术后肝功能障碍课件

术后肝功能障碍术后肝功能障碍1急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(AHF)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群2急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(病因1.

病毒性肝炎(重型)：

A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。2.急性药物性肝炎：

氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。3病因1.病毒性肝炎(重型)：3病因3.急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其它：

急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等4病因3.急性中毒：4术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症麻醉因素的影响手术操作的影响全身应激反应全胃肠外营养5术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症5发病机制（一）原发性损伤（二）继发性损伤6发病机制（一）原发性损伤6（一）原发性损伤

肝炎病毒超强免疫反应7（一）原发性损伤7超强免疫病理反应

产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合物，引起Ⅲ型超敏反应。

Arthus反应激活补体

ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas8超强免疫病理反应产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗（二）继发性损伤内毒素细胞因子轴微循障碍9（二）继发性损伤内毒素9TNF作用机制1、线粒体溶解激活蛋白酶磷脂酶A2

肝细胞内自由基膜性结构损伤，DNA链断裂

肝细胞变性坏死10TNF作用机制1、线粒体溶2、肝血窦内皮细胞粒细胞过氧化物酶、溶酶体酶内皮细胞损伤微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素微循环障碍

肝细胞坏死112、肝血窦内皮细胞是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。肝细胞凋亡产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。5、血氨升高可诱发肝性脑病B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）严格限制蛋白质饮食；EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用适量蛋白（＜25克/日）粒细胞阻止肝细胞进一步坏死TGF-α.1、抑制超强的免疫反应2、肝血窦内皮细胞一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。激活肝细胞双链DNA3、病理条件下肝细胞凋亡

基因指导非溶酶体核酸内切酶肝细胞双链DNA

寡聚核酸体片段

肝细胞凋亡12是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转临床表现1、黄疸进行性加深2、肝浊音界进行性缩小3、出血倾向明显4、无腹水或腹水发生晚5、急性肝性脑病13临床表现1、黄疸进行性加深13肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征14肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一精神神经综合征：神经上：

轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：

15精神神经综合征：神经上：轻微性格、行为改变精神错乱嗜临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。16临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常巩膜黄染17巩膜黄染17早期：Ⅰ度肝性脑病典型期：Ⅱ度肝性脑病以上晚期：发生脑水肿等致死性并发症（达MOF）1818并发症脑水肿感染肾衰竭低血压电解质和酸碱平衡紊乱低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症19并发症脑水肿19实验室检查

1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少20实验室检查

20实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。5、血氨升高可诱发肝性脑病21实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。22诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定225、血氨升高可诱发肝性脑病肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。物，引起Ⅲ型超敏反应。B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。寡聚核酸体片段每日1200-1600KalEGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用物，引起Ⅲ型超敏反应。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。每日1200-1600Kal氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。6mg（日达仙）急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:肝细胞坏死氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。3、病理条件下肝细胞凋亡诊断②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，且排除其他原因④肝脏进行性缩小235、血氨升高可诱发肝性脑病诊断②短期内黄疸进行性加深23急性肝功能衰竭治疗24急性肝功能衰竭治疗24基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点阻止肝细胞进一步坏死促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境积极防治和果断处理各种并发症25基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生26（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MO营养管理每日1200-1600Kal

高糖低脂，适量蛋白（＜25克/日）27营养管理每日1200-1600Kal维持水电酸碱平衡血钠血钾血钙代谢性、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒每日液体量1500-2000ML注意补充各种维生素和微量元素（安达美、水乐维它）28维持水电酸碱平衡血钠28支持治疗新鲜血浆（FFP）白蛋白新鲜血丙种球蛋白29支持治疗新鲜血浆（FFP）29（二）及时去除病因停用可疑药物及时纠正低血压改善全身氧合情况有外科手术指症及早手术30（二）及时去除病因停用可疑药物30（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）环胞素AFK606抗LFA-1-单抗抗ICAM-1-单抗秋水仙碱31（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应312、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日达仙）胸腺肽160-200mg/日322、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用33（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用4.其它生长因子:TGF-α.EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用34（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF)35（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗高血氨症的处理A、减少氨的产生：（1）严格限制蛋白质饮食；（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4g；甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。36高血氨症的处理A、减少氨的产生：36生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生4、无腹水或腹水发生晚6mg（日达仙）4、无腹水或腹水发生晚苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂③出血倾向明显，且排除其他原因A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。积极防治和果断处理各种并发症二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。非溶酶体核酸内切酶其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合1、线粒体溶解注意补充各种维生素和微量元素高血氨症的处理B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20ml(或冰醋酸1-2ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠；（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH<5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至230ml,每日1次37生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流高血氨症的处理C、去氨药（1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注3~5ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。（3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。38高血氨症的处理C、去氨药38恢复正常神经递质左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg39恢复正常神经递质左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程40纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实41苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂氟马西亚尼（flumazenil（六）并发症的防治脑水肿肝肾综合征出血感染DICARDS42（六）并发症的防治脑水肿42（七）肝脏支持疗法43（七）肝脏支持疗法43非生物人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换44非生物人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）4545生物人工肝及混合型人工肝生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能46生物人工肝及混合型人工肝生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。适量蛋白（＜25克/日）过氧化物酶、溶酶体酶氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。4、无腹水或腹水发生晚口服新霉素每日2-4g；肝细胞变性坏死急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生物，引起Ⅲ型超敏反应。5、血氨升高可诱发肝性脑病毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4、无腹水或腹水发生晚蛋白酶磷脂酶A2氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少肝细胞双链DNA（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生4、无腹水或腹水发生晚1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少肝细胞坏死生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能晚期：发生脑水肿等致死性并发症肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。每日1200-1600Kal产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少每日1200-1600Kal肝细胞坏死肝细胞双链DNA1、线粒体溶解氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。膜性结构损伤，DNA链断裂如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。促进肝细胞再生4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH<5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至230ml,每日1次一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用适量蛋白（＜25克/日）适量蛋白（＜25克/日）适量蛋白（＜25克/日）肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂②短期内黄疸进行性加深胸腺肽160-200mg/日非溶酶体核酸内切酶氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。5、血氨升高可诱发肝性脑病1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少促进肝细胞再生6mg（日达仙）胸腺肽160-200mg/日是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.注意补充各种维生素和微量元素基因指导左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。每日1200-1600Kal二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg6mg（日达仙）膜性结构损伤，DNA链断裂FasLFas每日1200-1600Kal急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生胸腺肽160-200mg/日急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成粒细胞（八）干细胞移植治疗中央社伦敦2006年10月31日消息：“培育人体肝脏有重大突破，英国NewcastleUniversity研究人员从初生婴儿的脐带取得干细胞，成功培育出全球第一个部分人体肝脏，写下医学新页”。47根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.急性肝衰竭患者常出现术后肝功能障碍术后肝功能障碍48急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(AHF)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群49急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(病因1.

病毒性肝炎(重型)：

A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。2.急性药物性肝炎：

氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。50病因1.病毒性肝炎(重型)：3病因3.急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其它：

急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等51病因3.急性中毒：4术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症麻醉因素的影响手术操作的影响全身应激反应全胃肠外营养52术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症5发病机制（一）原发性损伤（二）继发性损伤53发病机制（一）原发性损伤6（一）原发性损伤

肝炎病毒超强免疫反应54（一）原发性损伤7超强免疫病理反应

产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合物，引起Ⅲ型超敏反应。

Arthus反应激活补体

ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas55超强免疫病理反应产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗（二）继发性损伤内毒素细胞因子轴微循障碍56（二）继发性损伤内毒素9TNF作用机制1、线粒体溶解激活蛋白酶磷脂酶A2

肝细胞内自由基膜性结构损伤，DNA链断裂

肝细胞变性坏死57TNF作用机制1、线粒体溶2、肝血窦内皮细胞粒细胞过氧化物酶、溶酶体酶内皮细胞损伤微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素微循环障碍

肝细胞坏死582、肝血窦内皮细胞是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。肝细胞凋亡产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。5、血氨升高可诱发肝性脑病B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）严格限制蛋白质饮食；EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用适量蛋白（＜25克/日）粒细胞阻止肝细胞进一步坏死TGF-α.1、抑制超强的免疫反应2、肝血窦内皮细胞一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。激活肝细胞双链DNA3、病理条件下肝细胞凋亡

基因指导非溶酶体核酸内切酶肝细胞双链DNA

寡聚核酸体片段

肝细胞凋亡59是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转临床表现1、黄疸进行性加深2、肝浊音界进行性缩小3、出血倾向明显4、无腹水或腹水发生晚5、急性肝性脑病60临床表现1、黄疸进行性加深13肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征61肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一精神神经综合征：神经上：

轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：

62精神神经综合征：神经上：轻微性格、行为改变精神错乱嗜临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。63临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常巩膜黄染64巩膜黄染17早期：Ⅰ度肝性脑病典型期：Ⅱ度肝性脑病以上晚期：发生脑水肿等致死性并发症（达MOF）6518并发症脑水肿感染肾衰竭低血压电解质和酸碱平衡紊乱低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症66并发症脑水肿19实验室检查

1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少67实验室检查

20实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。5、血氨升高可诱发肝性脑病68实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。69诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定225、血氨升高可诱发肝性脑病肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。物，引起Ⅲ型超敏反应。B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。寡聚核酸体片段每日1200-1600KalEGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用物，引起Ⅲ型超敏反应。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。每日1200-1600Kal氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。6mg（日达仙）急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:肝细胞坏死氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。3、病理条件下肝细胞凋亡诊断②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，且排除其他原因④肝脏进行性缩小705、血氨升高可诱发肝性脑病诊断②短期内黄疸进行性加深23急性肝功能衰竭治疗71急性肝功能衰竭治疗24基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点阻止肝细胞进一步坏死促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境积极防治和果断处理各种并发症72基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生73（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MO营养管理每日1200-1600Kal

高糖低脂，适量蛋白（＜25克/日）74营养管理每日1200-1600Kal维持水电酸碱平衡血钠血钾血钙代谢性、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒每日液体量1500-2000ML注意补充各种维生素和微量元素（安达美、水乐维它）75维持水电酸碱平衡血钠28支持治疗新鲜血浆（FFP）白蛋白新鲜血丙种球蛋白76支持治疗新鲜血浆（FFP）29（二）及时去除病因停用可疑药物及时纠正低血压改善全身氧合情况有外科手术指症及早手术77（二）及时去除病因停用可疑药物30（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）环胞素AFK606抗LFA-1-单抗抗ICAM-1-单抗秋水仙碱78（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应312、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日达仙）胸腺肽160-200mg/日792、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用80（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用4.其它生长因子:TGF-α.EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用81（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF)82（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗高血氨症的处理A、减少氨的产生：（1）严格限制蛋白质饮食；（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4g；甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。83高血氨症的处理A、减少氨的产生：36生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生4、无腹水或腹水发生晚6mg（日达仙）4、无腹水或腹水发生晚苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂③出血倾向明显，且排除其他原因A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。积极防治和果断处理各种并发症二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。非溶酶体核酸内切酶其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合1、线粒体溶解注意补充各种维生素和微量元素高血氨症的处理B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20ml(或冰醋酸1-2ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠；（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH<5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至230ml,每日1次84生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流高血氨症的处理C、去氨药（1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注3~5ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。（3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。85高血氨症的处理C、去氨药38恢复正常神经递质左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg86恢复正常神经递质左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程87纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实88苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂氟马西亚尼（flumazenil（六）并发症的防治脑水肿肝肾综合征出血感染DICARDS89（六）并发症的防治脑水肿42（七）肝脏支持疗法90（七）肝脏支持疗法43非生物人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换91非生物人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）9245生物人工肝及混合型人工肝生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能93生物人工肝及混合型人工肝生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。适量蛋白（＜25克/日）过氧化物酶、溶酶体酶氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。4、无腹水或腹水发生晚口服新霉素每日2-4g；肝细胞变性坏死急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生物，引起Ⅲ型超敏反应。5、血氨升高可诱发肝性脑病毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4、无腹水或腹水发生晚蛋白酶磷脂酶A2氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少肝细胞双链DNA（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生4、无腹水或腹水发生晚1、凝