妊娠滋养细胞肿瘤课件

滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤分类NO.1侵蚀性葡萄胎NO.2绒毛膜癌NO.3胎盘部位滋养细胞肿瘤分类NO.1侵蚀性葡萄胎NO.2绒毛膜分期病因病理临床表现诊断治疗随访

内容分期病因病理临床表现诊断治疗随访内葡萄胎60%

流产30%

足月产宫外孕10%病因妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎葡萄胎葡萄胎60%

流产30%

足月产宫外孕10%病病理

--

侵蚀性葡萄胎1肌壁内水泡样组织,侵及基层甚至浆膜层（紫蓝色结节）23有绒毛结构，滋养细胞增生和异型性宫腔内可有原发病灶或没有原发病灶病理

病理

---绒毛膜癌1单个或多个，大小不等，暗红色，海绵样，与周围组织分界清，质地软而脆23广泛侵入子宫肌层，造成明显的出血坏死滋养细胞成片高度增生，明显异型，无绒毛和水泡样结构病理

---绒毛临床表现2>1>无转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤临床表现2>1>无转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤多数继发于葡萄胎妊娠

最常见症状在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。⑴阴道流血：临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤多数⑵子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软；也可受肌层病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀的增大。临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤⑵子宫复旧不全或不均匀性增大：临床表现

-(3)卵巢黄素化囊肿：hCG作用侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤(4)腹痛(5)假孕症状(3)卵巢黄素化囊肿：hCG作用侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素多见于非葡萄胎妊娠后或经组织学诊断的绒癌临床表现

----转移性滋养细胞肿瘤肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）等。多见于非葡萄胎妊娠后或经组织学诊断的绒癌临床表现

肺

可无症状，可通过X-线或肺CT诊断典型表现为胸痛、咳嗽、咯血或呼吸困难阴道

转移灶常位于阴道前壁及穹窿，呈紫蓝色结节破溃引起不规则阴道出血甚至大出血。肝

预后不良，病灶小可无症状或有黄疽、肝区疼痛，病灶突破肝包膜引起腹腔内出血甚至死亡脑

◆瘤栓期：一过性脑缺血◆脑瘤期：颅内高压症状及占位症状◆脑疝期：压迫生命中枢预后凶险肺可无症状，可通过X-线或肺CT诊断阴道转移绒癌肺转移胸片绒癌肺转移胸片阴道下段转移性绒癌阴道下段转移性绒癌绒癌肝转移（黄疸）绒癌肝转移（黄疸）绒癌脑转移绒癌脑转移诊断2>1>临床诊断组织学诊断诊断2>1>临床诊断组织学诊断临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能，结合hCG测定等检查，妊娠滋养细胞肿瘤的临床诊断可确立。临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道临床诊断血β-HCG测定其异常升高为最主要的诊断依据超声检查

诊断子宫原发灶最常用的方法X线胸片诊断肺转移有价值CT:肺（小病灶）、脑、盆腔病灶磁共振检查:脑、腹腔、盆腔病灶诊断常用的辅助检查临床诊断血β-HCG测定超声检查X线胸片CT:肺（小诊断标准血β-HCG符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断①血β-hCG测定4次（1,7,14,21日）呈平台状态（±10%），并持续3周或更长时间②血β-hCG测定3次（1,7,14日）升高（>10%），并持续2周或更长时间

对于葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准血β-HCG符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊

流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG持续高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。诊断标准对于非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG持续高水平，或在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌组织学诊断

在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊1、原发灶和转移灶诊断不统一时，只要任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵葡。2、组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必须的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。组织学诊断

1、原发灶和转移灶诊断不统一时，只要任一组织切片中见有绒毛结分期2>1>解剖学分期预后评分系统分期2>1>解剖学分期预后评分系统Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移解剖学分期（FIGO,2000年）Ⅰ期病变局限于子宫解剖学分期（FIGO,2000年）预后评分系统(FIGO，2000年)评分0124年龄〈40≥40－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间＜44~＜77~＜13≥13治疗前血HCG＜103＜103~104＜104~105≥105最大肿瘤大小(cm)－3~＜5≥5－转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目－1~45~8＞先前失败化疗－－单药两种或两种以上药物预后评分系统(FIGO，2000年)评分滋养细胞肿瘤治疗★化疗为主治疗原则★手术，放疗为辅滋养细胞肿瘤治疗★化疗为主治疗原则★手术，放疗为辅更生霉素（KSM）滋养细胞肿瘤治疗

----化疗化疗药物氟尿嘧啶（5-FU）放线菌素D（Act-D）甲氨蝶呤（MTX）更生霉素滋养细胞肿瘤治疗

--化疗chemotherapy

滋养细胞肿瘤治疗

----化疗单药化疗联合化疗低危高危

≦6分的Ⅰ~Ⅲ期患者≧7分的Ⅰ~Ⅲ期、Ⅳ期患者化疗滋养细胞肿瘤治疗

--氟尿嘧啶（5-Fu）

28-30mg/(kg.d)ivgtt，连续8-10d滋养细胞肿瘤治疗

----化疗放线菌素D（Act-D）10-12ug/(kg.d)ivgtt，连续5d甲氨蝶呤（MTX）250mgivgtt，维持12h；0.4mg/(kg.d)im，连续5d

MTX+四氢叶酸1mg/(kg.d)im--第1、3、5、7d；0.1mg/(kg.d)im--第2、4、6、8d疗程间隔均为3周单药化疗氟尿嘧啶（5-Fu）滋养细胞肿瘤治疗

滋养细胞肿瘤治疗

----化疗5-FU+KSM:1、5-FU26-28mg/(kg.d)ivgtt8d2、KSM6ug/(kg.d)ivgtt8d疗程间隔3w临床最常用上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始联合化疗滋养细胞肿瘤治疗

----化滋养细胞肿瘤治疗

----化疗

3、疗效评估：化疗结束，每周一次测量hCG，化疗结束18d内，血hCG下降至少一个对数为有效滋养细胞肿瘤治疗

----化滋养细胞肿瘤治疗

----化疗

主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝、肾功能损害及脱发等，所以化疗前应检查骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治4、毒副反应防治：滋养细胞肿瘤治疗

----化滋养细胞肿瘤治疗

----化疗

停药指征

hCG连续3次阴性后，低危者至少给予1疗程化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予2～3疗程化疗；高危者继续化疗3疗程，其中第一疗程必须为联合化疗滋养细胞肿瘤治疗

----化滋养细胞肿瘤治疗

----手术>>>主要用于辅助治疗☆控制大出血等各种并发症☆切除耐药病灶☆减少肿瘤负荷☆缩短化疗疗程☆在一些特定情况下使用滋养细胞肿瘤治疗

----手子宫切除术肺叶切除术滋养细胞肿瘤治疗

----手术☆☆手术方式子宫切除术肺叶切除术滋养细胞肿瘤治疗

全子宫切除术：无生育要求的无转移患者在初次治疗时化疗基础上行全子宫切除术：大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者病灶切除加子宫修补术：有生育要求者，若穿孔病灶不大病灶剜除术:耐药病灶为单个，或子宫外转移灶已控制，血hCG水平不高滋养细胞肿瘤治疗

----子宫切除术1234全子宫切除术：化疗基础上行全子宫切除术：病灶切除加子宫修补术滋养细胞肿瘤治疗

----肺叶切除术对多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，血hCG水平不高可考虑做肺叶切除。适应症滋养细胞肿瘤治疗

----肺

应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗滋养细胞肿瘤治疗

----放疗应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗滋养细胞①HCG测定；②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血及转移症状；③做妇科检查，B超检查，必要时做X线胸片、CT检查滋养细胞肿瘤随访随访内容①HCG测定；②询问病史，③做妇科检查，滋养细胞肿瘤随每半年一次

每年1次

每2年1次出院后3个月第一次3年5年之后滋养细胞肿瘤随访随访期间严格避孕每半年出院后3个月第一次3年5年之后滋养细胞肿瘤随访thethe滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤分类NO.1侵蚀性葡萄胎NO.2绒毛膜癌NO.3胎盘部位滋养细胞肿瘤分类NO.1侵蚀性葡萄胎NO.2绒毛膜分期病因病理临床表现诊断治疗随访

内容分期病因病理临床表现诊断治疗随访内葡萄胎60%

流产30%

足月产宫外孕10%病因妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎葡萄胎葡萄胎60%

流产30%

足月产宫外孕10%病病理

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侵蚀性葡萄胎1肌壁内水泡样组织,侵及基层甚至浆膜层（紫蓝色结节）23有绒毛结构，滋养细胞增生和异型性宫腔内可有原发病灶或没有原发病灶病理

病理

---绒毛膜癌1单个或多个，大小不等，暗红色，海绵样，与周围组织分界清，质地软而脆23广泛侵入子宫肌层，造成明显的出血坏死滋养细胞成片高度增生，明显异型，无绒毛和水泡样结构病理

---绒毛临床表现2>1>无转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤临床表现2>1>无转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤多数继发于葡萄胎妊娠

最常见症状在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。⑴阴道流血：临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤多数⑵子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软；也可受肌层病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀的增大。临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤⑵子宫复旧不全或不均匀性增大：临床表现

-(3)卵巢黄素化囊肿：hCG作用侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿临床表现

----无转移性滋养细胞肿瘤(4)腹痛(5)假孕症状(3)卵巢黄素化囊肿：hCG作用侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素多见于非葡萄胎妊娠后或经组织学诊断的绒癌临床表现

----转移性滋养细胞肿瘤肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）等。多见于非葡萄胎妊娠后或经组织学诊断的绒癌临床表现

肺

可无症状，可通过X-线或肺CT诊断典型表现为胸痛、咳嗽、咯血或呼吸困难阴道

转移灶常位于阴道前壁及穹窿，呈紫蓝色结节破溃引起不规则阴道出血甚至大出血。肝

预后不良，病灶小可无症状或有黄疽、肝区疼痛，病灶突破肝包膜引起腹腔内出血甚至死亡脑

◆瘤栓期：一过性脑缺血◆脑瘤期：颅内高压症状及占位症状◆脑疝期：压迫生命中枢预后凶险肺可无症状，可通过X-线或肺CT诊断阴道转移绒癌肺转移胸片绒癌肺转移胸片阴道下段转移性绒癌阴道下段转移性绒癌绒癌肝转移（黄疸）绒癌肝转移（黄疸）绒癌脑转移绒癌脑转移诊断2>1>临床诊断组织学诊断诊断2>1>临床诊断组织学诊断临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能，结合hCG测定等检查，妊娠滋养细胞肿瘤的临床诊断可确立。临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道临床诊断血β-HCG测定其异常升高为最主要的诊断依据超声检查

诊断子宫原发灶最常用的方法X线胸片诊断肺转移有价值CT:肺（小病灶）、脑、盆腔病灶磁共振检查:脑、腹腔、盆腔病灶诊断常用的辅助检查临床诊断血β-HCG测定超声检查X线胸片CT:肺（小诊断标准血β-HCG符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断①血β-hCG测定4次（1,7,14,21日）呈平台状态（±10%），并持续3周或更长时间②血β-hCG测定3次（1,7,14日）升高（>10%），并持续2周或更长时间

对于葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准血β-HCG符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊

流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG持续高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。诊断标准对于非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG持续高水平，或在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌组织学诊断

在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊1、原发灶和转移灶诊断不统一时，只要任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵葡。2、组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必须的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。组织学诊断

1、原发灶和转移灶诊断不统一时，只要任一组织切片中见有绒毛结分期2>1>解剖学分期预后评分系统分期2>1>解剖学分期预后评分系统Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移解剖学分期（FIGO,2000年）Ⅰ期病变局限于子宫解剖学分期（FIGO,2000年）预后评分系统(FIGO，2000年)评分0124年龄〈40≥40－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间＜44~＜77~＜13≥13治疗前血HCG＜103＜103~104＜104~105≥105最大肿瘤大小(cm)－3~＜5≥5－转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目－1~45~8＞先前失败化疗－－单药两种或两种以上药物预后评分系统(FIGO，2000年)评分滋养细胞肿瘤治疗★化疗为主治疗原则★手术，放疗为辅滋养细胞肿瘤治疗★化疗为主治疗原则★手术，放疗为辅更生霉素（KSM）滋养细胞肿瘤治疗

----化疗化疗药物氟尿嘧啶（5-FU）放线菌素D（Act-D）甲氨蝶呤（MTX）更生霉素滋养细胞肿瘤治疗

--化疗chemotherapy

滋养细胞肿瘤治疗

----化疗单药化疗联合化疗低危高危

≦6分的Ⅰ~Ⅲ期患者≧7分的Ⅰ~Ⅲ期、Ⅳ期患者化疗滋养细胞肿瘤治疗

--氟尿嘧啶（5-Fu）

28-30mg/(kg.d)ivgtt，连续8-10d滋养细胞肿瘤治疗

----化疗放线菌素D（Act-D）10-12ug/(kg.d)ivgtt，连续5d甲氨蝶呤（MTX）250mgivgtt，维持12h；0.4mg/(kg.d)im，连续5d

MTX+四氢叶酸1mg/(kg.d)im--第1、3、5、7d；0.1mg/(kg.d)im--第2、4、6、8d疗程间隔均为3周单药化疗氟尿嘧啶（5-Fu）滋养细胞肿瘤治疗

滋养细胞肿瘤治疗

----化疗5-FU+KSM:1、5-FU26-28mg/(kg.d)ivgtt8d2、KSM6ug/(kg.d)ivgtt8d疗程间隔3w临床最常用上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始联合化疗滋养细胞肿瘤治疗

----化滋养细胞肿瘤治疗

----化疗

3、疗效评估：化疗结束，每周一次测量hCG，化疗结束18d内，血hCG下降至少一个对数为有效滋养细胞肿瘤治疗

----化滋养细胞肿瘤治疗

----化疗

主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝、肾功能损害及脱发等，所以化疗前应检查骨髓及肝肾功