肺栓塞详解演示文稿

肺栓塞详解演示文稿第一页，共五十四页。优选肺栓塞详解第二页，共五十四页。流行病学年发病率分析国际:PTE0.05‰DVT1‰国内:“多发而少见”临床漏误诊:70%若及时治疗，死亡率由30%→8-%多学科、住院第三页，共五十四页。肺栓塞数63万/年存活>1小时56.3万（89%）死于1小时内6.7万（11%）

未诊断40万（71%）诊断并治疗16.3万（29%）

存活28万（70%）

死亡12万（30%）存活15万（92%）

死亡1.3万（8%）(DalenetalProcardiovasdis17(4):259,1975)第四页，共五十四页。肺栓塞的发病机理

1856年Virchow首次提出血栓形成三要素：血流淤滞(使激活的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制，有利于纤维蛋白形成)血液高凝状态(各种抗凝因子如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、S、纤溶酶原缺乏，纤维蛋白原、血小板、凝血因子Ⅴ、Ⅶ增高)静脉血管壁(内皮细胞)损伤(可释放趋化物质如补休、血浆酶原激活剂促使凝血反应)第五页，共五十四页。PTE-DVT原发性危险因素抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症第六页，共五十四页。

危险因素-获得性

手术骨折创伤制动肿瘤外伤肥胖偏瘫妊娠和口服避孕药高龄DVT加强识别和预防DVT-PTE意识第七页，共五十四页。易栓症定义年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史

第八页，共五十四页。病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔第九页，共五十四页。病理与病理生理对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响

◆机械阻塞因素

◆神经体液因素

——关于肺动脉高压的形成第十页，共五十四页。病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷,右心衰竭,心输出量,血压,休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变第十一页，共五十四页。病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加,肺内右向左分流支气管痉挛氧合功能障碍肺表面活性物质减少,肺不张出血性肺不张,胸腔积液,通气过度或通气不足肺梗死第十二页，共五十四页。临床征象与诊断症状：表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第十三页，共五十四页。临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音第十四页，共五十四页。临床征象与诊断DVT症状、体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重第十五页，共五十四页。PTE的临床表现分型猝死型急性肺原性心脏病型肺梗死型“不能解释”的呼吸困难型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断第十六页，共五十四页。辅助检查血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值胸部X线平片心电图动脉血气分析超声心动图螺旋/电子束CTPA核素肺通气/灌注扫描磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法第十七页，共五十四页。临床征象与诊断DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行静脉超声检查CTV放射性核素静脉造影X-线静脉造影MRV肢体阻抗容积图（IPG）第十八页，共五十四页。诊断策略根据临床情况疑诊PTEPTE临床可能性预测危险因素（遗传/获得）、临床D-Dimer检测X线胸片、ECG、

ABG超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA寻找PTE病因（求因）第十九页，共五十四页。可疑PE首先须进行临床可能性评估PE临床可能性评估：临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：

a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？

b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：aorbPE临床高度可能性：aandb简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性第二十页，共五十四页。D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。临床低度可能性临床中度可能性正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查第二十一页，共五十四页。第二十二页，共五十四页。PTE胸部平片胸部平片：异常率约占84%。

1.肺容积缩小，横膈抬高，盘状肺不张，占40～60%。

2.栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加

3.Westermark’s征（或Knuckle征）:扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏,即残根征。

4.Hamptom’s驼峰:肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的园形致密阴影

5.肺动脉高压征象。第二十三页，共五十四页。Westmark”s征第二十四页，共五十四页。Hamptom’s驼峰第二十五页，共五十四页。PTE---ECG双刃剑正常ECG不常见，仅占14%-30%典型改变SⅠQⅢTⅢ图形、V1-3T波倒置、电轴右偏、右室劳损、右束支阻滞、肺P、窦性心动过速、SⅠSⅡSⅢ,等。最常见为ST-T改变排除AMI:强调QRS-ST-T和心肌酶谱演变过程

PTE:ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的,

强调动态观察第二十六页，共五十四页。溶栓前溶栓后第二十七页，共五十四页。超声心动图大面积PE首选检查,有诊断价值.对于非大面积PE有支持诊断意义。经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高。可在心肺复苏过程中使用第二十八页，共五十四页。PTE-DVT超声多普勒排除室间隔破裂、夹层主动脉瘤、心包填塞等经食道超声:可探察到主肺动脉和左、右肺动脉对中央型PTE敏感性和特异性达80～90%。UCG:右室扩大和功能低下，右室压增高，室间隔移位和运动异常，三尖瓣返流,

直接观察到右心系统血栓。超声多普勒已广泛应用于DVT的诊断：下肢超声可作为临床型DVT的首选检查。单纯下肢超声对于排除亚临床型DVT并不可靠。第二十九页，共五十四页。PTE---ABG主要表现:低氧血症1.PaO2≥90mmHg罕见，

PaO2在80-90mmHg不能除外PTE，

80%PTE患者PaO2≤80mmHg2.PA-aO2正常不能除外PTE。肺泡死腔（VD/VT）第三十页，共五十四页。CTPA是非大面积PE的首选检查是VTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查。可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁的情况，还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等当PE被排除时可做出另一正确诊断第三十一页，共五十四页。CTPA精确度高、薄层扫描、工作站对影像三维重建操作更快捷,比较容易安排急诊检查不管是经验不足的观察者，还是患者合并其它心肺疾病，观察者间有很好的诊断一致性CTPA无异常者，不抗凝治疗是安全的，三个月内发生致死性PE极低。有助于PTE严重程度评估和疗效观察第三十二页，共五十四页。CTPA直接征象（确诊依据）①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③“轨道征”即中心充盈缺损；④完全闭塞；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。间接征象（非确诊依据，辅助诊断）①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全第三十三页，共五十四页。完全型充盈缺损第三十四页，共五十四页。鞍状血栓第三十五页，共五十四页。轨道征第三十六页，共五十四页。段及亚段肺栓塞LA7+8第三十七页，共五十四页。马赛克征第三十八页，共五十四页。CTV第三十九页，共五十四页。CTV第四十页，共五十四页。PTE---V/Q扫描传统一线PTE确定诊断方法面临CTPA的挑战提高V/Q诊断价值(特别是周围性PTE):

亲自阅片:肺叶或段的灌注缺损,V/Q不匹配第四十一页，共五十四页。核素肺扫描(V/Q显像)首选V/Q显像主要用于：

同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史V/Q扫描结果正常=排除PEV/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PEV/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE第四十二页，共五十四页。核素肺扫描(V/Q显像)PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。不同观察者之间结果的不一致率高。假阳性：既往心肺疾病史假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞非诊断性结果还须进一步的影像学检查。第四十三页，共五十四页。通气/灌注扫描高度可能第四十四页，共五十四页。肺动脉造影对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一。动物实验显示，其敏感性和阳性预计值仅为87％－88％具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症目前使用很有限

含金量？第四十五页，共五十四页。

PA---金标准第四十六页，共五十四页。急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg

或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

第四十七页，共五十四页。第四十八页，共五十四页。鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛、心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压第四十九页，共五十四页。鉴别诊断肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸高通气综合征第五十页，共五十四页。急性PTE的治疗一般处理

监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗

吸氧血管