盛红 新生儿黄疸(7月)课件

新生儿黄疸

徐州医学院附属连云港医院新生儿科盛红黄疸是新生儿期常见症状之一，它可以是正常发育过程中出现的症状,也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。一、胆红素代谢过程

2.白蛋白联结胆红素能力差:

正常人1g白蛋白联结15㎎胆红素，100ml血浆中白蛋白可联结20-25㎎胆红素。新生儿1g白蛋白只联结7.5㎎胆红素，足月儿血浆白蛋白3.5g/dl,最大联结能力为25㎎/dl。

3.肝细胞摄取胆红素能力低：

刚出生婴儿肝内Y蛋白很少（为成人的5-20﹪），甚至缺如，5-10天后达正常水平，因此影响了胆红素摄取。4.肝细胞结合胆红素能力差：

新生儿出生时肝酶系统发育不成熟，葡萄糖醛酸转移酶含量少，活力低，仅为正常的30﹪以下，一周左右开始上升，2周左右达成人水平，早产儿更晚，使间胆转为直胆的过程受限制。

5.肝细胞排泄结合胆红素能力不足：新生儿肝细胞排泄结合胆红素能力较成人差，若胆红素产生过多或其他阴离子增加，都会引起其排泄障碍，尤其早产儿易引起暂时性肝内胆汁淤积。三、新生儿生理性黄疸由新生儿胆红素代谢特点所致的黄疸为生理性黄疸。特点：1.生后2-3天出现，4-5天达高峰，7-10天消退。2.胆红素水平：足月儿＜221µmol/L（12.9㎎/dl）,早产儿＜255µmol/L（15㎎/dl）。四、病理性黄疸

不符合生理性黄疸者为病理性黄疸（或由新生儿胆红素代谢特点以外原因引起黄疸者）。符合以下特点之一即可。

五、病理性黄疸的原因分类

黄疸的发病因素随时代而变化。70年代感染因素为第一位，溶血为第二位。目前围生期因素为第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）：

1）溶血性：同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血）红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症）红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症）血红蛋白病（地中海贫血，以α地中海贫血常见）感染(细菌性败血症)

2）红细胞增多症3）血管外出血（血肿、肺、脑等脏器出血）4）感染：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体、原虫等。5）肠肝循环增加：消化道发育异常、饥饿、喂养延迟等。

6）母乳喂养：母乳喂养相关的黄疸：1周内

母乳性黄疸：3个月内7）药物：催产素（红细胞破坏增加）,V-k3等。8)V-E缺乏（致溶血）2.肝细胞摄取、结合胆红素减少的疾病（间胆增高）：

1)感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素的代谢。2)母乳性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸转移酶活力，母乳中β葡萄糖醛酸苷酶含量高，增强了肠肝循环）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋白血症。4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖尿病。

3.肠肝循环异常（间胆增高）：胎粪粘稠、排迟。肠闭锁。药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素。

4.胆红素排泄障碍（高直胆血症）：1）新生儿肝炎：乙肝、TORCH、肠道病毒及EB病毒感染肝炎。2）遗传代谢性疾病：

α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症、果糖血症、酪氨酸血症、糖原贮积症等。

六、诊断

1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、黄疸出现时间、用药史、家族史等.1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸深、重、持续时间长应病理性，多为围产因素所致。3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败血症、胎便排泄迟。4）生理性黄疸已过，黄疸持续加深一般情况又好，注意母乳性黄胆。5）尿色深黄染尿布、便白注意梗阻性（直胆高），便黄、尿浅黄不染尿布多为非梗阻性（间胆增高）。3.实验室检查：（高间胆血症）

1）末梢血红细胞、网织红细胞、血红蛋白，确定有无贫血，同时测肝功，确定胆红素水平及类型，如间胆高。2）如疑为溶血性疾病，网织红应＞6%，有核红细胞增高。3）母、儿血型，溶血三项。溶血三项

:

改良直接Coombstest（＋）说明红细胞被致敏（免疫性溶血）（－）说明非免疫性溶血或非溶血性高间胆血症。

抗体释放实验

游离抗体实验

注意:母、儿血型不合加前两项任何一项阳性可以确诊，必要时做间接Coombstest查游离抗体种类及效价。4）除外血型不合后，疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率，＜75%时测G-6-PD酶活性。疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、椭圆形、口形、固缩形等（＞10~15%有意义），红细胞脆性增加。疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。疑为催产素引起，测血钠、渗透压（均降低）疑为V-E缺乏，测血中V-E水平。

5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。

诊断步骤正常或降低

总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM、幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎

细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs试验

黄疸升高

RBC压积

正常

升高

直接胆红素

阴性

阳性

RBC形态、网织RBC

正常

异常

足月儿＜12.9mg/dl，早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黄疸生理性黄疸七、高胆红素血症的危害：胆红素脑病病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症

发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;

血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用。受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织。新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天。胆红素的细胞毒性神经元的易感性八、

黄疸治疗光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法药物治疗换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常。副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血

光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。

换血：能及时移去抗体和致敏的红细胞，降低间胆，防止核黄疸。传统的方法：脐静脉单通道反复抽、输血法，脐静、动脉同步换血法。需要插管，难度较大，副作用及并发症多。

改良双管同步换血法，为目前所提倡，多数采用周围血管同步换血法，不需脐静脉插管，创伤小，安全有效，无副作用。

随访有条件做脑干诱发电位、头核磁共振，了解基底节及脑白质的损伤。脑损伤者继续随访及干预。不同胎龄/出生体重早产儿干预推荐标准（总胆红素界值µmol/L）

出生体重光疗换血光疗换血光疗换血胎龄-24h-48h-72h-28w≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-175＜1000g（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9)（≥7）（≥9-10）28-31w≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9)（≥11-15）32-34w≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15)（≥10-12)（≥15-17）