症。）

华法林临床使用课件7作用特点华法林临床使用课件7华法林临床使用课件8华法林临床使用课件8抗凝治疗强度与血栓和出血事件HylekEM,SkatesSJ,SheehanMA,SingerDE.Ananalysisofthelowesteffectiveintensityofprophylacticanticoagulationforpatientswithnonrheumaticatrialfibrillation.NEnglJMed1996;335:540–6.华法林临床使用课件9抗凝治疗强度与血栓和出血事件HylekEM,Skates用法用量1.美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病学(AHA）指南中建议华法林初始剂量为5～10mg,但是与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,因此剂量低于西方人。2.中国人心房颤动的抗栓研究中,华法林的维持剂量大约在3mg。通常不主张给负荷剂量,建议平均初始剂量为3mg,5～7d后国际标准化比率(INR)可达到2.0。3.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者高出血危险的患者,初始剂量应低于3mg。华法林临床使用课件10用法用量1.美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病学(A用法用量

1.通常华法林治疗2～3天后凝血酶原时间(PT)出现变化。要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH),且UFH或LMWH

与华法林交叉使用至INR达到治疗范围至少2天。2.如果不需紧急抗凝(如慢性心房颤动),则不需同时使用UFH或LMWH。3.蛋白C缺乏或存在其他易栓倾向,应在华法林治疗的同时加用UFH或LMWH,以防止由于华法林介导的维生素K依赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。华法林临床使用课件11用法用量1.通常华法林治疗2～3天后凝血酶原时间监测用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定结果如果<1.5,应该增加0.5～1.0mg/d,如果第3天已经超过1.5,则不宜增加剂量,继续监测。INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性,1～2周内监测2～3次。当INR稳定后,对于门诊患者，可以每4周监测1次。

华法林临床使用课件12监测用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定结药物相互作用增强华法林的作用1、影响维生素K吸收的药物广谱抗生素（如头孢哌酮、拉氧头孢、红霉素、氯霉素）与华法林合用可以延长凝血酶原时间，使华法林的抗凝作用增强。2、与血浆蛋白结合率高的药物（如磺胺类、奎尼丁、保泰松、羟布宗）华法林的蛋白结合率99.4%，这类药物竞争性与血浆蛋白结合使游离华法林增多。罗非昔布和塞来昔布不仅能与华法林竞争结合血浆蛋白，同时还能抑制华法林的代谢，因而能增加华法林的抗凝作用3、抑制肝脏CYP酶系活性的药物（如大环内酯类抗生素、氯霉素、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、丙米嗪、胺碘酮、别嘌醇）使本药代谢降低、血药浓度升高。华法林临床使用课件13药物相互作用增强华法林的作用华法林临床使用课件134、增加华法林与受体亲和力的药物（甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等）5、干扰血小板功能的药物（阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明）6、机制不明（口服降糖药、磺吡酮、氟西汀、肾上腺皮质激素）华法林临床使用课件144、增加华法林与受体亲和力的药物（甲状腺素、同化激素、苯乙相互作用减弱华法林的作用1、维生素K，口服避孕药、雌激素等药物可竞争有关酶蛋白，促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，拮抗华法林的作用。2、肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、螺内酯能加速本药的代谢。3、抑制本药吸收的的药物（抑酸药、轻泻药、格鲁米特）华法林临床使用课件15相互作用减弱华法林的作用华法林临床使用课件15小结—不宜合用的药物1、解热镇痛药2、广谱抗生素3、镇静剂及抗抑制剂4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素5、口服降糖药6、抗结核药7、制酸药、轻泻药8、其他华法林临床使用课件16小结—不宜合用的药物1、解热镇痛药华法林临床使用课件16不良反应本药最常见不良反应就是出血。出血可发生于任何部位，特别是泌尿道和消化道，肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下和颅内血肿。早期表现可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈等。对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗华法林临床使用课件17不良反应本药最常见不良反应就是出血。出血可发生于任何部位，特维生素K1脂溶性在胆汁的存在下，维生素K1由胃肠道经小肠淋巴管吸收，用药后吸收良好，并在肝内迅速代谢和经肾及胆道排泄，一般不在体内积蓄口服后6~12h起效；注射后1~2h起效，3~6h止血效应明显，12~24h后PT恢复正常对于肠道吸收不良者，宜采用皮下、肌内注射给药。静脉给药可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径给药的患者，并应控制给药速度（开始10min只能输入1mg，无明显反应时速率不超过1mg/min）华法林临床使用课件18维生素K1脂溶性华法林临床使用课件18高INR或抗凝治疗中出血的处理

状态处理措施INR高于治疗范围但将华法林减量或停用1次并加强监测,当INR降<5.0且无明显出血至治疗范围后使用较小剂量治疗。如果仅轻微高出治疗范围,则可能不需减低剂量

INR≥5.0但<9.0停华法林1～2次,加强监测,INR降至治疗范围后使用较小剂量治疗。或者,停药1次并口服维生而无明显出血素K11～2.5mg,特别是处于出血高风险的患者。如果由于外科手术要迅速纠正,可口服维生素K1(≤5mg)使INR在24h内下降。如果INR仍高，再口服维生素K11～2mgINR≥9.0停华法林并口服维生素K15～10mg使INR在

24～48小时内明显下降。频繁监测INR必要时而无明显出血再次口服维生素K1。当INR降至治疗范围后使用较小剂量治疗

2001年美国心胸内科医生协会（ACCP）对降低高INR的建议华法林临床使用课件19高INR或抗凝治疗中出血的处理状态高INR或抗凝治疗中出血的处理状态处理措施任何高INR的严重出血

停华法林并缓慢静脉输注维生素K1

10mg,根据情况的紧急程度补充新鲜血浆,凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa.维生素K1可每12h重复给药。威胁生命的出血停华法林并缓慢静脉输注维生素K1

10mg,并给予凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。根据INR水平,必要时重复以上处理。

华法林临床使用课件20高INR或抗凝治疗中出血的处理状态总结华法林是香豆素类抗凝药，疗效确切通过抑制维生素K1在肝脏的活化影响凝血过程初始剂量的选择，监测INR药物相互作用不良反应及其解救华法林临床使用课件21总结华法林是香豆素类抗凝药，疗效确切华法林临床使用课件21END谢谢华法林临床使用课件22END谢谢华法林临床使用课件22华法林临床使用注意事项

2009级临床药师刘立立华法林临床使用课件23华法林临床使用注意事项主要内容简介作用机理用法用量药物相互作用不良反应华法林临床使用课件24主要内容简介华法林临床使用课件2华法林简介

华法林钠维生素K1药动学：1.胃肠道吸收，进食对吸收无影响，生物利用度100%2.口服后12~24h起效，抗凝的最大效应时间为72~96h3.肝脏代谢，蛋白结合率99.4%应用：1.预防和治疗静脉血栓栓塞2.人工心脏瓣膜置换术3.心房颤动华法林临床使用课件25华法林简介

华法林钠维生素K1药动学：华法林华法林临床使用课件26华法林临床使用课件4作用机制（一）华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。华法林临床使用课件27作用机制（一）华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生作用机制（二）香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。华法林临床使用课件28作用机制（二）香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗作用特点1.起效慢、停药后作用持续时间长（直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后抗凝作用才消失）2.可能存在短暂高凝状态3.增加华法林的初始剂量不能快速达到有效的抗栓水平（因为华法林不能加快原来已经合成因子Ⅶ的清除,高的初始剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段呈高凝状态,甚至出现血栓并发症。）

华法林临床使用课件29作用特点华法林临床使用课件7华法林临床使用课件30华法林临床使用课件8抗凝治疗强度与血栓和出血事件HylekEM,SkatesSJ,SheehanMA,SingerDE.Ananalysisofthelowesteffectiveintensityofprophylacticanticoagulationforpatientswithnonrheumaticatrialfibrillation.NEnglJMed1996;335:540–6.华法林临床使用课件31抗凝治疗强度与血栓和出血事件HylekEM,Skates用法用量1.美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病学(AHA）指南中建议华法林初始剂量为5～10mg,但是与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,因此剂量低于西方人。2.中国人心房颤动的抗栓研究中,华法林的维持剂量大约在3mg。通常不主张给负荷剂量,建议平均初始剂量为3mg,5～7d后国际标准化比率(INR)可达到2.0。3.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者高出血危险的患者,初始剂量应低于3mg。华法林临床使用课件32用法用量1.美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病学(A用法用量

1.通常华法林治疗2～3天后凝血酶原时间(PT)出现变化。要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH),且UFH或LMWH

与华法林交叉使用至INR达到治疗范围至少2天。2.如果不需紧急抗凝(如慢性心房颤动),则不需同时使用UFH或LMWH。3.蛋白C缺乏或存在其他易栓倾向,应在华法林治疗的同时加用UFH或LMWH,以防止由于华法林介导的维生素K依赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。华法林临床使用课件33用法用量1.通常华法林治疗2～3天后凝血酶原时间监测用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定结果如果<1.5,应该增加0.5～1.0mg/d,如果第3天已经超过1.5,则不宜增加剂量,继续监测。INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性,1～2周内监测2～3次。当INR稳定后,对于门诊患者，可以每4周监测1次。

华法林临床使用课件34监测用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定结药物相互作用增强华法林的作用1、影响维生素K吸收的药物广谱抗生素（如头孢哌酮、拉氧头孢、红霉素、氯霉素）与华法林合用可以延长凝血酶原时间，使华法林的抗凝作用增强。2、与血浆蛋白结合率高的药物（如磺胺类、奎尼丁、保泰松、羟布宗）华法林的蛋白结合率99.4%，这类药物竞争性与血浆蛋白结合使游离华法林增多。罗非昔布和塞来昔布不仅能与华法林竞争结合血浆蛋白，同时还能抑制华法林的代谢，因而能增加华法林的抗凝作用3、抑制肝脏CYP酶系活性的药物（如大环内酯类抗生素、氯霉素、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、丙米嗪、胺碘酮、别嘌醇）使本药代谢降低、血药浓度升高。华法林临床使用课件35药物相互作用增强华法林的作用华法林临床使用课件134、增加华法林与受体亲和力的药物（甲状腺素、同化激素、苯乙双胍等）5、干扰血小板功能的药物（阿司匹林、氯丙嗪、苯海拉明）6、机制不明（口服降糖药、磺吡酮、氟西汀、肾上腺皮质激素）华法林临床使用课件364、增加华法林与受体亲和力的药物（甲状腺素、同化激素、苯乙相互作用减弱华法林的作用1、维生素K，口服避孕药、雌激素等药物可竞争有关酶蛋白，促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，拮抗华法林的作用。2、肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、螺内酯能加速本药的代谢。3、抑制本药吸收的的药物（抑酸药、轻泻药、格鲁米特）华法林临床使用课件37相互作用减弱华法林的作用华法林临床使用课件15小结—不宜合用的药物1、解热镇痛药2、广谱抗生素3、镇静剂及抗抑制剂4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素5、口服降糖药6、抗结核药7、制酸药、轻泻药8、其他华法林临床使用课件38小结—不宜合用的药物1、解热镇痛药华法林临床使用课件16不良反应本药最常见不良反应就是出血。出血可发生于任何部位，特别是泌尿道和消化道，肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下和颅内血肿。早期表现可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈等。对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗华法林临床使用课件39不良反应本药最常见不良反应就是出血。出血可发生于任何部位，特维生素K1脂溶性在胆汁的存在下，维生素K1由胃肠道经小肠淋巴管吸收，用药后吸收良好，并在肝内迅速代谢和经肾及胆道排泄，一般不在体内积蓄口服后6~12h起效；注射后1~2h起效，3~6h止血效应明显，12~24h后PT恢复正常对于肠道吸收不良者，宜采用皮下、肌内注射给药。静脉给药可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径给药的患者，并应控制给药速度（开始10min只能输入1mg，无明显反应时速率不超过1mg/min）华法林临床使用课件40维生素K1脂溶性华法林临床使用课件18高INR或抗凝治疗中出血的处理

状态处理措施INR高于治疗范围但将华法林减量或停用1次并加强监测,当INR降<5.0且无明显出血至治疗范围后使用较小剂量治疗。如果仅轻微高出治疗范围,则可能不需减低剂量

INR≥5.0但<9.0停华法林1～2次,加强监测,INR降至治疗范围后使用较小剂量治疗。或者,停药1次并口服维生而无明显出血素K11～2.5mg,特别是处于出血高风险的患者。如果由于外科手术要迅速纠正,可口服维生素K1(≤5mg)使INR在24h内下降。如果INR仍高，再口服维生素K11～2mgINR≥9.0