口服降糖药的综述XXXX

口服降糖药的应用

山东大学齐鲁医院蒋玲

口服降糖药物是糖尿病防治的重要组成部分。

临床实践证明:

单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的。

胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂

生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

或降糖药物的选择和治疗流程图2010版中国2型糖尿病防治指南口服降糖药的应用综述一、当今五大类口服降糖药物二、选择口服降糖药物的一般原则三、联合应用口服降糖药物当今四大类口服降糖药物

针对胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗、内源性肝葡萄糖生成增多，现有的口服糖尿病降糖药物可分为五大类：1、促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物。

2、抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物。

3、延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂。

4、增强胰岛素作用的药物：TZD

5、肠促胰岛素类似物当今五大类口服降糖药物1、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物

磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）1.作用机制2.适应症与禁忌症3.副作用4.药物种类及临床选择用药5.影响SU类药物疗效的因素当今四大类口服降糖药物

磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）作用机制1.对胰岛的作用

通过与胰岛β细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP,细胞膜去极化,从而促使胰岛素分泌。故降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛β细胞。当今四大类口服降糖药物

磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）作用机制2.胰外降血糖作用

改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性。当今四大类口服降糖药物

磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）作用机制2.胰外降血糖作用

有报告称格列齐特、格列吡嗪、格列波脲可减少血小板过高的粘附性与聚集,降低血液粘稠度,增加纤维蛋白溶解活性,此外,格列吡嗪可逆转糖尿病患者血管基底膜的增厚,故上述药物有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。当今四大类口服降糖药物

磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）适应症与禁忌症适应症

1、T2D患者经饮食控制、运动治疗及二甲双胍应用后血糖控制不满意者。

2、T2D患者已用胰岛素治疗,用量每日在20~30U以下者;对胰岛素不敏感者用量虽超过30单位亦可适用。

当今四大类类口服降糖糖药物磺脲类药物物（Sulfonylureas，SU））适应症与禁禁忌症禁忌症1、T1D患者。2、T2D患者合并严严重感染、、酮症酸中中毒、高渗渗性昏迷、、创伤及大大手术、严严重肝肾功功能不全、、糖尿病孕孕妇和哺乳乳期、对磺磺脲类药物物过敏者禁禁用。当今四大类类口服降糖糖药物磺脲类药物物（Sulfonylureas，SU））副作用1、低血糖糖症2、消化道道反应3、造血系系统4、、神神经经系系统统5、、过过敏敏反反应应6、、体体重重增增加加当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物磺脲脲类类药药物物（（Sulfonylureas，，SU））磺脲脲类类药药物物种种类类第一一代代：：始于于20世世纪纪60年年代代初初,有有甲甲苯苯磺磺丁丁脲脲(D860、、甲糖糖宁宁)、、氯氯磺磺丙丙脲脲。第二二代代：：相继继合合成成于于60年年代代末末，，有有格格列列本本脲脲(优优降降糖糖)、、格格列列齐齐特特(达达美美康康)、、格格列列吡吡嗪嗪(美美吡吡达达)、、格格列列吡吡嗪嗪控控释释片片(瑞瑞易易宁宁)、、格格列列波波脲脲(克克糖糖利利)、、格格列列喹喹酮酮(糖糖适适平平)。。第三三代代：：格列列美美脲脲(亚亚莫莫利利)。。当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物磺脲脲类类药药物物（（Sulfonylureas，，SU））磺脲脲类类药药物物种种类类磺脲脲类类降降糖糖药药主主要要特特点点及及应应用用片剂量(mg)剂量范围(mg)服药次数(每天)半衰期(h)肾脏排泄(%)

格列本脲2.5~51.25~151~310~1650格列吡嗪52.5~301~33~689

格列齐特8040~2401~31280

格列波脲2512.5~1001~36~1270格列喹酮3030~1801~31~25

格列美脲11~61960当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物磺脲脲类类药药物物（（Sulfonylureas，，SU））临床床选选择择用用药药依据据各各种种药药物物的的排排泄泄途途径径、、作作用用起起效效时时间间及及持持续续时时间间。。当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物磺脲脲类类药药物物（（Sulfonylureas，，SU））临床床选选择择用用药药格列列本本脲脲(Glibenclamide,优降降糖糖)属长长效效制制剂剂,作作用用最最强强,价价廉廉,在在肝肝内内代代谢谢,其其代代谢谢产产物物经经胆胆汁汁及及肾肾脏脏排排泄泄各各占占50%,当当肾肾脏脏受受损损时时体体内内优优降降糖糖清清除除慢慢,容容易易引引起起低低血血糖糖,老老年年人人及及肝肝肾肾心心脑脑功功能能不不好好这这慎慎用用。。有有效效时时间间可可达达20～～24ｈｈ,白白天天口口服服后后夜夜间间仍仍有有降降糖糖作作用用,对对控控制制空空腹腹血血糖糖效效果果比比较较好好。。当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物磺脲脲类类药药物物（（Sulfonylureas，，SU））临床床选选择择用用药药格列列吡吡嗪嗪(Glipizide,美吡吡达达)属短短效效制制剂剂,对对控控制制餐餐后后血血糖糖效效果果较较好好。。可可增增加加纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解活活性性,降降低低血血小小板板过过高高粘粘附附性性和和聚聚集集，，有有利利于于减减轻轻或或延延缓缓糖糖尿尿病病血血管管病病发发症症的的发发生生。。瑞易易宁宁为其其控控释释剂剂,利利用用一一种种新新的的渗渗透透膜膜技技术术使使其其相相对对稳稳定定、、持持久久地地释释放放药药物物,每每日日用用药药1次次,可可以以有有效效控控制制24小小时时血血糖糖,该该药药刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌作作用用与与血血糖糖升升高高程程度度有有关关,故故低低血血糖糖发发生生率率低低。。当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物磺脲脲类类药药物物（（Sulfonylureas，，SU））临床床选选择择用用药药格列列喹喹酮酮(Gliguidone,糖适适平平)属短短效效制制剂剂,血血浆浆半半衰衰期期仅仅1.5～～2ｈｈ,作作用用时时间间5～～8ｈｈ；；95%经经胆胆汁汁排排泄泄,少少量量(约约5%)从从肾肾排排出出,对对血血液液、、肝肝、、肾肾功功能能基基本本无无影影响响,故故适适用用于于糖糖尿尿病病合合并并肾肾功功能能轻轻、、中中度度不不全全者者，，在在老老年年糖糖尿尿病病患患者者中中使使用用也也比比较较安安全全。。格列齐特特(Gliclazide,达美康)为长效口口服降血血糖药；；与格列吡嗪嗪一样，，有利于于减轻或或延缓糖糖尿病血血管病发发症的发发生。当今四大大类口服服降糖药药物磺脲类药药物（Sulfonylureas，SU）临床选择择用药格列美脲脲(Glimepiride,亚莫利,迪北,万苏平平)1.作用用强,与与优降糖糖相当,并具具独特的的节省胰胰岛素作作用，在在更低胰胰岛素水水平即能能发挥同同样降糖糖作用；；2.低血血糖事件件发生低低;3.长期期口服降降血脂，，不增加加体重；；4.对心心血管系系统影响响较小；；5.对轻轻度肝、、肾功能能不全的的患者，，仍然适适用，老老龄患者者使用更更安全；；6.服用用方便，，每日一一次，有有效控制制24小小时血糖糖，不受受进餐时时间影响响。当今四大大类口服服降糖药药物磺脲类药药物（Sulfonylureas，SU）影响SU的疗效的的因素高血糖原发性失失效继发性失失效当今四大大类口服服降糖药药物磺脲类药药物（Sulfonylureas，SU）影响SU的疗效的的因素高血糖原因包括括葡萄糖糖对β细胞的毒毒性作用用及抑制制胃肠道道对SU的吸收。。开始口服服SU时，如果果空腹血血糖明明显升高高（空腹腹血糖>13.9mmol/L，，随机血糖糖>16.7mmol/L）），可先用胰胰岛素强强化治疗疗以消除除葡萄糖糖毒性作作用。当今四大大类口服服降糖药药物磺脲类药药物（Sulfonylureas，SU）影响SU的疗效的的因素原发性失效指从未服服过SU的糖尿病病人，在在严格饮饮食和运运动治疗疗下，口口服SU之最大剂剂量，连连续4~6周仍仍效果不不佳(空空腹血糖糖高于10mmol/L)。如果仔细细选择病病例（排排除患者者饮食依依从性的的问题或或高血糖糖的毒性性作用，，排除β细胞功能能已明显显衰退的的糖尿病病患者，，包括T1D和T2D患者），，原发性性失效实实际上并并不多见见。当今四大大类口服服降糖药药物磺脲类药药物（Sulfonylureas，SU）影响SU的疗效的的因素继发性失效指曾用使使用SU治疗有效效至少一一年，空空腹血糖糖曾经两两次降至至8mmol/L以下（排排除原发发失效）），其后后在排除除饮食运运动应激激等因素素下，足足量、正正确使用用、足够够长时间间（3个个月，至至少不短短于1个个月），，仍未取取得良好好血糖控控制。当今四大大类口服服降糖药药物磺脲类药药物（Sulfonylureas，SU）影响SU的疗效的的因素继发性失效原因1、患者者的因素素：饮食控制制不佳、、运动少少、精神神紧张、服服药方式式错误等等，实际际不能算算是真正正原因。。2、疾病病的因素素：T2D的本身β细胞功能能进行性性减；某某些β细胞功能能缓慢衰衰退的特特殊糖尿尿病类型型，如线线粒体糖糖尿病、、成年迟迟发型自自身免疫疫性糖尿尿病（LADA）；合并降低低胰岛素素敏感性性的并发发病，如如隐性感感染。当今四大大类口服服降糖药药物磺脲类药药物（Sulfonylureas，SU）影响SU的疗效的的因素继发性失效原因3、治疗疗的因素素：长期期接触大大剂量的的SU，ββ细胞对SU产生“抵抵抗”；；高血糖糖降低药药物的吸吸收和毒毒性作用用；同时时使用致致糖尿病病的药物物，如皮皮质醇等等。4、原因因不明占占继发失失效的大大部分。。当今四大大类口服服降糖药药物1、促进进胰岛素素分泌的的药物:磺脲类药药物、格格列奈类类药物格列奈类类药物（（Meglitinide）包括瑞瑞格列列奈(Repaglinide,novonorm,诺和龙龙)、、那格格列奈奈（Nateglinide,唐力））。1.作作用机机制2.适应症症3.禁禁忌症症当今四四大类类口服服降糖糖药物物格列奈奈类药药物（（Meglitinide）作用机机制以那格格列奈奈(唐唐力)为例例，与与SU比较：：相同点点：也是通通过与与SUR1的结合合导致致KATP关闭，，增加加钙离离子内内流,最终终促进进胰岛岛素的的分泌泌。当今四四大类类口服服降糖糖药物物格列奈奈类药药物（（Meglitinide）作用机机制不同点点：1.格格列奈奈类药药物与与SUR1的结合合位点点与SU不同，，与SUR1的结合合和解解离速速度更更快、、作用用时间间更短短、亲亲和力力更强强。2.可可模拟拟正常常人生生理性性胰岛岛素分分泌,口服服给药药后能能迅速速经胃胃肠道道吸收收入血血,15分分钟起起效,1小小时内内达峰峰值浓浓度,半衰衰期仅仅1小小时左左右,约经经4小小时基基本代代谢清清除，，两餐餐之间间不刺刺激胰胰岛素素释放放。3.仅仅在葡葡萄糖糖浓度度为3~10mmol/L时才具具有刺刺激胰胰岛素素分泌泌作用用当今四四大类类口服服降糖糖药物物格列奈奈类药药物（（Meglitinide）作用机机制这些特特点决决定了了格列列奈类类药物物恢复复餐后后早期期胰岛岛素分分泌时时相的的作用用更显显著、、更符符合生生理需需求、、控制制餐后后血糖糖的效效果更更好、、发生生低血血糖的的机会会更低低，且且对功功能受受损的的胰岛岛细胞胞可起起到保保护作作用。。当今四四大类类口服服降糖糖药物物格列奈奈类药药物（（Meglitinide）适应症症1、以餐后后血糖糖升高高为主主的T2D患者，，也可可用于于不能能使用用二甲甲双胍胍或胰胰岛素素增敏敏剂的的肥胖胖或超超重患患者。。2、无无活性性代谢谢产物物,92%随随胆汁汁排出出,仅仅8%经经肾排排泄故故适用用于2型糖糖尿病病肾病病者、、老年年糖尿尿病患患者。。当今四四大类类口服服降糖糖药物物格列奈奈类药药物（（Meglitinide）禁忌症症1、T1D患者；；2、T2D患者合合并严严重感感染、、酮症症酸中中毒、、高渗渗性昏昏迷、、创伤伤及大大手术术者；；3、严严重肝肝肾功功能不不全者者；4、妊妊娠或或哺乳乳期患患者；；5、对对格列列奈类类药物物过敏敏者。。当今四四大类类口服服降糖糖药物物2、双胍类类药物物(Biguanide）:二甲双双胍(Metformin)双胍类类药物物仅降降低升升高的的血糖糖，不不影响响正常常血糖糖，单单独使使用不不会引引起低低血糖糖，故故也称称为抗抗高血血糖药药物。。1、苯苯乙双双胍（（降糖糖灵））易易引起起乳酸酸酸中中毒,渐被被淘汰汰和停停止使使用。。2、二二甲双双胍（（降糖糖片、、迪化化糖锭锭、格格华止止、美美迪康康、美美福明明、立立克糖糖)水水溶溶性增增加,不易易在体体内蓄蓄积,致乳乳酸酸酸中毒毒的危危险显显著降降低,是是目前国国外惟惟一应应用的的双胍胍类药药物。当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物作用用机机制制1.降降血血糖糖的的作作用用机机制制双胍胍类类药药物物主主要要通通过过增增强强胰胰岛岛素素在在肝肝、、肌肌肉肉组组织织的的作作用用降降低低空空腹腹和和餐餐后后血血糖糖。。降降低低血血糖糖的的同同时时降降低低空空腹腹和和餐餐后后胰胰岛岛素素水水平平，，但但不不直直接接影影响响胰胰岛岛素素的的分分泌泌。。2、、双胍胍类类药药物物(Biguanide））:二甲甲双双胍胍(Metformin)当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物作用用机机制制1.降降血血糖糖的的作作用用机机制制(1)、、抑制制过过多多的的内内源源性性肝肝葡葡萄萄糖糖生生成成是是二二甲甲双双胍胍降降低低血血糖糖的的主主要要机机制制，，是是改改善善肝肝脏脏对对胰胰岛岛素素的的抵抵抗抗，，抑抑制制糖糖异异生生的的结结果果。。(2)、、改改善善周周围围组组织织（（骨骨骼骼肌肌、、脂脂肪肪组组织织））对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，，增增加加对对葡葡萄萄糖糖的的摄摄取取和和利利用用，，是是二二甲甲双双胍胍改改善善餐餐后后血血糖糖的的重重要要机机制制。。2、、双胍胍类类药药物物(Biguanide））:二甲甲双双胍胍(Metformin)当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物作用用机机制制1.降降血血糖糖的的作作用用机机制制(3)、、其其它它机机制制减减轻轻体体重重是是双双胍胍类类药药物物的的显显著著特特点点，，可可减减少少内内脏脏和和体体内内总总的的脂脂肪肪含含量量，，主主要要是是抑抑制制食食欲欲、、减减少少能能量量摄摄取取的的结结果果。。减减轻轻体体重重改改善善胰胰岛岛素素敏敏感感性性有有助助于于其其降降糖糖作作用用，，但但其其降降糖糖作作用用不不依依赖赖于于体体重重的的下下降降。。2、、双胍胍类类药药物物(Biguanide））:二甲甲双双胍胍(Metformin)当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物作用用机机制制(1)、、改改善善血血脂脂异异常常的的作作用用，，它它可可降降低低血血甘甘油油三三脂脂、、游游离离脂脂肪肪酸酸、、低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇（（LDL-C））和增增加加高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇（（HDL-C））。。与降降糖糖及及减减轻轻体体重重无无关关。。(2)、、增增加加纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解、、降降低低纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活物物抑抑制制物物1（（plasminogen-activatorinhibitor1，，PAI1））浓度度、、降降低低血血小小板板的的密密度度和和聚聚集集能能力力。。2、、双胍胍类类药药物物(Biguanide））:二甲甲双双胍胍(Metformin)2.降降糖糖外外的的作作用用当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物适应应症症2、、双胍胍类类药药物物(Biguanide）:二甲双双胍(Metformin)(1)、肥肥胖/超重重T2D患者经经运动动及食食疗,血糖糖控制制不良良者为为首选选药物物；(2)、在在非肥肥胖/超重重的T2D患者，，磺脲脲类降降糖药药失效效者与与双胍胍类联联合用用药,可能能获得得良效效；当今四四大类类口服服降糖糖药物物适应症症2、双胍类类药物物(Biguanide）:二甲双双胍(Metformin)(3)、T1D患者在在应用用胰岛岛素治治疗过过程中中，如如胰岛岛素用用量较较大或或伴有有胰岛岛素抵抵抗，，加用用双胍胍类药药物可可以稳稳定血血糖,改善善胰岛岛素的的敏感感性,减少少胰岛岛素用用量;血糖糖波动动较大大，加加用双双胍类类有利利于稳稳定病病情；；(4)、二二甲双双胍延延缓糖糖耐量量低减减（IGT）向糖尿尿病发发展，，可用用于IGT患者。。当今四四大类类口服服降糖糖药物物禁忌症症2、双胍类类药物物(Biguanide）:二甲双双胍(Metformin)1、糖糖尿病病急性性并发发症:酮症症酸中中毒、、高渗渗性昏昏迷、、乳酸酸性酸酸中毒毒等;2、重重度感感染、、手术术、外外伤等等应激激状态态时,应暂暂时停停用,改用用胰岛岛素治治疗为为宜;T1D不宜单单独使使用本本品;3、在在肝肾肾功能能不全全、缺缺氧性性疾病病(心心衰、、肺气气肿、、休克克)时时，可可引起起该类类药物物蓄积积，乳乳酸生生成增增多，，引起起乳酸酸酸中中毒;当今四四大类类口服服降糖糖药物物禁忌症症2、双胍类类药物物(Biguanide）:二甲双胍胍(Metformin)4、慢性性胃肠病病、慢性性腹泻、、消瘦、、营养不不良者，，不宜适适用本药药；5、孕妇妇：能通通过胎盘盘易起胎胎儿发生生乳酸性性酸中毒毒；6、嗜酒酒和酒精精中毒者者：酒精精可增强强降糖作作用，并并使血乳乳酸增高高。当今四大大类口服服降糖药药物副作用2、双胍类药药物(Biguanide））:二甲双胍胍(Metformin)1、消化化道反应应主主要表现现为腹部部不适、、胃肠功功能紊乱乱、腹泻泻、恶心心、呕吐吐、食欲欲不振等等。小量量渐增，，饭中服服用可以以减轻不不良反应应；2、乳酸酸性酸中中毒在在肝肾功功能不全全、心肺肺疾病、、贫血及及老年人人中多见见；3、过敏敏反应。。当今四大大类口服服降糖药药物3、延缓葡萄萄糖吸收收的药物物：α-糖苷酶抑抑制剂（（α-glucosidaseinhibitor，AGI））包括括阿阿卡卡波波糖糖（（Acarbose,拜拜糖糖平平）、、伏格格列列波波糖糖（（Voglibose,倍欣欣）和米米格格列列醇醇（（Miglitol））。。AGI主要要降降低低餐餐后后葡葡萄萄糖糖水水平平，，如如果果饮饮食食中中碳碳水水化化合合物物的的热热能能占占50%以以上上，，AGI的降降糖糖效效果果更更为为明明显显。。长长期期使使用用则则通通过过减减轻轻葡葡萄萄糖糖毒毒性性作作用用而而轻轻度度降降低低空空腹腹血血糖糖，，不不影影响响或或轻轻度度降降低低血血胰胰岛岛素素水水平平。。降降糖糖作作用用温温和和，，效效果果持持续续。。当今今四四大大类类口口服服降降糖糖药药物物降糖糖机机制制3、、延缓缓葡葡萄萄糖糖吸吸收收的的药药物物：：α-糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂（（α-glucosidaseinhibitor，，AGI））(1)、、AGI口服服绝绝大大部部分分不不吸吸收收，，可可逆逆性性抑抑制制小小肠肠上上皮皮细细胞胞刷刷状状缘缘的的α-糖苷苷酶酶（（麦麦芽芽糖糖酶酶、、蔗蔗糖糖酶酶、、葡葡糖糖淀淀粉粉酶酶））,延延缓缓α-糖苷苷酶酶将将淀淀粉粉、、寡寡糖糖、、双双糖糖分分解解为为葡葡萄萄糖糖，，从从而而减减慢慢葡葡萄萄糖糖的的吸吸收收速速度度，，使使餐餐后后血血糖糖高高峰峰低低平平，，降降低低餐餐后后血血糖糖。。(2)、、AGI对空空腹腹血血糖糖无无直直接接作作用用，，但但可可通通过过降降低低餐餐后后高高血血糖糖、、减减轻轻葡葡萄萄糖糖的的毒毒性性作作用用，，改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗而而轻轻度度降降低低空空腹腹血血糖糖。。(3)、另另有报告认认为,AGI除降糖作用用外,甘油油三酯含量量也可下降降,可能通通过纠正餐餐后血糖,抑制碳水水化合诱导导肝脏合成成甘油三酯酯。当今四大类类口服降糖糖药物降糖机制3、延缓葡萄糖糖吸收的药药物：α-糖苷酶抑制制剂（α-glucosidaseinhibitor，AGI）与磺脲类药药物不同的的是:在降血糖时时不刺激胰胰岛素分泌泌,有报告告认为尚可可降低血胰胰岛素水平平,对轻中中度超重式式肥胖型2型糖尿病病,在单独独饮食和运运动治疗效效果不佳时时,糖苷酶酶-α抑制剂也可可作为首选选药物。与双胍类药药物不同的的是:延缓而不是是抑制小肠肠内糖的吸吸收。当今四大类类口服降糖糖药物适应症3、延缓葡萄糖糖吸收的药药物：α-糖苷酶抑制制剂（α-glucosidaseinhibitor，AGI）(1)、空空腹血糖在在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升升高为主的的T2D患者，是单单独使用AGI的最佳适应应症。对于于空腹、餐餐后血糖均均升高的患患者，可与与其它口服服降糖药或或胰岛素合合用。(2)、T1D患者,与胰胰岛素合用用,助于使使血糖保持持平稳。(3)、治治疗糖耐量量低减（IGT）患者，可延延缓或减少少T2D发生。当今四大类类口服降糖糖药物禁忌症或不不适应症3、延缓葡萄糖糖吸收的药药物：α-糖苷酶抑制制剂（α-glucosidaseinhibitor，AGI）不能单独应应用治疗T1D和重型T2D;严重的胃肠肠功能紊乱乱、慢性腹腹泻、慢性性胰腺炎、、结肠炎者者;低体重、营营养不良、、患有消耗耗性疾病、、消化营养养不良、肝肝肾功能能损害、缺缺铁性贫血血者，均不不宜应用本本药;由于肠胀气气而可能恶恶化的情况况，如严重重疝气、肠肠梗阻等。。妊娠及哺乳乳期妇女;18岁以下下儿童。当今四大类类口服降糖糖药物临床应用3、延缓葡萄糖糖吸收的药药物：α-糖苷酶抑制制剂（α-glucosidaseinhibitor，AGI）单独用药。。肥胖或超重重的D2M,经饮食和运运动治疗后后,血糖控控制不良者者,可单用用AGI,降低餐后血血糖的作用用明显,空空腹血糖糖,也能能逐渐下降降;与磺脲类联联用。D2M单用磺脲类类效果不好好时可加用用本药,。。已用磺脲脲类且效果果良好者,加用本药药可减少磺磺脲类药物物的剂量;与双胍类联联用。两种药物均均不刺激胰胰岛分泌胰胰岛素且能能减少肠道道对葡萄糖糖的吸收,故在肥胖胖的D2M联用可降低低血糖,减减轻体重;当今五大类类口服降糖糖药物临床应用3、延缓葡萄糖糖吸收的药药物：α-糖苷酶抑制制剂（α-glucosidaseinhibitor，AGI）与磺脲类、、双胍类联联用。对已用磺脲脲类和双胍胍类联合治治疗仍不能能有效控制制血糖时,一般应采采用胰岛素素治疗,少少数病人也也可试用与与糖苷酶抑抑制剂联用用;与胰岛素联联用。D2M或D1M已用胰岛素素者均可与与AGI联用,能使使血糖保持持平稳,降降低餐后高高血糖疗效效较好。当今四大类类口服降糖糖药物副作用及护护理指导3、延缓葡萄糖糖吸收的药药物：α-糖苷酶抑制制剂（α-glucosidaseinhibitor，AGI）胃肠道副反反应：腹胀不适、、腹泻、胃胃肠排气增增多等。小小剂量开始始,逐渐增增量,2～～3周后小小肠下段AGI逐渐被诱导导升高，腹腹胀症状即即可好转或或消失,仅仅个别人因因不能耐受受而停药;联合用药时时注意低血血糖反应：：单独使用AGI不会引起低低血糖。当当与SU、格列奈类药药物或胰岛岛素合用时时出现低血血糖，只能能用葡萄糖糖口服或静静脉注射，，口服其它它糖类或淀淀粉无效。。AGI的最佳服药药时间：宜于进餐前前即刻或开开始吃第一一口饭时嚼嚼碎吞服。。应避免与与抗酸药、、消胆胺、、肠道吸附附剂和消化化酶制品同同时服用，，因为它们们可能会降降低阿卡波波糖的作用用。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）胰岛素抵抗抗:T1D仅有获得性性胰岛素抵抵抗,在控控制血糖后后胰岛素抵抵抗可消失失,T2D的胰岛素抵抵抗是遗传传性的,肥肥胖和超重重者尤为明明显,需给给予提高机机体胰岛素素敏感性的的药物治疗疗。胰岛素增敏敏剂:TZD是第一个针针对胰岛素素抵抗而发发明的药物物。早期产品曲曲格列酮因因为严重的的肝脏毒性性而被淘汰汰，目前临临床应用的的包括罗格格列酮(文文迪雅)和和吡列格酮酮(艾丁、、瑞彤)。。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）降糖作用机机制TZD作用于肌肉肉、脂肪组组织的核受受体-过氧氧化物酶体体增殖物激激活受体γ（Peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγγ，PPARγ），，TZD与受体结合合后形成活活化复合物物，增加众众多影响糖糖代谢的相相关基因的的转录和蛋蛋白质的合合成，最终终增加胰岛岛素的作用用。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）非降糖作用用改善脂质代代谢：降低TG、FFA、LDL-C、、、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为为抑制肝脏脏合成TG和促进外周周组织清除除TG。抗氧化作用用：抑制脂质过过氧化，防防止LDL的氧化修饰饰，降低过过氧化脂质质形成。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）非降糖作用用降血压作用用：降低胰岛素素抵抗性和和高胰岛素素血症，可可能对胰岛岛素抵抗综综合征高血血压的发生生有治疗作作用。防治大血管管病变：除以上调脂脂、抗氧化化、降血压压作用外，，尚发现可可抑制血管管平滑肌细细胞生长和和内膜增殖殖，因而可可能有益于于防止动脉脉粥样硬化化和大血管管病变。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）临床应用胰岛素抵抗抗为突出表表现的T2D患者，即肥肥胖/超重重的T2D患者。1.单独使使用的疗效效略逊二甲甲双胍和SU，但与其它降降糖药物合合用则表现现出其独特特的疗效。。2.与SU联用:可显显著改善SU继发失效患患者的血糖糖。3.与双胍胍类联用:虽同为促促进胰岛素素作用的药药物，二甲甲双胍的主主要作用部部位是肝脏脏，而TZD则是骨骼肌肌，两者合合用显示良良好的效果果。4.与胰岛岛素联用:治疗肥胖胖的T2D患者时，TZD在进一步降降低血糖的的同时，减减少外源性性胰岛素的的用量。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）临床应用糖耐量减低低(IGT)的治疗。IGT的特点为轻轻度高血糖糖,常伴有有高胰岛素素血症和胰胰岛素抵抗抗,从病理理生理角度度来说此类类药会有良良好的效果果;非胰岛素糖糖尿病抵抗抗。除糖尿尿病外,曾曾有妊娠糖糖尿病、肥肥胖、高血血压、血脂脂异常、多多囊卵巢综综合征等常常伴有胰岛岛素抵抗,使用本类类药也有益益。目前没有临临床证据表表明能与胰胰岛素一起起用于治疗疗1型糖尿尿病。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）副作用与护护理水肿、水潴潴留和体重重增加：水肿可能与与增加某些些血管内皮皮生长因子子，导致血血管壁通透透性升高有有关。体重增加，，与水潴留留、脂肪含含量增加有有关。故慎用或禁禁用于心功功能不全的的患者，尤尤其和胰岛岛素合用或或使用大剂剂量时。肝脏毒性：：虽然罗格列列酮和匹格格列酮没有有表现出明明显的肝脏脏毒性，但但TZD的早期产品品曲格列酮酮曾引起致致死性的肝肝损害；在在TZD使用前后应应定期检查查肝功能。。当今四大类类口服降糖糖药物4、增强胰岛素素作用的药药物：噻唑唑烷二酮类类（Thiazolidinediones，TZD）副作用与护护理服用方法：：罗格列酮剂剂量大于8mg，匹格列酮剂剂量大于30mg，降糖效果并并不会进一一步增加。。推荐剂量量是罗格列列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，早餐时1次次顿服。通过激活核核受体，增增加蛋白质质合成起作作用，故TZD显示降糖作作用需较长长时间，一一般2-4周开始起起效，在6-12周周出现明显显疗效。5、二肽基肽肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）抑制二肽基基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失失活，增加加GLP-1在体内的水水平。GLP-1以葡萄糖浓浓度依赖的的方式增强强胰岛素分分泌，抑制制胰高血糖糖素分泌。。DPP-IV抑制剂单独独使用不增增加低血糖糖发生的风风险，不增增加体重。。选用口服降降糖药的一一般原则1.血糖水水平2.了解病病史，切忌忌盲目用药药3.根据自自然病程特特点用药选择口服降降糖药物的的一般原则则1、血糖水水平未经食疗及及运动疗法法者,FBG<11.1mmol/L,PBG<16.7mmol/L,应先行食疗疗及运动疗疗法1个月月;控制饮食及及运动治疗疗后FBG及PBG均小于11.1mmol/L,说明胰岛岛素分泌不不低于正常常人50%,不易发发生酮症,可延长饮饮食及运动动治疗时间间,并观察察结果,若若无法达到到理想降糖糖水平,再再加用口服服降糖药物物;1、血糖水水平严格食疗和和运动疗法法FBG>7.0mmol/L,PBG>11.1mmol/L,则每餐或结结合其它情情况加用降降糖药物;无论是否控控制饮食和和运动治疗疗,FBG、、PBG均大于11.1mmol/L,表明胰岛岛素分泌不不足,应立立即使用口口服降糖药药;若FBG>16.7mmol/L,说明胰岛岛素分泌严严重不足,应用胰岛岛素治疗。。选择口服降降糖药物的的一般原则则2、了解病病史,切忌忌盲目用药药(1)有酮酮症倾向及及缺氧可能能者不用双双胍类药,以免引起起酮症或乳乳酸性中毒毒;(2)有心心脑血管病病,肝肾疾疾病者不宜宜使用强效效磺脲类药药或双胍类类药,以防防发生低血血糖症或乳乳酸性酸中中毒,可适适用糖适平平、美吡达达;选择口服降降糖药物的的一般原则则(3)孕妇妇最好不用用口服降糖糖药,这类类药物可通通过胎盘,有引起胎胎儿畸形、、胎儿乳酸酸性酸中毒毒及新生儿儿低血糖的的可能;(4)年龄龄>70岁岁者,不用用强磺脲类类药及降糖糖灵。选择口服降降糖药物的的一般原则则2、了解病病史,切忌忌盲目用药药3、根据T2D自然病程特特点选用药药物1.在肥胖胖/超重的的T2D早期，胰岛岛素抵抗伴伴代偿性的的胰岛素水水平升高，，首先应该该考虑选择择改善胰岛岛素抵抗和和/或延缓缓葡萄糖吸吸收的药物物。如果疗疗效欠佳或或减退、或或病情进一一步发展、、胰岛素分分泌异常加加剧时，可可加用促进进胰岛素分分泌的药物物;餐后血血糖升高明明显，加用用格列奈类类，空腹血血糖升高为为主则选择择磺脲类。。选择择口口服服降降糖糖药药物物的的一一般般原原则则3、、根据据T2D自然然病病程程特特点点选选用用药药物物2.对对于于体体重重正正常常的的患患者者，，则则可可首首先先选选用用促促进进胰胰岛岛素素分分泌泌的的药药物物和和延延缓缓葡葡萄萄糖糖吸吸收收的的药药物物，，必必要要时时加加用用增增加加胰胰岛岛素素作作用用的的药药物物。。3.IGT可选选双双胍胍类类、、胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂、、餐餐时时血血糖糖调调节节剂剂。。选择择口口服服降降糖糖药药物物的的一一般般原原则则3、、根据据T2D自然然病病程程特特点点选选用用药药物物4.如如果果诊诊断断时时的的空空腹腹和和餐餐后后血血糖糖均均升升高高，，治治疗疗开开始始即即可可联联合合两两种种作作用用机机理理不不同同的的口口服服药药物物，，其其中中一一种种最最好好为为二二甲甲双双胍胍。。因因为为二二甲甲双双胍胍是是唯唯一一能能减减轻轻体体重重的的药药物物，，对对肥肥胖胖/超超重重患患者者尤尤其其重重要要。。5.用用药药时时须须从从少少量量、、单单次次开开始始,再再根根据据病病情情,2-4周周甚甚至至1-2周周调调整整剂剂量量一一次次（（TZD除外外））调调整整药药量量及及给给药药次次数数.尽尽快快控控制制血血糖糖或或达达到到最最大大有有效效剂剂量量。。选择择口口服服降降糖糖药药物物的的一一般般原原则则3、、根据据T2D自然然病病程程特特点点选选用用药药物物6.如如果果初初始始治治疗疗时时空空腹腹血血糖糖>13.9mmol/L、、随机机血血糖糖>16.7mmol/L，，可短短时时期期使使用用胰胰岛岛素素强强化化治治疗疗，，消消除除葡葡萄萄糖糖毒毒性性作作用用后后再再改改用用口口服服药药。。7.对对于于合合并并代代谢谢综综合合症症的的患患者者，，选选择择既既可可降降低低血血糖糖，，又又能能改改善善心心血血管管危危险险因因素素的的药药物物，，如如二二甲甲双双胍胍或或/和和TZD。。8.注意意降降糖糖药药物物与与降降压压药药、、降降脂脂药药、、抗抗凝凝药药物物的的相相互互作作用用。。选择择口口服服降降糖糖药药物物的的一一般般原原则则3、、根据据T2D自然然病病程程特特点点选选用用药药物物9.对对于于>65岁岁的的老老年年患患者者，，低低血血糖糖的的危危害害性性高高于于高高血血糖糖。。血血糖糖控控制制目目标标可可降降低低到到空空腹腹血血糖糖<7.0mmol/L，，餐后血糖糖<11.1mmol/L。。10.如如有糖尿尿病肾病病有条件件尽量要要用胰岛岛素，实实在要用用口服降降糖药，，最好用用糖适平平、诺和和龙、唐唐力（糖尿病肾肾病容易易低血糖糖）。选择口服服降糖药药物的一一般原则则3、根据T2D自然病程程特点选选用药物物11.根根据经济济情况选选择用药药;考虑虑药物价价格和方方便服用用，以增增加患者者的依从从性。12.联联合应用用口服降降糖药物物：单单一药物物未能达达到良好好血糖控控制，迅迅速加用用其它口口服药物物。同一一种药物物不能联联用;联联用药物物最好不不超过三三种;都都可合用用胰岛素素。13.有有胰岛素素适应证证时一定定应用胰胰岛素治治疗。选择口服服降糖药药物的一一般原则则联合用药药的必要要性如何联合合用药常用的联联合用药药方案联合应用用口服降降糖药物物亚太地区区2型糖糖尿病政政策组提出的血血糖控制制目标（（2002年第第三版