孕前评估策略课件

孕前评估策略成都市青羊区妇幼保健院梁红孕前评估策略成都市青羊区妇幼保健院1主要内容常见的孕前评估策略（十三种）孕前评估的目的和重要性孕前评估的内容和方法主要内容常见的孕前评估策略（十三种）孕前评估的目的和重要性孕22013年最新发布的WHO孕前保健策略2013年最新发布的WHO孕前保健策略3孕前评估咨询的目的目的改善母婴健康状况及远、近期结局，减少对母婴有不良影响的行为、个人和环境因素；减少孕产妇和儿童死亡率；减少无计划妊娠；预防孕产期并发症；预防死胎、死产、早产和低出生体重；预防出生缺陷；预防新生儿感染；预防低体重和发育迟缓；预防HIV/STIs母婴垂直传播；降低成人II型糖尿病和心血管疾病的风险；减低儿童某些肿瘤发生的风险。孕前评估咨询的目的目的改善母婴健康状况及远、近期结局，减少对4孕前评估咨询的重要性重要性无计划妊娠影响受精卵的质量月经后半期无意中接受了有害因素，减少先天畸形的一级预防措施未能如期采用可提高妊娠的计划性可提醒夫妇避免在计划受孕前后接触对胚胎、胎儿有不良影响的因素。对慢性病可以给予治疗及改变治疗药物孕前评估咨询的重要性重要性无计划妊娠影响受精卵的质量5孕前评估的内容内容社会评估——根据社会学资料、生活方式、行为习惯、家庭暴力等判断有无影响自身及子代的危险因素。生育史评估——有无不孕、习惯性流产、多次人工流产等评估对妊娠的可能影响。家族史评估——有无必要进行遗传学咨询，评估对子代的风险。经济评估——医疗付费方式，是否影响接受保健医疗可能孕前评估的内容内容社会评估——根据社会学资料、生活方式、行6内容营养评估——根据BMI及生化测定或必要的其他测定，如代谢测定、体成分测定等，评估营养状况有无消瘦、超重、肥胖等问题；评估饮食习惯是否合理科学。医疗评估——根据现有疾病状况、治疗方法、药物等评估对妊娠的影响、妊娠对疾病的影响，以及疾病对子代的影响。心理评估——有无心理疾病，心理状态对妊娠准备、妊娠及分娩的影响，以及分娩期心理承受能力。内容营养评估——根据BMI及生化测定或必要的其他测定，如代谢7孕前评估的方法方法1、详细询问记录相关资料：2、体格检查：3、辅助检查：

(1)血液化验：

(2)女性生殖道感染病原体：男性生殖道感染的病原体根据症状与体征而定。⑶影像学检查：⑷其它化验根据咨询者疾病而定。4、心理评估：5、对保健对象的客观评估咨询孕前评估的方法方法1、详细询问记录相关资料：8国家免费孕前优生健康检查项目：

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成都市青羊区孕前优生健康检查9成都市青羊区孕前优生健康检查技术服务记录册成都市青羊区孕前优生健康检查技术服务记录册10确定夫妇是否适宜怀孕：根据检查结果，谨慎给出结论是否适宜怀孕1、未见异常（检查项目皆显示正常）—进入孕前准备阶段2、有异常但不影响怀孕（检查项目有异常，但不影响怀孕）—进入孕前准备阶段3、治愈后怀孕（存在可治愈的高风险或疾病）—治愈后再考虑怀孕4、慎重怀孕（存在不可改变的必然风险，如糖尿病、先心病等）—认识怀孕风险，综合考虑是否怀孕5、不建议怀孕（存在必然风险或生命危险）—考虑怀孕会给母儿带来危害，不建议怀孕，建议领养等6、建议辅助生育（不能自然怀孕，IVF适应症）—建议转生殖中心7、无法怀孕（如女方生理功能缺陷：无子宫）—保持积极的心态，可采用其他途径：如领养等确定夫妇是否适宜怀孕：根据检查结果，谨慎给出结论是否适宜怀孕11孕前评估的策略（一）有循证依据的干预措施（举例）营养遗传吸烟环境卫生家庭暴力精神卫生卫生咨询疫苗接种孕前评估的策略（一）有循证依据的干预措施（举例）营养12孕前评估的策略（二）孕前咨询中对肥胖者的建议1、合理安排饮食：2、运动和锻炼：3、出现以下症状停止运动：（1）、心跳不正常，如心率明显加快，心律不齐，心悸；（2）、胸部、上臂或咽部疼痛或沉重感；（3）、眩晕，头痛，冷汗，昏厥，意识障碍等；（4）、气短；（5）、身体任何一部位突然疼痛、麻木；（6）、一时性失明或失语。4、健康饮食行为5、药物减肥孕前评估的策略（二）孕前咨询中对肥胖者的建议1、合理安排饮食13孕前评估的策略（三）对体重过低者孕前咨询1、纠正厌食、挑食、偏食习惯，减少零食；2、停止药物减肥；3、检查潜在疾病造成的营养不良，4、检查有无营养不良性疾病，5、按介绍的膳食金字塔指导进食6、禁烟、酒及成瘾药物7、最好让BMI到理想标准即BMI为18.5—23.9再怀孕孕前评估的策略（三）对体重过低者孕前咨询1、纠正厌食、挑食、14孕前评估的策略（四、慢性疾病的孕期保健）1.慢性高血压慢性高血压：是母亲和胎儿不良事件的危险因素。1、慢性高血压妊娠的风险是并发先兆子痫，约有25%慢性高血压患者妊娠时会合并先兆子痫，如既往有妊娠先兆子痫或合并肾功能不全，病程超过4年，则发生率更高。胎盘早剥的比率也明显增高，胎儿宫内发育受限也增高。2、如轻、中度慢性高血压（收缩压140-159mmHg为轻度慢高；160－179mmHg为中度慢高；≥180mmHg为重度慢高；舒张压≥110mmHg亦为重度慢高），孕期发生相关合并症的几率较低，如Ⅰ期或Ⅱ期高血压，肾功能正常，则预后较好。孕前评估的策略（四、慢性疾病的孕期保健）1.慢性高血压慢性高151.慢性高血压3、重度慢性高血压患者则早期流产率可高达50%，孕产妇死亡率也较高，尤其是合并先兆子痫者。4、重度慢性高血压患者在产后可能出现脑病、心衰、肾衰、肺水肿，见于慢高已有心脏、肾的损害，又合并子痫前期、胎盘早剥、DIC者。5、慢性高血压患者期望妊娠时需要了解年龄、高血压程度、病程、有无靶器官损害，如心脏、肾脏、眼底，是否合并其他疾病，如糖尿病等，所以需作全面体检，包括全套生化检查，如尿酸>6mg/dl，肌酐>1.2mg/dl，要注意肾功能的损害；心电图，必要时作超声心动图,注意有无主动脉弓扩大，有无夹层主动脉瘤；心功能状况；眼底检查；糖代谢筛查及OGTT。6、年轻人较严重的高血压要注意有无原发病引起的继发慢性高血压，如肾脏疾病，肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，柯兴氏病和嗜铬细胞瘤。1.慢性高血压3、重度慢性高血压患者则早期流产率可高达50%161.慢性高血压7、了解用药情况降压药应选择可减少孕妇的危险性，又对胎儿无损害的。还需要孕期对胎儿血液动力学影响小，对子宫胎盘血流影响小，并且对婴儿远期发育影响小。8、甲基多巴常作为一线药物使用，经过远期随访（7.5年）提示，对婴儿无远期影响，也不降低子宫胎盘灌注，其副作用为：嗜睡。9、拉贝洛尔（柳安苄心定）是αβ肾上腺能受体阻滞剂，降压效果平稳，对胎儿影响较小，但哮喘、充血性心力衰竭者禁用。1.慢性高血压7、了解用药情况171.慢性高血压10、钙离子拮抗剂如心痛定、洛活喜也可选用。一个多中心研究证明：对胎儿发生畸形的几率无增加。11、肼苯达嗪可减少持续性重度高血压发生，但易发生低血压，妊娠期使用，胎盘早剥、少尿、对胎心率影响、低Aparg评分均比拉贝洛尔为多。所以循证医学的研究认为此药不作为一线药物使用。12、利尿剂的使用有争议。认为可能会减少子宫胎盘的灌注，除非有指征时使用。慢高患者使用利尿剂可能增加降压的效果。在孕前、早孕期使用并非禁忌。1.慢性高血压10、钙离子拮抗剂如心痛定、洛活喜也可选用。一181.慢性高血压13、血管紧张素Ⅱ酶抑制剂-ACEI类，如开搏通，可致胎儿宫内生长受限，羊水过少，胎儿肺发育不良，新生儿肾衰，低血压，因此在孕前及孕期禁用。14、慢高患者尤其平时钙摄入不足者，补充钙剂对预防并发子痫前期有一定的作用。15、抗血小板药物如小剂量的阿斯匹林，对预防子痫前期的发生有轻到中度作用。16、慢高患者如合并高血糖、高血脂，要同时进行治疗。如肥胖则需在孕前通过调整饮食及运动降低体重可减少妊娠期母胎的并发症。1.慢性高血压13、血管紧张素Ⅱ酶抑制剂-ACEI类，如开搏192.糖尿病依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后。A级：妊娠期诊断的糖尿病。A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L,餐后2小时血糖＜6.7mmol/L.A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。2.糖尿病依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发202.糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。C级：发病年龄10-19岁，或病程达10-19年。D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。2.糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。212.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指标：①糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。②器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。③从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。2.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指标：222.糖尿病1.咨询内容：孕前了解病情、病程、治疗方法及血糖控制情况指导孕前糖尿病治疗方法糖尿病对妊娠影响及妊娠对糖尿病影响孕前准备2.糖尿病1.咨询内容：232.糖尿病2.糖尿病如合并视网膜病变、肾脏、心脏损害者可增加妊娠并发症，如先兆子痫、胎儿宫内发育受限、医源性早产。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神经管缺陷、心肾畸形、骶部退化、前脑无裂。如孕前糖化血红蛋白>12%，持续餐前血糖>6.7mmol/L，流产率增加。如妊娠期血糖控制不良则胎儿生长加速导致巨大儿、早产、羊水过多、难产率、手术产率、产后出血率、合并先兆子痫率以及围产儿死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生儿代谢紊乱如低血糖、低血钙增多。对子代远期影响如高血压、高血糖、高血脂几率增高。2.糖尿病2.糖尿病如合并视网膜病变、肾脏、心脏损害者可增加242.糖尿病3.孕妇酮症酸中毒、生殖泌尿系统感染率增高。4.妊娠期胎盘分泌的许多激素如孕激素、绒毛膜促性腺激素、皮质激素等均有胰岛素拮抗作用，会使血糖升高，治疗难度增加，用药量增加。5.孕前咨询时要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情况，如合并心、肾、视网膜病变、外周神经病变者，妊娠后预后差。要作全面体检及实验室检查。2.糖尿病3.孕妇酮症酸中毒、生殖泌尿系统感染率增高。252.糖尿病孕前及早孕期糖化血红蛋白水平与先天性畸形糖化血红蛋白水平先天性大畸形（％）4.7－7.61.97.7－8.61.78.7－9.96.310－10.59.1>10.62.52.糖尿病孕前及早孕期糖化血红蛋白水平与先天性畸形糖化血红蛋262.糖尿病6.孕前准备：孕前3月应停用口服降糖药（可致胎儿畸形），改用胰岛素，将血糖及糖化血红蛋白控制在理想水平。胰岛素不通过胎盘，故不致畸。饮食治疗与运动相结合。如肥胖者则减轻体重对减少妊娠并发症有利。有靶器官损害者要积极治疗，提高生命质量。孕前三月起每日口服叶酸0.4mg，如既往或家族有神经管缺陷者，叶酸可用4mg/日。2.糖尿病6.孕前准备：273.肾脏疾病孕前咨询内容：了解肾脏疾病种类、病情、病程及肾功能状况判断各类肾脏疾病与妊娠的相互关系孕前指导3.肾脏疾病孕前咨询内容：283.肾脏疾病各类肾脏疾病与妊娠的相互关系：1)慢性肾小球肾炎：局灶性肾小球硬化可增加高血压的机率，如肾功能好，不合并高血压，则妊娠结局良好，但妊娠期凝血的变化可加重病情，特别是IgA肾病，局灶性肾小球硬化，膜样增生性肾小球肾炎。2）系统性红斑狼疮性肾病：如在病情缓解后6月，无肝肾功能损害，妊娠结局较好。3.肾脏疾病各类肾脏疾病与妊娠的相互关系：293.肾脏疾病3）结节性动脉周围炎：硬化性红斑妊娠、产褥期可使静止病情激活。孕产妇死亡率高，胎儿预后差，不建议妊娠。如已妊娠，建议治疗性流产。4）糖尿病肾病：如无肾功能受损，妊娠不加重肾功能的恶化，但可增加菌尿症、尿蛋白的几率。妊娠中晚期可合并高血压、蛋白尿、先兆子痫。5）慢性肾盂肾炎：妊娠可导致菌尿症急性发作，但预后较好。易并发先兆子痫。3.肾脏疾病3）结节性动脉周围炎：硬化性红斑303.肾脏疾病6）多囊肾：意见不统一，妊娠期可加重功能损害。7）泌尿系结石：妊娠不影响疾病的自然过程，但可增加泌尿系统感染率。妊娠可致输尿管扩张。8）泌尿系手术：注意有无泌尿系统畸形，手术效果，妊娠可增加泌尿系统感染，功能可下降，有些手术如人工括约肌再造术需剖宫产。3.肾脏疾病6）多囊肾：313.肾脏疾病慢性肾功能不全对妊娠结局的影响结局（％）血清肌酐水平（mg/dl)<1.51.5-3.0>3.0早产1350100围产儿死亡51733FGR1020100流产112125活产8462503.肾脏疾病慢性肾功能不全对妊娠结局的影响结局血清肌酐水平324.甲状腺疾病孕前咨询：甲状腺疾病对胎儿婴儿的影响治疗药物影响妊娠建议4.甲状腺疾病孕前咨询：334.甲状腺疾病甲状腺功能亢进：(1)抗体作用：甲状腺刺激免疫球蛋白（TSAb）→通过胎盘致胎儿和新生儿甲状腺增大、甲亢甲状腺刺激激素受体抗体（TRAb）→刺激TSH受体，激活三磷酸腺酐酶，加强碘吸收→T3、T4升高→甲亢当出现TSH阻断抗体（TSBAb）→胎儿和新生儿甲低，甲状腺不肿大TSAb、TRAb→刺激胎儿甲状腺→T3、T4升高→甲亢TSBAb高→胎儿甲低4.甲状腺疾病甲状腺功能亢进：344.甲状腺疾病(2)治疗药物对胎儿、新生儿作用：PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通过胎盘，抑制胎儿T3、T4产生，与TSAb、TRAb水平抗衡，影响胎儿甲状腺功能，故胎儿可甲亢、甲低、FGR、早产、死胎死产。TSAb作用约14天，出生后如抗甲亢药物水平撤退，则在TSAb作用下，甲亢1-5月甲亢者新生儿可有广泛自身免疫性疾病，如淋巴组织肥大，血小板减少。4.甲状腺疾病(2)治疗药物对胎儿、新生儿作用：354.甲状腺疾病⑶药物比较，PTU通过胎盘速度慢，为首选药，作用可致胎儿甲低，甲状腺肿大，新生儿甲低。治疗停药后，妊娠较安全，如用药以最小剂量能控制病情为好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至症状消失，T4下降至正常高限，用药3-4周起作用。如维持以25-50mg/日，分三次，为好。PTU治疗时可母乳喂养，监测新生儿甲状腺功能。4.甲状腺疾病⑶药物比较，PTU通过胎盘速度慢，为首选药，作364.甲状腺疾病⑷手术治疗：如药物不能控制病情则可手术治疗，以孕中期妊娠为宜。I131

不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎儿甲状腺有集碘功能，I131可影响胎儿甲状腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘药物，孕妇长期服用含碘药物可使胎儿甲状腺肿大，气道阻塞，甲低，胎死宫内。4.甲状腺疾病⑷手术治疗：374.甲状腺疾病正常妊娠时甲状腺功能试验变化正常（早孕HCG↑、TSH↓）甲亢甲低TSH不变↓↑T4结合球蛋白↑不变↓总T4水平↑↑↑↓游离T4指数不变↑↓总T3水平↑↑↑↓游离T3指数不变↑↓T3树脂摄入（T3RU）↓↑↓甲状腺放射性碘吸收率↑↑↓4.甲状腺疾病正常妊娠时甲状腺功能试验变化正常TSH不变384.甲状腺疾病甲状腺功能低下：症状：可无症状或出现无力，虚弱，怕冷，脱发，皮肤干燥化验：TSH↑，T4↓，FT4↓，Ⅰ型糖尿病合并妊娠期甲低发生率增高。治疗：替代治疗：左旋甲状腺素开始0.05-0.1mg/日，几周后在甲功监测下增加剂量直到化验结果至正常范围及症状消失，最大剂量不超过0.2mg/日，TSH水平可作为药物治疗的指标。对妊娠影响：增加子痫前期、FGR、胎盘早剥、贫血、产后出血、胎死宫内、心功能不全。如治疗正规，胎儿及新生儿一般无甲功异常，预后好。甲状腺素不通过胎盘，不影响胎儿甲状腺功能。4.甲状腺疾病甲状腺功能低下：394.甲状腺疾病结节性甲状腺病：一旦发现应做针吸或活体检查，如为甲状腺癌，则可做甲状腺手术。4.甲状腺疾病结节性甲状腺病：405.心脏病咨询内容：（1）评估心脏病种类，心功能（2）心脏病与妊娠的相互关系（3）孕前准备（4）心脏病包括风湿性、先天性、肺源性心脏病等（5）心功能分级：大多根据主诉，不十分可靠。（6）超声心动：客观反映心功能，有无肺动脉高压（7）冠脉造影：了解冠状动脉供血及有无阻塞5.心脏病咨询内容：415.心脏病咨询内容：（8）妊娠危险度：1）Ⅰ级——危险度低，死亡率〈1%

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣或三尖瓣疾病、法鲁氏四联症纠正后、二尖瓣狭窄、心功能1－2级、生物瓣膜2）Ⅱ级－危险度中等，死亡率约等于15％Ⅱ级A：二尖瓣狭窄、心功能3－4级、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄不合并瓣膜病变、法鲁氏四联症未纠正、以前心肌梗死史、马凡氏综合症主动脉正常；5.心脏病咨询内容：425.心脏病Ⅱ级B：二尖瓣狭窄伴心房纤颤、人工瓣膜（机械瓣）3）Ⅲ级－高度危险，死亡率25％－50％主动脉瓣狭窄合并瓣膜累及、马凡氏综合症合并主动脉累及、肺动脉高压4）对胎儿影响：FGR、早产、先天性心脏病危险增加（房缺3－10％，动脉导管未闭4％，主动脉狭窄4－7％，室缺6－10％5.心脏病Ⅱ级B：二尖瓣狭窄伴心房纤颤、人工瓣膜（机械瓣）435.心脏病处理心脏病的四大原则：妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50％围分娩期血容量、心搏出量呈进一步波动妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加非妊娠妇女因高血粘症需抗凝治疗，双香豆素对胎儿不利，应改肝素治疗5.心脏病处理心脏病的四大原则：445.心脏病心脏病患者中下列不宜妊娠：先天性心脏病合并肺动脉高压者，主动脉狭窄者，马凡氏综合症主动脉受累及未经矫正者，原发性肺动脉高压，Eisenmenger综合症。青紫型心脏病易发生心衰、血栓、心率不齐、感染、14％死胎、37％FGR。原发性肺动脉高压或Eisenmenger综合症，孕产妇死亡率达40－50％，活产仅15％。2)心脏病孕产妇死亡原因多见为：肺合并症、心肌病、心内膜炎、冠脉病、突发性心率不齐5.心脏病心脏病患者中下列不宜妊娠：455.心脏病818例青紫型先天性心脏病患者胎儿预后母体活产率（％）新生儿心脏异常单腔心或三尖瓣闭锁31法鲁氏四联症、房间隔缺损、肺动脉狭窄33Hb≤160g/l

71170－190g/l

45≥200g/l

8动脉饱和度≤85％1285－89%

45≥90%

92年龄≤23

35

24－2740≥28

45存在分娩有51无

355.心脏病818例青紫型先天性心脏病患者胎儿预后母体活466.结缔组织疾病包括SLE、类风湿性关节炎、干燥综合症、硬皮病等自身免疫性疾病孕前咨询：评估疾病情况，尤其是器官受损妊娠与疾病的相互影响用药情况：孕前使用皮质类固醇，非甾体抗炎药，不增加胎儿风险，严重者可用免疫抑制剂，对胎儿危险不大。6.结缔组织疾病包括SLE、类风湿性关节炎、干燥综合症、硬皮476.结缔组织疾病类风湿性关节炎：孕期90％可改善，分娩后6月可复发6.结缔组织疾病类风湿性关节炎：486.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：妊娠可加重，对母婴不利。若合并肾炎高血压，抗磷脂抗体阳性，既往妊娠死胎史者预后差对胎儿影响：反复流产、早产、胎停育、胎死宫内、FGR、宫内缺氧、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性，则习惯性流产、死胎多。免疫物质沉积在胎心传导系统造成心动过缓、心率不齐、完全或不完全性传导阻滞，也可造成先天性心脏畸形如：房室间隔缺损6.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：496.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：对新生儿影响：免疫力低下，淋巴细胞减少，胸腺小，IgM、IgG低下骨髓抑制，肾上腺皮质功能低下SSA、SSB抗体致先天性传导阻滞，新生儿SLE，一岁左右消失心肌弹性纤维增生阻塞性黄疸，颅内出血等，贫血，白细胞减少，血小板减少新生儿红斑狼疮皮损。面部、头皮和上胸部出现红色斑状皮损，一岁内消失，脐血抗核抗体可阳性6.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：506.结缔组织疾病强直性脊柱炎：妊娠可加重背痛，无危险硬皮症：孕期可改善雷诺氏现象，但食道反流更重，肺炎可改善，肾受累、高血压会更重，增加不良围产结局干燥综合症：如SSA抗体阳性，则有可能出现新生儿狼疮，生后一年可出现先天性传导阻滞6.结缔组织疾病强直性脊柱炎：517.特发性血小板减少性紫癜（ITP）妊娠期血小板减少可见于：特发性血小板减少性紫癜（3.8％），妊娠期血小板减少（预后好，大约4－8％，特点为血小板在50－90×109/L，无血小板减少病史，无出血表现,占73.6％），妊高症血小板减少（21％），少见于DIC，血栓性血小板减少、HIV感染、药物性血小板减少。特发性血小板减少性紫癜（ITP）为自身免疫性疾病，在网状内皮系统中，血小板被抗体过早破坏，约1－2‰。抗体包括IgA、IgM、IgG，IgG可通过胎盘，影响胎儿和新生儿。7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）妊娠期血小板减少可见于：527.特发性血小板减少性紫癜（ITP）症状：出血，斑点，伤口出血不止，牙鼻出血化验室检查：血小板<100×109/L，但无脾肿大，淋巴结疾病，找不到其他病因。血小板抗体阳性，但30％非免疫性血小板减少，抗体也为阳性。骨髓检查正常或仅有巨核细胞增多。7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）症状：出血，斑点，伤口出537.特发性血小板减少性紫癜（ITP）化验室检查：4）妊娠后血小板可进一步下降，如<50×109/L，可引起产后出血，其他部位甚至颅内出血。可使新生儿、胎儿血小板减少，导致颅内出血，胃肠道出血等。新生儿血小板下降，以2－5月最低，大约2周可恢复，剖宫产不能减少新生儿颅内出血。7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）化验室检查：547.特发性血小板减少性紫癜（ITP）ITP治疗药物治疗所致病率比疾病本身还多，治疗目的是使血小板上升到20－30×109/L以上（出血的安全范围）强的松:每日0.5－2mg/kg，3周内70－90％有效丙种球蛋白:静脉注射每日400mg/kg，一周5次，共3周，或每日1g/kg，共1周分娩时血小板要>50×109/L7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）ITP治疗药物558.癫痫孕前咨询：了解病情，病程，治疗评估妊娠与疾病的相互关系，对胎儿的影响孕前准备8.癫痫孕前咨询：568.癫痫癫痫如控制不好，可增加低氧，低血压。脑皮质及海马回的损伤，造成新的癫痫病灶。癫痫本身可增加胎儿畸形率。癫痫组胎儿畸形率70‰，而对照组为30‰。抗癫痫药物可增加胎儿畸形的几率，因为药物降低环氧化物脱氧酶活性，不能解毒。主要表现为：唇裂、先心病、颜面异常药物用量大，血药浓度高，畸形发生率高。联合用药比单一用药致畸率高，两种药物为5.5%,三种为11％，四种为23％。除畸形外，抽搐发作时胎盘血流下降，导致宫内缺氧，造成抽搐性疾病危险增高，如高热惊厥。父方癫痫不增加下代异常。8.癫痫癫痫如控制不好，可增加低氧，低血压。脑皮质及海马回的578.癫痫孕前准备：如妊娠前2年不发作，可停药，如病情未控制，则妊娠后不停药。应用单一药物，以卡马西平较好，其致畸作用不肯定，但敏感个体可有以下畸形：颅面异常，斜向上的眼睑裂，短鼻，内庛，赘皮，肢体缺陷，远端指趾甲发育不良，生长落后，精神障碍。8.癫痫孕前准备：589.心理疾病孕前咨询：病史，疾病的种类，用药对妊娠的影响孕前准备如以前有产后抑郁症，则50－70%再发。如有抑郁、经前期紧张症，则妊娠后抑郁症增加。妊娠后停药，激素水平波动，生活方式紊乱，不恰当的产前保健及药物成瘾均增加疾病的复发。9.心理疾病孕前咨询：599.心理疾病治疗药物：锂制剂可能增加胎儿危险性，被列为禁用药，近来有争议。抗焦虑、镇静药大部分属于D或X类药物。但与胎儿大的缺陷无必然关系。如双亲中一个精神异常，子代12％发病，两个均异常，则40％发病。孕前准备：病情稳定，调整心态及药物。9.心理疾病治疗药物：6010.血栓性疾病孕期比非孕期危险增加10％，年龄>35岁，危险增加2倍，抽烟、肥胖、口服避孕药，家族史或既往有病史者为高危。10.血栓性疾病孕期比非孕期危险增加10％，年龄>35岁，危6110.血栓性疾病深静脉血栓及血栓性疾病的的高危因素先天血栓形成倾向

RR其他5因子Leiden基因突变（5－9％）2.2以前深静脉血栓史抗凝血酶Ⅲ缺乏（0.02－0.2%）8.1心脏机械瓣蛋白C缺乏（0.2－0.5%）7.3心房纤颤蛋白S缺乏（0.08%）8.5创伤、外科手术、活动少高胱氨酸血症（1－11％）家族高凝史凝血酶原基因突变（2－4％）抗心磷脂抗体

10.血栓性疾病深静脉血栓及血栓性疾病的的高危因素先天血栓形6210.血栓性疾病血栓性疾病非孕期治疗：静脉内肝素：70－100IU/Kg，iv，继以15＝20U/Kg，每小时，iv，以APTT>1.5－2倍为指标检测，共5－7天，以后皮下注射，8－12小时一次，共3月。注意骨质疏松及血小板减少，在用药5天检测血小板数量，以后定期监测。低分子肝素：Enoxaparin应用时检测抗Xα因子活性，应维持在0.1IU/ml华法令：应在准备妊娠时换用肝素。华法令可致胎儿鼻骨发育不良、彩点状脊柱及骨骺。10.血栓性疾病血栓性疾病非孕期治疗：63孕前评估的策略（五、高龄孕妇）高龄孕妇年龄≥35岁的初、经产妇，可增加慢性疾病，妊娠并发症如妊娠高血压性疾病、早产、胎盘早剥、前置胎盘、低体重儿、剖宫产率等染色体异常胎儿危险：高龄产妇占妊娠8－12％，Down’s综合症的20％，<30岁21三体综合症约为2‰，35岁约为4‰，40岁约为14‰，≥45岁64－70‰孕前评估的策略（五、高龄孕妇）高龄孕妇年龄≥35岁的初、经产64高龄孕妇年龄与染色体异常相关（1983年Hoketal）孕中期孕晚期活产儿中年龄Down’s综合症总染色体异常Down’s综合症总染色体异常331/4171/2081/6251/345341/3331/1521/5001/278351/2501/1321/3841/204361/1921/1051/3031/167371/1491/831/2271/130381/1151/651/1751/103高龄孕妇年龄与染色体异常相关（1983年Hoketa65高龄孕妇年龄与染色体异常相关（1983年Hoketal）年龄Down’s综合症总染色体异常Down’s综合症总染色体异常391/891/531/1371/81401/691/401/1061/63411/531/311/811/50421/411/251/641/39431/311/191/501/30441/251/151/381/24451/191/121/301/19高龄孕妇年龄与染色体异常相关（1983年Hoketa66高龄孕妇3.>35岁单胎，>31岁双卵双胎为高危4.既往产儿有三体征，再现率≥1％；既往产儿为三倍体（47，XXY或47，XXX），再现率为1－1.5％；既往产儿为XO，再现率较低5.孕妇或双亲为染色体易位携带者，子代危险5－30％；孕妇或双亲为染色体倒位携带者，子代危险5－10％；双亲为多倍体，一般不孕，生育子代危险为30％。6.既往畸形：单一畸形（本人或直系亲属），子代危险2－3％，先心病再发率11－13％，神经管缺陷家族史危险为2－3％。高龄孕妇3.>35岁单胎，>31岁双卵双胎为高危67孕前评估的策略（六、不良产史）1.习惯性流产家族史、烟酒、毒品、近亲结婚、多次人流、夫妇染色体、流产免疫系列、TORCH系列、甲状腺功能、糖代谢、碘、铅及职业毒物、凝血功能（抗心磷脂抗体、抗核抗体、狼疮促凝物、凝血五项）、激素测定、精液测定、宫腔镜、合并症孕前评估的策略（六、不良产史）1.习惯性流产家族史、烟酒、毒682.习惯性早产家族史、烟酒、毒品、污染因子、阴道分泌物GBS、BV、支原体、衣原体、念珠菌、滴虫、STD、宫颈内口机能、宫腔镜、子宫碘油造影、合并症及妊娠并发症，如肾病、糖代谢异常、自身免疫性疾病等。2.习惯性早产家族史、烟酒、毒品、污染因子、阴道分泌物GBS693.胎儿水肿家族史、夫妇血型（ABO、RH系统）、血型抗体、夫妇G6PD酶测定、夫妇地中海贫血测定、既往胎儿水肿畸形史、染色体异常史及病理结果、母细小病毒B19、COX、EB病毒的IgM、IgG。3.胎儿水肿家族史、夫妇血型（ABO、RH系统）、血型抗体、70孕前评估的策略（七、乙型肝炎）乙型肝炎全球20亿HBV携带者，远东及东南亚人群35%为病毒携带者。母婴垂直传播在慢性肝炎中占40%，5-10%为孕早期感染，75%为孕晚期或产褥期感染，其中宫内垂直传播占9.1－36.7%孕前评估的策略（七、乙型肝炎）乙型肝炎全球20亿HBV携带者71乙型肝炎1、母婴传播的影响因素如母亲E抗原阳性且血清中HBV-DNA高，有病毒复制，则传染性达80－90%;如E抗体阳性，传染性为10%；表面抗原阳性，传染性为25%存在母胎血液渗漏如：胎盘渗透性增高或小破损时，HBV病毒易于入胎血分娩时感染，如产程长>9小时则感染机会增加母乳喂养及密切接触均增加感染机会父系传播：父HBeAg阳性则可将HBV-DNA整合到精子中，使胚胎在受孕时即感染乙型肝炎1、母婴传播的影响因素72乙型肝炎2、预防夫妇如为乙肝病毒携带应治疗，待HBV-DNA转阴再妊娠如乙肝五项均阴，应在孕前注射乙肝基因疫苗，待HBsAb阳性后再妊娠大、小三阳孕妇如HBV-DNA高于1×103

，应在28、32、36周各注射HBVIgG200Iu，减少母婴垂直传播母乳喂养根据乳汁HBV-DNA而定乙型肝炎2、预防73孕前评估的策略(八)、口腔疾病筛查(九)、孕前检查－乳房保健(十)、宫颈切除术后妊娠存在的问题(十一)、再生育的基本问题(十二)、瘢痕子宫(十三)、孕前准备－环境危害和不良生活习惯孕前评估的策略(八)、口腔疾病筛查74谢谢聆听！谢谢聆听！75孕前评估策略成都市青羊区妇幼保健院梁红孕前评估策略成都市青羊区妇幼保健院76主要内容常见的孕前评估策略（十三种）孕前评估的目的和重要性孕前评估的内容和方法主要内容常见的孕前评估策略（十三种）孕前评估的目的和重要性孕772013年最新发布的WHO孕前保健策略2013年最新发布的WHO孕前保健策略78孕前评估咨询的目的目的改善母婴健康状况及远、近期结局，减少对母婴有不良影响的行为、个人和环境因素；减少孕产妇和儿童死亡率；减少无计划妊娠；预防孕产期并发症；预防死胎、死产、早产和低出生体重；预防出生缺陷；预防新生儿感染；预防低体重和发育迟缓；预防HIV/STIs母婴垂直传播；降低成人II型糖尿病和心血管疾病的风险；减低儿童某些肿瘤发生的风险。孕前评估咨询的目的目的改善母婴健康状况及远、近期结局，减少对79孕前评估咨询的重要性重要性无计划妊娠影响受精卵的质量月经后半期无意中接受了有害因素，减少先天畸形的一级预防措施未能如期采用可提高妊娠的计划性可提醒夫妇避免在计划受孕前后接触对胚胎、胎儿有不良影响的因素。对慢性病可以给予治疗及改变治疗药物孕前评估咨询的重要性重要性无计划妊娠影响受精卵的质量80孕前评估的内容内容社会评估——根据社会学资料、生活方式、行为习惯、家庭暴力等判断有无影响自身及子代的危险因素。生育史评估——有无不孕、习惯性流产、多次人工流产等评估对妊娠的可能影响。家族史评估——有无必要进行遗传学咨询，评估对子代的风险。经济评估——医疗付费方式，是否影响接受保健医疗可能孕前评估的内容内容社会评估——根据社会学资料、生活方式、行81内容营养评估——根据BMI及生化测定或必要的其他测定，如代谢测定、体成分测定等，评估营养状况有无消瘦、超重、肥胖等问题；评估饮食习惯是否合理科学。医疗评估——根据现有疾病状况、治疗方法、药物等评估对妊娠的影响、妊娠对疾病的影响，以及疾病对子代的影响。心理评估——有无心理疾病，心理状态对妊娠准备、妊娠及分娩的影响，以及分娩期心理承受能力。内容营养评估——根据BMI及生化测定或必要的其他测定，如代谢82孕前评估的方法方法1、详细询问记录相关资料：2、体格检查：3、辅助检查：

(1)血液化验：

(2)女性生殖道感染病原体：男性生殖道感染的病原体根据症状与体征而定。⑶影像学检查：⑷其它化验根据咨询者疾病而定。4、心理评估：5、对保健对象的客观评估咨询孕前评估的方法方法1、详细询问记录相关资料：83国家免费孕前优生健康检查项目：

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成都市青羊区孕前优生健康检查84成都市青羊区孕前优生健康检查技术服务记录册成都市青羊区孕前优生健康检查技术服务记录册85确定夫妇是否适宜怀孕：根据检查结果，谨慎给出结论是否适宜怀孕1、未见异常（检查项目皆显示正常）—进入孕前准备阶段2、有异常但不影响怀孕（检查项目有异常，但不影响怀孕）—进入孕前准备阶段3、治愈后怀孕（存在可治愈的高风险或疾病）—治愈后再考虑怀孕4、慎重怀孕（存在不可改变的必然风险，如糖尿病、先心病等）—认识怀孕风险，综合考虑是否怀孕5、不建议怀孕（存在必然风险或生命危险）—考虑怀孕会给母儿带来危害，不建议怀孕，建议领养等6、建议辅助生育（不能自然怀孕，IVF适应症）—建议转生殖中心7、无法怀孕（如女方生理功能缺陷：无子宫）—保持积极的心态，可采用其他途径：如领养等确定夫妇是否适宜怀孕：根据检查结果，谨慎给出结论是否适宜怀孕86孕前评估的策略（一）有循证依据的干预措施（举例）营养遗传吸烟环境卫生家庭暴力精神卫生卫生咨询疫苗接种孕前评估的策略（一）有循证依据的干预措施（举例）营养87孕前评估的策略（二）孕前咨询中对肥胖者的建议1、合理安排饮食：2、运动和锻炼：3、出现以下症状停止运动：（1）、心跳不正常，如心率明显加快，心律不齐，心悸；（2）、胸部、上臂或咽部疼痛或沉重感；（3）、眩晕，头痛，冷汗，昏厥，意识障碍等；（4）、气短；（5）、身体任何一部位突然疼痛、麻木；（6）、一时性失明或失语。4、健康饮食行为5、药物减肥孕前评估的策略（二）孕前咨询中对肥胖者的建议1、合理安排饮食88孕前评估的策略（三）对体重过低者孕前咨询1、纠正厌食、挑食、偏食习惯，减少零食；2、停止药物减肥；3、检查潜在疾病造成的营养不良，4、检查有无营养不良性疾病，5、按介绍的膳食金字塔指导进食6、禁烟、酒及成瘾药物7、最好让BMI到理想标准即BMI为18.5—23.9再怀孕孕前评估的策略（三）对体重过低者孕前咨询1、纠正厌食、挑食、89孕前评估的策略（四、慢性疾病的孕期保健）1.慢性高血压慢性高血压：是母亲和胎儿不良事件的危险因素。1、慢性高血压妊娠的风险是并发先兆子痫，约有25%慢性高血压患者妊娠时会合并先兆子痫，如既往有妊娠先兆子痫或合并肾功能不全，病程超过4年，则发生率更高。胎盘早剥的比率也明显增高，胎儿宫内发育受限也增高。2、如轻、中度慢性高血压（收缩压140-159mmHg为轻度慢高；160－179mmHg为中度慢高；≥180mmHg为重度慢高；舒张压≥110mmHg亦为重度慢高），孕期发生相关合并症的几率较低，如Ⅰ期或Ⅱ期高血压，肾功能正常，则预后较好。孕前评估的策略（四、慢性疾病的孕期保健）1.慢性高血压慢性高901.慢性高血压3、重度慢性高血压患者则早期流产率可高达50%，孕产妇死亡率也较高，尤其是合并先兆子痫者。4、重度慢性高血压患者在产后可能出现脑病、心衰、肾衰、肺水肿，见于慢高已有心脏、肾的损害，又合并子痫前期、胎盘早剥、DIC者。5、慢性高血压患者期望妊娠时需要了解年龄、高血压程度、病程、有无靶器官损害，如心脏、肾脏、眼底，是否合并其他疾病，如糖尿病等，所以需作全面体检，包括全套生化检查，如尿酸>6mg/dl，肌酐>1.2mg/dl，要注意肾功能的损害；心电图，必要时作超声心动图,注意有无主动脉弓扩大，有无夹层主动脉瘤；心功能状况；眼底检查；糖代谢筛查及OGTT。6、年轻人较严重的高血压要注意有无原发病引起的继发慢性高血压，如肾脏疾病，肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，柯兴氏病和嗜铬细胞瘤。1.慢性高血压3、重度慢性高血压患者则早期流产率可高达50%911.慢性高血压7、了解用药情况降压药应选择可减少孕妇的危险性，又对胎儿无损害的。还需要孕期对胎儿血液动力学影响小，对子宫胎盘血流影响小，并且对婴儿远期发育影响小。8、甲基多巴常作为一线药物使用，经过远期随访（7.5年）提示，对婴儿无远期影响，也不降低子宫胎盘灌注，其副作用为：嗜睡。9、拉贝洛尔（柳安苄心定）是αβ肾上腺能受体阻滞剂，降压效果平稳，对胎儿影响较小，但哮喘、充血性心力衰竭者禁用。1.慢性高血压7、了解用药情况921.慢性高血压10、钙离子拮抗剂如心痛定、洛活喜也可选用。一个多中心研究证明：对胎儿发生畸形的几率无增加。11、肼苯达嗪可减少持续性重度高血压发生，但易发生低血压，妊娠期使用，胎盘早剥、少尿、对胎心率影响、低Aparg评分均比拉贝洛尔为多。所以循证医学的研究认为此药不作为一线药物使用。12、利尿剂的使用有争议。认为可能会减少子宫胎盘的灌注，除非有指征时使用。慢高患者使用利尿剂可能增加降压的效果。在孕前、早孕期使用并非禁忌。1.慢性高血压10、钙离子拮抗剂如心痛定、洛活喜也可选用。一931.慢性高血压13、血管紧张素Ⅱ酶抑制剂-ACEI类，如开搏通，可致胎儿宫内生长受限，羊水过少，胎儿肺发育不良，新生儿肾衰，低血压，因此在孕前及孕期禁用。14、慢高患者尤其平时钙摄入不足者，补充钙剂对预防并发子痫前期有一定的作用。15、抗血小板药物如小剂量的阿斯匹林，对预防子痫前期的发生有轻到中度作用。16、慢高患者如合并高血糖、高血脂，要同时进行治疗。如肥胖则需在孕前通过调整饮食及运动降低体重可减少妊娠期母胎的并发症。1.慢性高血压13、血管紧张素Ⅱ酶抑制剂-ACEI类，如开搏942.糖尿病依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后。A级：妊娠期诊断的糖尿病。A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L,餐后2小时血糖＜6.7mmol/L.A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。2.糖尿病依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发952.糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。C级：发病年龄10-19岁，或病程达10-19年。D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。2.糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。962.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指标：①糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。②器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。③从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。2.糖尿病糖尿病患者可否妊娠的指标：972.糖尿病1.咨询内容：孕前了解病情、病程、治疗方法及血糖控制情况指导孕前糖尿病治疗方法糖尿病对妊娠影响及妊娠对糖尿病影响孕前准备2.糖尿病1.咨询内容：982.糖尿病2.糖尿病如合并视网膜病变、肾脏、心脏损害者可增加妊娠并发症，如先兆子痫、胎儿宫内发育受限、医源性早产。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神经管缺陷、心肾畸形、骶部退化、前脑无裂。如孕前糖化血红蛋白>12%，持续餐前血糖>6.7mmol/L，流产率增加。如妊娠期血糖控制不良则胎儿生长加速导致巨大儿、早产、羊水过多、难产率、手术产率、产后出血率、合并先兆子痫率以及围产儿死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生儿代谢紊乱如低血糖、低血钙增多。对子代远期影响如高血压、高血糖、高血脂几率增高。2.糖尿病2.糖尿病如合并视网膜病变、肾脏、心脏损害者可增加992.糖尿病3.孕妇酮症酸中毒、生殖泌尿系统感染率增高。4.妊娠期胎盘分泌的许多激素如孕激素、绒毛膜促性腺激素、皮质激素等均有胰岛素拮抗作用，会使血糖升高，治疗难度增加，用药量增加。5.孕前咨询时要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情况，如合并心、肾、视网膜病变、外周神经病变者，妊娠后预后差。要作全面体检及实验室检查。2.糖尿病3.孕妇酮症酸中毒、生殖泌尿系统感染率增高。1002.糖尿病孕前及早孕期糖化血红蛋白水平与先天性畸形糖化血红蛋白水平先天性大畸形（％）4.7－7.61.97.7－8.61.78.7－9.96.310－10.59.1>10.62.52.糖尿病孕前及早孕期糖化血红蛋白水平与先天性畸形糖化血红蛋1012.糖尿病6.孕前准备：孕前3月应停用口服降糖药（可致胎儿畸形），改用胰岛素，将血糖及糖化血红蛋白控制在理想水平。胰岛素不通过胎盘，故不致畸。饮食治疗与运动相结合。如肥胖者则减轻体重对减少妊娠并发症有利。有靶器官损害者要积极治疗，提高生命质量。孕前三月起每日口服叶酸0.4mg，如既往或家族有神经管缺陷者，叶酸可用4mg/日。2.糖尿病6.孕前准备：1023.肾脏疾病孕前咨询内容：了解肾脏疾病种类、病情、病程及肾功能状况判断各类肾脏疾病与妊娠的相互关系孕前指导3.肾脏疾病孕前咨询内容：1033.肾脏疾病各类肾脏疾病与妊娠的相互关系：1)慢性肾小球肾炎：局灶性肾小球硬化可增加高血压的机率，如肾功能好，不合并高血压，则妊娠结局良好，但妊娠期凝血的变化可加重病情，特别是IgA肾病，局灶性肾小球硬化，膜样增生性肾小球肾炎。2）系统性红斑狼疮性肾病：如在病情缓解后6月，无肝肾功能损害，妊娠结局较好。3.肾脏疾病各类肾脏疾病与妊娠的相互关系：1043.肾脏疾病3）结节性动脉周围炎：硬化性红斑妊娠、产褥期可使静止病情激活。孕产妇死亡率高，胎儿预后差，不建议妊娠。如已妊娠，建议治疗性流产。4）糖尿病肾病：如无肾功能受损，妊娠不加重肾功能的恶化，但可增加菌尿症、尿蛋白的几率。妊娠中晚期可合并高血压、蛋白尿、先兆子痫。5）慢性肾盂肾炎：妊娠可导致菌尿症急性发作，但预后较好。易并发先兆子痫。3.肾脏疾病3）结节性动脉周围炎：硬化性红斑1053.肾脏疾病6）多囊肾：意见不统一，妊娠期可加重功能损害。7）泌尿系结石：妊娠不影响疾病的自然过程，但可增加泌尿系统感染率。妊娠可致输尿管扩张。8）泌尿系手术：注意有无泌尿系统畸形，手术效果，妊娠可增加泌尿系统感染，功能可下降，有些手术如人工括约肌再造术需剖宫产。3.肾脏疾病6）多囊肾：1063.肾脏疾病慢性肾功能不全对妊娠结局的影响结局（％）血清肌酐水平（mg/dl)<1.51.5-3.0>3.0早产1350100围产儿死亡51733FGR1020100流产112125活产8462503.肾脏疾病慢性肾功能不全对妊娠结局的影响结局血清肌酐水平1074.甲状腺疾病孕前咨询：甲状腺疾病对胎儿婴儿的影响治疗药物影响妊娠建议4.甲状腺疾病孕前咨询：1084.甲状腺疾病甲状腺功能亢进：(1)抗体作用：甲状腺刺激免疫球蛋白（TSAb）→通过胎盘致胎儿和新生儿甲状腺增大、甲亢甲状腺刺激激素受体抗体（TRAb）→刺激TSH受体，激活三磷酸腺酐酶，加强碘吸收→T3、T4升高→甲亢当出现TSH阻断抗体（TSBAb）→胎儿和新生儿甲低，甲状腺不肿大TSAb、TRAb→刺激胎儿甲状腺→T3、T4升高→甲亢TSBAb高→胎儿甲低4.甲状腺疾病甲状腺功能亢进：1094.甲状腺疾病(2)治疗药物对胎儿、新生儿作用：PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通过胎盘，抑制胎儿T3、T4产生，与TSAb、TRAb水平抗衡，影响胎儿甲状腺功能，故胎儿可甲亢、甲低、FGR、早产、死胎死产。TSAb作用约14天，出生后如抗甲亢药物水平撤退，则在TSAb作用下，甲亢1-5月甲亢者新生儿可有广泛自身免疫性疾病，如淋巴组织肥大，血小板减少。4.甲状腺疾病(2)治疗药物对胎儿、新生儿作用：1104.甲状腺疾病⑶药物比较，PTU通过胎盘速度慢，为首选药，作用可致胎儿甲低，甲状腺肿大，新生儿甲低。治疗停药后，妊娠较安全，如用药以最小剂量能控制病情为好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至症状消失，T4下降至正常高限，用药3-4周起作用。如维持以25-50mg/日，分三次，为好。PTU治疗时可母乳喂养，监测新生儿甲状腺功能。4.甲状腺疾病⑶药物比较，PTU通过胎盘速度慢，为首选药，作1114.甲状腺疾病⑷手术治疗：如药物不能控制病情则可手术治疗，以孕中期妊娠为宜。I131

不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎儿甲状腺有集碘功能，I131可影响胎儿甲状腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘药物，孕妇长期服用含碘药物可使胎儿甲状腺肿大，气道阻塞，甲低，胎死宫内。4.甲状腺疾病⑷手术治疗：1124.甲状腺疾病正常妊娠时甲状腺功能试验变化正常（早孕HCG↑、TSH↓）甲亢甲低TSH不变↓↑T4结合球蛋白↑不变↓总T4水平↑↑↑↓游离T4指数不变↑↓总T3水平↑↑↑↓游离T3指数不变↑↓T3树脂摄入（T3RU）↓↑↓甲状腺放射性碘吸收率↑↑↓4.甲状腺疾病正常妊娠时甲状腺功能试验变化正常TSH不变1134.甲状腺疾病甲状腺功能低下：症状：可无症状或出现无力，虚弱，怕冷，脱发，皮肤干燥化验：TSH↑，T4↓，FT4↓，Ⅰ型糖尿病合并妊娠期甲低发生率增高。治疗：替代治疗：左旋甲状腺素开始0.05-0.1mg/日，几周后在甲功监测下增加剂量直到化验结果至正常范围及症状消失，最大剂量不超过0.2mg/日，TSH水平可作为药物治疗的指标。对妊娠影响：增加子痫前期、FGR、胎盘早剥、贫血、产后出血、胎死宫内、心功能不全。如治疗正规，胎儿及新生儿一般无甲功异常，预后好。甲状腺素不通过胎盘，不影响胎儿甲状腺功能。4.甲状腺疾病甲状腺功能低下：1144.甲状腺疾病结节性甲状腺病：一旦发现应做针吸或活体检查，如为甲状腺癌，则可做甲状腺手术。4.甲状腺疾病结节性甲状腺病：1155.心脏病咨询内容：（1）评估心脏病种类，心功能（2）心脏病与妊娠的相互关系（3）孕前准备（4）心脏病包括风湿性、先天性、肺源性心脏病等（5）心功能分级：大多根据主诉，不十分可靠。（6）超声心动：客观反映心功能，有无肺动脉高压（7）冠脉造影：了解冠状动脉供血及有无阻塞5.心脏病咨询内容：1165.心脏病咨询内容：（8）妊娠危险度：1）Ⅰ级——危险度低，死亡率〈1%

房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣或三尖瓣疾病、法鲁氏四联症纠正后、二尖瓣狭窄、心功能1－2级、生物瓣膜2）Ⅱ级－危险度中等，死亡率约等于15％Ⅱ级A：二尖瓣狭窄、心功能3－4级、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄不合并瓣膜病变、法鲁氏四联症未纠正、以前心肌梗死史、马凡氏综合症主动脉正常；5.心脏病咨询内容：1175.心脏病Ⅱ级B：二尖瓣狭窄伴心房纤颤、人工瓣膜（机械瓣）3）Ⅲ级－高度危险，死亡率25％－50％主动脉瓣狭窄合并瓣膜累及、马凡氏综合症合并主动脉累及、肺动脉高压4）对胎儿影响：FGR、早产、先天性心脏病危险增加（房缺3－10％，动脉导管未闭4％，主动脉狭窄4－7％，室缺6－10％5.心脏病Ⅱ级B：二尖瓣狭窄伴心房纤颤、人工瓣膜（机械瓣）1185.心脏病处理心脏病的四大原则：妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50％围分娩期血容量、心搏出量呈进一步波动妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加非妊娠妇女因高血粘症需抗凝治疗，双香豆素对胎儿不利，应改肝素治疗5.心脏病处理心脏病的四大原则：1195.心脏病心脏病患者中下列不宜妊娠：先天性心脏病合并肺动脉高压者，主动脉狭窄者，马凡氏综合症主动脉受累及未经矫正者，原发性肺动脉高压，Eisenmenger综合症。青紫型心脏病易发生心衰、血栓、心率不齐、感染、14％死胎、37％FGR。原发性肺动脉高压或Eisenmenger综合症，孕产妇死亡率达40－50％，活产仅15％。2)心脏病孕产妇死亡原因多见为：肺合并症、心肌病、心内膜炎、冠脉病、突发性心率不齐5.心脏病心脏病患者中下列不宜妊娠：1205.心脏病818例青紫型先天性心脏病患者胎儿预后母体活产率（％）新生儿心脏异常单腔心或三尖瓣闭锁31法鲁氏四联症、房间隔缺损、肺动脉狭窄33Hb≤160g/l

71170－190g/l

45≥200g/l

8动脉饱和度≤85％1285－89%

45≥90%

92年龄≤23

35

24－2740≥28

45存在分娩有51无

355.心脏病818例青紫型先天性心脏病患者胎儿预后母体活1216.结缔组织疾病包括SLE、类风湿性关节炎、干燥综合症、硬皮病等自身免疫性疾病孕前咨询：评估疾病情况，尤其是器官受损妊娠与疾病的相互影响用药情况：孕前使用皮质类固醇，非甾体抗炎药，不增加胎儿风险，严重者可用免疫抑制剂，对胎儿危险不大。6.结缔组织疾病包括SLE、类风湿性关节炎、干燥综合症、硬皮1226.结缔组织疾病类风湿性关节炎：孕期90％可改善，分娩后6月可复发6.结缔组织疾病类风湿性关节炎：1236.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：妊娠可加重，对母婴不利。若合并肾炎高血压，抗磷脂抗体阳性，既往妊娠死胎史者预后差对胎儿影响：反复流产、早产、胎停育、胎死宫内、FGR、宫内缺氧、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阳性，则习惯性流产、死胎多。免疫物质沉积在胎心传导系统造成心动过缓、心率不齐、完全或不完全性传导阻滞，也可造成先天性心脏畸形如：房室间隔缺损6.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：1246.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：对新生儿影响：免疫力低下，淋巴细胞减少，胸腺小，IgM、IgG低下骨髓抑制，肾上腺皮质功能低下SSA、SSB抗体致先天性传导阻滞，新生儿SLE，一岁左右消失心肌弹性纤维增生阻塞性黄疸，颅内出血等，贫血，白细胞减少，血小板减少新生儿红斑狼疮皮损。面部、头皮和上胸部出现红色斑状皮损，一岁内消失，脐血抗核抗体可阳性6.结缔组织疾病SLE（系统性红斑狼疮）：1256.结缔组织疾病强直性脊柱炎：妊娠可加重背痛，无危险硬皮症：孕期可改善雷诺氏现象，但食道反流更重，肺炎可改善，肾受累、高血压会更重，增加不良围产结局干燥综合症：如SSA抗体阳性，则有可能出现新生儿狼疮，生后一年可出现先天性传导阻滞6.结缔组织疾病强直性脊柱炎：1267.特发性血小板减少性紫癜（ITP）妊娠期血小板减少可见于：特发性血小板减少性紫癜（3.8％），妊娠期血小板减少（预后好，大约4－8％，特点为血小板在50－90×109/L，无血小板减少病史，无出血表现,占73.6％），妊高症血小板减少（21％），少见于DIC，血栓性血小板减少、HIV感染、药物性血小板减少。特发性血小板减少性紫癜（ITP）为自身免疫性疾病，在网状内皮系统中，血小板被抗体过早破坏，约1－2‰。抗体包括IgA、IgM、IgG，IgG可通过胎盘，影响胎儿和新生儿。7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）妊娠期血小板减少可见于：1277.特发性血小板减少性紫癜（ITP）症状：出血，斑点，伤口出血不止，牙鼻出血化验室检查：血小板<100×109/L，但无脾肿大，淋巴结疾病，找不到其他病因。血小板抗体阳性，但30％非免疫性血小板减少，抗体也为阳性。骨髓检查正常或仅有巨核细胞增多。7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）症状：出血，斑点，伤口出1287.特发性血小板减少性紫癜（ITP）化验室检查：4）妊娠后血小板可进一步下降，如<50×109/L，可引起产后出血，其他部位甚至颅内出血。可使新生儿、胎儿血小板减少，导致颅内出血，胃肠道出血等。新生儿血小板下降，以2－5月最低，大约2周可恢复，剖宫产不能减少新生儿颅内出血。7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）化验室检查：1297.特发性血小板减少性紫癜（ITP）ITP治疗药物治疗所致病率比疾病本身还多，治疗目的是使血小板上升到20－30×109/L以上（出血的安全范围）强的松:每日0.5－2mg/kg，3周内70－90％有效丙种球蛋白:静脉注射每日400mg/kg，一周5次，共3周，或每日1g/kg，共1周分娩时血小板要>50×109/L7.特发性血小板减少性紫癜（ITP）ITP治疗药物1308.癫痫孕前咨询：了解病情，病程，治疗评估妊娠与疾病的相互关系，对胎儿的影响孕前准备8.癫痫孕前咨询：1318.癫痫癫痫如控制不好，可增加低氧，低血压。脑皮质及海马回的损伤，造成新的癫痫病灶。癫痫本身可增加胎儿畸形率。癫痫组胎儿畸形率70‰，而对照组为30‰。抗癫痫药物可增加胎儿畸形的几率，因为药物降低环氧化物脱氧酶活性，不能解毒。主要表现为：唇裂、先心病、颜面异常药物用量大，血药浓度高，畸形发生率高。联合用药比单一用药致畸率高，两种药物为5.5%,三种为11％，四种为23％。除畸形外，抽搐发作时胎盘血流下降，导致宫内缺氧，造成抽搐性疾病危险增高，如高热惊厥。父方癫痫不增加下代异常。8.癫痫癫痫如控制不好，可增加低氧，低血压。脑皮质及海马回的1328.癫痫孕前准备：如妊娠前2年不发作，可停药，如病情未控制，则妊娠后不停药。应用单一药物，以卡马西平较好，其致畸作用不肯定，但敏感个体可有以下畸形：颅面异常，斜向上的眼睑裂，短鼻，内庛，赘皮，肢体缺陷，远端指趾甲发育不良，生长落后，精神障碍。8.癫痫孕前准备：1339.心理疾病孕前咨询：病史，疾病的种类，用药对妊娠的影响孕前准备如以前有产后抑郁症，则50－70%再发。如有抑郁、经前期紧张症，则妊娠后抑郁症增加。妊娠后停药，激素水平波动，生活方式紊乱，不恰当的产前保健及药物成瘾均增加疾病的复发。9.心理疾病孕前咨询：1349.心理疾病治疗药物：锂制剂可能增加胎儿危险性，被列为禁用药，近来有争议。抗焦虑、镇静药大部分属于D或X类药物。但与胎儿大的缺陷无必然关系。如双亲中一个精神异常，子代12％发病，两个均异常，则40％发病。孕前准备：病情稳定，调整心态及药物。9.心理疾病治疗药物：13510.血栓性疾病孕期比非孕期危险增加10％，年龄>35岁，危险增加2倍，抽烟、肥胖、口服避孕药，家族史或既往有病史者为高危。10.血栓性疾病孕期比非孕期危险增加10％，年龄>35岁，危136