导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件

导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的体会

南华大学附属第二医院熊国祚陈洁戴先鹏邓礼明导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的体会南华1下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是临床常见病下肢深静脉血栓形成（deepveinth2美国发病率每年约为（104~117）/10万人次欧洲国家每年约为（110~183）/10万人次亚洲地区为13~57/10万人次欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的DVT发生总数约为404,664~538,189例美国发病率每年约为（104~117）/10万人次3普通人群中发病率5/10,000

50岁0.5%

75岁4.5%年龄每增加10岁，发病率翻倍骨科手术40～80%普外科手术20～40%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）18～32%妇产科、神经外科、神经内科等均高发普通人群中发病率5/10,0004肺栓塞(PE)美国每年约有60万—70万新发病例，是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压在欧州，每年有超过50万人死于VTE，超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人数的总和有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍未经治疗的PE死亡率高达25%—30%，在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死而位居第3位肺栓塞(PE)美国每年约有60万—70万新发病例，是第3位常5静脉血栓后综合征急性期血栓如得不到及时有效治疗，50%患者可发展为严重影响生活质量的深静脉血栓后综合征postthromboticsyndrome，PTS）下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡

静脉血栓后综合征急性期血栓如得不到及时有效治疗，50%患者可6分型周围型股静脉或小腿生静脉血栓形成中央型髂-股静脉血栓形成

混合型全下肢深静脉血栓形成分型周围型股静脉或小腿生静脉血栓形成7Cockett综合征

May–Thurnersyndrome髂静脉受压和/或腔障碍性内粘连引起的下肢静脉回流性疾病占中央型左下肢深静脉血栓形成的50%-60%Cockett综合征

May–Thurnersyndrom8孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期下床手术目标INR导管溶栓治疗进展

DVT的治疗措施孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期下床手术目标INR导9深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄＞50％，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）对于急性期中央型或混10Vedanthan等回顾了以CDT治疗急性DVT的19个临床中心共计1046例患者的临床资料，统计结果显示总的溶栓成功率为88％，其中在急性期CDT的成功率为92％Baekgaard等报告了采用CDT技术治疗103例髂股静脉血栓患者，经过6年随访，82％的患者深静脉瓣膜功能维持良好2012年挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现CDT治疗组PTS发生率(41％)低于单纯抗凝组(55.6％)Vedanthan等回顾了以CDT治疗急性DVT的11置管溶栓特点创伤小，并发症少溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症少置管溶栓特点创伤小，并发症少12CDT置管入路的选择逆行入路：

经颈内静脉

对侧股静脉

缺点：经右颈静脉途径，路程较长，通过下腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧，导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜

——目前临床较少应用CDT置管入路的选择逆行入路：13顺行入路：大隐静脉

小隐静脉

腘静脉穿刺患侧小腿深静脉顺行入路：14髂静脉病变处理时机大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式也有学者尝试在CDT治疗同时一期行髂静脉球扩，发现预扩张可减少尿激酶用量，而且在滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张髂静脉病变处理时机大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式15支架问题李晓强对155例DVT患者行CDT治疗，其中74例患者髂静脉狭窄＞50％，随后对45例进行球扩支架术，29例的髂静脉狭窄未予处理，术后随访时间平均1年，两组通畅率比较有明显差异(87.5％vs29.6％)O'Sullivan报道IVCS合并急性和慢性症状患者植入支架1年通畅率分别为93.1%和100%Kawk报道22例IVCS支架植入2年通畅率为95%支架问题李晓强对155例DVT患者行CDT治疗，16Cockett综合征单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（PTS）的发病率25%~70%未行支架植入的Cockett综合征再次发生DVT的几率达到76%行支架植入的患者一年通畅率96%Cockett综合征单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（PTS17下腔静脉滤器的应用针对CDT治疗时是否需要置入IVCF目前仍存争议深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）认为下肢DVT行CDT治疗时可考虑行下腔静脉滤器置入国内外的多个研究表明在CDT的治疗结束后取出的滤器中发现了拦截的血栓，说明了滤器置入的必要性下腔静脉滤器的应用针对CDT治疗时是否需要置入IVCF18左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是继发形成的，左侧髂静脉处的狭窄有“天然滤器的作用”，可以阻止较大血栓的脱落国内有学者尝试在无滤器保护下行CDT治疗，结果表明与置入滤器相比，不置入滤器并没有增加肺动脉栓塞的发生几率

——我们常规应用临时滤器，大部分病人取出滤器时发现了拦截的血栓左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是继发形成的，左侧髂静19病例1术前CTV女性患者，40岁

主诉：左下肢肿胀20余天病例1术前CTV女性患者，40岁

主诉：左下肢肿胀20余天20行腔静脉临时滤器植入+左股静脉置管溶栓术行腔静脉临时滤器植入+左股静脉置管溶栓术21髂静脉静脉造影+球囊扩张术+支架植入术髂静脉静脉造影+球囊扩张术+支架植入术22导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件23病例2患者男，63岁左下肢肿胀疼痛3天余病例2患者男，63岁24颈静脉临时滤网颈静脉临时滤网25静脉造影术+左髂静脉球扩+支架植入术静脉造影术+左髂静脉球扩+支架植入术26造影造影27病例3患者男，73岁，右下肢肿胀疼痛15天既往有腔静脉滤网植入手术史病例3患者男，73岁，右下肢肿胀疼痛15天28CTVCTV29右下肢深静脉造影+右下肢深静脉置管+溶栓术右下肢深静脉造影+右下肢深静脉置管+溶栓术30右下肢静脉造影右下肢静脉造影31右下肢静脉造影右下肢静脉造影32病例4患者，38岁，女左下肢肿胀疼痛4天余外院医院CT:腹部CT提示髂静脉血栓形成

病例4患者，38岁，女33经右侧颈静脉临时滤网植入术+经小隐静脉置管溶栓术经右侧颈静脉临时滤网植入术+经小隐静脉置管溶栓术34静脉造影术+左髂静脉球扩术静脉造影术+左髂静脉球扩术35导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件36导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件37左侧髂静脉球扩+支架置入术左侧髂静脉球扩+支架置入术38导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件39腔静脉滤网拔出术腔静脉滤网拔出术40病例5患者，女性，76岁主诉：左下肢肿胀疼痛5天病例5患者，女性，76岁41腔静脉滤器置入术+左侧髂静脉置管溶栓术腔静脉滤器置入术+左侧髂静脉置管溶栓术42髂静脉球囊扩张+支架置入术"髂静脉球囊扩张+支架置入术"43导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件44病例6患者，男，26岁左下肢肿胀疼痛3天既往左下肢DVT病史4年病例6患者，男，26岁左下肢肿胀疼痛3天45左侧髂静脉球囊扩张+支架置入术左侧髂静脉球囊扩张+支架置入术46导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件47总结早期清除血栓、早期处理近心端静脉阻塞能够保护瓣膜功能CDT可使血栓快速溶解，阻塞静脉快速复通，缩短治疗时间和减少PTS的发生率Cockett综合征患者单纯行球囊扩张是无效的预先放置下腔静脉滤器下行CDT/球囊扩张/支架术是安全有效的总结早期清除血栓、早期处理近心端静脉阻塞能够保护瓣膜功能48南华大学附属第二医院谢谢！南华大学附属第二医院谢谢！49导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的体会

南华大学附属第二医院熊国祚陈洁戴先鹏邓礼明导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的体会南华50下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是临床常见病下肢深静脉血栓形成（deepveinth51美国发病率每年约为（104~117）/10万人次欧洲国家每年约为（110~183）/10万人次亚洲地区为13~57/10万人次欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的DVT发生总数约为404,664~538,189例美国发病率每年约为（104~117）/10万人次52普通人群中发病率5/10,000

50岁0.5%

75岁4.5%年龄每增加10岁，发病率翻倍骨科手术40～80%普外科手术20～40%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）18～32%妇产科、神经外科、神经内科等均高发普通人群中发病率5/10,00053肺栓塞(PE)美国每年约有60万—70万新发病例，是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压在欧州，每年有超过50万人死于VTE，超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人数的总和有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍未经治疗的PE死亡率高达25%—30%，在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死而位居第3位肺栓塞(PE)美国每年约有60万—70万新发病例，是第3位常54静脉血栓后综合征急性期血栓如得不到及时有效治疗，50%患者可发展为严重影响生活质量的深静脉血栓后综合征postthromboticsyndrome，PTS）下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡

静脉血栓后综合征急性期血栓如得不到及时有效治疗，50%患者可55分型周围型股静脉或小腿生静脉血栓形成中央型髂-股静脉血栓形成

混合型全下肢深静脉血栓形成分型周围型股静脉或小腿生静脉血栓形成56Cockett综合征

May–Thurnersyndrome髂静脉受压和/或腔障碍性内粘连引起的下肢静脉回流性疾病占中央型左下肢深静脉血栓形成的50%-60%Cockett综合征

May–Thurnersyndrom57孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期下床手术目标INR导管溶栓治疗进展

DVT的治疗措施孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期下床手术目标INR导58深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄＞50％，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）对于急性期中央型或混59Vedanthan等回顾了以CDT治疗急性DVT的19个临床中心共计1046例患者的临床资料，统计结果显示总的溶栓成功率为88％，其中在急性期CDT的成功率为92％Baekgaard等报告了采用CDT技术治疗103例髂股静脉血栓患者，经过6年随访，82％的患者深静脉瓣膜功能维持良好2012年挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现CDT治疗组PTS发生率(41％)低于单纯抗凝组(55.6％)Vedanthan等回顾了以CDT治疗急性DVT的60置管溶栓特点创伤小，并发症少溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症少置管溶栓特点创伤小，并发症少61CDT置管入路的选择逆行入路：

经颈内静脉

对侧股静脉

缺点：经右颈静脉途径，路程较长，通过下腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧，导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜

——目前临床较少应用CDT置管入路的选择逆行入路：62顺行入路：大隐静脉

小隐静脉

腘静脉穿刺患侧小腿深静脉顺行入路：63髂静脉病变处理时机大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式也有学者尝试在CDT治疗同时一期行髂静脉球扩，发现预扩张可减少尿激酶用量，而且在滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张髂静脉病变处理时机大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式64支架问题李晓强对155例DVT患者行CDT治疗，其中74例患者髂静脉狭窄＞50％，随后对45例进行球扩支架术，29例的髂静脉狭窄未予处理，术后随访时间平均1年，两组通畅率比较有明显差异(87.5％vs29.6％)O'Sullivan报道IVCS合并急性和慢性症状患者植入支架1年通畅率分别为93.1%和100%Kawk报道22例IVCS支架植入2年通畅率为95%支架问题李晓强对155例DVT患者行CDT治疗，65Cockett综合征单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（PTS）的发病率25%~70%未行支架植入的Cockett综合征再次发生DVT的几率达到76%行支架植入的患者一年通畅率96%Cockett综合征单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（PTS66下腔静脉滤器的应用针对CDT治疗时是否需要置入IVCF目前仍存争议深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）认为下肢DVT行CDT治疗时可考虑行下腔静脉滤器置入国内外的多个研究表明在CDT的治疗结束后取出的滤器中发现了拦截的血栓，说明了滤器置入的必要性下腔静脉滤器的应用针对CDT治疗时是否需要置入IVCF67左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是继发形成的，左侧髂静脉处的狭窄有“天然滤器的作用”，可以阻止较大血栓的脱落国内有学者尝试在无滤器保护下行CDT治疗，结果表明与置入滤器相比，不置入滤器并没有增加肺动脉栓塞的发生几率

——我们常规应用临时滤器，大部分病人取出滤器时发现了拦截的血栓左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是继发形成的，左侧髂静68病例1术前CTV女性患者，40岁

主诉：左下肢肿胀20余天病例1术前CTV女性患者，40岁

主诉：左下肢肿胀20余天69行腔静脉临时滤器植入+左股静脉置管溶栓术行腔静脉临时滤器植入+左股静脉置管溶栓术70髂静脉静脉造影+球囊扩张术+支架植入术髂静脉静脉造影+球囊扩张术+支架植入术71导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血课件72病例2患者男，63岁左下肢肿胀疼痛3天余病例2患者男，63岁73颈静脉临时滤网颈静脉临时滤网74静脉造影术+左髂静脉球扩+支架植入术静脉造影术+左髂静脉球扩+支架植入术75造影造影76病例3患者男，73岁，右下肢肿胀疼痛15天既往有腔静脉滤网植入手术史病例3患者