2022年医学专题-气管插管困难和处理

气管(qìguǎn)插管困难和处理

广州医学院第一附属医院

欧阳葆怡第一页，共五十九页。气道管理困难的定义受过常规训练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和/或气管内插管困难的临床情况

（美国麻醉学会气道管理特别(tèbié)研究小组，1993年）第二页，共五十九页。

面罩通气困难

麻醉前SpO2>90%的病人

麻醉医师如无他人帮助(bāngzhù)用100%氧和正压面罩通气不可能维持SpO2>90%

正压面罩通气过程中

麻醉医师如无他人帮助不可能防止和纠正通气不足第三页，共五十九页。面罩通气不足的征象紫绀、呼出气中缺乏CO2、通气量计(liànɡjì)无呼出气流、胸廓无运动、胃充气扩张、严重气道梗阻的听诊征象、高血压、心动过速、心律失常(与低氧血症和高碳酸血症有关)第四页，共五十九页。

喉镜窥视困难

用常规喉镜

不能看见(kànjiàn)声带任何部分第五页，共五十九页。

气管插管困难因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全(wánquán)显露声门的气管插管不包括技术失误导致的插管失败

用常规喉镜试插3次以上方成功

用常规喉镜插管10min↑方成功第六页，共五十九页。主要原因(yuányīn)张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门但插管困难第七页，共五十九页。OA：口轴线(zhóuxiàn)LA：喉轴线(zhóuxiàn)PA：咽轴线(zhóuxiàn)第八页，共五十九页。

气管插管困难的预测

张口度（成人(chéngrén)）

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm第九页，共五十九页。

颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度>90°正常(zhèngcháng)<80°颈部活动受限第十页，共五十九页。

甲頦间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离>6.5cm

不会发生(fāshēng)插管困难6.0~6.5cm插管会有困难<6.0cm不能经喉镜插管第十一页，共五十九页。甲頦间距(jiānjù)测量方法第十二页，共五十九页。

下颌骨水平长度

从下颌(xiàhé)角至頦凸的长度>9.0cm

插管困难机率很小<9.0cm插管困难机率很高第十三页，共五十九页。

Mallampatis试验（1983年）病人用力(yònglì)张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类仅见软腭Ⅳ类未见软腭第十四页，共五十九页。

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭(ruǎnè)可见软腭(ruǎnè)仅见软腭(ruǎnè)不见软腭(ruǎnè)咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂Mallampatis试验(shìyàn)第十五页，共五十九页。

Cormack

分级

(1984年)用喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合(liánhé)Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门Ⅳ级声门和会厌均不能显露第十六页，共五十九页。

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分(bùfen)暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂Cormack

分级(fēnjí)第十七页，共五十九页。

Samsoon

评估

(1987

年)

Mallampatis

试验

Ⅳ

类

Cormack

分级

Ⅲ

级

几乎(jīhū)无法用喉镜完成插管第十八页，共五十九页。

Wilson评分

(1988年)因素

0

分

1

分

2

分体重

(kg)

<9090~110>110头颈最大屈伸度

>90°=90°<90°下颌活动度

张口度

(cm)≥5<5<5

下门齿(ménchǐ)超越上门齿(ménchǐ)前移

>0=0<0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重第十九页，共五十九页。因素

评分正常困难体重095%90%20.2%4%头颈(tóujǐng)最大屈伸度091%54%

23%24%下颌活动度092%38%20.4%28%下颌退缩097%58%20.2%10%

齿增长096%64%

20.4%12%

第二十页，共五十九页。用喉镜窥视喉部结构分级(778例)分级窥视到喉部结构例数比例

1窥见到全部声门63681.7%

2窥见到一半(yībàn)声门10113.0%

3仅见杓状软骨293.7%

4仅见会厌101.3%

5不能窥见会厌20.3%第二十一页，共五十九页。

气管(qìguǎn)插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸第二十二页，共五十九页。经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱(qiánɡruò)调整管端位置缓缓推进导管进入声门第二十三页，共五十九页。管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管(dǎoguǎn)，使管端对准声门管端位于(wèiyú)声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门第二十四页，共五十九页。导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部(ɡēnbù)软组织使管端对准声门导管(dǎoguǎn)管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门第二十五页，共五十九页。经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩(luánsuō)、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉

导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”第二十六页，共五十九页。

指探引导法

麻醉(mázuì)者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔在左手示指引导下将管端对准声门当患者深吸气时将导管送过声门第二十七页，共五十九页。指探引导(yǐndǎo)法第二十八页，共五十九页。

光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于(wèiyú)环甲膜后推进导管可通过声门第二十九页，共五十九页。电池(diànchí)把柄插入气管(qìguǎn)导管内的光索气管(qìguǎn)导管光索前端发光灯泡第三十页，共五十九页。颈前光斑(guāngbān)第三十一页，共五十九页。

导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度20~40cm，应<45cm将气管导管(dǎoguǎn)套于导引管外沿导引管将气管导管推过声门第三十二页，共五十九页。Sheridan中号导引(dǎoyǐn)管第三十三页，共五十九页。

喉罩引导法先置入3号或4号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入

ID6.0mm气管(qìguǎn)导管气管导管将滑入气管首次成功率75%总成功率90%第三十四页，共五十九页。ABCD第三十五页，共五十九页。

纤维支气管镜引导法

经鼻插管鼻甲粘膜(zhānmó)常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管第三十六页，共五十九页。

纤维支气管镜引导法

经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门(shēngmén)进入气管气管导管沿纤支镜推入气管第三十七页，共五十九页。第三十八页，共五十九页。悬雍垂会厌(huìyàn)会厌(huìyàn)声门会厌(huìyàn)声带气管第三十九页，共五十九页。第四十页，共五十九页。第四十一页，共五十九页。

逆行气管插管Waters方法（1963年）经环甲膜穿刺，穿刺出血少引导管牵拉可垂直(chuízhí)裂开环甲膜牵拉着力点在甲状软骨下缘引起出血、皮下气肿和声音嘶哑第四十二页，共五十九页。Shantha建议（1992年）经环气管膜穿刺牵拉着力点在环状软骨下缘引导管前进角度减小有助于气管导管端避开会厌减少气管导管回弹(huídàn)滑入食管机会第四十三页，共五十九页。甲状软骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)环甲膜环状软骨(huánzhuànɡruǎnɡǔ)气管(qìguǎn)甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带第四十四页，共五十九页。第四十五页，共五十九页。第四十六页，共五十九页。第四十七页，共五十九页。第四十八页，共五十九页。第四十九页，共五十九页。第五十页，共五十九页。甲状软骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)舌骨会厌(huìyàn)导丝声带(shēngdài)环状软骨第五十一页，共五十九页。

食管封闭法将食管封闭导管置入食管充脹气囊，封闭食管口/鼻咽通气道解除上呼吸道(shànghūxīdào)梗阻

正压面罩通气

气流自然进入呼吸道第五十二页，共五十九页。

联合导气