危重症医师培训 重症急性胰腺炎课件

重症急性胰腺炎

severeacutepancreatitis王宇辉贵州省人民医院ICU重症急性胰腺炎

severeacutepancrea一、定义重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一：

①CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死②器官功能衰竭③Ranson＞3分④APACHE-Ⅱ＞8分⑤BalthazarCT分级为D或E一、定义2二、发病机制胶原酶弹性蛋白酶脂肪酶蛋白水解酶二、发病机制胶原酶3急性反应期休克肾衰呼衰脑病全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染残余感染期消化道漏营养不良症状开始2周左右2月左右以后后腹膜大量渗出过度炎症反应胰腺感染→Sepsis后腹膜残腔感染引流不畅2周-2月三、病程进展急性反应期全身感染期残余感染期症状开始2周左右2月左右以后后4Ranson分级标准简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分≥3分为SAP的指标。BalthazarCT评分特异性针对胰腺病变。动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。四、病情严重程度的评估Ranson分级标准四、病情严重程度的评估5入院时入院后年龄>55岁RBC压积降低10%以上WBC>16000血钙<2mmol血糖>11.1PaO2<8KPaGOT>150碱丢失>4mmolLDH>350尿素氮升高1.7mmol液体丢失>6L1-3项:轻度,死亡率<0.5%;1-5项:中度,死亡率<40%1-6项:重度,死亡率<60%;7项以上:极重度,死亡率100%Ranson分级标准入院时入院后年龄>55岁6影像学上，动态增强CT是诊断胰腺坏死的主要方法A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺实质或周围炎症改变，胰周轻度渗出D除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质或胰周单个液体积聚E广泛的胰周内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰周脓肿注：A~C级:临床上为MAPD~E级：临床上为SAPA、B组无并发症死亡率：D级8.3%，E级17.4%CT评分影像学上，动态增强CT是诊断胰腺坏死的主要方法A7五、治疗初始治疗（6小时内）容量及微循环复苏，抑制胰酶分泌及活性，呼吸支持，腹内压的检测早期治疗（24小时内）镇静镇痛，积极处理可能存在的胆石病；降低甘油三酯水平；阻断过度炎症反应后继治疗营养支持，器官功能维护，感染的处理，外科干预五、治疗初始治疗（6小时内）8血压脉搏意识状态经皮氧饱和度体温每小时尿量富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜血液浓缩低血容量组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺坏死加重血液浓缩（HCT≥47%）胰腺坏死发展的高危因素血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT不能下降低血容量性休克GastrenterolHep,2002,17(suppl):S15-S39容量及微循环的复苏血压富含蛋白的液体血液浓缩低血容量组织灌注压减低胰腺微循环受9EGDT策略EGDT复苏指标为：尿量＞0.５mL·kg-1·h-1平均动脉压＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡GreerSE,BurchardKW.Acutepancreatitisandcriticalillness:apancreatictaleofhypoperfusionandinflammation.Chest.2009Nov;136(5):1413-9.EGDT策略EGDT复苏指标为：要求在作出诊断的最初６小10RightretrocolonDuodenumPancreaseSpleenLeftperinephricareaRightperinephricareaRetroperitonealLeftretrocolonMesentericrootLessersac炎性渗出达后腹膜间隙—8000ml炎性渗出达肾前间隙——4000ml炎性渗出达结肠系膜——6000mlTakedaetalRightretrocolonDuodenumPancre11胶体VS晶体复苏效能血管渗漏价格？死亡率？液体总量是影响死亡率的关键胶体VS晶体复苏效能血管渗漏价格？死亡率？液12延迟复苏的不利影响初始限制液量和过多使用利尿剂→再大量液体复苏加重肺水肿和全身水肿→引起重要脏器功能障碍（包括ARDS、肾功能障等）插管供氧CRRT腹腔内高压→腹腔间隔室综合征（ACS）严重毛细血管渗漏延迟复苏的不利影响严重毛细血管渗漏13微循环的复苏指标——血乳酸（BloodLacticAcid，Lac）正常值＜2mmol/L推荐在充分复苏的基础上应用改善胰腺和其他器官微循环的药物：前列腺素E1制剂、丹参制剂、血小板活化因子拮抗剂等微循环的复苏14抑制胰酶分泌及活性胰腺休息策略

禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌生长抑素

具有控制胰酶的释放与活化，松弛Oddi括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。按标准剂量至少持续静脉滴注3～5ｄ抑制胰酶分泌及活性胰腺休息策略15甲磺酸加贝酯（gabexatemesilate,GM）

具有抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎性细胞因子的水平；此外也可解除Oddi括约肌的痉挛乌司他丁（ulinastatin，UTI）

是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤甲磺酸加贝酯（gabexatemesilate,GM）16腹腔间隔室综合征

（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）腹腔内高压(>25cmH2O)特殊类型的器官功能障碍（心血管、肺、肾最常见）及时减压，器官功能可恢复，生命得以挽救腹腔内压的监测腹腔间隔室综合征腹腔内高压(>25cmH2O)腹腔17基本因素毛细血管渗漏综合征间质水肿大量腹腔渗出后腹膜水肿肠麻痹大量坏死组织形成和坏死伴感染大出血促发因素大容量复苏（晶体＞10L、红细胞＞10单位）填塞止血术后勉强关腹基本因素18诊断标准腹内压大于25cmH2O（18－20mmHg）少尿气道峰压增高CT表现（positiveroundbellysign）左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（A）和横径(B)球腹征A:B＞0.8诊断标准左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（A）和横径(B)19经膀胱腹腔内压测量法经膀胱腹腔内压测量法20根据腹内压情况选择处理措施

轻度（＜25cmH2O）

可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三里注射、调整肠道菌群等

中度（25-35cmH2O）

必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿刺引流

重度（持续＞35cmH2O）

必需手术减压根据腹内压情况选择处理措施21镇静、镇痛镇静镇痛的必要性疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道药物使用咪达唑仑及芬太尼首选不推荐使用丙泊酚吗啡原则上禁用硬膜外持续镇痛镇静、镇痛22严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感染胆道阻塞胆管炎入院24小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗胆石症的处理严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP23高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗依据TG＜5.65mmol/L不发生急性胰腺炎TG＞11.3mmol/L易发生急性胰腺炎TG＞56.5-67.8mmol/L发生剧烈腹痛处理停用致高血脂药物,严格把握脂肪乳剂使用指针降脂药物迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L以下血滤，更换血滤器法TG正常范围：0.5-1.7mmol/L控制血脂水平高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗TG正常范围：0.5-1.24阻断过度的全身炎症反应当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS：①心率>90次/min②肛温<36℃或>38℃③白细胞计数<4000或>12000/mm3，或未成熟粒细胞>10%④呼吸>20次/min或PCO2<32.33mmHg。阻断过度的全身炎症反应当患者出现下述指标4项中2项时，25连续性血液净化疗法（continuousbloodpurification，CBP）CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗连续性血液净化疗法（continuousblood26重症急性胰腺炎———“腹腔内烧伤”早期即存在营养不良

HeltonWS.In:Clinicalnutrition:Parenteralnutrition.JLRombeau(ed).Philadelpgia:WBSaunder,1990:442-461营养支持重症急性胰腺炎———“腹腔内烧伤”早期即存在营养不良27旷日持久的高分解代谢和负氮平衡旷日持久的高分解代谢和负氮平衡28早期开始营养避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能入院48小时内，初期复苏达标后即开始优先考虑肠内营养研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下30—60cm）早期开始营养29允许性低热卡15-25kcal/kg/d→25-35kcal/kg/d适当的营养底物碳水化合物为首选供能物质（CHO3～6g/Kg/d），但需严格控制血糖高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（Pro1.2～1.5g/Kg/d）脂肪并非禁忌（F2g/Kg/d）胆石性胰腺炎除外确保甘油三酯血浓度不能≥12mmol/l添加谷氨酰胺（0.3-0.6g/kg.d）允许性低热卡30鼻空肠管放置经皮内镜胃空肠造瘘术鼻空肠管放置经皮内镜胃空肠造瘘术31肺ARDS，机械通气相关肺损伤，VAP脑B族维生素肾

抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压，CRRT肝

抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物心前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护胃肠肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群器官功能维护肺器官功能维护32早期抗生素应用——窗口期预防感染大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症严重影响死亡率的胰腺感染发生在1-2周左右抗生素预防感染Pro/condebate有效or无效？胰腺感染发生率、死亡率、需手术的时间和次数有益or无益？多种耐药感染和机会感染抗生素的应用早期抗生素应用——窗口期预防感染抗生素的应用33若干共识早期抗生素选择原则主要覆盖革兰阴性菌早期引起胰腺感染的常见病原菌2/3为革兰阴性菌大肠杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌若干共识早期抗生素选择原则34具有胰腺穿透能力的抗生素药物因素极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高药物的pH越高，胰腺组织中有效浓度越高胰腺因素微循环紊乱血液回流障碍具有胰腺穿透能力的抗生素35能较好透过血胰屏障的抗菌药物氧氟沙星和环丙沙星亚胺培南和美洛培南头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑能较好透过血胰屏障的抗菌药物36C.推荐的用药方案碳青酶烯——亚胺培南、美洛培南氟喹诺酮、甲硝唑，联合应用第三代头孢、甲硝唑，联合应用第三代头孢、氟喹诺酮、氯林可霉素，联合应用C.推荐的用药方案37胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素尤其胰腺坏死超过30%早期预测坏死的方法C反应蛋白超过150mg/dL灌注CT（perfusionCT）预防应用指征及时机Ranson评分3项或以上者需手术治疗者胆源性胰腺炎伴感染征象或明显胆系感染体征时TercioDeCampos,JoseCesarAssef,etal.Questionsabouttheuseofantibioticsinacutepancreatitis.WorldJournalofEmergencySurgery2006,1:20.AmericanJournalofGastroenterology2008byAm.Coll.ofGastroenterologyPublishedbyBlackwellPublishing胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素TercioDeCamp38③抗真菌治疗

SAP住院1周以上真菌分离率可达２５．４％。绝大多数是念珠菌(依次为白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌)，其次为毛霉菌首选氟康唑，疗效不佳时备选两性霉素B③抗真菌治疗39手术治疗充分抗生素治疗未能控制的胰腺感染伴脓毒症器官功能恶化中毒症状腹腔间隔室综合征其他外科合并症手术治疗的适应症手术治疗充分抗生素治疗未能控制的胰腺感染手术治疗的适应症40胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死及胰周脂肪坏死伴感染。感染性胰腺坏死InfectedNecrosis坏死组织清除术术中放置良好的灌洗引流系统术后持续灌洗引流胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死及胰周脂肪坏死伴感染。感染性41邻近胰腺的腹腔内包裹性积脓，多数情况下是由局灶性坏死液化，继发感染形成的。脓液中不含或含极少量坏死组织，与感染性胰腺坏死可资区别胰腺脓肿PancreaticAbscess穿刺腹腔镜开腹引流邻近胰腺的腹腔内包裹性积脓，多数情况下是由局灶性坏死液42纤维素或肉芽组织囊壁包绕的胰液积聚，发生感染后亦可形成脓肿，但无坏死组织存在急性胰腺假性囊肿伴感染穿刺手术引流内镜纤维素或肉芽组织囊壁包绕的胰液积聚，发生感染后亦可形成脓43病程的早期位于胰腺内或胰周的液体积聚，其外周无囊壁包裹，极少数病人的积液中可有细菌存在急性液体积聚伴感染尽可能穿刺引流病程的早期位于胰腺内或胰周的液体积聚，其外周无囊44清胰汤合剂其成分是：柴胡15克，黄连9克，黄芩9克，广木香9克，白芍15克，大黄粉15克（后下），芒硝9克（冲服）。中药治疗清胰汤合剂中药治疗45生大黄可抑制多种酶的分泌和活性，并能降低Oddis括约肌张力，促进胃肠道内毒素排泄，降低炎性细胞因子和炎性介质的产生。番泻叶亦具有利胆、松弛Oddis括约肌作用，且有较强的抑菌消炎作用，因此临床上可用于治疗AP。生大黄46芒硝--对网状内皮系统有明显的刺激作用，使其增生现象与吞噬能力有所增强，加强抗炎作用，通过刺激神经反射使局部血流供应丰富，网状内皮系统吞噬增强，从而调动了机体内在的抗病能力，加快淋巴细胞生成，有消炎止痛作用--芒硝外敷治疗能迅速缓解患者腹痛、腹胀及腹肌紧张，改善胰腺局部的血液循环，防止和治疗腹腔炎性包块和假性囊肿等并发症芒硝47谢谢！！谢谢！！48重症急性胰腺炎

severeacutepancreatitis王宇辉贵州省人民医院ICU重症急性胰腺炎

severeacutepancrea一、定义重症急性胰腺炎的诊断在具备胰腺炎的一般临床表现基础上，至少具备以下条件之一：

①CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时具有以下之一：胰腺脓肿，假性囊肿，胰腺坏死②器官功能衰竭③Ranson＞3分④APACHE-Ⅱ＞8分⑤BalthazarCT分级为D或E一、定义50二、发病机制胶原酶弹性蛋白酶脂肪酶蛋白水解酶二、发病机制胶原酶51急性反应期休克肾衰呼衰脑病全身感染期细菌感染深部真菌感染或双重感染残余感染期消化道漏营养不良症状开始2周左右2月左右以后后腹膜大量渗出过度炎症反应胰腺感染→Sepsis后腹膜残腔感染引流不畅2周-2月三、病程进展急性反应期全身感染期残余感染期症状开始2周左右2月左右以后后52Ranson分级标准简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分≥3分为SAP的指标。BalthazarCT评分特异性针对胰腺病变。动态监测意义对治疗效果及预后意义较大。四、病情严重程度的评估Ranson分级标准四、病情严重程度的评估53入院时入院后年龄>55岁RBC压积降低10%以上WBC>16000血钙<2mmol血糖>11.1PaO2<8KPaGOT>150碱丢失>4mmolLDH>350尿素氮升高1.7mmol液体丢失>6L1-3项:轻度,死亡率<0.5%;1-5项:中度,死亡率<40%1-6项:重度,死亡率<60%;7项以上:极重度,死亡率100%Ranson分级标准入院时入院后年龄>55岁54影像学上，动态增强CT是诊断胰腺坏死的主要方法A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺实质或周围炎症改变，胰周轻度渗出D除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质或胰周单个液体积聚E广泛的胰周内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰周脓肿注：A~C级:临床上为MAPD~E级：临床上为SAPA、B组无并发症死亡率：D级8.3%，E级17.4%CT评分影像学上，动态增强CT是诊断胰腺坏死的主要方法A55五、治疗初始治疗（6小时内）容量及微循环复苏，抑制胰酶分泌及活性，呼吸支持，腹内压的检测早期治疗（24小时内）镇静镇痛，积极处理可能存在的胆石病；降低甘油三酯水平；阻断过度炎症反应后继治疗营养支持，器官功能维护，感染的处理，外科干预五、治疗初始治疗（6小时内）56血压脉搏意识状态经皮氧饱和度体温每小时尿量富含蛋白的液体进入腹腔和后腹膜血液浓缩低血容量组织灌注压减低胰腺微循环受损胰腺坏死加重血液浓缩（HCT≥47%）胰腺坏死发展的高危因素血液浓缩（HCT≥47%）或入院24h内HCT不能下降低血容量性休克GastrenterolHep,2002,17(suppl):S15-S39容量及微循环的复苏血压富含蛋白的液体血液浓缩低血容量组织灌注压减低胰腺微循环受57EGDT策略EGDT复苏指标为：尿量＞0.５mL·kg-1·h-1平均动脉压＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡GreerSE,BurchardKW.Acutepancreatitisandcriticalillness:apancreatictaleofhypoperfusionandinflammation.Chest.2009Nov;136(5):1413-9.EGDT策略EGDT复苏指标为：要求在作出诊断的最初６小58RightretrocolonDuodenumPancreaseSpleenLeftperinephricareaRightperinephricareaRetroperitonealLeftretrocolonMesentericrootLessersac炎性渗出达后腹膜间隙—8000ml炎性渗出达肾前间隙——4000ml炎性渗出达结肠系膜——6000mlTakedaetalRightretrocolonDuodenumPancre59胶体VS晶体复苏效能血管渗漏价格？死亡率？液体总量是影响死亡率的关键胶体VS晶体复苏效能血管渗漏价格？死亡率？液60延迟复苏的不利影响初始限制液量和过多使用利尿剂→再大量液体复苏加重肺水肿和全身水肿→引起重要脏器功能障碍（包括ARDS、肾功能障等）插管供氧CRRT腹腔内高压→腹腔间隔室综合征（ACS）严重毛细血管渗漏延迟复苏的不利影响严重毛细血管渗漏61微循环的复苏指标——血乳酸（BloodLacticAcid，Lac）正常值＜2mmol/L推荐在充分复苏的基础上应用改善胰腺和其他器官微循环的药物：前列腺素E1制剂、丹参制剂、血小板活化因子拮抗剂等微循环的复苏62抑制胰酶分泌及活性胰腺休息策略

禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌生长抑素

具有控制胰酶的释放与活化，松弛Oddi括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。按标准剂量至少持续静脉滴注3～5ｄ抑制胰酶分泌及活性胰腺休息策略63甲磺酸加贝酯（gabexatemesilate,GM）

具有抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎性细胞因子的水平；此外也可解除Oddi括约肌的痉挛乌司他丁（ulinastatin，UTI）

是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤甲磺酸加贝酯（gabexatemesilate,GM）64腹腔间隔室综合征

（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）腹腔内高压(>25cmH2O)特殊类型的器官功能障碍（心血管、肺、肾最常见）及时减压，器官功能可恢复，生命得以挽救腹腔内压的监测腹腔间隔室综合征腹腔内高压(>25cmH2O)腹腔65基本因素毛细血管渗漏综合征间质水肿大量腹腔渗出后腹膜水肿肠麻痹大量坏死组织形成和坏死伴感染大出血促发因素大容量复苏（晶体＞10L、红细胞＞10单位）填塞止血术后勉强关腹基本因素66诊断标准腹内压大于25cmH2O（18－20mmHg）少尿气道峰压增高CT表现（positiveroundbellysign）左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（A）和横径(B)球腹征A:B＞0.8诊断标准左肾静脉与主动脉交点水平，测前后径（A）和横径(B)67经膀胱腹腔内压测量法经膀胱腹腔内压测量法68根据腹内压情况选择处理措施

轻度（＜25cmH2O）

可行非手术治疗：灌肠、新斯的明、足三里注射、调整肠道菌群等

中度（25-35cmH2O）

必需行有效非手术减压：腹腔或后腹膜穿刺引流

重度（持续＞35cmH2O）

必需手术减压根据腹内压情况选择处理措施69镇静、镇痛镇静镇痛的必要性疼痛、焦虑，机械通气，大量治疗相关管道药物使用咪达唑仑及芬太尼首选不推荐使用丙泊酚吗啡原则上禁用硬膜外持续镇痛镇静、镇痛70严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于减轻胆道感染胆道阻塞胆管炎入院24小时内血清胆红素升高急性胰腺炎时，对怀疑或证明存在胆管结石的病人，宜在24-48小时内急诊行ERCP或EST治疗胆石症的处理严重胆石性胰腺炎病人，有以下证据者行ERCP（伴或不伴ESP71高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗依据TG＜5.65mmol/L不发生急性胰腺炎TG＞11.3mmol/L易发生急性胰腺炎TG＞56.5-67.8mmol/L发生剧烈腹痛处理停用致高血脂药物,严格把握脂肪乳剂使用指针降脂药物迅速清除升高的甘油三酯，将降至5.65-6.8mmol/L以下血滤，更换血滤器法TG正常范围：0.5-1.7mmol/L控制血脂水平高脂血症性胰腺炎的诊断和病因治疗TG正常范围：0.5-1.72阻断过度的全身炎症反应当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断为SIRS：①心率>90次/min②肛温<36℃或>38℃③白细胞计数<4000或>12000/mm3，或未成熟粒细胞>10%④呼吸>20次/min或PCO2<32.33mmHg。阻断过度的全身炎症反应当患者出现下述指标4项中2项时，73连续性血液净化疗法（continuousbloodpurification，CBP）CBP能一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化全身炎症反应综合征；降低SAP并发症发生率，改善重要脏器功能和提高生存率目前多倾向于早期连续性高容量血液滤过治疗连续性血液净化疗法（continuousblood74重症急性胰腺炎———“腹腔内烧伤”早期即存在营养不良

HeltonWS.In:Clinicalnutrition:Parenteralnutrition.JLRombeau(ed).Philadelpgia:WBSaunder,1990:442-461营养支持重症急性胰腺炎———“腹腔内烧伤”早期即存在营养不良75旷日持久的高分解代谢和负氮平衡旷日持久的高分解代谢和负氮平衡76早期开始营养避免早期营养缺乏，保持重要脏器功能入院48小时内，初期复苏达标后即开始优先考虑肠内营养研究表明空肠以下肠内营养支持不会刺激胰腺分泌需建立有效、安全肠内营养通路（鼻空肠管，屈氏韧带以下30—60cm）早期开始营养77允许性低热卡15-25kcal/kg/d→25-35kcal/kg/d适当的营养底物碳水化合物为首选供能物质（CHO3～6g/Kg/d），但需严格控制血糖高蛋白质，补偿增高的蛋白转运率（Pro1.2～1.5g/Kg/d）脂肪并非禁忌（F2g/Kg/d）胆石性胰腺炎除外确保甘油三酯血浓度不能≥12mmol/l添加谷氨酰胺（0.3-0.6g/kg.d）允许性低热卡78鼻空肠管放置经皮内镜胃空肠造瘘术鼻空肠管放置经皮内镜胃空肠造瘘术79肺ARDS，机械通气相关肺损伤，VAP脑B族维生素肾

抑制胰酶，抗氧化，血浆渗透压，灌注压，CRRT肝

抑制胰酶，抗氧化，肝细胞保护药物心前后负荷调整，抗氧化，冠脉循环，心肌保护胃肠肠内营养，肠粘膜功能维护，抑酸，调整肠道菌群器官功能维护肺器官功能维护80早期抗生素应用——窗口期预防感染大多急性胰腺炎起病为无菌性炎症严重影响死亡率的胰腺感染发生在1-2周左右抗生素预防感染Pro/condebate有效or无效？胰腺感染发生率、死亡率、需手术的时间和次数有益or无益？多种耐药感染和机会感染抗生素的应用早期抗生素应用——窗口期预防感染抗生素的应用81若干共识早期抗生素选择原则主要覆盖革兰阴性菌早期引起胰腺感染的常见病原菌2/3为革兰阴性菌大肠杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌若干共识早期抗生素选择原则82具有胰腺穿透能力的抗生素药物因素极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高药物的pH越高，胰腺组织中有效浓度越高胰腺因素微循环紊乱血液回流障碍具有胰腺穿透能力的抗生素83能较好透过血胰屏障的抗菌药物氧氟沙星和环丙沙星亚胺培南和美洛培南头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑能较好透过血胰屏障的抗菌药物84C.推荐的用药方案碳青酶烯——亚胺培南、美洛培南氟喹诺酮、甲硝唑，联合应用第三代头孢、甲硝唑，联合应用第三代头孢、氟喹诺酮、氯林可霉素，联合应用C.推荐的用药方案85胰腺坏死的病人需要早期应用抗生素尤其胰腺坏死超过30%早期预测坏死的方法C反应蛋白超过150mg/dL灌注CT（perfusionCT）预防应