心脏能量代谢药物评价课件

心脏能量代谢药物评价11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克心脏能量代谢药物评价心脏能量代谢药物评价11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克心脏能量代谢药物评价心脏能量代谢特点曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸辅酶Q10教学导入就是教师在一个新的教学活动或教学内容开始时，引导学生从非学习状态逐渐进入到学习状态的行为方式。教学导入的作用在于集中学生的注意力，吸引学生的兴趣，明确学习目标，让学生带着一种渴望的心理投身到学习活动中，为学生学习新知识做好铺垫。因此，好的教学导入可以让一节课起到事半功倍的效果。本文粗浅地总结几种在教学实践中运用到的导入方法。一、习旧启新式的导入所谓习旧启新就是有意识地抓住新旧知识之间的联系进行沟通，利用学生已学过的知识，把他们的注意力和思路引导到追求未知上来，以旧引新，以达到“温故知新”的目的。若运用得当可使学生脑中形成知识链，一环套一环，环环相扣，稳步前进。例如，在讲“西安事变”时，可以先给学生复习之前学过的北伐战争一课中涉及的第一次国共合作。具体做法：在黑板上画上如下数轴让学生根据数轴上时间的提示简述近代史上中国共产党和国民党的关系。在学生回答的基础上教师总结：1924年国共两党第一次合作讨伐北洋军阀，但是当北伐胜利进军之际，1927年4月12日蒋介石等国民党右派发动反革命政变，导致第一次国共合作破裂，1927年8月1日周恩来、贺龙等发动南昌起义，打响了武装反抗国民党反动派的第一枪，从此国共十年内战开始。1931年日本帝国主义发动“九一八”事变，中华民族危机空前严重。面临日本帝国主义的侵略，中国共产党和国民党的态度分别如何？两党之间的关系又将如何发展？通过这样的总结提问，能够很好地启发学生的求知欲望，并且清晰地联系了前后知识，使学生脑中形成环环相扣的知识链。二、创设悬念的导入所谓创设悬念就是有意地设计疑问，创设问题情境，给学生造成一种跃跃欲试的心理悬念，以勾起学生释疑解惑的强烈欲望。这种导入设计有一种很强的冲击力，能够促使学生很快集中注意力，带着好奇和紧迫的心情去学习新的内容。这种方法取得成功的关键，在于教师对问题的设计和把握。如，在讲英国资产阶级革命时，教师可设计导入如下：师：今天老师问大家一个课外知识，世界上有五大宫殿，大家知道是哪五个吗？知识面广的学生可能说出一二，教师给予肯定表扬，并且补充完整。教师接着问：那为什么现在只有英国的宫殿里住着王子、王妃呢？对于初中的学生，直接给其讲解“政体”这样一个抽象的字眼，可能会很难理解。但是通过这样一个“生活化”问题的设计可以引起学生强烈的学习兴趣。三、直观形象的导入这种方法是指教师通过展示挂图、图像、图表、模型、电影、影视资料等直观地导入新课。这种导入使看不到、摸不着的历史形象生动地、直观地展现在学生的眼前，直接刺激学生的感官，有助于学生形成历史表象、历史概念。如，在讲“卢沟桥事变”时，教师可先展示卢沟桥风光秀丽的图片，将学生带入情景，然后设问：大家知道在七十八年前这座桥上发生了什么事情吗？为什么会发生这样的事情？这样的导入拉近了学生与历史的距离，激起学生探究的兴趣。这种导入方法要求教师展示的教具要有很强的目的性，不能为了展示而展示，在演示的同时，还要配合必要的讲解和恰当的提问才能达到预期的效果。四、角色模拟的导入所谓的角色模拟的导入就是指让学生模拟社会生活中的职业角色，就某个历史问题谈自己的看法。这种方法要求教师能给学生找到适当的角色，如医生、法官、裁判、谋士等。如果这种方式运用得当，能调动学生积极地参与到历史课堂中去。如在学习东西方文化交流的使者一课时，教师上课时出示一个纠纷案件――“由0～9十个数字引发的官司”。原告：印度人;被告：阿拉伯人;印度人告阿拉伯人侵犯了他们的知识产权。教师给学生一个法官的角色，让学生判定这场官司。这样的导入极大地调动了学生的积极性，并且能够让学生认识到阿拉伯人在东西方文化的传播过程中做出的贡献。这种角色模拟的导入方法让学生在掌握历史知识的同时，也通过模拟社会角色的形式表达的自己了观点，更有利于培养学生的自信心和观察社会的能力，切实地符合了素质教育的要求。总之，课堂导入虽然是教学过程的第一步，但在一堂课中却起着举足轻重的作用。本文粗浅地总结了自己在课堂教学过程中用过的几种导入方法，以求和大家共同探讨怎样给一节课开个好头。当然，教学导入的方法很多，不同的教师会根据自身的条件选择适合自己也适合学生的导入方法。一个新颖的导入固然很重要，也有利于一节课的开展。但是，切记，不能为了导入而导入。我们设计导入的目的是为了辅助一节课。当实在没有新颖而又利于新课开展的导入时，我们不能舍本逐末。化学是自然科学的重要组成部分。今天，化学已发展成为材料科学、生命科学、环境科学和能源科学的重要基础，成为推进现代社会文明和科学技术进步的重要力量，并正在为解决人类面临的能源危机、环境危机和粮食危机等做出积极的贡献。因此，化学教育的探究与改革势在必行。创新教育已成为化学的一个重点，在实际教学过程中对学生创新能力的培养，已引起广大化学教师的高度重视。如何培养学生创新能力，找到培养和发展学生创新能力的有效途径，在化学教学中显得愈来愈重要。下面就本人在具体化学教学过程中的一些经验，试谈几点做法和体会。一、教师要更新观念教师的工作不应只是把教科书以口述及板书的形式在课堂上简单地再现出来，而应以教科书为题材，对其进行“再创作”，通过探索具有实践性、创造性的教学方法手段，让学生在课堂的教学活动中亲身感知教师的创新品质及创新思维成果，亲身体验创新知识的魅力，从而启迪学生的创新意识，培养学生的创新精神。如：在学习“氢氧化钙”的有关知识时，我提出一个问题“为什么在新制的氧化钙中加入水能煮熟鸡蛋？”学生情绪高涨，都举手抢着回答。又如在学习酸、碱的有关知识时，我设计了一个小实验：将分别蘸有浓氨水和浓盐酸的玻璃棒互相靠近，出现‘空中白烟’的奇景，学生在感叹这一现象的同时，我顺水推舟让他们思考：“为什么会出现这样的景象？”激发他们进一步探究的兴趣和欲望。在介绍“水污染知识时，我从学校附近河水污染严重的问题，让学生讨论“谁对这条河的污染负责？”“假如你是环保局局长，你将采用什么方法重点治理污染？”学生们显然很激动，七嘴八舌地议论开来。通过这种趣味性较浓的生活实例，利用讨论、辩论、角色扮演、调查等手段，打破了常规的教学步骤和满堂灌的方法，把问题教学法、讲授法有机结合起来，既突出了重点，又扩展了思维，还培养了学生的创新能力和对自然、社会的责任感。二、要充分落实学生的主体地位课堂教学的核心是培养学生的创造能力和创新思维。教学时应由知识的传授过程变为学生获取知识，提高能力的过程，变“权威教学”为“民主教学”，充分发挥学生的主动性，让学生在实践中发现问题，解决问题，从而培养学生的创新个性与能力。如“质量守恒定律”是初中化学的重要内容。假如教师只是照本宣科，一味地让学生死记“化学反应前后原子的种类、数目、质量不变，故质量总和不变”，则学生得到的便是僵硬的“死知识”感到化学“枯燥无味”而失去兴趣和信心，更谈不上能力的提高了。故对这节内容的教学，我分四步进行：（一）提出问题：“在一定条件下，反应物之间发生化学变化生成新的物质。那么物之间的质量之和会不会发生改变？”让学生思考。（二）学生根据已有的化学知识和平时积累的经验，提出三种可能的假设：1、增加；2、减少；3、不变。（三）收集证据：1、学生回忆已有知识：在化学变化中，元素和原子的种类不变，原子的数目，质量不变。2、根据提出假设的依据和已有的知识，让他们自行设计方案，我略加指导修改，再分组实施实验，观测并启示记录实验数据。有一组实验是这样的：取一小截蜡烛粘在一小块木板上，将小木板和蜡烛一起放在托盘天平上，调节砝码，使天平平衡；点燃蜡烛，观察天平的平衡情况。学生对上述实验思考后产生如下想法“蜡烛燃烧后质量减少，是由于生成的气体没有被称量造成的”，“蜡烛燃烧反应的质量变化，应将参加反应的氧气和生成的二氧化碳、水一起称量”；“如果把蜡烛放在一个集气瓶中点燃，塞上塞子再称，质量可能就不变了”；“在密闭容器中进行实验，反应前后物质质量肯定不会发生变化”；在师生充分讨论和分析的基础上，学生重新设计并圆满完成了此项实验。（四）通过自己动手、探究，学生得出了“化学反应前后各物质的质量总和保持不变”的结论。通过亲身体验，学生在观察、讨论、交流中探求知识，发现问题，培养创造能力。这样既了挥了学生的个体思维，又调动了他们的学习积极性，培养良好的学习习惯和科学的学习方法，使学生从适应性学习变为创新性学习，逐步养成自我教育的意识和态度，挖掘自身潜能，积极参与到教育教学中去。三、要采取灵活多样的教学方法知识的灌输需要形式多样的教学方法和手段。针对不同的知识结构特点，我常用以下几种方法。（一）质疑法。明代陈献章说：“疑者，觉悟之机也，大疑则大悟，小疑则小悟，不疑则不悟。”好奇求新是学生发现问题，积极探求的一种健康心理，是培养创新思维能力基本的素质。在教学中，我努力不断地创设情境，设置疑难，制造悬念，激发学生思维的冲突，让他们常常提出“为什么是这样？”“结果会怎样？”“下一步该怎么办？”等疑问，使学生的思维始终保持饱满亢奋的状态，让他们紧张地思考，激烈地争论，带着迫切寻找结论的欲望参与到解决问题的思维过程中去，以激发好奇求新的创造动机。（二）自主学习法。自主学习能力即自学能力，是创新能力的重要形成。有了它，就可以自主地积累经验，自主地发现问题，独立思考、分析和解决问题，这是具备创新思维必不可少的一种能力。于是，在教学时，我常常先组织好学习内容，再根据学生初学化学的特点，在方法上设计相应的学习指导语，如“请你试一试”，“阅读以下内容，并回答问题”，“请将观察到的现象填入空格内”，“在下列实验中哪一步是必须做的？”“请与你的同桌就这个问题开展讨论，提出肯定或否定的理由”，“根据以上事实，请你小结”等，给出针对性的提示，鼓励他们发现问题，促使其深入思考，寻求答案，变被动、机械的学习为主动、灵活的学习。（三）逆向思维法。训练学生的逆向思维，对拓展他们的思路，克服思维的单一、僵化，方法的刻板等弊端有十分重要的作用。如在学习二氧化碳实验室制法时，我在锥形瓶内放一支小试管，然后把漏斗下端插入小试管中，提出问题：小试管有什么作用？利用这一问题引导学生逆向思维，如果没有小试管将会如何？学生会马上回答：生成的气体会从漏斗逸出。（四）多向思维法。鼓励学生对同一问题从不同的角度去思考，引导学生开动脑筋，开阔思路，充分发挥想象力，对此运用最佳方案。如同样反映物质特性的“氨气易溶于水”的实验，由于实验所用方法不同会得到不同的效果。用一支大试管盛满氨气后倒置于水中，水会在试管内上升，反映出“氨易溶于水”的强溶解性。可是换成“喷泉”实验，就更形象、生动、效果明显。这样大大激发了学生的兴趣，提高了他们发现问题，解决问题及分析总结的能力，逐步建立起创新意识。四、教学相长，充分发挥师生互动作用在教学过程中要始终突出学生的主体与教师的主导作用，鼓励师生间的平等讨论，多使用“请你探究”、“请想一想”、“还有补充吗？”、“我这样认为，你们还有别的方法吗？”等之类征询、提示、鼓励的话语拉近师生距离，把学习的时间和空间留给学生，让他们自由联想，师生间互相讨论，相互鼓励，培养创新兴趣，创新热情和创新精神。善学、善思，都是为了善创。学生创新能力的培养是多方面的，既需要教师的主导，也需要学生的主体，只有师生共同配合，才能教学相长，为将来走上社会打下良好的基础。【心脏能量代谢药物评价11、用道德的示范来造就一个人，显然比用1心脏能量代谢药物评价心脏能量代谢药物评价2心脏能量代谢特点曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸辅酶Q10心脏能量代谢特点3心脏能量代谢特点心脏—耗氧最多的器官心脏每天向全身输送6~8吨血液！心脏搏动：平均10万次/天每搏输出量：60-80ml心脏全天消耗约43kgATP每秒消耗1mmolATP（0.507g）心脏的能量储备极少，需要通过代谢获得ATP，将化学能转化为机械能。心脏能量代谢特点心脏—耗氧最多的器官4心脏的供能方式：

在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主葡萄糖Glu游离脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮体ketonebodies心脏的供能方式：

在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主葡萄糖G5

正常状态下心肌代谢的底物选择5-8%20-50%50-75%

正常状态下心肌代谢的底物选择5-8%6

葡萄糖丙酮酸游离脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰辅酶AATP

脂肪酰基辅酶Aß-氧化胞浆

正常状态的心脏能量代谢线粒体氧三羧酸循环葡萄糖丙酮酸游离脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰辅酶A7三羧酸循环（Krebscycle）三大营养素最终代谢的通路有乙酰CoA与草酰乙酸结合成柠檬酸，经过一系列反应，再降解成草酰乙酸。循环中将质子传递给NAD+FAD，使之成为NADH+H+和FADH2，并产生CO2和一部分ATPNADH+H+和FADH2在呼吸链中被氧化磷酸化产生大量的ATP和H2OKrebs于1953年获诺贝尔医学奖三羧酸循环（Krebscycle）三大营养素最终代谢的通路8心肌能量代谢过程底物利用：游离脂肪酸（FFA）和葡萄糖在线粒体内转化为乙酰辅酶A并进入三羧酸循环。NADHH和FADH2在线粒体的呼吸链中进行氧化磷酸化产生ATP。ATP的转运和利用:收缩，离子运动等心肌能量代谢过程底物利用：游离脂肪酸（FFA）和葡萄糖在线粒9一个葡萄糖分子，分子量180无氧酵解生成2ATP生成3个乙酰CoA，有氧氧化，需6个氧分子，产生36ATP。

一个16C软脂酸，分子量256氧化1分子，需30个氧分子。共生成个129ATP一个葡萄糖分子，分子量18010葡萄糖：每一个O2产生6ATP。脂肪酸：每一个O2产生4.3ATP。

等分子脂肪酸氧化比葡萄糖氧化多消耗11%的氧，在消耗等量氧的情况下，葡萄糖氧化比脂肪酸氧化生成更多的ATP。葡萄糖：每一个O2产生6ATP。11缺血心肌的能量代谢轻度缺血，心肌能量代谢无明显变化。中度缺血时，无氧糖酵解加速，FFA氧化增强，重度缺血时FFA及葡萄糖代谢均受抑制。FFA氧化增强会加重心肌缺氧，细胞内酸中毒并导致细胞凋亡。缺血心肌的能量代谢轻度缺血，心肌能量代谢无明显变化。12缺氧：心肌代谢变化5-10%20-50%50-75%10-20%

正常情况低氧状况

80-90%2-5%缺氧：心肌代谢变化5-10%10-20%正常情况低氧状况13心肌细胞耗能调节机制

FFA离子通道功能冠脉血流

无氧代谢（供能80%）

收缩功能缺氧有氧代谢

GLU心肌能量代谢变化能量产生能量消耗心肌细胞耗能调节机制FFA离子通道功能冠脉血流无氧代谢14

心肌缺氧情况下的能量平衡

心肌耗能收缩功能糖酵解游离脂肪酸

心肌缺氧情况下的能量平衡心肌耗能糖酵解15心脏代谢药物心脏代谢药物16曲美他嗪高海拔地区居民处于低氧环境由于该特殊人群与心肌缺血相似，故有学者提出代谢性心肌保护的概念，即优化能量代谢是缺血心肌维持正常功能的保护性因素心肌出现适应性代谢改变但较一般人群冠心病发病/死亡风险更低上世纪60年代流调发现——心肌优先利用葡萄糖作为能量代谢底物→线粒体产能效率增加代谢性心肌保护JPhysiol584.3(2007).pp.715-726曲美他嗪高海拔地区居民处于低氧环境由于该特殊人群与心肌缺血相17冠心病发病机制新概念：“太阳系”学说严重冠脉狭窄内皮功能障碍血小板和凝血微循环障碍血管痉挛炎症反应心肌细胞缺血斑块冠脉多普勒血流显像（Flow-wire）CT血管

造影血管腔内超声血流储备分数光学相干断层成像血管造影冠心病发病机制新概念：“太阳系”学说严重冠脉狭窄内皮功能障碍18IHD治疗新理念：从“以斑块为中心”到“以心肌细胞为中心”斑块心肌细胞降脂稳定斑块抗血小板干预冠脉狭窄（血流动力学药物、血运重建）改善血供纠正能量代谢紊乱减轻氧化应激维持内环境稳态著名心脏代谢学家Marzilli近期提出缺血性心脏病治疗的“太阳系（solarsystem）”理论，动脉硬化斑块仅是IHD多重病生理过程中的一环，只有将心肌细胞置于缺血机制中心才能将所有病理过程综合考虑。IHD治疗新理念：从“以斑块为中心”到“以心肌细胞为中心”斑19联合代谢治疗

全面治疗缺血性心脏病传统血流动力学代谢治疗联合代谢治疗

全面治疗缺血性心脏病传统血流动力学代谢治疗20每消耗1个O2分子葡萄糖

游离脂肪酸

6.3ATP

4.6ATP

降低脂肪酸氧化刺激葡萄糖氧化作用机制每消耗1个O2分子降低脂肪酸氧21

抑制脂肪酸氧化调节葡萄糖代谢(3-kAT)(PHD)优化线粒体能量代谢保护心肌细胞不影响血流动力学参数3-酮酰辅酶A硫解酶丙酮酸脱氢酶激酶抑制脂肪酸氧化调节葡萄糖代谢优化线粒体能量代22

PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪23曲美他嗪：临床应用与相关研究慢性稳定型心绞痛Sellieretal1986Dalla-Voltaetal1990Detryetal(TEMS)1994Michaelidesetal1997Szwedetal(TRIMPOL)1997胡大一等2000Ciapponietal2006左心功能不全

Luetal1998Belardinellietal2001Vitale2004朱文玲等2005Fragassoetal2006PTCAKoberetal1993Birandetal1997Stegetal2001Polonskietal2002CABGFebianietal1992Vedrinneetal1996Tuneriretal1999Iskesenetal2006糖尿病性冠心病Szwedetal(TRIMPOLI)1999Fragassoetal2003Rosanoetal2003Padialetal2005老年冠心病Rosanoetal2003Kolbeletal(TIGER)2003Vitaleetal2004缺血性心肌病DiNapolietal2005El-Kadyetal2005曲美他嗪：临床应用与相关研究慢性稳定型心绞痛Sellier24TheCochraneCollaboration,2006万爽力更佳减少硝酸甘油用量减少心绞痛发作延长至ST段压低1mm的时间TheCochraneCollaboration,2025ATPCI研究：将揭示曲美他嗪对SCAD患者长期预后的影响103000例PCI术后稳定性心绞痛患者（中国入选900例）曲美他嗪35mgbid,n=3433曲美他嗪70mgbid,n=34333安慰剂n=3433,随访24-48个月随机研究设计：国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究ATPCI研究：将揭示曲美他嗪对SCAD患者长期预后的影响126主要终点：复合终点包括心源性死亡、因心脏事件入院、因再发/持续性心绞痛而加药、换药或药物加量、或进行冠脉血管造影。研究进程：于2012年9月启动，2013年3月开始招募患者，预计2017年11月，全部研究结束。研究意义:ATPCI是第一个大型临床研究，揭示代谢治疗对PCI术后冠心病患者长期硬终点的影响。主要终点：复合终点包括心源性死亡、因心脏事件入院、因再发/持27指南《2013ESC稳定性冠心病管理指南》：曲美他嗪与长效硝酸酯类药等并列为缓解症状的二线治疗药物。指南《2013ESC稳定性冠心病管理指南》：曲美他嗪与长效硝28注意事项此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗。此药不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。心绞痛发作时，对冠状动脉病况应重新评估，并考虑治疗的调整（药物治疗和可能的血运重建）注意事项此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不29曲美他嗪对于非缺血性心脏病的治疗？曲美他嗪对于非缺血性心脏病的治疗？30左卡尼汀

又称左旋肉毒碱脂肪酸代谢的必需辅助因子氨基酸结构小分子物质：162道尔顿血浆清除半衰期：1小时CH3CH3

CH3━NOHO

O¯+左卡尼汀又称左旋肉毒碱CH3CH3CH3━NOHO31作用机制作用机制32作用机制有利于长链脂肪酸的转运及β-氧化，减少脂肪酸中介物的堆积，保护心肌细胞。降低乙酰CoA与CoA的比例，减轻乙酰CoA与CoA比例升高对丙酮酸脱氢酶的抑制，一定程度上促进糖代谢，提高底物氧热价。降低心肌细胞内长链脂酰基CoA的含量，减轻其对负责ATP与ADP等比例交换的腺核苷酸转位酶的抑制，促进线粒体内生成的ATP转运至胞浆。作用机制有利于长链脂肪酸的转运及β-氧化，减少脂肪酸中介物的33理论上产生同样ATP，葡萄糖氧化与脂肪酸氧化相比，脂肪酸代谢大约多消耗10%～15%的氧。可能对缺血心肌会产生不利影响。理论上产生同样ATP，葡萄糖氧化与脂肪酸氧化相比，脂肪酸代谢34磷酸肌酸（PCr）：一种内源性物质PCr是哺乳动物体内主要的高能磷酸化合物，存在于心肌及骨骼肌中PCr 12000卡/molATP 7300卡/molADP 3800卡/molPCr是心脏内可被迅速动用的能源储备磷酸肌酸（PCr）：一种内源性物质PCr是哺乳动物体内主要的35磷酸肌酸钠：分子结构高能N-P键，水解释放12,000卡/mol的能量羧基以负离子形式存在氨基以正离子形式存在化学名：N-[亚氨基（膦氨基）甲基]-N-甲基甘氨酸二钠盐四水合物携带N～P高能磷酸键，能直接生成ATP

（PCr+ADP=Cr+ATP）磷酸肌酸钠：分子结构高能N-P键，水解释放12,000卡36磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸钠ATP磷酸肌酸（Lohmann正向反应）线粒体膜磷酸肌酸细胞质ADP肌酸肌酸线粒体（Lohmann逆向反应）ATPADP

CK

CK有氧氧化葡萄糖丙酮酸无氧酵解乳酸H+细胞膜主要机制：Lohmann反应磷酸肌酸：直接供能磷酸肌酸钠ATP磷酸肌酸（Lohmann正37具有三重作用机制的心肌细胞保护剂缓解细胞能量代谢障碍直接供能保护细胞膜保持心肌细胞结构完整保护心肌细胞抑制自由基生成减少细胞过氧化损伤缓解细胞能量代谢障碍直接供能保护细胞膜保持心肌细胞结构完整保38辅酶Q10又称泛醌，存在于多数真核细胞中，尤其是线粒体。它是呼吸链组分之一，通过转移和传递电子参与三羧酸循环产生ＡＴＰ，供细胞代谢使用。抗脂质过氧化辅酶Q10的合成需要依赖HMG-COA还原酶，他汀类药物可抑制此酶活性，因此他汀类药物在抑制胆固醇合成的同时也抑制体内辅酶Q10的生成。他汀类药物的副作用可能与此有关。辅酶Q10又称泛醌，存在于多数真核细胞中，尤其是线粒体。它是39Braunwald’sHeartDisease,8ed2008

能量饥饿与心肌细胞坏死密切相关Braunwald’sHeartDisease,8thed,P558左室重构进行性扩张凋亡坏死心肌牵拉不良适应性肥厚生长因子细胞外基质变性ATP合成减少能耗增加能量饥饿Braunwald’sHeartDisease,8ed40谢谢谢谢41谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻42心脏能量代谢药物评价11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克心脏能量代谢药物评价心脏能量代谢药物评价11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克心脏能量代谢药物评价心脏能量代谢特点曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸辅酶Q10教学导入就是教师在一个新的教学活动或教学内容开始时，引导学生从非学习状态逐渐进入到学习状态的行为方式。教学导入的作用在于集中学生的注意力，吸引学生的兴趣，明确学习目标，让学生带着一种渴望的心理投身到学习活动中，为学生学习新知识做好铺垫。因此，好的教学导入可以让一节课起到事半功倍的效果。本文粗浅地总结几种在教学实践中运用到的导入方法。一、习旧启新式的导入所谓习旧启新就是有意识地抓住新旧知识之间的联系进行沟通，利用学生已学过的知识，把他们的注意力和思路引导到追求未知上来，以旧引新，以达到“温故知新”的目的。若运用得当可使学生脑中形成知识链，一环套一环，环环相扣，稳步前进。例如，在讲“西安事变”时，可以先给学生复习之前学过的北伐战争一课中涉及的第一次国共合作。具体做法：在黑板上画上如下数轴让学生根据数轴上时间的提示简述近代史上中国共产党和国民党的关系。在学生回答的基础上教师总结：1924年国共两党第一次合作讨伐北洋军阀，但是当北伐胜利进军之际，1927年4月12日蒋介石等国民党右派发动反革命政变，导致第一次国共合作破裂，1927年8月1日周恩来、贺龙等发动南昌起义，打响了武装反抗国民党反动派的第一枪，从此国共十年内战开始。1931年日本帝国主义发动“九一八”事变，中华民族危机空前严重。面临日本帝国主义的侵略，中国共产党和国民党的态度分别如何？两党之间的关系又将如何发展？通过这样的总结提问，能够很好地启发学生的求知欲望，并且清晰地联系了前后知识，使学生脑中形成环环相扣的知识链。二、创设悬念的导入所谓创设悬念就是有意地设计疑问，创设问题情境，给学生造成一种跃跃欲试的心理悬念，以勾起学生释疑解惑的强烈欲望。这种导入设计有一种很强的冲击力，能够促使学生很快集中注意力，带着好奇和紧迫的心情去学习新的内容。这种方法取得成功的关键，在于教师对问题的设计和把握。如，在讲英国资产阶级革命时，教师可设计导入如下：师：今天老师问大家一个课外知识，世界上有五大宫殿，大家知道是哪五个吗？知识面广的学生可能说出一二，教师给予肯定表扬，并且补充完整。教师接着问：那为什么现在只有英国的宫殿里住着王子、王妃呢？对于初中的学生，直接给其讲解“政体”这样一个抽象的字眼，可能会很难理解。但是通过这样一个“生活化”问题的设计可以引起学生强烈的学习兴趣。三、直观形象的导入这种方法是指教师通过展示挂图、图像、图表、模型、电影、影视资料等直观地导入新课。这种导入使看不到、摸不着的历史形象生动地、直观地展现在学生的眼前，直接刺激学生的感官，有助于学生形成历史表象、历史概念。如，在讲“卢沟桥事变”时，教师可先展示卢沟桥风光秀丽的图片，将学生带入情景，然后设问：大家知道在七十八年前这座桥上发生了什么事情吗？为什么会发生这样的事情？这样的导入拉近了学生与历史的距离，激起学生探究的兴趣。这种导入方法要求教师展示的教具要有很强的目的性，不能为了展示而展示，在演示的同时，还要配合必要的讲解和恰当的提问才能达到预期的效果。四、角色模拟的导入所谓的角色模拟的导入就是指让学生模拟社会生活中的职业角色，就某个历史问题谈自己的看法。这种方法要求教师能给学生找到适当的角色，如医生、法官、裁判、谋士等。如果这种方式运用得当，能调动学生积极地参与到历史课堂中去。如在学习东西方文化交流的使者一课时，教师上课时出示一个纠纷案件――“由0～9十个数字引发的官司”。原告：印度人;被告：阿拉伯人;印度人告阿拉伯人侵犯了他们的知识产权。教师给学生一个法官的角色，让学生判定这场官司。这样的导入极大地调动了学生的积极性，并且能够让学生认识到阿拉伯人在东西方文化的传播过程中做出的贡献。这种角色模拟的导入方法让学生在掌握历史知识的同时，也通过模拟社会角色的形式表达的自己了观点，更有利于培养学生的自信心和观察社会的能力，切实地符合了素质教育的要求。总之，课堂导入虽然是教学过程的第一步，但在一堂课中却起着举足轻重的作用。本文粗浅地总结了自己在课堂教学过程中用过的几种导入方法，以求和大家共同探讨怎样给一节课开个好头。当然，教学导入的方法很多，不同的教师会根据自身的条件选择适合自己也适合学生的导入方法。一个新颖的导入固然很重要，也有利于一节课的开展。但是，切记，不能为了导入而导入。我们设计导入的目的是为了辅助一节课。当实在没有新颖而又利于新课开展的导入时，我们不能舍本逐末。化学是自然科学的重要组成部分。今天，化学已发展成为材料科学、生命科学、环境科学和能源科学的重要基础，成为推进现代社会文明和科学技术进步的重要力量，并正在为解决人类面临的能源危机、环境危机和粮食危机等做出积极的贡献。因此，化学教育的探究与改革势在必行。创新教育已成为化学的一个重点，在实际教学过程中对学生创新能力的培养，已引起广大化学教师的高度重视。如何培养学生创新能力，找到培养和发展学生创新能力的有效途径，在化学教学中显得愈来愈重要。下面就本人在具体化学教学过程中的一些经验，试谈几点做法和体会。一、教师要更新观念教师的工作不应只是把教科书以口述及板书的形式在课堂上简单地再现出来，而应以教科书为题材，对其进行“再创作”，通过探索具有实践性、创造性的教学方法手段，让学生在课堂的教学活动中亲身感知教师的创新品质及创新思维成果，亲身体验创新知识的魅力，从而启迪学生的创新意识，培养学生的创新精神。如：在学习“氢氧化钙”的有关知识时，我提出一个问题“为什么在新制的氧化钙中加入水能煮熟鸡蛋？”学生情绪高涨，都举手抢着回答。又如在学习酸、碱的有关知识时，我设计了一个小实验：将分别蘸有浓氨水和浓盐酸的玻璃棒互相靠近，出现‘空中白烟’的奇景，学生在感叹这一现象的同时，我顺水推舟让他们思考：“为什么会出现这样的景象？”激发他们进一步探究的兴趣和欲望。在介绍“水污染知识时，我从学校附近河水污染严重的问题，让学生讨论“谁对这条河的污染负责？”“假如你是环保局局长，你将采用什么方法重点治理污染？”学生们显然很激动，七嘴八舌地议论开来。通过这种趣味性较浓的生活实例，利用讨论、辩论、角色扮演、调查等手段，打破了常规的教学步骤和满堂灌的方法，把问题教学法、讲授法有机结合起来，既突出了重点，又扩展了思维，还培养了学生的创新能力和对自然、社会的责任感。二、要充分落实学生的主体地位课堂教学的核心是培养学生的创造能力和创新思维。教学时应由知识的传授过程变为学生获取知识，提高能力的过程，变“权威教学”为“民主教学”，充分发挥学生的主动性，让学生在实践中发现问题，解决问题，从而培养学生的创新个性与能力。如“质量守恒定律”是初中化学的重要内容。假如教师只是照本宣科，一味地让学生死记“化学反应前后原子的种类、数目、质量不变，故质量总和不变”，则学生得到的便是僵硬的“死知识”感到化学“枯燥无味”而失去兴趣和信心，更谈不上能力的提高了。故对这节内容的教学，我分四步进行：（一）提出问题：“在一定条件下，反应物之间发生化学变化生成新的物质。那么物之间的质量之和会不会发生改变？”让学生思考。（二）学生根据已有的化学知识和平时积累的经验，提出三种可能的假设：1、增加；2、减少；3、不变。（三）收集证据：1、学生回忆已有知识：在化学变化中，元素和原子的种类不变，原子的数目，质量不变。2、根据提出假设的依据和已有的知识，让他们自行设计方案，我略加指导修改，再分组实施实验，观测并启示记录实验数据。有一组实验是这样的：取一小截蜡烛粘在一小块木板上，将小木板和蜡烛一起放在托盘天平上，调节砝码，使天平平衡；点燃蜡烛，观察天平的平衡情况。学生对上述实验思考后产生如下想法“蜡烛燃烧后质量减少，是由于生成的气体没有被称量造成的”，“蜡烛燃烧反应的质量变化，应将参加反应的氧气和生成的二氧化碳、水一起称量”；“如果把蜡烛放在一个集气瓶中点燃，塞上塞子再称，质量可能就不变了”；“在密闭容器中进行实验，反应前后物质质量肯定不会发生变化”；在师生充分讨论和分析的基础上，学生重新设计并圆满完成了此项实验。（四）通过自己动手、探究，学生得出了“化学反应前后各物质的质量总和保持不变”的结论。通过亲身体验，学生在观察、讨论、交流中探求知识，发现问题，培养创造能力。这样既了挥了学生的个体思维，又调动了他们的学习积极性，培养良好的学习习惯和科学的学习方法，使学生从适应性学习变为创新性学习，逐步养成自我教育的意识和态度，挖掘自身潜能，积极参与到教育教学中去。三、要采取灵活多样的教学方法知识的灌输需要形式多样的教学方法和手段。针对不同的知识结构特点，我常用以下几种方法。（一）质疑法。明代陈献章说：“疑者，觉悟之机也，大疑则大悟，小疑则小悟，不疑则不悟。”好奇求新是学生发现问题，积极探求的一种健康心理，是培养创新思维能力基本的素质。在教学中，我努力不断地创设情境，设置疑难，制造悬念，激发学生思维的冲突，让他们常常提出“为什么是这样？”“结果会怎样？”“下一步该怎么办？”等疑问，使学生的思维始终保持饱满亢奋的状态，让他们紧张地思考，激烈地争论，带着迫切寻找结论的欲望参与到解决问题的思维过程中去，以激发好奇求新的创造动机。（二）自主学习法。自主学习能力即自学能力，是创新能力的重要形成。有了它，就可以自主地积累经验，自主地发现问题，独立思考、分析和解决问题，这是具备创新思维必不可少的一种能力。于是，在教学时，我常常先组织好学习内容，再根据学生初学化学的特点，在方法上设计相应的学习指导语，如“请你试一试”，“阅读以下内容，并回答问题”，“请将观察到的现象填入空格内”，“在下列实验中哪一步是必须做的？”“请与你的同桌就这个问题开展讨论，提出肯定或否定的理由”，“根据以上事实，请你小结”等，给出针对性的提示，鼓励他们发现问题，促使其深入思考，寻求答案，变被动、机械的学习为主动、灵活的学习。（三）逆向思维法。训练学生的逆向思维，对拓展他们的思路，克服思维的单一、僵化，方法的刻板等弊端有十分重要的作用。如在学习二氧化碳实验室制法时，我在锥形瓶内放一支小试管，然后把漏斗下端插入小试管中，提出问题：小试管有什么作用？利用这一问题引导学生逆向思维，如果没有小试管将会如何？学生会马上回答：生成的气体会从漏斗逸出。（四）多向思维法。鼓励学生对同一问题从不同的角度去思考，引导学生开动脑筋，开阔思路，充分发挥想象力，对此运用最佳方案。如同样反映物质特性的“氨气易溶于水”的实验，由于实验所用方法不同会得到不同的效果。用一支大试管盛满氨气后倒置于水中，水会在试管内上升，反映出“氨易溶于水”的强溶解性。可是换成“喷泉”实验，就更形象、生动、效果明显。这样大大激发了学生的兴趣，提高了他们发现问题，解决问题及分析总结的能力，逐步建立起创新意识。四、教学相长，充分发挥师生互动作用在教学过程中要始终突出学生的主体与教师的主导作用，鼓励师生间的平等讨论，多使用“请你探究”、“请想一想”、“还有补充吗？”、“我这样认为，你们还有别的方法吗？”等之类征询、提示、鼓励的话语拉近师生距离，把学习的时间和空间留给学生，让他们自由联想，师生间互相讨论，相互鼓励，培养创新兴趣，创新热情和创新精神。善学、善思，都是为了善创。学生创新能力的培养是多方面的，既需要教师的主导，也需要学生的主体，只有师生共同配合，才能教学相长，为将来走上社会打下良好的基础。【心脏能量代谢药物评价11、用道德的示范来造就一个人，显然比用43心脏能量代谢药物评价心脏能量代谢药物评价44心脏能量代谢特点曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸辅酶Q10心脏能量代谢特点45心脏能量代谢特点心脏—耗氧最多的器官心脏每天向全身输送6~8吨血液！心脏搏动：平均10万次/天每搏输出量：60-80ml心脏全天消耗约43kgATP每秒消耗1mmolATP（0.507g）心脏的能量储备极少，需要通过代谢获得ATP，将化学能转化为机械能。心脏能量代谢特点心脏—耗氧最多的器官46心脏的供能方式：

在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主葡萄糖Glu游离脂肪酸FFA乳酸lactate丙酮酸pyruvate酮体ketonebodies心脏的供能方式：

在正常情况下心肌供氧以有氧氧化为主葡萄糖G47

正常状态下心肌代谢的底物选择5-8%20-50%50-75%

正常状态下心肌代谢的底物选择5-8%48

葡萄糖丙酮酸游离脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰辅酶AATP

脂肪酰基辅酶Aß-氧化胞浆

正常状态的心脏能量代谢线粒体氧三羧酸循环葡萄糖丙酮酸游离脂肪酸糖酵解ATP葡萄糖有氧氧化乙酰辅酶A49三羧酸循环（Krebscycle）三大营养素最终代谢的通路有乙酰CoA与草酰乙酸结合成柠檬酸，经过一系列反应，再降解成草酰乙酸。循环中将质子传递给NAD+FAD，使之成为NADH+H+和FADH2，并产生CO2和一部分ATPNADH+H+和FADH2在呼吸链中被氧化磷酸化产生大量的ATP和H2OKrebs于1953年获诺贝尔医学奖三羧酸循环（Krebscycle）三大营养素最终代谢的通路50心肌能量代谢过程底物利用：游离脂肪酸（FFA）和葡萄糖在线粒体内转化为乙酰辅酶A并进入三羧酸循环。NADHH和FADH2在线粒体的呼吸链中进行氧化磷酸化产生ATP。ATP的转运和利用:收缩，离子运动等心肌能量代谢过程底物利用：游离脂肪酸（FFA）和葡萄糖在线粒51一个葡萄糖分子，分子量180无氧酵解生成2ATP生成3个乙酰CoA，有氧氧化，需6个氧分子，产生36ATP。

一个16C软脂酸，分子量256氧化1分子，需30个氧分子。共生成个129ATP一个葡萄糖分子，分子量18052葡萄糖：每一个O2产生6ATP。脂肪酸：每一个O2产生4.3ATP。

等分子脂肪酸氧化比葡萄糖氧化多消耗11%的氧，在消耗等量氧的情况下，葡萄糖氧化比脂肪酸氧化生成更多的ATP。葡萄糖：每一个O2产生6ATP。53缺血心肌的能量代谢轻度缺血，心肌能量代谢无明显变化。中度缺血时，无氧糖酵解加速，FFA氧化增强，重度缺血时FFA及葡萄糖代谢均受抑制。FFA氧化增强会加重心肌缺氧，细胞内酸中毒并导致细胞凋亡。缺血心肌的能量代谢轻度缺血，心肌能量代谢无明显变化。54缺氧：心肌代谢变化5-10%20-50%50-75%10-20%

正常情况低氧状况

80-90%2-5%缺氧：心肌代谢变化5-10%10-20%正常情况低氧状况55心肌细胞耗能调节机制

FFA离子通道功能冠脉血流

无氧代谢（供能80%）

收缩功能缺氧有氧代谢

GLU心肌能量代谢变化能量产生能量消耗心肌细胞耗能调节机制FFA离子通道功能冠脉血流无氧代谢56

心肌缺氧情况下的能量平衡

心肌耗能收缩功能糖酵解游离脂肪酸

心肌缺氧情况下的能量平衡心肌耗能糖酵解57心脏代谢药物心脏代谢药物58曲美他嗪高海拔地区居民处于低氧环境由于该特殊人群与心肌缺血相似，故有学者提出代谢性心肌保护的概念，即优化能量代谢是缺血心肌维持正常功能的保护性因素心肌出现适应性代谢改变但较一般人群冠心病发病/死亡风险更低上世纪60年代流调发现——心肌优先利用葡萄糖作为能量代谢底物→线粒体产能效率增加代谢性心肌保护JPhysiol584.3(2007).pp.715-726曲美他嗪高海拔地区居民处于低氧环境由于该特殊人群与心肌缺血相59冠心病发病机制新概念：“太阳系”学说严重冠脉狭窄内皮功能障碍血小板和凝血微循环障碍血管痉挛炎症反应心肌细胞缺血斑块冠脉多普勒血流显像（Flow-wire）CT血管

造影血管腔内超声血流储备分数光学相干断层成像血管造影冠心病发病机制新概念：“太阳系”学说严重冠脉狭窄内皮功能障碍60IHD治疗新理念：从“以斑块为中心”到“以心肌细胞为中心”斑块心肌细胞降脂稳定斑块抗血小板干预冠脉狭窄（血流动力学药物、血运重建）改善血供纠正能量代谢紊乱减轻氧化应激维持内环境稳态著名心脏代谢学家Marzilli近期提出缺血性心脏病治疗的“太阳系（solarsystem）”理论，动脉硬化斑块仅是IHD多重病生理过程中的一环，只有将心肌细胞置于缺血机制中心才能将所有病理过程综合考虑。IHD治疗新理念：从“以斑块为中心”到“以心肌细胞为中心”斑61联合代谢治疗

全面治疗缺血性心脏病传统血流动力学代谢治疗联合代谢治疗

全面治疗缺血性心脏病传统血流动力学代谢治疗62每消耗1个O2分子葡萄糖

游离脂肪酸

6.3ATP

4.6ATP

降低脂肪酸氧化刺激葡萄糖氧化作用机制每消耗1个O2分子降低脂肪酸氧63

抑制脂肪酸氧化调节葡萄糖代谢(3-kAT)(PHD)优化线粒体能量代谢保护心肌细胞不影响血流动力学参数3-酮酰辅酶A硫解酶丙酮酸脱氢酶激酶抑制脂肪酸氧化调节葡萄糖代谢优化线粒体能量代64

PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪PDH3KAT曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪65曲美他嗪：临床应用与相关研究慢性稳定型心绞痛Sellieretal1986Dalla-Voltaetal1990Detryetal(TEMS)1994Michaelidesetal1997Szwedetal(TRIMPOL)1997胡大一等2000Ciapponietal2006左心功能不全

Luetal1998Belardinellietal2001Vitale2004朱文玲等2005Fragassoetal2006PTCAKoberetal1993Birandetal1997Stegetal2001Polonskietal2002CABGFebianietal1992Vedrinneetal1996Tuneriretal1999Iskesenetal2006糖尿病性冠心病Szwedetal(TRIMPOLI)1999Fragassoetal2003Rosanoetal2003Padialetal2005老年冠心病Rosanoetal2003Kolbeletal(TIGER)2003Vitaleetal2004缺血性心肌病DiNapolietal2005El-Kadyetal2005曲美他嗪：临床应用与相关研究慢性稳定型心绞痛Sellier66TheCochraneCollaboration,2006万爽力更佳减少硝酸甘油用量减少心绞痛发作延长至ST段压低1mm的时间TheCochraneCollaboration,2067ATPCI研究：将揭示曲美他嗪对SCAD患者长期预后的影响103000例PCI术后稳定性心绞痛患者（中国入选900例）曲美他嗪35mgbid,n=3433曲美他嗪70mgbid,n=34333安慰剂n=3433,随访24-48个月随机研究设计：国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究ATPCI研究：将揭示曲美他嗪对SCAD患者长期预后的影响168主要终点：复合终点包括心源性死亡、因心脏事件入院、因再发/持续性心绞痛而加药、换药或药物加量、或进行冠脉血管造影。研究