双向转诊与医疗保险配套改革郑树

1双向转诊与医疗保险配套改革

上海市医疗保险局郑树忠二○○八年五月2双向转诊的概念与目的双向转诊是根据病人病情需要进行的上下级医院间、同级医院间的转院诊治过程小病去社区，大病进医院，康复回社区双向转诊的两大目的：

►使病人得到有效治疗►节省医疗费用3双向转诊机制的三个要件第一，社会化的医疗保障体系－－外部条件医疗网络健全病人就医自由医疗保障公平、可及4

第二，医院（医生）共同利益－－内在动力医保部门

预付预付

转诊医院（医生）医院（医生）

共同利益5第三，医院的自我管理机制－－必要保障

医保付费制度：预付费用、全额拨付等方式不能发挥医院和医生自我管理作用的措施不会是好的控费机制61、公费劳保医疗时期就医模式－－等级就医个体1市级单位市级医院个体2区县级单位区县医院个体3街道级单位街道医院一、不同医保时期双向转诊状况回顾7

在带有等级色彩的公费劳保体制下，社会化的保障体系没有建立；医院间相互独立，没有共同利益机制和自我管理机制；病人没有选择医院的权利。医院间转诊只是作为一种福利优待

评价82、医保改革发展阶段就医模式－－自由就医三级医院个体二级医院

一级医院看病难看病贵自由就医病人向高端集中医院利益对立加强9评价社会化的医疗保障体系初步形成，医院自我管理机制逐步建立，但医院共同利益机制进一步缺失，利益对立进一步加强，医院没有推动双向转诊的内在动力。10

3、医保体系完善时期

市民基本全覆盖制度名称覆盖人数（万）1、城保7502、个保173、镇保1384、居保1805、大学生556、新农合186合计1326本市户籍人口2007年底1379万，覆盖率96％。11服务项项目全全覆盖盖门急诊诊、门门诊大大病、、住院院、家家庭病病床医疗机机构全全覆盖盖516家定点点医院院、192家内部部医疗疗机构构、275家定点点药店店、116个社区区服务务点。。联网网计算算点共共1283个社会化化的医医疗保保障和和服务务体系系已基基本完完善12评价价社会化化的医医疗保保障体体系初初步形形成，，卫生生部门门推动动诊疗疗费减减免、、社区区综合合改革革等举举措，，医院院不断断深化化自我我管理理，探探索集集团化化等共共同利利益机机制，，双向向转诊诊呼之之欲出出。13二、实实现双双向转转诊的的探索索和理理想路路径（一））目前前的定定向转转诊措措施成成效不不大2007年2月起，，实施施市民民社区区就诊诊和定定向转转诊诊诊查费费减免免截至4月底，，签约约累计计人数数184.7万，占占参保保人员员24.5%。转诊诊二、、三级级医院院累计计4.3万人，，占签签约人人数2.3%；累计计转诊诊7.7万人次次。14除二级级医院院就诊诊次数数基本本持平平外，，后一一年的的就诊诊次数数均比比前一一年上上升。。15签约后后一年年所有有级别别医院院发生生的医医疗费费用均均高于于签约约前。。1617181920效果评评价降低了了病人人自费费负担担，累累计减减免费费用3亿多元元但没有有达到到降低低费用用支出出、促促进双双向转转诊目目的原因：：►签约对对病人人没有有约束束性►医院无无自我我控费费动力力，无无共同同利益益机制制21（二））医院院集团团化是是解决决医院院利益益对立立的有有效途途径用市场场化的的手段段，借借助经经济杠杠杆和和政府府政策策构建建医院院集团团，集集团内内自我我协调调加上上医保保外部部经济济约束束，解解决医医院之之间的的利益益对立立，提提高控控费动动力，，保证证双向向转诊诊的实实现。。22英国：：引入内内部市市场机机制、、组建建医院院托拉拉斯570家。医院服服务（（专科科医疗疗）地级服服务（（政府府社区区服务务）初级卫卫生保保健服服务（（全科科医师师）病人人23新加坡坡：1985年将国国有医医疗机机构垂垂直整整合重重组,组建国国家卫卫生保保健集集团和和新加加坡卫卫生服服务集集团，，集团团内部部实行行双向向转诊诊制度度。美国国：：通常常以以一一家家大大医医院院为为核核心心,整合合不不同同等等级级的的医医院院构构成成，，医医院院之之间间有有很很强强互互补补性性和和严严格格转转诊诊制制度度。。24（三三））医医院院集集团团化化对对卫卫生生事事业业发发展展的的重重要要意意义义通过过医医院院集集团团化化形形成成医医院院之之间间共共同同利利益益机机制制和和自自我我管管理理机机制制后后，，将将更更有有效效节节约约费费用用，，极极大大地地有有利利于于卫卫生生事事业业的的健健康康发发展展。。251、使使病病人人得得到到有有效效治治疗疗双向向转转诊诊、、合合理理分分工工普通通门门诊诊一一级级医医院院一般般住住院院二二级级医医院院危重重、、疑疑难难症症三三级级和和专专科科医医院院三级级和和专专科科医医院院不不再再有有普普通通门门诊诊，，只只设设专专科科门门诊诊提高高社社区区卫卫生生服服务务能能力力、、推推动动全全科科医医生生发发展展2、有有利利于于医医院院之之间间良良性性竞竞争争参人人员员选选择择签签约约医保保按按照照签签约约人人数数预预付付医疗疗集集团团要要发发挥挥特特长长优优势势、、提提高高服服质质量量、、降降低低费费用用26273、切切实实节节省省医医疗疗费费用用WHO报告告,社区区70～80%的疾疾病病不不需需大大医医院院和和大大型型诊诊疗疗仪仪器器诊诊治治,不需需长长期期住住院院治治疗疗,仅需需社社区区康康复复治治疗疗有调调查查显显示示，，大大型型综综合合医医院院门门诊诊病病例例中中，，64.8%可以以在在社社区区解解决决，，节节省省40%医疗疗费费用用。。2008年，，医医保保基基金金预预计计200多亿亿元元，，按按照照集集团团化化后后节节约约30%计算算，，每每年年医医保保基基金金节节约约60亿284、有有利利于于建建立立公公平平统统一一的的医医疗疗保保障障体体系系目前前人人均均筹筹资资水水平平：：城保保2671元、、镇镇保保887元、、个个保保1420元、、居居保保430元、、新新农农合合449元节约约的的费费用用用用于于镇镇保保、、个个保保、、居居保保和和新新农农合合人人群群，，加加上上这这些些人人群群现现有有63亿筹资，人人均筹资水水平将达到到2361元在医院总业业务收入没没有减少的的同时，可可极大缓解解这部分人人群医疗费费负担较重重的矛盾，，极大提高高保障水平平。295、最重要的的作用：通过医院集集团化运作作，医院控控费内在动动力大大提提高首先，医保保实行按人人头付费，，按照签约约人数拨付付，超支不不补，节余余留用，鼓鼓励医院集集团加强自自我管理，，降低成本本其次，参保保人员自由由选择与社社区医生签签约，建立立“守门门人”机制制第三，通过过医院集团团化运作，，医院服务务量将减少少2007年，参保人人员年平均均门诊就诊诊次数10.2次，住院次次均天数23.1天，其中一一级医院为为73.3天30通过集团化化运作，在在服务量没没有增加甚甚至有所减减少情况下下，医院和和医生经济济利益不会会降低，反反而会有提提高，控费费积极性将将大大增强强。31三、医疗保保险对医院院集团的制制度安排（一）改革革医保费用用支付方式式根据医保基基金收入预预算，以医医院集团为为单位拨付付根据签约人人数，实行行按人头总总额预付超支不补，，节余留用用32（二）建立立病人选择择和信息公公开机制每个年度允允许病人自自由选择医医院集团并并签约建立医保信信息公开机机制，定期期公布医院院集团的质质量、费用用、服务等等考核指标标加强竞争33（三）建立立医疗质量量评估和监监控体系建立医疗质质量评估体体系建立医疗服服务监控机机制将监督管理理的重心从从防止过度度医疗转移移到防止保保障不足上上来克服服务不不足、降低低质量等可可能弊端34（四）建立立双向转诊诊规范和指指南根据病人为为核心、严严格分级管管理、无缝缝式连续治治疗的原则则制定规范和和指南,为双向转诊诊提供参考考医院集团可可据此制订订内部细化化的双向转转诊标准35四、本市医医院集团化化的初步构构想（一）本市市医院集团团组建方式式构想现状：公司化托管管模式：仁仁济医院集集团联合兼并模模式：瑞金金医院集团团松散协作模模式：第六六人民医院院集团多为三级、、二级医院院的联合，，社区卫生生服务机构构参与少，，双向转诊诊没有真正正在集团内内部开展。。36分类合计综合专科（社会办）三级医院401921二级医院1589068一级医院31824078合计516349167本市定点医医疗机构现现状37医院集团的的组建方式式构想区域型和交交叉型相结结合以重点学科科医院为龙龙头，打破破地域限制制，交叉组组建医疗集集团以地域为原原则组建医医疗集团混合型医院院集团区域型医院院集团交叉型医院院集团381、区域型医医院集团根据区域划划分，组建建19个以区县为为单位的医医院集团以1家三级综合合性医院，，联合1家三级专科科性医疗机机构为核心心医院联合1个区（县））区域内的的二级、一一级医院39优点：与现有的区区划、管理理体制并行行，实施难难度小与以区域为为主的公共共卫生服务务体系很好好衔接缺点：19家核心医院院存在技术术差异，公公平性差集团之间欠欠缺竞争机机制402、交叉型医医院集团以10家重点学科科三级综合合性医院为为龙头，各各联合3家左右三级级医院组成成核心医院院，组建10个医院集团团在二级医院院和社区医医院层面，，将各类医医院按照均均匀分布原原则分为10组，分属10大医院集团团10个医院集团团平均拥有有三级医院院4家、二级医医院16家、一级医医院32家左右，均均匀分布在在全市各区区域41优点：10家核心医院院技术差异异缩小，增增加公平性性集团医院均均匀分布，，增加竞争争性；病人选择权权大缺点：打破现有的的按区域医医院管理体体制，实施施难度大与公共卫生生服务体系系无法衔接接423、混合型医医院集团以10大重点学科科医院为龙龙头，并联联合其他3家左右三级级医院组成成核心医院院每个医院集集团包括两两个区县所所有二级、、社区医院院及社会办办医院。一一个是中心心城区，一一个是郊区区县平均每个医医院集团拥拥有50家不同等级级的医院43优点：：集团差差异较较小，，公平平性强强兼顾现现有卫卫生管管理体体制，，可行行性大大与现有有公共共卫生生服务务体系系可以以并行行缺点：：病人选选择仍仍然有有限，，医院院集团团之间间竞争争性小小44参保人人员就就诊医医院情情况80%以上的的病人人每年年只在在1～3家医院院就诊诊45医院集集团医医保费费用分分配按照区区域型型医院院集团团组建建模式式，每每个医医院集集团平平均可可得到到10亿元医医保支支付数数按照交交叉型型或混混合型型医院院集团团组建建模式式，每每个医医院集集团可可得到到20亿元医医保支支付数数再加上上各项项政府府补贴贴，通通过医医院集集团内内部的的良性性运作作，