儿童糖原累积病Ⅱ型诊断及治疗中国专家共识(2021版)

儿童糖原累积病Ⅱ型诊断及治疗中国专家共识摘要糖原累积病Ⅱ型是目前所知唯一属于溶酶体贮积症的糖原累积病2013版专家共识的基础上，结合近10中国专家的临床经验总结，制定了适合中国国情的儿童糖原累积病Ⅱ型诊治专家共识。2013年，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、中华医学会儿科学分会神经学年特异性酶替代治疗replacement药物重组人类酸性α-（recombinanthumanacid2013版专家共识的基础上，结合近10一、临床分型及临床表现（infantiletee）和晚发型庞贝病tee。根据。IOPD：1岁内起病，3IOPD患儿病情进展迅速，若无有效治疗，常于1儿童LOPD：1岁后起病，主要累及躯干肌、四肢近端肌群及呼吸肌，心脏一般不受累。首发症状主要为疲劳、无力，少数以突发呼吸衰竭起病二、疾病自然史：出现症状的中位年龄为2.0月龄，诊断的中位年龄为4.7月龄，首次使用呼吸机支持治疗的中位年龄为5.9月龄，12月龄、18月龄和24月龄时的生存率分别为25.7%、14.39.0%。心力衰竭和呼吸衰竭是患儿死亡的主要原因。儿童LOPD与年龄无直接相关性。在对LOPD患者的16年随访发现，%和LOPD患儿平均发病年龄14.9岁，从出现首发症状到确诊约需要5年。呼吸功能衰竭是LOPD患儿死亡的主要原因。三、确诊方法GAA酶活性测定：静脉血、干血纸片、皮肤成纤维细胞或肌肉组织的GAA酶活性。常用方法包括荧光分析法GAA测定GAA酶活性可较好区分GAAGAA基因变异分析：检出双等位基因致病变异有确诊意义。已经报道的GAA基因变异有910种。其中620种（68.1%）为不同严重程度的致病性变异，包括严重致病、可能不290种。可通过提取静脉血、干血纸片样本或组织标本的DNA进行基因检测。常用检测方法为Sanger测序及二代基因测序技术。GAA基因变异具有种族和地域差异性。GAA基因（变异是中国D（则是GAA基因多态性位点c.1726G>A与可降低GAA等研究发现中国人群中假性缺陷等位基因A纯合子频率为3，当6A5A纯合变异频率为（［；］单倍体型频率为（6。四、辅助检查（一）肌肉4~10倍，IOPDLOPD3CT、磁共振成像resonance，MRI）或超声检查，有助于了解肌肉受累情况，但无特异性。4IOPD患儿的麻醉风险较高，不建议肌肉活检。（二）心脏X心电图：表现为PR间期缩短、QRS波群电压增高和T波倒置，可伴有不同程度的心律失常。出道梗阻，左室射血分数多正常；晚期可出现左心室扩张，左室射血分数明显下降。MRI：了解糖原累积病Ⅱ型患儿心肌受累的特点和程度，用于病情评估。（三）呼吸系统LOPD五、诊断思路糖原累积病Ⅱ型患儿的发病年龄不同，症状复杂，对疑似患儿需高度重视，合理选择辅助检查，以尽早明确诊断，评估病情，指导治疗。糖原累积病Ⅱ型确诊有赖于GAA酶活性缺乏或降低及GAA双等位基因检出致病变异。儿童糖原累积病Ⅱ型的临床诊断路径见图1。图1儿童糖原累积病Ⅱ型诊断路径X线片、GAAGAA儿童LOPD展性肌无力或肌电图出现以短阵强直电位为特征的肌源性损害或原因不明的呼吸衰竭或呼吸功能障碍时，应考虑糖原累积病Ⅱ型的可能，宜尽早行GAA酶活性测定和GAA基因分析。六、鉴别诊断IOPD需与下列疾病鉴别：婴儿型脊髓性肌萎缩症1减低症、糖原累积病ⅢaDanon病、线粒体肌病和Prader-Willi儿童LOPD七、治疗和管理早期诊断和早期治疗是改善糖原累积病Ⅱ型患儿预后的关键呼吸、神经、骨科、康复、营养、语言训练等多学科。以rhGAA治疗为核心的ERT是目前各型糖原累积病Ⅱ型患儿最有效的治疗方法。（一）ERT2006（foodanddrug批准使用rhGAA治疗IOPD6月龄前开始ERT可延长IOPD年内病死风险下降患儿的ERT（cross-reactiveimmunologicmaterial，CRIM）2010年美国FDA批准使用rhGAA治疗LOPD患者以降低病死率，提高生活质量。TDD患儿如果有肌无力症状（或）呼吸功能减退伴肌酸激酶增高时应给予试给予1年的D患儿的近端肌力和肺功能改善或稳定。2.ERTGAAGAAIOPD患儿还需评估心脏和听力等，有条件时评估CRIM状态。ERT2021ERT与CRIM评估和免疫耐受诱导：当给予ERT后，患儿免疫系统会将其作为外来抗原而诱导机体产生中和抗体，从而严重削弱ERT疗效。约25%IOPD患儿体内无GAA蛋白表达，导致CRIM阴性。几乎所有的CRIM阴性患儿和少部分CRIM阳性患儿在接受ERT治疗后会产生抗rhGAAIgG抗体，但CRIM阴性患儿产生抗体的速度更快，抗体滴度更高。目前国内尚未开展CRIM检测。对于CRIM阴性IOPD患儿，在接受ERT前可给予免疫耐受诱CD20单抗（利妥昔单抗、甲氨蝶呤和免疫球蛋白联合应用。免疫耐受诱导尚不是IOPD患儿标准治疗方案的一部分。ERT后随访：开始后，应每3~6个月进行1次身高、体重、营养、运动和肺功能评估；IOPDERT相关反应：静脉输注可能发生输注相关反应（如发热、皮疹、颜面水肿等）（二）循环系统管理IOPD患儿心脏受累是影响预后的最主要因素，其处理需由经验丰富的小儿心血管专业医生根据相关指南谨慎决定。（brainnatriureticpeptide，BNP）或脑钠肽前体水平明显升高，且左心室射血分数降低者可给予（angiotensinconvertingenzymeBNP或proBNP水平明显升高但左心室射血分数正常者可单纯给予利尿剂和。免洋地黄制剂和其他增加心肌收缩力的药物，利尿剂和降低心脏后负荷药物的使用（如β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂）也应慎重。（三）呼吸系统管理IOPD患儿呼吸肌无力常伴有严重心肌病变，药物治疗要综合评估心肺功能后进行。对症治疗除采取避免呛奶、定期翻身拍背、气道湿化等常规措施外，可给予机器辅助排痰等。LOPD患儿呼吸肌辅助治疗包括呼吸肌训练，人工辅助咳嗽，高频胸壁震荡和肺内震荡通气辅助咳嗽等。并在呼吸专科医生指导下选择无创机械通气或有创机械通气治疗。（简称流感低呼吸道感染的发生率和严重程度，同时推荐患儿父母及其照顾者每年接种流感疫苗等。（四）消化系统及营养管理建议LOPD（、低碳水化合物（占总热量）饮食，摄入维生素D30。（五）运动康复建议在心脏、呼吸和康复治疗专科医生共同指导下进行。IOPD患儿应根据心肺功能选要时使用矫形器。LOPD加重肌肉损伤。运动训练应循序渐进，每周3~5次，每次训练量为该年龄理论运动训练最大量的60%~75D（六）其他IOPD患儿全身麻醉时发生心肺并发症的风险大，全身麻醉前后减少或避免使用降低心脏前、后负荷和抑制呼吸的药物。不宜使用异丙酚