血栓性血小板减少性紫癜患者的实验室指标与死亡风险分析

血栓性血小板减少性紫癜患者的实验室指标与死亡风险分析血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一种由血管性血友病因子裂解蛋白酶13（vonWillebrandfactorcleavingprotease13，ADAMST-13）缺乏引起的罕见血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）［1］。ADAMTS-13是血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）的裂解酶，它能裂解血管内皮细胞分泌的vWF多聚体。TTP患者ADAMTS-13缺乏，使得小血管中形成大量未切割的vWF多聚体和血小板性血栓，导致机械性溶血性贫血、严重的血小板减少和不同程度的缺血性末端器官损伤。TTP病情凶险且病死率高，及时诊断有助于积极采取措施，避免不必要甚至可引发不良后果的血小板输注［2］。除了及时诊断外，评估TTP死亡风险也能帮助确定哪些患者需要更积极治疗、改善预后［2］。基于此，本研究总结83例TTP患者的实验室指标特征，期望对TTP的及时诊断和死亡风险评估提供参考。对象与方法一、对象收集2016年6月至2022年3月华中科技大学同济医学院附属同济医院诊治的TTP患者临床资料（共83例）。所有患者均进行ADAMTS-13活性检测，TTP诊断标准如下：①血浆ADAMTS-13<10%或②ADAMTS-13<20%且ADAMTS-13抑制物或基因检测阳性。收集数据包括所有患者的年龄、性别、临床症状、病史和患者可获取的第一次实验室指标检查结果，包括ADAMTS-13活性（83例）、白细胞（whitebloodcell，WBC）（68例）、中性粒细胞比例（percentageofneutrophils，Neut%）（68例）、平均红细胞体积（meancorpuscularvolume，MCV）（71例）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）（74例）、间接胆红素（indirectbilirubin，IBIL）（79例）、乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase，LDH）（78例）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）（67例）、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）（67例）、血小板计数（plateletcount，PLT）（81例）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）（81例）、游离Hb（26例）、肌酐（creatinine，CR）（78例）、尿素氮（Bloodureanitrogen，BUN）（79例）、D二聚体（77例）、心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）（58例）、丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）（74例）、白蛋白（albumin，ALB）（74例）。二、方法本研究为病例对照研究，采取连续筛选方式入组，对患者一般资料、临床症状及实验室结果进行分析，并计算各个患者的PLASMIC评分［3］。将患者按离院时结局分为存活组与死亡组，比较两组患者一般资料、临床症状和实验室指标之间差异。利用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线寻找差异实验室指标预测TTP患者短期生存状况的最佳截断（cut-off）值，并联合这些指标构建预后预测评分，计算相应死亡风险。三、统计学处理分类变量采用频率和百分比进行描述，正态分布的连续型变量采用均值和标准差进行描述，非正态分布的各项定量检测指标采用中位数和四分位间距进行描述。运用Pearsonχ2检验比较分类变量的组间差异。独立样本的t检验用于正态分布的连续型变量的组间比较，而非正态分布的连续型变量间的比较则采用Mann-Whitney

U检验。采用ROC曲线评价各检测指标预测TTP短期生存状况的效能，并寻找各显著差异指标的截点。Logistic回归用于计算相对风险。结果一、TTP患者一般情况及实验室指标本研究纳入83例TTP患者，男性占38.6%（32/83），男女平均年龄分别为（52±17）和（41±16）岁。病例包含5例经基因测序证实的遗传性TTP和78例获得性TTP。全部病例中，74例患者ADAMTS-13活性<10%，其余9例患者ADAMTS13活性在10%~20%之间且抑制物阳性。获得性TTP中19例患者合并自身免疫性疾病，包括4例结缔组织病、3例干燥综合征、10例系统性红斑狼疮、1例甲状腺功能亢进和1例甲状腺功能减退。患者均急性起病，临床表现包括发热（32例），神经症状（63例）包括头晕、头痛、谵妄、行为异常、昏迷、抽搐、肢体活动障碍等，肾损伤（42例），溶血性贫血（78例）和血小板减少（81例）。83例患者中有45例PLASMIC评分为6分，31例7分，6例5分，1例4分。分别有81.1%（60/74），91.1%（72/79）和86.2%（50/58）的患者入院时AST，IBIL和cTnI结果增高，全部入院时检测过LDH的患者结果均增高（78/78）。97.5%（79/81）的患者Hb减低，且有97.5%（79/81）患者PLT小于30×109/L。分别有56.7%（38/67）和20.1%（14/67）的患者入院时PT和APTT延长，96.1%（74/77）的患者D二聚体升高。仅分别有38.2%（26/68）和31.1%（23/74）的患者入院时WBC和ALT增高，53.8%（42/78）和60.8%（48/79）的患者CR和BUN增高。详见表1和表2。二、存活组与死亡组患者一般情况及实验室指标比较所有研究病例在确诊后均给予了针对性的血浆置换（输注）和免疫抑制治疗，58例经治疗好转出院，25例在住院期间死亡，详见表1。存活组和死亡组患者的性别、年龄和血型等差异无统计学意义。分别有42.6%的存活组患者和36.0%的死亡组患者存在发热症状，二者间差异无统计学意义（P=0.579）。本研究中死亡组患者均存在神经症状且比例显著高于存活组患者（100%>70.4%，P=0.002）。存活组与死亡患者实验室检查指标见表2。死亡组患者入院时的AST［55.5（45.75，104.5）U/L］、IBIL［47.0（35.6，77.4）μmol/L］、cTnI［401.65（92.98，2427.15）pg/ml］和APTT［40.2（36.7，42.8）s］高于存活组的AST［44.85（33.25，70.75）U/L］、IBIL［29.6（22.5，43.7）μmol/L］、cTnI［141.45（17.50，385.93）pg/ml］、APTT［36.6（35.0，39.9）s］（图1）。而WBC、Neut%、MCV、LDH、PT、D二聚体、PLT、Hb、游离Hb、CR、BUN、ALT及ALB在死亡组和存活组患者间差异无统计学意义。ADAMTS-13活性和PLASMIC评分在两组间也差异无统计学意义。图1

TTP存活组与死亡组患者入院时检查结果比较（1A为AST，1B为IBIL，1C为APTT，1D为cTnI水平比较）三、差异指标的死亡风险评估利用ROC曲线寻找差异指标包括AST、IBIL、APTT和cTnI指标预测TTP患者短期生存状况的最佳截断（cut-off）值。经分析，AST、IBIL、APTT和cTnI的cut-off值分别为44.95U/L、31.85μmol/L、37.7s和257.15pg/ml，曲线下面积分别为0.66（95%CI

0.53~0.80）、0.76（95%CI

0.65~0.87）、0.67（95%CI

0.53~0.80）和0.71（95%CI

0.57~0.85）。根据cut-off值分别将病例分为低水平组和高水平组。Logistic回归结果见表3，相对于低水平者，入院时AST、IBIL、APTT和cTnI高水平者的死亡风险OR值分别为4.86（95%CI

1.45~16.34，P=0.011），9.74（95%CI

2.59~36.57，P=0.001），3.71（95%CI

1.27~10.85，P=0.016）和5.33（95%CI

1.67~17.12，P=0.005）。四、联合AST、IBIL、APTT、cTnI和神经症状预测TTP患者的短期死亡风险将入院时4个指标水平和是否存在神经症状进行联合构建预后预测评分，一个指标升高积1分并计算患者的累积评分。患者的评分范围为0~5分。本研究发现，评分为0~1、2、3、4、5组的短期死亡率分别为0、22.2%、22.2%、63.2%和83.3%（图2）。患者评分越高，即升高的指标越多，短期死亡率越高。以评分为自变量作Logistic回归结果显示，风险每增加一分，TTP患者的短期死亡风险OR值为3.24（95%CI

1.56~6.71，P=0.002）。图2

TTP入院时风险得分对应的短期死亡率讨论TTP是一种罕见但具有潜在致命性的血液疾病，可分为遗传性和获得性两大类［4］。遗传性TTP又称UpshawSchulman综合征，由ADAMTS-13基因突变导致，临床特征为反复发作的微血管病性溶血性贫血和外周血血小板减少，常伴有神经系统异常或其他器官损伤体征。遗传性TTP仅占TTP病例的不到5%，多在出生时发病或在成年后因其他原因如妊娠诱发。获得性TTP则是因自身抗体抑制ADAMTS-13引起，是一种自身免疫性疾病。超过95%的TTP病例均为获得性TTP，其临床表现多样，除微血管病性溶血性贫血和外周血血小板减少外，还包括发热、紫癜、出血、肾功能损害、神经系统异常、心脏损伤和胃肠道症状等［2］。本研究中仅5例为遗传性TTP，其余78例均为获得性TTP。研究中TTP患者均存在血小板减少。5例遗传性TTP中，有4例存在溶血性贫血，4例存在肾损伤，仅有1例存在神经症状，1例发热。获得性TTP患者分别有94.87%（74/78），79.5%（62/78）和52.1%（38/73）存在溶血性贫血，神经症状和肾损伤，有39.7%（31/78）存在发热症状。TTP病情极其凶险，若不治疗死亡率高达90%，但若及时发现和治疗，死亡率可降至9%~21%［2］。获得性TTP目前主要的治疗方法为利用血浆置换提供功能性ADAMTS-13联合糖皮质激素抑制自身免疫反应。对于难治性或复发患者可联合利妥昔单抗及卡普赛珠单抗等药物治疗。TTP的临床症状和体征在很大程度上与其他几种血栓性微血管病相似，包括志贺毒素相关的溶血尿毒综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）、补体介导的HUS和继发性血栓性微血管病等，需依赖ADAMTS-13活性检测加以区分。国际血栓与止血委员会（InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis，ISTH）指南推荐将ADASTS-13活性小于100IU/L（或正常水平的10%）作为TTP的诊断标准［1］。然而，考虑到目前ADAMTS-13检测还未广泛开展且外送检测周转时间较长，建议可先利用如PLASMIC或French评分系统预测TTP可能性［1］。对高可能性病例，应在采血送检ADAMST-13相关检查后立即进行血浆置换，无需等待ADAMTS-13结果。PLASMIC评分是一种预测ADAMTS-13活性<10%可能性的临床预测工具，评分包含血小板减少（<30×109/L）、溶血表现、无活动性肿瘤、无器官移植或干细胞移植、MCV<90fl、INR<1.5和肌酐<176.8μmol/L，每符合一项记一分，6~7分为高度风险，提示TTP高可能性；5分为中度风险提示其他TMA可能性大；0~4分为低度风险，提示基本不可能为TTP［3］。本研究中有76例患者PLASMIC评分为6~7分，6例5分，另有一例遗传性TTP（复发）评分为4分，PLASMIC评分灵敏度为91.6%。研究中所有患者均进行了ADAMTS-13活性和抑制物检测，有9例患者ADAMTS-13活性在10%~20%之间，其余患者活性均小于10%。对于ADAMTS-13活性在10%~20%之间的患者ISTH建议需根据临床经验进行判断，鉴于本研究中这9例患者ADAMTS-13抑制物均为阳性，临床仍按TTP予以治疗。心脏缺血是TTP患者死亡的重大原因之一，冠脉微血管受累可表现为急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性休克和肌钙蛋白升高［5］。肌钙蛋白升高已在许多TTP研究中被识别出与高死亡风险相关，因此其动态监测也被认为在识别死亡风险较高患者上有重要意义［6］。本研究结果也印证了这一结论，入院时具有高水平cTnI的患者生存率显著低于低水平者。相对于低水平者，入院时cTnI高水平者的死亡风险为5.33。除肌钙蛋白外，入院时高水平AST也在本研究中被发现与TTP高死亡风险相关。国外一项对1955—2006年发表的妊娠相关TTP病例的综述发现，伴有子痫前期的妊娠TTP患者与不伴有子痫前期者相比AST结果高出2~4倍，且伴有子痫前期的妊娠TTP患者有较高的死亡率［7］。另有研究对单中心接诊的TTP患者进行了回顾性分析，但未发现AST在生存和死亡组间差异有统计学意义［8］，可能是因病例数较少（仅19例）所致。AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，笔者猜测，TTP患者AST升高可能也与心脏缺血相关，其在TTP死亡风险评估中的价值需在更大样本量的研究中进一步探讨。脑缺血是TTP患者死亡的另一原因，本研究中所有最终死亡的患者均出现过神经症状包括认知障碍和昏迷等，显著高于存活组患者出现神经症状的比例。有研究表明，入院时和/或两次血浆置换后LDH升高与较差的预后相关，也有研究发现LDH下降更缓慢与较差预后相关［2，9］。本研究中入院时检测LDH的患者结果均升高（>400U/L），但存活组与死亡组间LDH差异无统计学意义。入院时检测IBIL的患者中，增高者占91.1%（72/79）。值得关注的是，虽然国外有研究表明IBIL在存活组和死亡组间差异无统计学意义［9］，但是本研究死亡组患者IBIL水平显著高于存活组，且入院时IBIL高水平者的死亡风险是低水平者的9.74倍。TTP患者IBIL水平可反应体内溶血情况，高IBIL水平患者体内微血栓形成和溶血或许更为严重，因此死亡风险更高。此外，虽然本研究中APTT结果在存活组与死亡组间差异有统计学意义且入院时LDH高水平者的死亡风险是低水平者的3.71倍，但多数患者未发现APPT延长情况，APTT在TTP死亡风险判断中的作用需进一步研究。研究中，仅2例患者PLT超过30×109/L，分别为32×109/L和36×109/L，且均为遗传性TTP，所有患者PLT计数中位为7×109/L。故笔者认为，患者若无血小板显著降低（<30×109/L），即便有微血管病性溶血性贫血症状