自身免疫病标志物：从实验室应用到临床精准诊疗

自身免疫病标志物：从实验室应用到临床精准诊疗自身免疫疾病是因机体免疫系统对自身成分发生免疫应答而导致的疾病状态，分为系统性和器官特异性两种类型，其临床表现复杂、疾病异质性强，随着疾病的发作和缓解，每次发作时可能会出现不同的症状，易导致误诊漏诊。自身抗体标志物逐渐被国际诊疗指南认可，其在自身免疫病的诊断、病情评估、治疗监测和预后判断方面发挥重要的价值。目前疾病诊疗仍需更多更好的标志物，如特种蛋白、淋巴细胞亚群、特异性抗体标志物实现临床精准诊疗，神经免疫学标志物须实现由实验室研究向临床应用的转化；伴随诊断及评估治疗效果的有效实验室指标亟需开发；涉及生殖免疫性抗体的临床意义应受到重视。本期杂志以自身免疫病标志物为主题，分别以神经免疫学标志物、自身免疫病新型生物标志物的临床应用及伴随诊断意义，重视标志物的定量标准化检测与质量管理等不同维度阐释自身免疫病标志物研究从实验室应用到临床精准诊疗的发展方向。一、神经免疫学标志物研究与临床应用标准化目前已有50余项神经相关自身抗体项目，其中仅1/3在临床常规开展，原因之一是缺乏临床标准化检测方案与质量控制。随着神经相关自身抗体与特定蛋白指标的不断发现与研究，亟需推动神经免疫学检测项目的临床检测应用。本期陈向军［1］的《神经免疫学检验的开发研究和临床应用规范势在必行》一文指出推动神经免疫学检测项目的临床转化需要致力于两个层面：其一，要正确认识并区分常规型和研究型检测项目，根本是在于辨明抗体/特定蛋白与发病机制或临床诊断、动态监测的关系，并从中找到临床表型特异性指标，要厘清每个与神经系统自身免疫性疾病病程紧密相关的“责任抗体/蛋白”及其完成转化后的临床诊断监测意义；其二，对于敏感度、特异性强，可以投入临床使用的指标，应解决在检测指标设置、检验标准化、结果解读及互认等存在的诸多问题。正确评估这些神经免疫学指标的临床意义，建立标准化检测流程，并通过室间比对质控来规范临床检测，达到指导治疗策略、监测疗效和评估预后的目的。文章不足之处在于未指明特定标志物的临床诊断价值。以神经相关自身抗体为例，可以将其划分为诊断性和预后监测性自身抗体。诊断性自身抗体又可进一步细分为表型特异性与病程相关性：不同抗体谱的联合检测能够用于格林-巴利综合征的临床表现分型，免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G型抗神经节苷脂GM1/GD1a抗体阳性诊断急性运动性和感觉性轴索神经病亚型；抗神经节苷酯GQ1b/GT1a抗体与共济失调、眼肌麻痹和反射障碍的临床表现密切相关，可用于Miller-Fisher综合征分型［2］。对于病程相关性抗体：多发性硬化症患者中抗内向整流性钾离子通道-4.1抗体阳性反映疾病的活动与加剧；而抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体则标志临床孤立综合征向多发性硬化症的转归；IgG型抗水通道蛋白-4抗体与多发性硬化症复发显著相关［3］，因此在神经系统自身免疫性疾病进程中动态监测这类抗体有助于预示疾病状态，指导临床医生调整治疗方案。与预后有关的自身抗体的监测可用于实现临床疗效评估和制定用药策略：抗接触蛋白1抗体阳性慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病患者对静脉注射用丙种球蛋白治疗反应差［4］，但抗神经束蛋白155抗体的存在预示患者对静脉注射用丙种球蛋白反应较差，而对利妥昔单抗治疗反应较好［5］。近年来，神经免疫检验指标得到不断丰富和完善，高特异性间接免疫荧光法、多指标联检印迹法和定量酶联免疫等检测方法各有优劣，但国内开展的医院及项目十分有限。新型神经免疫检验指标的临床应用意义重大且需求迫切，一方面应推动建立商品化试剂盒注册审批的“绿色通道”制度，引入新项目快速开展的准入机制，促进医院临床获准实验室开发诊断试剂监管模式；另一方面应进行方法比对实验，选择每个指标的最优检测方法；还应加快研发国产质控品，完善国内该类检测的室间质评项目，增加实验室结果可比性，实现结果互认；更重要的是加深临床医生和检验科的双向交流合作，共同认识各类检测指标对临床异质性神经自身免疫性疾病的意义，全面理解神经免疫学检测在不同疾病诊断和监测中的价值，为神经免疫疾病患者带来更多裨益。二、自身免疫病新型生物标志物的临床推广应用1.类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）新型自身抗体标志物：临床通常使用类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）和环瓜氨酸肽抗体（anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody，ACPA）诊断RA，但难以识别RF与ACPA血清学阴性患者，仍需开发可识别血清学阴性的RA新型生物标志物。抗氨甲酰化蛋白抗体（anti-carbamylatedprotein，anti-CarP）可用于识别44%的RF或ACPA阴性RA患者［6］。抗肽酰基精氨酸脱亚胺酶4（peptidylargininedeiminasetype4，PAD4）抗体是RA患者体内存在的特异性较高的新型自身抗体，能以较低阳性率（2%~18%）在血清学阴性RA患者中检出［7］。近期研究表明抗PAD4抗体亚型与RA特定的疾病亚群相关：抗PAD4IgG1与疾病放射学的快速进展和较高的血清IL-6水平密切相关；IgE型抗PAD4抗体与RA患者亚群相关，其特征是RF和ACPA的阳性率更高，疾病活动度评分（DAS28）和C反应蛋白更高，以及更多的关节外临床表现［8］。一项芯片筛选研究展示了抗正五聚蛋白-3（Pentraxin3，PTX3）抗体和抗双特异性磷酸酶11（dual-specificityphosphatases，DUSP11）抗体的补充诊断作用：在ACPA阴性RA患者阳性率分别为27.56%和31.80%，二者联合诊断RA的特异度可达88.72%［9］。目前尚需完善ACPA/RF血清学阴性RA患者自身抗体的诊断价值、临床表现分型、病程监测、治疗反应和预后评估效能。本期袁佳仪等［10］特定蛋白（14-3-3η蛋白、基质金属蛋白酶3、S100钙结合蛋白A8/A9复合物、软骨寡聚基质蛋白、细胞因子、细胞膜蛋白标志物）、非编码RNA角度介绍了RA新型标志物，着重突出了其伴随诊断效能，指出14-3-3η蛋白是预测托珠单抗治疗缓解的独立预测指标；治疗过程中基质金属蛋白酶3持续高水平预示RA治疗失败；血清COMP基线水平可有效预测阿巴西普疗效。虽然非编码RNA如miR-125b、miR-886.3p等标志物在研究中显示出良好的诊断及预测价值，但值得注意的是：非编码RNA的应用会因其严格的临床样本转运和检测条件受到极大限制，其临床转化前景不及蛋白/抗体标志物的检测。该文章不足之处在于没有总结RA相关自身抗体及蛋白层面的标志物研究及临床应用进展。多数生物制剂可以诱导人体产生针对外源性蛋白的免疫反应，如若产生抗药物抗体（anti-drugantibody，ADA）则会显著降低游离药物水平，从而削弱治疗效果。针对接受阿达木单抗治疗的RA患者的ADA出现频率在0.7%~87.0%，体现出高度异质性；在使用阿达木单抗超过3年的RA患者中，抗药物抗体的产生与低阿达木单抗的治疗浓度、较高RA疾病活动性或不易缓解的临床症状密切相关［11］，这提示生物制剂药物治疗后ADA的长期监测有利于及时调整有效治疗方案，实现精准诊治。发展伴随诊断标志物，准确识别药物不良反应及有效性，在自身免疫病患者中意义重大。不仅有利于临床医生跟随检验结果量体择药、灵活调整用药策略，更有助于开发出精准预测药物毒副反应模型，以免延误患者的有效治疗时机。2.IgG4相关疾病自身抗体：赵宝等［12］在《IgG4型自身抗体在IgG4-AID中的研究进展》一文中指出：相比IgG型自身抗体，IgG4亚型自身抗体对部分IgG4自身抗体相关自身免疫性疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和预后判断等方面具有更好的临床应用价值。IgG4型抗磷脂酶A2受体（anti-phospholipaseA2receptor，PLA2R），诊断特发性膜性肾病的特异度可达100%，并在狼疮肾炎等其他肾病类型患者中呈现阴性，表明该抗体的鉴别诊断价值。经治疗后大疱性类天疱疮患者血清IgG4亚型抗表皮基底膜180抗原抗体（anti-bullouspemphigoid180，BP180）自身抗体与疾病严重度的相关性高于其他IgG型；IgG4对于IgG4相关疾病的诊断敏感度为85%，特异度为93%，治疗期间血清IgG4水平的重新升高提示了IgG4相关疾病复发［13］，证明IgG4型自身抗体能够更好地反映疾病的预后情况。IgG4型自身抗体能够广泛应用于IgG4自身抗体相关自身免疫性疾病的疾病诊断、治疗监测和预后评估中。目前临床实验室监测IgG亚类的方法主要为免疫比浊法，但IgG4检测浓度会随着不同品牌试剂改变：西门子试剂检测血清IgG4水平是拜定赛的2倍左右［14］，这也很大程度干扰了IgG4抗体诊断截断值的确定。缺少可靠的参考物质和国际检测标准方法阻碍了这类指标的临床推广应用及结果解读。3.不孕症相关自身抗体：自身免疫是造成不孕不育症的重要因素，多种细胞免疫和体液免疫参与发病，机体产生异常自身免疫抗体是引起不孕症常见的病因和机制。翟晓丹等［15］总结了近年来生殖免疫性抗体的研究与进展，从卵子发育、受精和着床方面阐述不孕症相关抗体的临床价值，强调了免疫学因素在不孕不育症诊治及监测上的作用。在不孕症患者检测到抗卵巢抗体、抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体、抗磷脂抗体升高，这些抗体对于临床不孕症的诊断和治疗有着至关重要的作用，抗卵巢抗体与不孕症病程以及原发性卵巢功能不全相关；抗精子抗体可损害早期胚胎卵裂，损害早期胚胎发育；抗透明带抗体可导致卵巢功能障碍；抗子宫内膜抗体可干扰受精卵着床及胚胎发育；抗磷脂抗体与病理妊娠有显著相关性。该文章还详细介绍了列举各种自身抗体检测方法，为临床检测提供可靠的参考。但是该文章部分自身抗体在不孕症患者中的阳性率、敏感度、特异度未阐明，部分抗体与不孕症的发病过程的相关性未详细描述。除了不孕症，机体内异常自身抗体的产生也与男性不育有关。在不育症患者精液中抗精子抗体［16］，血清中抗精浆GAPDH抗体阳性率高于健康对照［17］，且血清抗GAPDH抗体浓度与精子凝集程度的增加有关，提示自身抗体水平与男性不育症、少精症存在相关性。因此临床应重视生殖免疫性自身抗体检测及临床应用。国内生殖免疫性自身抗体检测虽然在部分临床医院开展多年，但开展临床检测医院少，开展检测项目少。检测缺乏标准化、规范化，缺乏检测质量管理。检测方法多为手工酶免、胶体金法，检测试剂生产厂家少，生殖免疫性自身抗体应用受限。4.外周血免疫细胞在自身免疫性疾病中的临床应用价值：单核细胞作为固有免疫的重要组成，不仅参与抗原呈递，调节T细胞致敏与活化，而且在病理条件下会引起异常自身免疫性反应，在维持机体稳态、病原体识别和清除以及炎症中发挥关键作用。袁佳仪等［18］对RA患者外周血单核细胞亚群分布和功能进行分析，文章发现RA患者外周血中间型单核细胞（intermediate，IM）亚群比例、IM亚群细胞表面人白细胞DR抗原的表达及分泌肿瘤坏死因子α水平增加，增强了IM的抗原提呈能力，促进了RA的发生发展。IM比例、C反应蛋白、RF与RA发病呈正相关性，提示IM比例可作为RA发病的独立危险因素之一。外周血IM比例诊断RA的AUC为0.687，具有中等价值，可作为辅助诊断RA的指标，但未提及IM比例诊断RA的截断值，且该研究纳入的RA患者仅62例，患者都非初发，需要后续扩大样本验证RA中单核细胞亚群异常，探究IM亚群增多的原因。有研究显示外周单核细胞来源的促炎细胞因子在RA滑膜炎出现之前上调，且与关节外症状相关，表明单核细胞亚群紊乱是RA重要的病理性免疫环境特征［19］。然而临床上尚未常规开展单核细胞亚群项目，相比之下淋巴细胞亚群、细胞因子谱是常规免疫功能检测项目，虽不具有诊断疾病的特异性，但在评估病情进展、临床治疗反应、患者预后等方面具有重要的应用价值。外周血程序性死亡受体1+滤泡辅助T细胞和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4+白细胞分化抗原（clusterofdifferentiation，CD）4+T细胞可作为早期RA患者接阿巴西普治疗后缓解的预测标志物，RA诊断时该群细胞比例越高，接受阿巴西普治疗的患者缓解的可能性越大，可帮助临床医生识别对阿巴西普治疗应答的患者并提高治疗效果［20］。目前临床上缺少灵敏度和特异度高的指标来预测噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）患者的预后。沈子园等［21］回顾性分析了淋巴细胞亚群、免疫球蛋白特征、纤维蛋白原等临床常规指标用于评估成人HPS预后价值。HPS患者中低CD8+淋巴细胞（<11.1%）、CD3+淋巴细胞（<64.9%）、高cd4+淋巴细胞（>51%）和CD4/CD8比（>2.18）提示预后不良；CD4/CD8可作为HPS患者的独立预后因素，反映了机体的免疫调节失衡，为建立HPS的预后模型奠定基础。除此之外，易于检测且成本低廉的基于血液的炎症标志物：淋巴细胞与单核细胞的比率（≤4.43），红细胞与血小板的分布宽度比率（>0.33）与HPS患者较差的总体生存期有关［22］。该结论与淋巴细胞亚群评估儿童HPS预后的研究报道一致［23］。另外在诊断时高血清IL-10水平（≥129pg/ml）和治疗后高铁蛋白水平（>1050μg/L）也是成人HPS患者总体生存率低的独立危险因素［24］。本期该文章结果未在其他医学中心人群进行验证，临床应用还有待探讨。三、展望自身抗体作为自身免疫性疾病的特征性标志物，