胃癌诊断和治疗

胃癌的诊断与治疗第一页，共四十三页。胃癌的诊断如果患者有以下症状，注意可能是胃癌：新发的消化不良（>55岁患者）；上消化道肿瘤家族史；体重减轻；消化道出血；进行性吞咽困难；吞咽疼痛；持续性呕吐；上腹部肿块或淋巴结肿大；如果患者年龄大于55岁，且有上述症状的应行上消化道内镜检查。第二页，共四十三页。诊断方法纤维胃镜X线钡餐腹部超声超声内镜（EUS）多层螺旋CT（MSCT）胃癌微转移的检测：淋巴结、骨髓、周围静脉血、腹腔内的微转移第三页，共四十三页。内镜临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜、超声内镜三种。胃癌的内镜及超声内镜特征对于胃癌内镜下主要观察病变的基本形态：a隆起、糜烂、凹陷或溃疡；b表面色泽加深或变浅；c粘膜面粗糙不光滑；d有蒂或亚蒂；e污苔附丽与否；f病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。第四页，共四十三页。内镜检查的特点优点：①可直接观察胃黏膜的形态变化②可诊断某些x线不能显现的表浅的或扁平的溃疡③对原因不明的上消化道出血有鉴别诊断意义。④可以鉴别溃疡病与各种胃炎、良性溃疡与恶性溃疡(溃疡型胃癌)。⑤可在胃镜直视下进行胃黏膜活检，有助于溃疡恶性变的早期诊断。缺点：①由于胃的形状，某些部分是胃镜看不到的“盲区”，“盲区”的溃疡x线能发现龛影，而胃镜却不能。②胃镜检查时，镜身必须从病人口腔经咽部进入食管及胃内，无疑对咽部有一定的刺激，会给病人带来轻微的不适或痛苦。第五页，共四十三页。检出率胃镜活检对胃癌的确诊率达80.00%，其中BorrmannI型确诊率为100.00%，BorrmannII型为71.43%，III型为66.67%，IV型检出率较低。胃镜活检对不同组织类型的恶性肿瘤病变的检出率也有差异。胃镜活检对腺癌的术前检出率较高,达88.1%。对印戒细胞癌及未分化癌检出率较低。第六页，共四十三页。第七页，共四十三页。溃疡浸润型第八页，共四十三页。溃疡浸润型第九页，共四十三页。结节型第十页，共四十三页。溃疡局限型第十一页，共四十三页。X线钡餐检查可作为胃癌诊断首选，文献显示检出率可达96%优点：常规检查，有助于观察肿瘤在胃腔内浸润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，有助于与胃炎性病变、胃淋巴瘤等相鉴别缺点：不能取活检，不如胃镜直观，早期诊断需借助于气钡双重对比造影第十二页，共四十三页。第十三页，共四十三页。胃癌表现溃疡型（龛影）：患者在X线片上的主要表现为在周围皱襞上有结节型的增生出现，指压迹征及环堤征显著，并且患者的溃疡口呈不规则形状，还有少数的患者在环堤处发生突然中断。第十四页，共四十三页。胃癌表现肿块型（充盈缺损）：患者在X线片上主要表现为充盈缺损，因为在患者胃粘膜的表面发生了溃疡，形成外突向胃腔内的缺陷，缺陷的部位的胃壁出现显著的僵硬。第十五页，共四十三页。胃癌表现弥漫性浸润：患者在X线片上的主要表现为胃的腔隙变窄，胃壁发生局限性的僵硬，胃粘膜在病变处会出现增粗甚至消失，胃壁上表现出双重的阴影，从而可以看出胃壁僵硬的部分与正常的胃壁重叠在一起。第十六页，共四十三页。超声内镜（EUS）超声内镜（EUS）是在电子胃镜前端,装上微型超声探头在胃腔内进行超声检查,既可通过胃镜直接观察胃肠黏膜,又可利用超声探查胃肠壁结构及邻近器官,因此扩大了胃镜的诊断功能和范围。超声胃镜对浸润型胃癌的诊断浸润深度及附近淋巴结转移的判断方面有重要意义。借此确定胃癌的临床分期,较体表超声和CT更具优越性。此外,对黏膜下肿瘤具有重要诊断意义。据统计其对粘膜下病变的浸润深度判断准确率达85%，对肿瘤T分期和N分期的准确度分别达到65%~92%和50%~95%。ESU不能很好地评估远处淋巴结转移情况。第十七页，共四十三页。胃壁组织学结构与EUS声像图表现之间的对应关系第十八页，共四十三页。EUS显示离体标本胃壁的五层结构第十九页，共四十三页。EUS于胃体腔纵向切面显示一低回声病变侵犯黏膜及黏膜下层，尚未侵犯固有肌层第二十页，共四十三页。超声检查超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查，主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有利于肿瘤诊断及分期。常规超声对胃部病变的显示率仅为17.6％，而OUCA（口服超声造影剂）检查可将胃部病变显示率提高到95.6％。第二十一页，共四十三页。多层螺旋CTMSCT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处转移（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。

对于无CT造影剂过敏的患者，原则上均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。第二十二页，共四十三页。胃体小弯侧胃癌病人轴位图像地显示胃壁不规则的增厚，局部呈结节状（可清晰箭头所示）第二十三页，共四十三页。MRI、骨扫描MRI检查（可选）：受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝脏转移的患者，MRI有助于明确诊断骨扫描（可选）：有助于骨转移诊断，依据临床需求合理选择第二十四页，共四十三页。胃癌微转移的诊断治疗时已经存在但目前常规病理学诊断技术还不能确定的转移。可通过连续病理切片、免疫组化、RT-PCR、流式细胞技术，检测淋巴结、骨髓、周围静脉血及腹腔的微转移灶可帮助医生判断预后、选择术式、确定淋巴结清扫范围等。第二十五页，共四十三页。胃癌治疗早期诊断是根治的前提内镜治疗手术治疗化学治疗放射治疗生物免疫治疗中医中药治疗对症支持治疗第二十六页，共四十三页。早期胃癌粘膜分化型癌，隆起型＜2cm、凹陷型＜1cm：内镜或腔镜下粘膜切除术其他：腹腔镜下或开腹胃部分切除术、保留幽门的胃切除术、保留迷走神经的胃部分切除术和D1手术，病变范围较大的行D2切除术在《NCCN胃癌临床实践指南（2015年V1版）》仍推荐外科手术是早期胃癌的主要治疗方法。手术的首要目的是达到切缘阴性的完全切除（R0切除），肿瘤的完整切除需要足够的切缘（>4cm）。第二十七页，共四十三页。进展期胃癌局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移，D2手术为主局限性胃癌已侵犯浆膜、浆膜属于突出结节型，应行D2或D3手术N2阳性时，在不增加病人并发症的前提下，选择D3手术第二十八页，共四十三页。复发/转移性胃癌a.姑息性手术b.放射治疗c.介入/射频d.止痛e.支架置入f.营养支持以药物治疗为主，综合治疗第二十九页，共四十三页。手术方式开腹胃癌根治术近端胃大部切除、远端胃大部切除、全胃切除、胃部分切除、加淋巴结清扫腹腔镜微创手术按腹腔镜技术分为：完全腹腔镜胃癌手术、腹腔镜辅助胃癌手术和腹腔镜手助胃癌手术按淋巴结切除范围分为：腹腔镜下胃癌D1根治术和D2根治术姑息性手术短路手术第三十页，共四十三页。淋巴结清扫范围D1淋巴结清扫：适于粘膜癌、粘膜下癌直径<1.5cm者

D1+8a、9淋巴结清扫：适于粘膜下癌直径>1.5cm者且术前评估无淋巴结转移者、早期胃癌<2.0cm并伴有N1淋巴结转移者

D2淋巴结清扫：适于早期胃癌>2.0cm并伴有N1淋巴结转移者D2+淋巴结清扫：D2是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的标准根治方式（在亚洲）D2+增加了11p、12a、14v的淋巴结清扫（现已达成普遍共识认为淋巴结的清扫数需达到15枚或者更多，这样才有利于肿瘤分期）第三十一页，共四十三页。胃窦癌根治术常见切除范围第三十二页，共四十三页。根治性近端胃大部切除术第三十三页，共四十三页。根治性远端胃大部切除术BillrothⅠ式胃部分切除术第三十四页，共四十三页。根治性远端胃大部切除术BillrothⅡ式胃切除术（Polya法）第三十五页，共四十三页。根治性全胃切除术第三十六页，共四十三页。扩大胃癌根治术与联合脏器切除术扩大胃癌根治术：包括胰体、胰尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。（IIIb及无远处转移的IV）联合脏器切除术：联合肝或横结肠等脏器的切除术。第三十七页，共四十三页。姑息手术胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；或胃癌患者同时合并穿孔、出血、梗阻等情况；如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。术式：姑息性切除（切除主要癌灶）；旁路手术（梗阻症状）；营养造口（空肠营养造口术）。第三十八页，共四十三页。腹腔游离癌细胞和微小转移灶的处理腹腔内化疗腹腔内高温灌洗

42-45℃蒸馏水恒温下腹腔内高温灌洗，可添加抗癌药物，4000ml液体，灌洗3-10分钟。早期胃癌无需灌洗。第三十九页，共四十三页。放射治疗胃癌对放射线敏感性较低，不主张术前放疗术中放疗有助于防治胃癌的发生术前放疗：缩小瘤体，减少播散，以利手术切除术中放疗：一次性大剂量在术中对手术残余灶和转移淋巴结进行照射术后放疗：适合于姑息性切除手术后有局限性病灶和转移淋巴结存在第四十页，共四十三页。化学治疗

适应症：根治术后病人：早期胃癌根治术后原则上不必化疗，具有下列一项以上者辅助化疗：癌灶面积＞5cm²、病理组织分化