圣犹达公司ICD现代功能课件

圣犹达公司ICD现代功能北京大学人民医院郭继鸿圣犹达公司ICD现代功能北京大学人民医院1Mirowski与ICDICD适应证的扩展：一级预防ICD的诊断与治疗圣犹达ICD功能的几个特点Mirowski与ICD2Mirowski与ICDMirowski与ICD3ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。Dr.MichelMirowski1924-1990历史ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先4Mirowski1924年生于波兰华沙的一个犹太人家庭，1938年9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是14岁的少年，1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。1941年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队。历史Mirowski1924年生于波兰华沙的一个犹太人家庭，1951945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。1954年法国医学院毕业回到以色列工作。1966年他所崇拜的老师Heller教授在进晚餐时发生猝死，使之决心研究猝死的防治。历史1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列61966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章。历史1966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居71972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Lown发表文章，批评了这一工作，认为这一技术不可行，是植入的体内炸弹，一度使这一工作陷入低谷。1970年美国一家起搏器公司与之合作。1975年，由医师改为工程师的Heilman将Mirowski认别室颤的理念转换成数字公式：PDF概率密度函数。历史1972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Low8并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后又做了25支狗试验，平均存活了3年，完成了动物试验。历史并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后91980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与RogerWinkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD手术，随后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司买下了这一技术。1997年5万人植入，1998年20万人植入。历史1980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病101985年Mirowski患了多发性骨髓瘤，1989年演变为白血病，1990年3月26日，65岁的Mirowski不幸逝世。Mirowski与中国有着深深的情结，这是他与夫人和中国学者一起在华盛顿合影，他一直希望能到中国，但未遂愿，终成憾事。历史1985年Mirowski患了多发性骨髓瘤，1989年演变112001年6月29日(星期五)美国副总统DickCheney白宫新闻发布会2001年6月29日(星期五)122001年6月30日(星期六)7:45am美国副总统DickCheney达到乔治华盛顿大学医院2001年6月30日(星期六)7:45am132001年6月30日(星期六)8:00am

DickCheney

接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速并及时终止2001年6月30日(星期六)8:00am

DickCh14手术植入时间1小时

DickCheney在医院作短暂休息观察后，当天3:00pm离开医院，回到家中休养手术植入时间1小时

DickCheney在医院作短暂休息观15圣犹达公司ICD现代功能课件162001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室（距9.11事件2个月，距狗ICD实验26年）2001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室（距17ICD适应证的扩展：一级预防

ICD适应证的扩展：一级预防

18ICD在心脏性猝死一级预防中的应用逐

步扩大

心脏性猝死ICD治疗的一级预防ICD在心脏性猝死一级预防中的应用逐

步扩大

心脏性猝死19300,000Highcoronary-riskprofilePreviouscoronaryeventEF<35%,CHFSCAsurvivorsPreviousMI,lowEFandnon-sustainedVTGeneralpopulation200,000100,0000No.ofSuddenDeaths

PerYear30252015100IncidenceofSuddenDeath

(%ofgroup)5Modifiedfrom:MyerburgRJinBraunwald`sHeartDisease1997MADITIISCD-HeFT.MADITMUSTTAVIDCIDSCASH猝死发生率：猝死高危者>猝死生还者说明猝死的一级预防十分重要心脏性猝死ICD治疗的一级预防

300,000Highcoronary-riskprof20目前对心性猝死的ICD一级预防对象：心肌梗死伴心功能不全、心力衰竭遗传性心律失常其他猝死高危者。预防级别：I类、IIa类IIb类心脏性猝死ICD治疗的一级预防

目前对心性猝死的ICD一级预防心脏性猝死ICD治疗的一级预防21不同疾病心脏猝死ICD预防的指南建议心脏性猝死ICD治疗的一级预防

不同疾病心脏猝死ICD预防的指南建议心脏性猝死ICD治疗的一22临床疾病ICD一级预防级别心梗伴心衰非缺血性心衰EF≤30%NYHAII-IIIEF≤30%NYHAII-IIII类a.EF≤35%NYHAII-IIIEF≤30%NYHAII-IIIIIab.EF≤30%NYHAIEF≤30%NYHAIIIb心脏性猝死ICD一级预防一览表心脏性猝死ICD治疗的一级预防临床疾病ICD一级预防级别心梗伴心衰非缺血性心衰EF23入选标准SCD-HeFT(2521patients)MADIT-II(1232patients)DEFINITE(458patients)冠心病/心梗后(CAD/Post-MI)非缺血性扩张型心肌病(NIDCM)左室功能不全(LVDysfunction)(<35%)(<30%)(<35%)临床试验定义了危险因子…心脏性猝死ICD治疗的一级预防

入选标准SCD-HeFTMADIT-IIDEFINITE冠心24心肌梗死患者SCA的发生率是正常人的4-6倍研究显示75%SCA患者有心肌梗死病史陈旧性MI作为单一危险因子增加5%的SCA一年风险有陈旧性MI，非持续性，可诱发，不可抑制VTLVEF<40%的患者，SCA五年风险是32%

AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:

AmericanHeartAssociation;2002.

LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.心脏性猝死ICD治疗的一级预防

心肌梗死患者SCA的发生率是正常人的4-6倍研究显示75%S25(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.TimefromMI每个时间段的死亡%心梗时间越长，SCD发生率越高MADITII心脏性猝死ICD治疗的一级预防

(n=300)(n=283)(n=284)(n26心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.22KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-2121.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistical–2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation:2002.心脏性猝死ICD治疗的一级预防

心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9倍1WomenWo27心衰严重程度和猝死的危险性1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%(N=27)NYHAIVPatientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.猝死平均61.5%猝死33%心脏性猝死ICD治疗的一级预防

心衰严重程度和猝死的危险性1MERIT-HFStudy281MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13,42576二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years1MossAJ.NEnglJMed.1996;29IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb类（不积极）

+药物

遗传性心律失常ICD治疗的适应证：遗传性心律失常适应证先后有多个指南，各指南中总的原则是一致的，但所列款项繁多，不宜记忆与应用。在选择ICD这样一个高消费治疗中，（1）病人生存期应>1年；（2）多数病人较年轻，而ICD寿命短，注意充分应用抗心律失常药物适应证简单归纳为遗传性心律失常治疗ICD及预防二级一级（积极）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII30IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb类

心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发。二级预防无争议遗传性心律失常ICD治疗及预防IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII31IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb类

心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发。二级预防无争议仅有室速或相关晕厥一级预防有争议遗传性心律失常ICD治疗及预防IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII32IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发二级预防无争议仅有室速或相关晕厥一级预防有争议仅有高危因素更为积极的一级预防有争议，偏向不赞成高危者的定义：各病不同，需通过危险分层评价而定遗传性心律失常治疗及ICD适应证IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII33ICD的诊断与治疗ICD的诊断与治疗34病例2患者祁××，男性，34岁，新疆哈密市工人。阵发性胸闷、心悸2年，多次发作时心电图诊断“单形性持续性室速”，每次发作时室速形态不同（3种形态），曾行RFCA术治疗后，症状加重。2007年服用胺碘酮后，仍有室速发作。临床病例的反思病例2患者祁××，男性，34岁，新疆哈密市工人。临床病例的反35祁××家族谱临床病例的反思祁××家族谱临床病例的反思36祁××心电图1临床病例的反思祁××心电图1临床病例的反思37临床病例的反思Fontain导联临床病例的反思Fontain导联38祁××心电图2室速，心室率270bpm临床病例的反思祁××心电图2室速，心室率270bpm临床病例的反思39祁××心电图3室速，心室率118bpm临床病例的反思祁××心电图3室速，心室率118bpm临床病例的反思40圣犹达公司ICD现代功能课件41临床病例的反思临床病例的反思42祁××心电图（Fontain导联）可见Epsilon波临床病例的反思祁××心电图（Fontain导联）可见Epsilon波临床病43本例特点1.年轻，男性，反复室速发作，心率118-220bpm2.心电图存在Epsilon波3.胺碘酮治疗后仍有室速发作，并伴血流动力学障碍4.影像学证实存在ARVC5.2次RFCA失败5.下一步治疗选择：（1）药物（2）RFCA（3）ICD临床病例的反思本例特点1.年轻，男性，反复室速发作，心率118-220bp4424例ARVC(36±9岁)，共实施48次RFCA术治疗室速结果：即时有效率77％、14个月复发率75％（相当于24人中RFCA治疗，14个月时仅4人未复发VT）结论：ARVC/D者，RFCA治疗VT复发率高，提示其病变弥散，病情进展。为明确RFCA术在ARVC中治疗的真正作用还需进一步研究。24例ARVC(36±9岁)，共实施48次RFCA术治疗室速45ICD术中测试临床病例的反思ICD术中测试临床病例的反思46植入ICD后室速发作，频率118bpm，经ATP终止临床病例的反思体表心电图腔内心电图发放ATP植入ICD后室速发作，频率118bpm，经ATP终止临床病例47ICD图A临床病例的反思ICD图A临床病例的反思48诊断方法一览ICD诊断室速、室颤的方法1、心动过速的诊断：心动过速频率标准和持续标准2、心动过速的鉴别诊断：单、双腔ICD1）概率密度函数（已不用）2）心动过速稳定性标准3）心动过速突发性标准4）心动过速QRS波宽度标准5）心动过速QRS积分标准、Wavelet标准3、仅双腔ICD应用的诊断方法1）PRLogic2）AVbranch4、其他：HRTO、MTD、MTF诊断方法一览ICD诊断室速、室颤的方法49AED技术的提高、分布的广泛、使用能力的提高，使在突发事件、公共场合无医务人员时心肺复苏的能力和有效性大大提高（5%50%）9个社区，190万人口，供警察和消防队员应用的AED268台随访5年，结果表明每年多挽救34人生命

AED显著提高院外生存率AED：人类征服猝死的又一个里程碑AED技术的提高、分布的广泛、使用能力的提高，使在突发事件50窦性心律取样QRS波检测心率计算QRS波特征采集、分析节律分类AED自动诊断流程AED：人类征服猝死的又一个里程碑窦性心律取样QRS波检测心率计算QRS波特征采集、分析节律分51ICD的治疗功能1-6次低能电复律1-2次低能电复律室速症状明显症状不明显3-6次ATP1-2次ATP高能能量电击高能能量电击高能量电击1-6次室颤ICD分层治疗方案ICD的治疗功能1-6次低能电复律1-2次低能电复律室52圣犹达ICD功能的几个特点圣犹达ICD功能的几个特点53引言圣犹达公司生产的ICD与其生产的起搏器一样，在国际和国内都享有盛名，除一般ICD所具有的各种功能外，目前其单次放电能量高达36J，为当今所有ICD中最高，ICD体积也是当今所有ICD中体积最小。除此，近年生产的ICD又有了许多新的、现代化功能。下面简要介绍其中10项现代功能。引言圣犹达公司生产的ICD与其生产的起搏器一样，在国际和54诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式诊断诊断诊断55心室起源窦性心律QRS波形态学诊断机制

QRS波形态学诊断心室起源窦性心律QRS波形态学诊断机制QRS波形态学诊断56正常窦性心律的QRS波模版QRS波形态学诊断室速发作房颤发作正常窦性心律的QRS波模版QRS波形态学诊断室速发作房颤发作57窦性室性QRS波积分法根据QRS波下列5个方面打分数目顺序极性高度面积

QRS波形态学诊断窦性室性QRS波积分法QRS波形态学诊断58

QRS波积分法ABCB’A’C’窦律时QRS波模版心动过速时QRS波形态双极信号QRS波形态学诊断QRS波积分法ABCB’A’C’窦律时QRS波模版心动过速59方法采集心动过速3秒钟的QRS波并进行积分，求出均值结果判定>65%为室上性<65%为室速QRS波形态学诊断方法QRS波形态学诊断60QRS波积分法（第三代）取窦性心律时，正常QRS波为模板从五个方面心动过速时，QRS波形态与之相似（SVT）还是不相似（VT），每个QRS波比较后得到分数自动取样、自动模版更新QRS波的积分诊断标准>60％，越高越为SVT<30％，越高越为SVT越低越象VTQRS波形态学诊断QRS波积分法（第三代）QRS波形态学诊断61自动取样、自动模版更新自动取样的间隔时间可程控（1天、7天等）QRS波形态学诊断自动取样、自动模版更新自动取样的间隔时间可程控（1天、7天等62不相似室速窦律窦律室速QRS波形态学诊断不相似室速窦律窦律室速QRS波形态学诊断63相似相似相似相似相似相似不相似不相似采样比较QRS波形态学诊断相似相似相似相似相似相似不相似不相似采样比较QRS波形态学诊64诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式AVBranch诊断诊断AVBranch诊断65 分析相邻两心室间期中的心房事件的数目和位置A1A2A3A4交界区心律、AF/AFLPAC、PVC逆向传导正常传导(窦律)交界区心律、AF/AFLPAC,PVCAVBranch模式识别 分析相邻两心室间期中的心房事件的数目和位置A1A2A3A466AVbranchICD诊断室速最重要的鉴别窦性心动过速（onset）房颤伴快速心室率（stability）室上速（AVbranch）AVbranchICD诊断室速最重要的鉴别67AVbranch心动过速时房室率比例的分类诊断（AVBranch）方法随时计数，心房波、心室波的总数，比较均值判断A>V（AF，AFL）A=V（VT，SVT）A<V（VT）AVbranch心动过速时房室率比例的分类诊断（AVBr68AVbranch房室率比较的分类诊断流程图AVbranch房室率比较的分类诊断流程图69AVbranchAVbranch70对室上性心动过速（SVT）鉴别诊断间期的稳定性（与房颤鉴别）发作的突然性（与窦速鉴别）AVBranch（A>V,A=V,A<V）QRS波积分法在以上多种鉴别方法中，为减少相互干扰延误治疗的发生，圣犹达公司的ICD设计时增设了最长鉴别诊断时间(MTD,MTF)最长时间鉴别诊断

(MTD,MTF)对室上性心动过速（SVT）鉴别诊断最长时间鉴别诊断(MT71MTD：室速最长鉴别诊断时间室速与室上速应用多种方法进行鉴别诊断时可能存在互相牵制与干扰的情况，可能影响室速的及时治疗。MTD功能在30s（0~60min）内可充分进行鉴别诊断，一旦达标心动过速仍持续时，则开始室速的治疗MTF：室速治疗的最长持续时间开始室速ATP等治疗后，如未能奏效，且治疗时间已达到MTF标准20s（0~5min），立即进入室颤治疗程序最长时间鉴别诊断

(MTD,MTF)MTD：室速最长鉴别诊断时间最长时间鉴别诊断(MTD,MT72诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式直流电诱发室颤测试诊断直流电诱发室颤测试73室颤的术中诱发

（1）T-shock诱发；

（2）50Hz交流电诱发；

（3）程序性心室S1S2刺激

（4）猝发性心室刺激

直流电诱发室颤室颤的术中诱发

（1）T-shock诱发；

（2）50Hz741、T－Shock诱发室颤方法1）机理：S2落入S1的心室易损期中2）参数的选择：S1刺激间期150~600ms常选400ms个数2~12次常选8次脉宽1.0ms电压8.0VS2刺激联律间期20~600ms常选300ms电压50~750V常选200V直流电诱发室颤1、T－Shock诱发室颤方法直流电诱发室颤753）S2（T-Shock）能量选择范围

可选范围0.6-34J

正常设定范围0.6-2J，常规0.6J

4）心室易损期：

T波开始到T波峰顶之间

对多数病人其最有效的诱发部位为310ms直流电诱发室颤3）S2（T-Shock）能量选择范围

可选765）经T-Shock不能诱发室颤时，可采用调整偶联间期证实电击是否与T波同步发出适当药物加T-Shock选择50Hz猝发刺激替代直流电诱发室颤5）经T-Shock不能诱发室颤时，可采用直流电诱发室颤776）T-Shock方法评价诱发迅速，省时属于无创方法诱发成功率高部分交流电未能诱发者，可选用T-Shock与其他方法相比，T-Shock诱发中病人低血压期短或根本不出现直流电诱发室颤6）T-Shock方法评价部分交流电未能诱发者，可选用T782、50Hz猝发刺激诱发室颤

S1S1刺激，间期固定为20ms

放电时间为手动控制8-10秒

机理：高频刺激可引起心脏强直收缩，诱发室颤。直流电诱发室颤2、50Hz猝发刺激诱发室颤

S1S1刺激，间79直流电诱发室颤直流电术中诱发室颤是圣犹达公司推出的最新诱发室颤的方法，其成功率高，副作用、合并症少直流电脉宽室颤诱发直流电诱发室颤直流电术中诱发室颤是圣犹达公司推出的最新诱发室803、直流电诱发室颤方法高压电极释放直流电电压12V，脉宽2s（0.5~5s）成功率：>95.5%优点诱发室颤时间短诱发率高程控简单优于T-shock直流电诱发室颤3、直流电诱发室颤直流电诱发室颤81三种诱颤模式诱颤时间直流电诱颤™直流电诱发室颤三种诱颤模式诱颤时间直流电诱颤™直流电诱发室颤82直流电诱发室颤病例1

患者男，72岁，原发性室颤植入ICD，术中直流电诱发室颤直流电诱发室颤病例183直流电诱发室颤诱发直流电诱发室颤诱发84直流电诱发室颤除颤直流电诱发室颤除颤85病例2患者男，70岁，冠心病室颤

直流电诱发室颤病例2直流电诱发室颤86诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式无痛性高压阻抗测试测试诊断无痛性高压阻抗测试测试87无痛性“高压阻抗”测定1、有痛性“高压阻抗”测定目的：测定高压放电时ICD电容器的阻抗太低：可以击穿电容器太高：影响除颤结果方法除颤shock系统：发放0.2J能量shock，相当于200~300V的高压电能致痛而需麻醉正常值：30~100Ω异常时：太低：短路太高：连接部位阻抗高无痛性“高压阻抗”测定1、有痛性“高压阻抗”测定882、无痛性“高压阻抗”测定目的测定高压放电时ICD电容器的阻抗为调整再脉冲斜率提供基础数据方法：在起搏除极之间发放12V，能量几乎很少的起搏脉冲刺激正常值：30~100Ω优点：无痛、不需麻醉减少放电时的致心律失常作用缩短手术时间无痛性“高压阻抗”测定2、无痛性“高压阻抗”测定无痛性“高压阻抗”测定89一个12V的能量通过高电压系统释放病人无痛感正常范围30~100Ω无痛性高电压阻抗系统测试无痛性“高压阻抗”测试一个12V的能量无痛性高电压阻抗系统测试无痛性“高压阻抗”测90诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式DecayDelay测试诊断DecayDelay测试91感知灵敏度自动调整（DecayDelay）感知灵敏度自动调整（Decay）前次R波感知进入R波感知不应期不应期内确定感知到的R波峰值感知不应期结束后，以感知到R波峰值50％为起搏（或以3mv感知开始），然后逐渐以1mv/312ms下降，直到感知灵敏度最大值或感知到下次R波感知灵敏度自动调整（DecayDelay）感知灵敏度自动调922.感知不应期感知的峰值4mV感知的峰值>7mV

固定为3mV起始2mV3mV再次感知感知不应期最大感知灵敏度1.感知3.峰值50%1mV/312ms自动调整感知灵敏度示意图感知灵敏度自动调整（DecayDelay）2.感知不应期感知的峰值4mV感知的峰值>7mV固93优点这种动态感知灵敏度的变化可减少漏感知和过感知可能发生的问题在感知灵敏度动态变化中，可能感知到振幅高大或QT延长时的T波，引起双倍对R波计数R-waveT-wave感知不应期感知灵敏度自动调整（DecayDelay）优点R-waveT-wave感知不应期感知灵敏度自动调整（D94解决T波超感知的方法打开DecayDelay：延迟R波检测的起始时间DecayDelay的可程控值：0,30,60,95,125,190,220ms125ms0msR-waveT-waveDecayDelay感知不应期R波检测的新起点感知灵敏度自动调整

（DecayDelay）解决T波超感知的方法125ms0msR-waveT-wav95诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式除颤脉冲斜率的个体化治疗诊断除颤脉冲斜率的个体化治疗96除颤脉冲斜率的个体化

所谓除颤是在几毫秒的时间，释放高压电流到心脏,作用在心肌细胞，作用的总结果决定于释放的高压脉冲的累积作用

高压除颤脉冲放电的过程电池放电：几秒钟，升压后临时储存在电容器中电容放电：几毫秒，直接将高压电流经导线释放到心脏电容放电起到直接治疗作用其作用决定于：放电时间、数量、相位、波形。因此，提高ICD作用的研究集中在改进这几个参数除颤脉冲斜率的个体化所谓除颤是在几毫秒的时间，释放高压电流97除颤脉冲斜率的个体化1、放电时间长时间×低压优于短时间×高压随着放电时间的延长，有效阈值在下降除颤脉冲斜率的个体化1、放电时间98除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化99除颤脉冲斜率的个体化除颤脉冲斜率的个体化100除颤脉冲斜率的个体化2、相位双相波优于单相波除颤脉冲斜率的个体化2、相位101除颤脉冲斜率的个体化第二相波作用1)清除未经转复的心肌室颤2)超剂量的第一相波造成的损伤，经被第二相波部分逆转除颤脉冲斜率的个体化第二相波作用102因此，目前所有的ICD均已采用二相波，三相波除颤正在研究中基础单相双相单相除颤脉冲斜率的个体化因此，目前所有的ICD均已采用二相波，三相波除颤正在研究中基1033、波形电容器放电标准形式由高电压逐渐呈指数样衰减，单向时可截成矩形波，其有斜率，斜率是矩形波起始与结束时的电压比，例如斜率为50％，则最后电压是原来电压的50％除颤脉冲斜率的个体化3、波形除颤脉冲斜率的个体化1041971年，Schuder认为指数衰减波与非指数衰减波相比除颤阈值下降一半。目前各厂家都生产有一定斜率的除颤波形斜率可以在几个值中间选定除颤脉冲斜率的个体化1971年，Schuder认为指数衰减波与非指数衰减波相比除105除颤脉冲斜率的个体化理想的斜率50％~80％之间，其依赖于电容量和电阻，但是理想的斜率存在明显的个体差异，适合于所有病人的固定斜率不存在（42%、50%、62.5%、65%）目前圣犹达ICD可以调整和程控每个人最佳斜率，包括第1相和第2相基本方法高压阻抗已在测试中得到，例如：50Ω电阻确定后，查表可得到相匹配的脉宽并可固定。脉宽确定后，个体化最佳斜率则产生并程控进去。斜率的个体化能提高除颤治疗效果。除颤脉冲斜率的个体化理想的斜率50％~80％之间，其依赖于电106R(W)P1(ms)P1tiltP2(ms)P2tiltP1(ms)P2(ms)303.063%3.063%2.52.0343.564%3.564%2.51.5383.560%3.055%2.51.5424.061%3.557%3.01.5464.058%3.048%3.01.5504.055%3.045%3.01.5544.557%3.043%3.01.5584.554%3.040%3.51.5624.552%3.038%3.51.5Typicalpatient(

t=3.5ms)(t=2ms)脉冲宽度建议除颤脉冲斜率的个体化R(W)P1(ms)P1tiltP2(ms)P107程控斜率固定脉宽、程控斜率固定脉宽除颤脉冲斜率的个体化程控斜率固定脉宽、程控斜率固定脉宽除颤脉冲斜率的个体化108诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式真正双极感知系统治疗诊断真正双极感知系统治疗1091、原有的“复合双极感知”系统电极导线特点：三极导线除颤：RVCoil→SVCCoil感知：RVCoil→顶端感知电极（起搏）因此，称之为复合或整合双极感知系统真正双极感知系统感知电极除颤电极共用1、原有的“复合双极感知”系统真正双极感知系统感知电极除颤电1102、复合双极感知系统的缺点感知天线范围大，易将噪音、远场电位感知除颤、感知一体化，充电时易发生误感知除颤后，容易发生感知不良真正双极感知系统2、复合双极感知系统的缺点真正双极感知系统111真正双极感知系统3、真正双极感知系统

电极导线特点：四极导线除颤：RVCoil→SVCCoil感知/起搏：Tip→Ring克服上述缺点除颤电极感知电极感知电极除颤电极真正双极感知系统3、真正双极感知系统除颤电极感知电极感知电极112诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化除颤放电模式优化除颤放电模式治疗诊断优化除颤放电模式治疗113优化除颤放电模式1、除颤shock的方向分类单向：沿一条路径，二极之间（RV为正，机壳为负）双向：沿二条路径，顺序或同时放电，多极之间（RV为正，机壳为负；RV为正，SVC为负）单向优化除颤放电模式1、除颤shock的方向分类单向1142、除颤shock的目的高能脉冲电流瞬间发放：>90％的心肌脱离室颤状态，除颤成功。优化除颤放电模式2、除颤shock的目的优化除颤放电模式1153、除颤与放电方向原来的观点双向（多向）放电优于单向放电结果固定为双向放电不可程控（双向放电时，极向可变42％12％42％）优化除颤放电模式单向双向3、除颤与放电方向优化除颤放电模式单向双向116目前的观点双向放电不一定总优于单向放电理由总能量不变，可使“火力”分散电流扭曲致心律失常作用，致颤作用部分患者不需要覆盖心肌面积过大不需要SVC时，再次手术拔出结果放电方向变为可程控SVC：on或off优化除颤放电模式目前的观点优化除颤放电模式117诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式诊断诊断诊断118Mirowski与ICDICD适应证的扩展：一级预防ICD的诊断与治疗圣犹达ICD功能的几个特点Mirowski与ICD119谢谢！谢谢！120圣犹达公司ICD现代功能北京大学人民医院郭继鸿圣犹达公司ICD现代功能北京大学人民医院121Mirowski与ICDICD适应证的扩展：一级预防ICD的诊断与治疗圣犹达ICD功能的几个特点Mirowski与ICD122Mirowski与ICDMirowski与ICD123ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。Dr.MichelMirowski1924-1990历史ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先124Mirowski1924年生于波兰华沙的一个犹太人家庭，1938年9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是14岁的少年，1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。1941年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队。历史Mirowski1924年生于波兰华沙的一个犹太人家庭，191251945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。1954年法国医学院毕业回到以色列工作。1966年他所崇拜的老师Heller教授在进晚餐时发生猝死，使之决心研究猝死的防治。历史1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列1261966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章。历史1966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居1271972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Lown发表文章，批评了这一工作，认为这一技术不可行，是植入的体内炸弹，一度使这一工作陷入低谷。1970年美国一家起搏器公司与之合作。1975年，由医师改为工程师的Heilman将Mirowski认别室颤的理念转换成数字公式：PDF概率密度函数。历史1972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Low128并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后又做了25支狗试验，平均存活了3年，完成了动物试验。历史并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后1291980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与RogerWinkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD手术，随后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司买下了这一技术。1997年5万人植入，1998年20万人植入。历史1980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病1301985年Mirowski患了多发性骨髓瘤，1989年演变为白血病，1990年3月26日，65岁的Mirowski不幸逝世。Mirowski与中国有着深深的情结，这是他与夫人和中国学者一起在华盛顿合影，他一直希望能到中国，但未遂愿，终成憾事。历史1985年Mirowski患了多发性骨髓瘤，1989年演变1312001年6月29日(星期五)美国副总统DickCheney白宫新闻发布会2001年6月29日(星期五)1322001年6月30日(星期六)7:45am美国副总统DickCheney达到乔治华盛顿大学医院2001年6月30日(星期六)7:45am1332001年6月30日(星期六)8:00am

DickCheney

接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速并及时终止2001年6月30日(星期六)8:00am

DickCh134手术植入时间1小时

DickCheney在医院作短暂休息观察后，当天3:00pm离开医院，回到家中休养手术植入时间1小时

DickCheney在医院作短暂休息观135圣犹达公司ICD现代功能课件1362001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室（距9.11事件2个月，距狗ICD实验26年）2001年7月2日(星期一)上午美国白宫总统椭圆型办公室（距137ICD适应证的扩展：一级预防

ICD适应证的扩展：一级预防

138ICD在心脏性猝死一级预防中的应用逐

步扩大

心脏性猝死ICD治疗的一级预防ICD在心脏性猝死一级预防中的应用逐

步扩大

心脏性猝死139300,000Highcoronary-riskprofilePreviouscoronaryeventEF<35%,CHFSCAsurvivorsPreviousMI,lowEFandnon-sustainedVTGeneralpopulation200,000100,0000No.ofSuddenDeaths

PerYear30252015100IncidenceofSuddenDeath

(%ofgroup)5Modifiedfrom:MyerburgRJinBraunwald`sHeartDisease1997MADITIISCD-HeFT.MADITMUSTTAVIDCIDSCASH猝死发生率：猝死高危者>猝死生还者说明猝死的一级预防十分重要心脏性猝死ICD治疗的一级预防

300,000Highcoronary-riskprof140目前对心性猝死的ICD一级预防对象：心肌梗死伴心功能不全、心力衰竭遗传性心律失常其他猝死高危者。预防级别：I类、IIa类IIb类心脏性猝死ICD治疗的一级预防

目前对心性猝死的ICD一级预防心脏性猝死ICD治疗的一级预防141不同疾病心脏猝死ICD预防的指南建议心脏性猝死ICD治疗的一级预防

不同疾病心脏猝死ICD预防的指南建议心脏性猝死ICD治疗的一142临床疾病ICD一级预防级别心梗伴心衰非缺血性心衰EF≤30%NYHAII-IIIEF≤30%NYHAII-IIII类a.EF≤35%NYHAII-IIIEF≤30%NYHAII-IIIIIab.EF≤30%NYHAIEF≤30%NYHAIIIb心脏性猝死ICD一级预防一览表心脏性猝死ICD治疗的一级预防临床疾病ICD一级预防级别心梗伴心衰非缺血性心衰EF143入选标准SCD-HeFT(2521patients)MADIT-II(1232patients)DEFINITE(458patients)冠心病/心梗后(CAD/Post-MI)非缺血性扩张型心肌病(NIDCM)左室功能不全(LVDysfunction)(<35%)(<30%)(<35%)临床试验定义了危险因子…心脏性猝死ICD治疗的一级预防

入选标准SCD-HeFTMADIT-IIDEFINITE冠心144心肌梗死患者SCA的发生率是正常人的4-6倍研究显示75%SCA患者有心肌梗死病史陈旧性MI作为单一危险因子增加5%的SCA一年风险有陈旧性MI，非持续性，可诱发，不可抑制VTLVEF<40%的患者，SCA五年风险是32%

AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:

AmericanHeartAssociation;2002.

LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.心脏性猝死ICD治疗的一级预防

心肌梗死患者SCA的发生率是正常人的4-6倍研究显示75%S145(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.TimefromMI每个时间段的死亡%心梗时间越长，SCD发生率越高MADITII心脏性猝死ICD治疗的一级预防

(n=300)(n=283)(n=284)(n146心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.22KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-2121.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistical–2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation:2002.心脏性猝死ICD治疗的一级预防

心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9倍1WomenWo147心衰严重程度和猝死的危险性1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%(N=27)NYHAIVPatientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.猝死平均61.5%猝死33%心脏性猝死ICD治疗的一级预防

心衰严重程度和猝死的危险性1MERIT-HFStudy1481MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13,42576二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years1MossAJ.NEnglJMed.1996;149IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb类（不积极）

+药物

遗传性心律失常ICD治疗的适应证：遗传性心律失常适应证先后有多个指南，各指南中总的原则是一致的，但所列款项繁多，不宜记忆与应用。在选择ICD这样一个高消费治疗中，（1）病人生存期应>1年；（2）多数病人较年轻，而ICD寿命短，注意充分应用抗心律失常药物适应证简单归纳为遗传性心律失常治疗ICD及预防二级一级（积极）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII150IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb类

心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发。二级预防无争议遗传性心律失常ICD治疗及预防IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII151IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb类

心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发。二级预防无争议仅有室速或相关晕厥一级预防有争议遗传性心律失常ICD治疗及预防IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII152IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I类有室速/晕厥————IIa类心性猝死高危者——IIb心性猝死存在，病因不能去除，有可能复发二级预防无争议仅有室速或相关晕厥一级预防有争议仅有高危因素更为积极的一级预防有争议，偏向不赞成高危者的定义：各病不同，需通过危险分层评价而定遗传性心律失常治疗及ICD适应证IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII153ICD的诊断与治疗ICD的诊断与治疗154病例2患者祁××，男性，34岁，新疆哈密市工人。阵发性胸闷、心悸2年，多次发作时心电图诊断“单形性持续性室速”，每次发作时室速形态不同（3种形态），曾行RFCA术治疗后，症状加重。2007年服用胺碘酮后，仍有室速发作。临床病例的反思病例2患者祁××，男性，34岁，新疆哈密市工人。临床病例的反155祁××家族谱临床病例的反思祁××家族谱临床病例的反思156祁××心电图1临床病例的反思祁××心电图1临床病例的反思157临床病例的反思Fontain导联临床病例的反思Fontain导联158祁××心电图2室速，心室率270bpm临床病例的反思祁××心电图2室速，心室率270bpm临床病例的反思159祁××心电图3室速，心室率118bpm临床病例的反思祁××心电图3室速，心室率118bpm临床病例的反思160圣犹达公司ICD现代功能课件161临床病例的反思临床病例的反思162祁××心电图（Fontain导联）可见Epsilon波临床病例的反思祁××心电图（Fontain导联）可见Epsilon波临床病163本例特点1.年轻，男性，反复室速发作，心率118-220bpm2.心电图存在Epsilon波3.胺碘酮治疗后仍有室速发作，并伴血流动力学障碍4.影像学证实存在ARVC5.2次RFCA失败5.下一步治疗选择：（1）药物（2）RFCA（3）ICD临床病例的反思本例特点1.年轻，男性，反复室速发作，心率118-220bp16424例ARVC(36±9岁)，共实施48次RFCA术治疗室速结果：即时有效率77％、14个月复发率75％（相当于24人中RFCA治疗，14个月时仅4人未复发VT）结论：ARVC/D者，RFCA治疗VT复发率高，提示其病变弥散，病情进展。为明确RFCA术在ARVC中治疗的真正作用还需进一步研究。24例ARVC(36±9岁)，共实施48次RFCA术治疗室速165ICD术中测试临床病例的反思ICD术中测试临床病例的反思166植入ICD后室速发作，频率118bpm，经ATP终止临床病例的反思体表心电图腔内心电图发放ATP植入ICD后室速发作，频率118bpm，经ATP终止临床病例167ICD图A临床病例的反思ICD图A临床病例的反思168诊断方法一览ICD诊断室速、室颤的方法1、心动过速的诊断：心动过速频率标准和持续标准2、心动过速的鉴别诊断：单、双腔ICD1）概率密度函数（已不用）2）心动过速稳定性标准3）心动过速突发性标准4）心动过速QRS波宽度标准5）心动过速QRS积分标准、Wavelet标准3、仅双腔ICD应用的诊断方法1）PRLogic2）AVbranch4、其他：HRTO、MTD、MTF诊断方法一览ICD诊断室速、室颤的方法169AED技术的提高、分布的广泛、使用能力的提高，使在突发事件、公共场合无医务人员时心肺复苏的能力和有效性大大提高（5%50%）9个社区，190万人口，供警察和消防队员应用的AED268台随访5年，结果表明每年多挽救34人生命

AED显著提高院外生存率AED：人类征服猝死的又一个里程碑AED技术的提高、分布的广泛、使用能力的提高，使在突发事件170窦性心律取样QRS波检测心率计算QRS波特征采集、分析节律分类AED自动诊断流程AED：人类征服猝死的又一个里程碑窦性心律取样QRS波检测心率计算QRS波特征采集、分析节律分171ICD的治疗功能1-6次低能电复律1-2次低能电复律室速症状明显症状不明显3-6次ATP1-2次ATP高能能量电击高能能量电击高能量电击1-6次室颤ICD分层治疗方案ICD的治疗功能1-6次低能电复律1-2次低能电复律室172圣犹达ICD功能的几个特点圣犹达ICD功能的几个特点173引言圣犹达公司生产的ICD与其生产的起搏器一样，在国际和国内都享有盛名，除一般ICD所具有的各种功能外，目前其单次放电能量高达36J，为当今所有ICD中最高，ICD体积也是当今所有ICD中体积最小。除此，近年生产的ICD又有了许多新的、现代化功能。下面简要介绍其中10项现代功能。引言圣犹达公司生产的ICD与其生产的起搏器一样，在国际和174诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式诊断诊断诊断175心室起源窦性心律QRS波形态学诊断机制

QRS波形态学诊断心室起源窦性心律QRS波形态学诊断机制QRS波形态学诊断176正常窦性心律的QRS波模版QRS波形态学诊断室速发作房颤发作正常窦性心律的QRS波模版QRS波形态学诊断室速发作房颤发作177窦性室性QRS波积分法根据QRS波下列5个方面打分数目顺序极性高度面积

QRS波形态学诊断窦性室性QRS波积分法QRS波形态学诊断178

QRS波积分法ABCB’A’C’窦律时QRS波模版心动过速时QRS波形态双极信号QRS波形态学诊断QRS波积分法ABCB’A’C’窦律时QRS波模版心动过速179方法采集心动过速3秒钟的QRS波并进行积分，求出均值结果判定>65%为室上性<65%为室速QRS波形态学诊断方法QRS波形态学诊断180QRS波积分法（第三代）取窦性心律时，正常QRS波为模板从五个方面心动过速时，QRS波形态与之相似（SVT）还是不相似（VT），每个QRS波比较后得到分数自动取样、自动模版更新QRS波的积分诊断标准>60％，越高越为SVT<30％，越高越为SVT越低越象VTQRS波形态学诊断QRS波积分法（第三代）QRS波形态学诊断181自动取样、自动模版更新自动取样的间隔时间可程控（1天、7天等）QRS波形态学诊断自动取样、自动模版更新自动取样的间隔时间可程控（1天、7天等182不相似室速窦律窦律室速QRS波形态学诊断不相似室速窦律窦律室速QRS波形态学诊断183相似相似相似相似相似相似不相似不相似采样比较QRS波形态学诊断相似相似相似相似相似相似不相似不相似采样比较QRS波形态学诊184诊断QRS波形态学诊断AVBranchMTD/MTF测试直流电诱发室颤无痛性高压阻抗测试DecayDelay治疗除颤脉冲斜率的个体化真正双极感知系统优化的除颤方式AVBranch诊断诊断AVBranch诊断185 分析相邻两心室间期中的心房事件的数目和位置A1A2A3A4交界区心律、AF/AFLPAC、PVC逆向传导正常传导(窦律)交界区心律、AF/AFLPAC,PVCAVBranch模式识别 分析相邻两心室间期中的心房事件的数目和位置A1A2A3A4186AVbranchICD诊断室速最重要的鉴别窦性心动过速（onset）房颤伴快速心室率（stability）室上速（AVbranch）AVbranchICD诊断室速最重要的鉴别187AVbranch心动过速时房室率比例的分类诊断（AVBranch）方法随时计数，心房波、心室波的总数，比较均值判断A>V（AF，AFL）A=V（VT，SVT）A<V（VT）AVbranch心动过速时房室率比例的分类诊断（AVBr188AVbranch房室率比较的分类诊断流程图AVbranch房室率比较的分类诊断流程图189AVbranchAVbranch190对室上性心动过速（SVT）鉴别诊断间期的稳定性（与房颤鉴别）发作的突然性（与窦速鉴别）AVBranch（A>V,A=V,A<V）QRS波积分法在以上多种鉴别方法中，为减少相互干扰延误治疗的发生，圣犹达公司的ICD设计时增设了最长鉴别诊断时间(MTD,MTF)最长时间鉴别诊断

(MTD,MTF)对室上性心动过速（SVT）鉴别诊断最长时间鉴别诊断(MT191MTD：室速最长鉴别诊断时间室速与室上速应用多种方法进行鉴别诊断时可能存在互相牵制与干扰的情况，可能影响室速的及时治疗。MTD功能在30s（0~60min）内可充分进行鉴别诊断，一旦达标心动过速仍持续时，则开始室速的治疗MTF：室速治疗的最长持续时间开始室速ATP等治疗后，如未