范长华2013年事故分析

2013年度

全省化工行业和危险化学品

领域事故分析

山东省安全生产监督管理局二O一四年二月范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第1页!

2013年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故25起，死亡45人，伤65人；其中，重大事故1起、死亡10人，较大事故4起、死亡13人。与2012年相比，事故起数上升108.3%，死亡人数上升200%；其中，较大、重大事故起数增加4起（2012年发生较大事故1起）。

基本情况范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第2页!（一）动火、受限空间、检维修等危险作业环节事故多发，事故起数和死亡人数分别占总量的60%和44.4%。（二）违法建设和非法生产经营企业的事故多发。事故起数和死亡人数分别占总量的32%和51.1%。5起较大、重大事故中，有4起事故企业存在违法建设和非法生产行为。（三）“三违”现象是引发事故的主要原因。事故起数占总数的84％。事故发生特点范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第3页!（四）无正规设计或变更设计用途是事故发生的重要原因之一。事故起数和死亡人数分别占总量的32％和48.9%。（五）生产经营单位的储存环节事故多发。事故起数和死亡人数分别占总量的44％和57.8%。特别是在储罐（池）顶部聚集可燃气体、违章动火及违章操作等引发的事故共有8起，占总量的32％。（六）化工装置开停车环节事故多发。事故起数和死亡人数分别占总量的40%和15.6%。事故发生特点范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第4页!动火、受限空间、设备检修等危险作业依然属于安全管理的薄弱环节之一“打非治违”工作还存有漏洞和死角

化工装置设计管理、危险化工工艺自动控制的规定要求不落实化工装置开停车环节安全措施不落实对外来施工队伍的安全管理不严格安全生产责任制、管理制度和安全操作规程不完善、不落实中小型企业安全管理基础仍然较差

事故暴露出的问题范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第5页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故

2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。

范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第6页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第7页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故事故气柜属于企业60万吨/年焦炉工程项目的装置，2011年10月开始建设，2012年7月完工，2012年9月28日投用，事故发生时，正处于试生产阶段。2013年9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势；9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警；10月1日后，密封油液位普遍降至正常控制标准以下；

期间，操作人员多次报告，企业负责人一直没有采取相应措施！10月5日11时，企业组织检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；

企业负责人对此也未采取相应安全措施！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第8页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故事故发生的直接原因：★气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限；★气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生了点火源（能）；★发生化学爆炸。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第9页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故事故发生的间接原因：

三是违法违规建设和生产◆企业3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有办理建设项目安全审查手续，长时间违法违规建设和生产（直至2011年11月才补办相关手续）。◆气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题：

a.爆炸危险区域内的电气设备未按设计选型，采用了非防爆电气设备；

b.施工前未请设计单位进行工程技术交底，施工过程中没有工程监理；

c.施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；

d.气柜施工的相关档案资料欠缺，等等。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第10页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故事故启示

当一个企业的违法、违规、违章等行为成为了习惯，藐视法律，忽视安全，习以为常，事故的发生就不会遥远了！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第11页!事故启示2013年10月18日4时26分许，东营市广饶县润恒化工有限公司的医药中间体生产车间发生有毒物料泄漏事故，造成

3人中毒，经抢救无效死亡，直接经济损失约270万元。

事故发生釜范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第12页!二、广饶县润恒化工有限公司

“10.18”较大中毒事故事故车间2008年3月份开工建设，2008年8月建成后，一直没有正常生产。2013年3月至10月对部分设备进行了改造，期间，断续进行过生产。10月13日投料生产，10月18日4时22分，氯化岗位操作工发现与氟化釜连接的截止阀出现轻微渗漏现象，通知维修工维修。10月18日4时25分开始维修，维修工用脚踩踏工具，整个人站在工具上面加力；之后，又使用管钳对已关闭到位的截止阀进行压紧阀盖作业。10月18日4时26分许，截止阀阀芯突然弹出，氟化釜内有毒物料瞬间从截止阀接口处大量喷出，造成3名操作工人中毒，经抢救无效死亡。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第13页!二、广饶县润恒化工有限公司

“10.18”较大中毒事故事故发生的间接原因：

一是企业非法生产未依法履行安全、环保、消防等手续，非法生产危险化学品、非法购买剧毒品、非法使用未经登记注册的压力容器等。

二是企业不具备基本的安全生产条件安全生产管理制度缺失，安全操作规程不完善，安全教育培训不到位，从业人员安全素质差，设备管理不到位，未设置有毒气体检测报警仪等等。三是当地政府及有关部门组织开展“打非治违”工作不彻底。

范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第14页!三、新发药业有限公司

“10•21”较大火灾事故

2013年10月21日8时40分左右，位于东营市垦利县垦利镇的新发药业有限公司公用工程管廊导热油泄漏引发火灾事故，造成人4死亡、1人受伤，直接经济损失约408万元。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第15页!三、新发药业有限公司

“10•21”较大火灾事故事故发生时，该导热油支线已停止运行20多天，管道入口处阀门处于开启状态，末端换热器前阀门处于关闭状态。10月21日8时40分许，企业安全部人员巡查发现导热油压力管道破裂、高温导热油泄漏，之后烫破喷雾干燥车间厂房西墙窗户的玻璃，喷进厂房内，引燃地面上的瓦楞纸纸箱等可燃物，产生大量高温烟雾，因烟囱效应顺厂房局部高处迅速扩散。车间值班班长通知二层平台上的2名企业职工和四层平台上从事保温作业的临沂市富源防腐保温工程有限公司5名施工人员疏散；企业3人及时疏散，外来施工5人被困。最终，造成3人当场死亡，1人经抢救无效死亡，1人受伤。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第16页!三、新发药业有限公司

“10•21”较大火灾事故事故发生的间接原因：

一是企业违规扩建、使用导热油压力管道

该项目5#炉导热油压力管道支线的建设未报检、监检、登记注册、定期检验，擅自建设并投入运营。

二是对外来施工队伍安全管理不严格

对外来施工队伍的安全管理、安全培训不到位。三是企业应急救援工作不力

未制定导热油事故应急措施和救援方案，对导热油泄漏处理不力，对火灾现场施工人员疏散不及时。另外，对压力管道日常安全检查和维护保养不到位，压力管道级别认定不符合标准等。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第17页!四、潍坊祥维斯化学品有限公司

临朐分公司“6.19”火灾事故

2013年6月19日20时40分许，潍坊市临朐县潍坊祥维斯化学品有限公司临朐分公司罐区在三甲胺罐车卸车过程中发生火灾事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失180万元。

范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第18页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第19页!四、潍坊祥维斯化学品有限公司

临朐分公司“6.19”火灾事故事故发生的直接原因：

企业职工违章对玻璃视盅泄漏点进行维修作业，致使玻璃视盅受力不均破碎，造成三甲胺大量泄漏；运输车辆驾驶员、押运员在玻璃视盅破碎后未关闭罐车卸料阀门，罐车内三甲胺持续泄漏后，遇明火引发火灾。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第20页!四、潍坊祥维斯化学品有限公司

临朐分公司“6.19”火灾事故事故启示

违章操作，盲目蛮干，安全生产规章制度和操作规程不健全、不落实，看似简单的操作也会引起致命的事故！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第21页!五、山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁

烷脱氢项目“11.13”窒息事故企业30万吨/异丁烷脱氢项目2011年12月份开始建设，事故发生时已建成，正进行设备调试，尚未投产。2013年11月13日7点40分左右，中易建设有限公司施工人员对500m³常压液氮低温液体贮罐进行检修。8点左右，个施工人员打开罐体顶部人孔盖子，进入罐体夹层作业。8点10分左右，第二个施工人员发现前者昏迷后，进入罐体夹层施救时也昏迷。第三个施工人员也进入罐体夹层施救，陷入昏迷状态时感觉手机震动、打电话求救。其余人员立即把三人从罐体夹层救出。经送医院抢救，第三名施工人员获救，前二名施工人员死亡。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第22页!五、山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁

烷脱氢项目“11.13”窒息事故事故发生的间接原因：

一是外来施工人员违章作业，未对氧气进行检测，也未佩戴呼吸保护器具，违章进入罐体内作业。

二是施工人员安全自我保护意识淡薄，未采取安全防范措施，盲目施救，扩大了事故后果。

三是企业安全生产主体责任落实不到位，对外来施工单位的安全生产管理失控，有限空间作业票管理制度落实不到位。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第23页!六、临沂市兰山区九州化工厂

“12.29”较大爆炸事故

2013年12月29日13时50分许，临沂市兰山区九州化工厂过氧化甲乙酮生产装置南侧空地上，从一辆双氧水槽罐车卸料至多个双氧水包装桶过程中，一装满双氧水的包装桶突然爆炸，造成3人死亡，直接经济损失200余万元。

范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第24页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第25页!六、临沂市兰山区九州化工厂

“12.29”较大爆炸事故事故发生的直接原因：

违章使用无排气孔的非专用双氧水包装桶，在装入双氧水后，桶内残存的Fe3+离子及其他金属杂质引起双氧水急剧分解，产生的水蒸汽和氧气不能及时有效排放导致超压爆炸。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第26页!六、临沂市兰山区九州化工厂

“12.29”较大爆炸事故事故启示

对危险化学品的危险特性不了解，对生产、储存的安全措施不掌握，又不执行相关安全标准规范的要求，就不能从事危险化学品的生产、储存！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第27页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第28页!事故时误操作打开的阀门范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第29页!七、山东滨化滨阳燃化有限公司

“1.1”硫化氢中毒事故事故原因初步分析：该企业储运车间操作工在进行倒罐作业时，错误操作，应该开启2#罐的出料阀门而错开了2#罐的倒油线阀门，导致2#储罐中硫化氢含量较高的石脑油经倒油管线至卸开的法兰处，泄漏至罐区围堰，石脑油中的硫化氢挥发，致使操作人员硫化氢中毒。在冬季来临前，实施防冻凝工作时，储运车间组织拆开储罐区倒油线与切水线连接的6处法兰，与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未上锁、挂牌或采取其他防误操作的安全措施。12月18日至12月26日，加氢精制装置由于稳定塔出现故障而维修，期间未经稳定塔处理的石脑油硫化氢含量较高，此部分石脑油送入了原料中间罐区的2#储罐。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第30页!七、山东滨化滨阳燃化有限公司

“1.1”硫化氢中毒事故事故启示

加强工艺、设备的变更管理，是保证化工装置安全运行的重要措施！加强应急管理，提高职工的应急处置能力，是防止事故扩大、减少人员伤亡的重要措施！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第31页!（七）外来施工队伍作业环节事故多发。事故起数和死亡人数分别占总数的36%和31.1%。（八）安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全是事故发生的重要原因。全部事故都多少存在这些问题。（九）中小型企业事故多发。事故起数和死亡人数分别占总数的80％和84.4％。事故发生特点范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第32页!典型事故一、博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故二、广饶县润恒化工有限公司“10.18”较大中毒事故三、新发药业有限公司“10•21”较大火灾事故四、潍坊祥维斯化学品有限公司临朐分公司“6.19”火灾事故五、山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁烷脱氢项目“11.13”窒息事故六、临沂市兰山区九州化工厂“12.29”较大爆炸事故七、山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”中毒事故范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第33页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第34页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第35页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故10月6日后，气柜内检测报警仪继续报警；（期间，联系了设备制造厂准备对气柜进行检修）10月8日8时开始，气柜内10台检测报警仪全部超量程报警，密封油液位2个监控点出现零液位；企业仍未采取有效措施！10月8日17时56分34秒左右，气柜突然爆炸。造成气柜本体彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损，约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油，形成大火。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第36页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故事故发生的间接原因：

一是违章指挥，情节恶劣◆出现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患；◆职工多次报告；◆事发当天气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏；◆企业负责人不重视，未采取果断措施、排除隐患，一直将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。二是设备日常维护管理问题严重◆一直未对气柜活塞、密封设施定期检查、维护和保养；◆实验得知密封油质量下降后，未采取措施改善油的质量；◆密封油质量逐步恶化，直至煤气泄漏。

范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第37页!一、博兴县诚力供气有限公司

“10·8”重大爆炸事故事故发生的间接原因：

四是对外来施工队伍管理混乱◆事故发生前，企业厂区先后有5个外来施工队伍，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全；◆违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致伤亡扩大。五是安全生产管理制度不完善不落实◆企业没有按照规定建立健全安全管理制度和操作规程等，安全生产责任制和安全规章制度不落实等。六是安全教育培训流于形式

◆企业管理人员、操作人员对气柜异常情况、危害后果不了解、不正确处置，安全培训效果较差。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第38页!二、广饶县润恒化工有限公司

“10.18”较大中毒事故

2013年10月18日4时26分许，东营市广饶县润恒化工有限公司的医药中间体生产车间发生有毒物料泄漏事故，造成

3人中毒，经抢救无效死亡，直接经济损失约270万元。

范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第39页!事故泄漏点范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第40页!二、广饶县润恒化工有限公司

“10.18”较大中毒事故事故发生的直接原因：氟化岗位操作工违章操作，未佩戴劳动防护用品，在氟化釜处于带压状态下，使用管钳对已关闭到位的截止阀进行压紧阀盖作业，致使截止阀连接螺纹受力过大引起结构失稳（滑丝），反应釜含有氟化氢的有毒物料喷出，导致中毒事故发生。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第41页!二、广饶县润恒化工有限公司

“10.18”较大中毒事故事故启示

违规建设和非法生产、经营等行为，大多不具备基本的安全生产条件，极易发生事故，往往造成较大伤亡损失！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第42页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第43页!三、新发药业有限公司

“10•21”较大火灾事故事故发生的直接原因：

导热油压力管道支线接头处存在严重的未焊透缺陷，企业停工时违章未关闭入口阀门，腐蚀及拉压应力作用导致管线破裂，造成高温导热油泄漏，引燃地面瓦楞纸纸箱等可燃物引发火灾事故。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第44页!三、新发药业有限公司

“10•21”较大火灾事故事故启示

对外来施工队伍的安全管理不力，事故应急救援工作不到位，小事故往往演变成大事故，从而造成较大伤亡损失！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第45页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第46页!四、潍坊祥维斯化学品有限公司

临朐分公司“6.19”火灾事故

企业属于危险化学品使用企业，有4个三甲胺地下储罐。6月19日18时20分许，一辆三甲胺运输车辆到达罐区，向4号罐内卸三甲胺时，卸车鹤管玻璃视盅垫片损坏，导致三甲胺少量泄漏。20时30分，维修工到达现场，在紧螺栓时造成玻璃视盅破碎，三甲胺瞬间大量喷发，维修工受伤。罐车驾驶员、押运员撤出现场，未关闭槽罐车出料阀门，罐内剩余三甲胺持续泄漏。20时44分，泄漏的三甲胺沿地面顺风扩散至厂区西侧距罐区约60米的锅炉房后遇明火闪燃，火焰回燃后引燃废料桶（内装物主要成分为脂类），火势增大。22时30分火灾被扑灭，受伤维修工经抢救无效死亡。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第47页!四、潍坊祥维斯化学品有限公司

临朐分公司“6.19”火灾事故事故发生的间接原因：

一是违反设备检修作业安全规范，未按规定采取安全措施，违章作业，致使玻璃视盅受力不均破碎，造成三甲胺大量泄漏。

二是企业安全生产主体责任落实不到位，主要负责人、安全管理人员、卸车监管人员未严格履行安全职责，未监督职工严格执行三甲胺卸车及维修作业操作规程，应急管理措施不到位，对职工的安全培训教育不到位等。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第48页!五、山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁

烷脱氢项目“11.13”窒息事故

2013年11月13日8时左右，山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁烷脱氢项目500m³常压液氮低温液体贮罐内，江苏省常州市中易建设有限公司施工人员在贮罐夹层施工作业时，发生氮气窒息事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失约220万元。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第49页!五、山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁

烷脱氢项目“11.13”窒息事故事故发生的直接原因：施工人员在作业之前未按照受限空间作业安全管理规定对500m³常压液氮低温液体贮罐的夹层（内外罐中间的夹层）进行通风处理，罐体夹层空气中的氧含量严重不足，导致窒息事故发生。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第50页!五、山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁

烷脱氢项目“11.13”窒息事故事故启示

对外来施工队伍的安全管理不严格，加上外来施工人员的安全意识、安全素质较差，违章进行受限空间、动火等危险作业的行为极易发生，发生事故后盲目施救、导致伤亡扩大的现象也就屡见不鲜！范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第51页!范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第52页!六、临沂市兰山区九州化工厂

“12.29”较大爆炸事故事故企业的3000吨/年过氧化甲乙酮项目于12月25日停产，27日联系购买双氧水准备恢复生产。12月29日7时30分，一辆双氧水运输槽罐车到达企业厂区内过氧化甲乙酮车间南侧，企业2名职工开始进行卸车作业，直至中午休息。13时10分左右继续卸车作业，13时50分，1个已装满双氧水的包装桶（200L）突然爆炸，造成现场操作人员和押运员共3人死亡，周围10余个双氧水桶被炸飞，距爆炸点北侧3m处厂房外墙倒塌，车辆受损，约100m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损。范长华2013年事故分析共59页，您现在浏览的是第53页!六、临沂市兰山区九州化工厂

“12.29”较大爆炸事故事故发生的间接原因：

一是未按标准规定使