创伤性凝血病课件

创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy，TIC）创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulop1全球每年约有10%的死亡源于创伤创伤性失血所引起的死亡占30%～40%创伤后24h内死亡病人中失血因素所占比例超过50%。全球每年约有10%的死亡源于创伤2多重因素影响多重因素影响3凝血系统由凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶组成按病理生理学血栓形成止血功能和凝血功能障碍与出血弥漫性血管内凝血（DIC）凝血系统由凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶组成4凝血激活的级联反应内源性凝血途径KKPK外源性凝血途径

胶原

XIIXIIaVII/VIIa-TF-Ca2+

XIXIaTFPI

（组织因子途径抑制物）IXIXaVIIIaCa2+

xxaxVaCa2+

凝血酶

凝血酶原VIIIVIIIa纤维蛋白FM纤维蛋白原

Ca2+凝血激活的级联反应内源性凝血途径51、蛋白C系统：PC、PS、蛋白C抑制物、血管内皮细胞表面的血栓调节蛋白共同组成

PC、PS是肝脏合成的维生素K依赖性血浆蛋白2、血浆抗凝因子

1）TFPI（组织因子途径抑制物），灭活Xa,抑制VIIa的活性

2）抗凝血酶III和肝素辅助因子II（AT-III)肝脏合成

ATIII-肝素可灭活60--70%的凝血酶

3）肝素

4）非特异性细胞抗凝：单核/巨噬细胞系统、肝细胞等3、纤溶系统纤溶酶原（PLg）组织型纤溶酶原激活物（t-PA)

尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶，UK）

抗凝系统1、蛋白C系统：PC、PS、蛋白C抑制物、血管内皮细胞6纤溶酶原：纤溶酶原（PLg）组织型纤溶酶原激活物（t-PA)

尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶，UK）纤溶抑制物：纤溶酶抑制物

α2纤溶球蛋白纤溶酶原激活物抑制物

C1酯酶抑制物蛋白酶连接素纤溶拮抗物纤溶、抗纤溶系统纤溶酶原：纤溶、抗纤溶系统7在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病征TIC定义在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的8与创伤的范围及严重程度直接相关，发病机制具有多源性出血：低灌注、输液炎症反应纤溶激活DonatRS,BertilB,etal.Managementofbleedingandcoagulopathyfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline.CriticalCare2013,17:R76.与创伤的范围及严重程度直接相关，发病机制具有多源性Donat9WafaisadeAetal.EmergMedJ2010;27:934-939WafaisadeAetal.EmergMedJ10病理生理因素丢失性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病酸中毒低体温贫血电解质紊乱

WafaisadeA，WutzlerS，LeferingR，etal.Driversofacutecoagulopathyafterseveretrauma:amultivariateanalysisof1987patients.EmergMedJ2010，27(12):934-939.病理生理因素WafaisadeA，WutzlerS，L11凝血因子及血小板缺乏大出血大量输血丢失性凝血病（loss

coagulopathy)MartinowitzU,MichaelsonM.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorVII(rFVIIa)inuncontrolledbleeding:areportbytheIsraeliMultidisciplinaryrFVIIaTaskForce.JThrombHaemost2005;3:640–648.大量输血：一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)凝血因子及血小板缺乏丢失性凝血病（losscoagulop12输注量严重创伤病人接受3000mL以上液体输注，且胶体液与晶体液的比例≤1∶2，是创伤病人发生凝血功能障碍的独立危险因素稀释性凝血病(dilutionalcoagulopathy)WafaisadeAetal.EmergMedJ2010;27:934-939输注量稀释性凝血病(dilutionalcoagulopa13生理盐水高渗盐水明胶羟乙基淀粉稀释性酸中毒包被血小板，阻断纤维蛋白受体凝血酶生成减少、纤维蛋白聚集下降血小板功能下降抑制纤维蛋白凝聚抑制纤维蛋白聚集应采用氯离子浓度接近生理水平的乳酸钠林格氏液，避免使用生理盐水生理盐水高渗盐水明胶羟乙基淀粉稀释性酸中毒包被血小板，阻断纤14消耗性凝血病(consumptioncoagulopathy)coagulation消耗性凝血病(consumptioncoagulopath15anticoagulationanticoagulation16fibrinolysisfibrinolysis17组织损伤是TIC发生的基础创伤引起内皮细胞损伤，内皮下III型胶原和TF暴露，通过与vWF、血小板及VII因子结合，激活凝血进程受损的内皮细胞释放t-PA增加，使纤溶活性增强，在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强增加出血量并加重凝血病组织损伤组织损伤是TIC发生的基础组织损伤18创伤早期发生凝血病的重要原因低灌注时内皮细胞释放血栓调节蛋白增多(thrombomodulin，TM)，与凝血酶结合抑制其功能，激活APC、抑制V因子及VIII因子活性组织内皮细胞损伤和休克是诱发TIC的两个关键因素休克创伤早期发生凝血病的重要原因休克19低体温低体温影响血管性血友病因子(VonWillebrandFactor,vWF),血小板表面GPIb/IX复合体的结合抑制血小板激活和聚集酸中毒抑制各种凝血因子活性，并促进纤维蛋白原降解炎症反应炎症引发内皮细胞损伤单核细胞表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上创伤性凝血病课件20严重创伤大量出血凝血酶原时间(PT)>18s、活化部分凝血酶原时间(APTT)>60s、凝血酶时间(TT)>15s诊断刘大为，邱海波.重症医学［M］.北京，人民卫生出版社，2010：288-290.严重创伤诊断刘大为，邱海波.重症医学［M］.北京，人民21凝血因子丢失凝血因子稀释低温酸中毒纤溶亢进凝血因子消耗血栓形成TICDICTICVsDIC凝血因子丢失凝血因子稀释低温酸中毒纤溶亢进凝血因子消耗血栓形22TIC创伤早期出现，由于丢失、稀释或低温、酸中毒等导致的凝血物质消耗和功能异常DIC创伤早期或中后期作为并发症出现，创伤部位释放促凝物质，有血栓形成风险TIC创伤早期出现，由于丢失、稀释或低温、酸中毒等导致的凝23对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制活动性出血，并输注血液制品及补充凝血因子治疗策略RossaintR，BouillonB，CernyV，etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline［J］.CritCare，2010，14(2):R52.对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制24出血性休克严重凝血功能紊乱、低体温、酸中毒损伤严重、确定手术耗时长、除腹部外存在复合伤病情稳定患者可实施确定性手术损伤控制性外科出血性休克损伤控制性外科25收缩压80~90mmHg脑损伤时平均动脉压≥80mmHg控制性复苏收缩压80~90mmHg控制性复苏26低血压时开始复苏开始时可使用晶体严重颅脑外伤不使用林格氏液胶体应用要适量高渗盐液体治疗低血压时开始复苏液体治疗27HB70~90g/L颅脑损伤者HB>100g/L输血HB70~90g/L输血28血浆：红细胞≥1:2无大量出血时尽量避免输注血浆RBC:FFP:Plt=1:1:1血浆血浆：红细胞≥1:2血浆29TEG显示存在纤维蛋白原缺乏时应给予补充，维持在1.5~2.0g/L输注浓缩纤维蛋白原3～4g或冷沉淀50mg/kg纤维蛋白TEG显示存在纤维蛋白原缺乏时应给予补充，维持在1.5~2.30目标Plt≥50×109/L活动性出血或者TBI患者Plt≥100×109/L起始给予4~8U或一个治疗量血小板目标Plt≥50×109/L血小板31若既往使用抗血小板药物活动性出血或颅内出血建议立即使用若使用乙酰水杨酸制剂，建议使用去氨加压素(0.3ug/kg)检测血小板功能若既往使用抗血小板药物32使用时机：凝血酶原活动度<30%时TEG异常时避免同时输注抗凝血酶，以免发生血栓栓塞凝血酶原复合物止血药物使用时机：凝血酶原复合物止血药物33抗纤溶：氨甲环酸早期使用，3h内1g/8h氨甲环酸抗纤溶：氨甲环酸氨甲环酸34在外科止血，应用血液制品维持红细胞压积>24%、血小板>50×109/L和纤维蛋白原在1.5～2.0g/L时方可应用rFⅦaPH>7.2若存在纤溶亢进要先给予抗纤溶治疗rFⅦa（诺其）在外科止血，应用血液制品维持红细胞压积>24%、血小板>5035在病人输注8单位红细胞后首次给药200μg/kg，之后第1、3小时分别给予100μg/kg（1）而以色列指南推荐初始剂量120μg/kg(100～140μg/kg),后根据需要给予第2次和第3次剂量（2）1.RossaintR，BouillonB，CernyV，etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline.CritCare，2010，14(2):R52.2.MartinowitzU，MichaelsonM.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦ(rFⅦa)inuncontrolledbleeding:areportbytheIsraeliMultidisciplinaryrFⅦaTaskForce.JThrombHaemost，2005，3(4):640-648.在病人输注8单位红细胞后首次给药200μg/kg，之后第1、36低温降低凝血酶活性诱发血小板释放肝素样因子影响血小板形态和功能低温降低凝血酶活性37PH降低显著降低VIIa活性纠正酸中毒PH降低显著降低VIIa活性纠正酸中毒38酸中毒降低PT、APTT、ACT酸中毒降低PT、APTT、ACT39PH<7.3影响凝血酶激活，并增加纤维蛋白原分解PH<7.3影响凝血酶激活，并增加纤维蛋白原分解40低钙血症大量输入含枸橼酸盐的库存血凝血消耗大出血时维持血钙在正常范围血钙低钙血症血钙41THANKS!THANKS!42创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy，TIC）创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulop43全球每年约有10%的死亡源于创伤创伤性失血所引起的死亡占30%～40%创伤后24h内死亡病人中失血因素所占比例超过50%。全球每年约有10%的死亡源于创伤44多重因素影响多重因素影响45凝血系统由凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶组成按病理生理学血栓形成止血功能和凝血功能障碍与出血弥漫性血管内凝血（DIC）凝血系统由凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶组成46凝血激活的级联反应内源性凝血途径KKPK外源性凝血途径

胶原

XIIXIIaVII/VIIa-TF-Ca2+

XIXIaTFPI

（组织因子途径抑制物）IXIXaVIIIaCa2+

xxaxVaCa2+

凝血酶

凝血酶原VIIIVIIIa纤维蛋白FM纤维蛋白原

Ca2+凝血激活的级联反应内源性凝血途径471、蛋白C系统：PC、PS、蛋白C抑制物、血管内皮细胞表面的血栓调节蛋白共同组成

PC、PS是肝脏合成的维生素K依赖性血浆蛋白2、血浆抗凝因子

1）TFPI（组织因子途径抑制物），灭活Xa,抑制VIIa的活性

2）抗凝血酶III和肝素辅助因子II（AT-III)肝脏合成

ATIII-肝素可灭活60--70%的凝血酶

3）肝素

4）非特异性细胞抗凝：单核/巨噬细胞系统、肝细胞等3、纤溶系统纤溶酶原（PLg）组织型纤溶酶原激活物（t-PA)

尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶，UK）

抗凝系统1、蛋白C系统：PC、PS、蛋白C抑制物、血管内皮细胞48纤溶酶原：纤溶酶原（PLg）组织型纤溶酶原激活物（t-PA)

尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶，UK）纤溶抑制物：纤溶酶抑制物

α2纤溶球蛋白纤溶酶原激活物抑制物

C1酯酶抑制物蛋白酶连接素纤溶拮抗物纤溶、抗纤溶系统纤溶酶原：纤溶、抗纤溶系统49在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病征TIC定义在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的50与创伤的范围及严重程度直接相关，发病机制具有多源性出血：低灌注、输液炎症反应纤溶激活DonatRS,BertilB,etal.Managementofbleedingandcoagulopathyfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline.CriticalCare2013,17:R76.与创伤的范围及严重程度直接相关，发病机制具有多源性Donat51WafaisadeAetal.EmergMedJ2010;27:934-939WafaisadeAetal.EmergMedJ52病理生理因素丢失性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病酸中毒低体温贫血电解质紊乱

WafaisadeA，WutzlerS，LeferingR，etal.Driversofacutecoagulopathyafterseveretrauma:amultivariateanalysisof1987patients.EmergMedJ2010，27(12):934-939.病理生理因素WafaisadeA，WutzlerS，L53凝血因子及血小板缺乏大出血大量输血丢失性凝血病（loss

coagulopathy)MartinowitzU,MichaelsonM.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorVII(rFVIIa)inuncontrolledbleeding:areportbytheIsraeliMultidisciplinaryrFVIIaTaskForce.JThrombHaemost2005;3:640–648.大量输血：一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)凝血因子及血小板缺乏丢失性凝血病（losscoagulop54输注量严重创伤病人接受3000mL以上液体输注，且胶体液与晶体液的比例≤1∶2，是创伤病人发生凝血功能障碍的独立危险因素稀释性凝血病(dilutionalcoagulopathy)WafaisadeAetal.EmergMedJ2010;27:934-939输注量稀释性凝血病(dilutionalcoagulopa55生理盐水高渗盐水明胶羟乙基淀粉稀释性酸中毒包被血小板，阻断纤维蛋白受体凝血酶生成减少、纤维蛋白聚集下降血小板功能下降抑制纤维蛋白凝聚抑制纤维蛋白聚集应采用氯离子浓度接近生理水平的乳酸钠林格氏液，避免使用生理盐水生理盐水高渗盐水明胶羟乙基淀粉稀释性酸中毒包被血小板，阻断纤56消耗性凝血病(consumptioncoagulopathy)coagulation消耗性凝血病(consumptioncoagulopath57anticoagulationanticoagulation58fibrinolysisfibrinolysis59组织损伤是TIC发生的基础创伤引起内皮细胞损伤，内皮下III型胶原和TF暴露，通过与vWF、血小板及VII因子结合，激活凝血进程受损的内皮细胞释放t-PA增加，使纤溶活性增强，在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强增加出血量并加重凝血病组织损伤组织损伤是TIC发生的基础组织损伤60创伤早期发生凝血病的重要原因低灌注时内皮细胞释放血栓调节蛋白增多(thrombomodulin，TM)，与凝血酶结合抑制其功能，激活APC、抑制V因子及VIII因子活性组织内皮细胞损伤和休克是诱发TIC的两个关键因素休克创伤早期发生凝血病的重要原因休克61低体温低体温影响血管性血友病因子(VonWillebrandFactor,vWF),血小板表面GPIb/IX复合体的结合抑制血小板激活和聚集酸中毒抑制各种凝血因子活性，并促进纤维蛋白原降解炎症反应炎症引发内皮细胞损伤单核细胞表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上创伤性凝血病课件62严重创伤大量出血凝血酶原时间(PT)>18s、活化部分凝血酶原时间(APTT)>60s、凝血酶时间(TT)>15s诊断刘大为，邱海波.重症医学［M］.北京，人民卫生出版社，2010：288-290.严重创伤诊断刘大为，邱海波.重症医学［M］.北京，人民63凝血因子丢失凝血因子稀释低温酸中毒纤溶亢进凝血因子消耗血栓形成TICDICTICVsDIC凝血因子丢失凝血因子稀释低温酸中毒纤溶亢进凝血因子消耗血栓形64TIC创伤早期出现，由于丢失、稀释或低温、酸中毒等导致的凝血物质消耗和功能异常DIC创伤早期或中后期作为并发症出现，创伤部位释放促凝物质，有血栓形成风险TIC创伤早期出现，由于丢失、稀释或低温、酸中毒等导致的凝65对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制活动性出血，并输注血液制品及补充凝血因子治疗策略RossaintR，BouillonB，CernyV，etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline［J］.CritCare，2010，14(2):R52.对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制66出血性休克严重凝血功能紊乱、低体温、酸中毒损伤严重、确定手术耗时长、除腹部外存在复合伤病情稳定患者可实施确定性手术损伤控制性外科出血性休克损伤控制性外科67收缩压80~90mmHg脑损伤时平均动脉压≥80mmHg控制性复苏收缩压80~90mmHg控制性复苏68低血压时开始复苏开始时可使用晶体严重颅脑外伤不使用林格氏液胶体应用要适量高渗盐液体治疗低血压时开始复苏液体治疗69HB70~90g/L颅脑损伤者HB>100g/L输血HB70~90g/L输血70血浆：红细胞≥1:2无大量出血时尽量避免输注血浆RBC:FFP:Plt=1:1:1血浆血浆：红细胞≥1:2血浆71TEG显示存在纤维蛋白原缺乏时应给予补充，维持在1.5~2.0g/L输注浓缩纤维蛋白原3～4g或冷沉淀50mg/kg纤维蛋白T