人工气道建立与管理课件

人工气道的建立与管理

老年呼吸睡眠科手机：邮箱：shijiangvip1@.126com人工气道的建立与管理1人工气道建立与管理课件人工气道的定义人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与空气或者其他气源之间建立的有效连接

人工气道的定义建立人工气道的作用保持呼吸道通畅保护气道，防止误吸有助于呼吸道分泌物的清除进行机械通气建立人工气道的作用保持呼吸道通畅保护气道，防止误吸有助于呼吸鼻咽喉部解剖鼻咽喉部解剖人工气道的分类上人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩下人工气道气管插管气管切开人工气道的分类上人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩下人工气道气建立人工气道的适应症人工气道上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道分泌物潴留实施机械通气建立人工气道的适应症人工气道上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气鼻咽通气道的定义经鼻腔放置的通气道，以提供气流通畅的途径鼻咽通气道的定义经鼻腔放置的通气道，以提供气流通畅的途径鼻咽通气道的作用防止舌后坠引起的阻塞减少吸痰对鼻粘膜的损伤鼻咽通气道的作用防止舌后坠引起的阻塞鼻咽通气道的长度选择鼻尖到耳垂距离鼻咽通气道的长度选择鼻尖到耳垂距离鼻咽通气道适应症仅适用于因舌后坠导致的气道阻塞，可用于清醒患者禁忌症严重的鼻中隔偏曲、鼻息肉、囊肿等严重的血凝功能障碍鼻咽通气道适应症仅适用于因舌后坠导致的气道阻塞，可用于清醒患置入鼻咽通气道的步骤物品准备利多卡因、石蜡油棉球、鼻咽通气道取仰卧位，选择合适的鼻咽通气道喷入麻药（紧急情况可不用），导管涂抹石蜡油斜面向着鼻中隔，沿鼻腔底部平行向后插入（约13-15cm），直至尾部到达鼻腔外口固定管道，评估气道是否通畅置入鼻咽通气道的步骤物品准备利多卡因、石蜡油棉球、鼻咽通鼻咽通气道的并发症局部黏膜的损伤鼻粘膜压迫性坏死鼻窦炎、中耳炎等鼻咽通气道的并发症局部黏膜的损伤鼻粘膜压迫性坏死鼻窦炎、中耳鼻咽通气道注意事项置入过程中要动作轻柔，如遇阻力可轻微转动通气道，切不可强入，如果患者咳嗽或抵抗，应后退1-2cm，待患者稳定后再行进入进入鼻腔时，斜面应朝向鼻中隔，减少损伤鼻咽通气道注意事项置入过程中要动作轻柔，如遇阻力可轻微转动通口咽通气道的定义是一种由弹性橡胶或者塑料制成的硬质扁管形人工气道，呈弯曲状，弯曲度与舌及软腭相似口咽通气道的定义是一种由弹性橡胶或者塑料制成的硬质扁管形人工口咽通气道的选择长度选择嘴角至下颌角的长度宽度选择以能接触上颌和下颌的2-3个牙齿为佳，降低患者咬闭口咽通气道的可能口咽通气道的选择长度选择口咽通气道的适应症舌后坠所致的上呼吸道梗阻癫痫大发作阵发性抽搐经口气管插管时，用以防止咬闭气管插管口咽通气道的适应症舌后坠所致的上呼吸道梗阻口咽通气道的禁忌症口腔及上下颌骨的创伤咽部气道异物梗阻咽部气道的占位性病变口咽通气道的禁忌症口腔及上下颌骨的创伤咽部气道异物梗阻咽部气口咽通气道置入步骤患者仰卧位，清理口腔分泌物图（1）图（2）顺插法（图1）：在压舌板的协助下，将口咽通气道直接放入口腔，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带交叉固定于面颊两侧反插法（图2）：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当将其前端接近口咽后壁时，将其旋转180度成正位，并向下送至合适的位置，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带固定于面颊两侧口咽通气道置入步骤患者仰卧位，清理口腔分泌物图（1）图（2）口咽通气道的注意事项不用于清醒或者浅昏迷的患者（短时间除外）置入动作轻柔，避免造成牙齿脱落，形成梗阻口咽通气道的注意事项不用于清醒或者浅昏迷的患者（短时间除外）喉罩通气道的定义简称“喉罩”，90年代起应用于临床，由罩子(为可充气或放气的胶带囊)、通气管道、罩子充气管等组成，目前广泛应用于全麻手术中呼吸道管理中喉罩通气道的定义简称“喉罩”，90年代起应用于临床，由罩子(喉罩的优点操作简单，术后并发症轻对气道损伤小，对血流动力学影响小气道维持可靠可应用轻微的正压通气，并施行吸入麻醉适用于困难气管插管或者插管失败病例喉罩的优点操作简单，术后并发症轻喉罩的适应症替代面罩和口咽通气道用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻短小手术。通气效果好，低氧血症发生率低；容易固定，减少调整次数，减轻麻醉医师劳动；气体入胃的弊病较面罩轻；用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时间内使用较多麻醉药，能提供更好的手术条件喉罩的适应症替代面罩和口咽通气道用于不需要肌肉松弛的体表、四喉罩的适应症替代气管插管急救人员学习掌握较气管插管容易，效果可靠与气管插管比较，无导管插入等强刺激，呛咳少，应激反应轻,支气管痉挛少，可作为拔管前过渡适用于无呕吐反流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸运动，评估中枢功能和观察声带活动不影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少无需使用肌松药，能保留自主呼吸喉罩的适应症替代气管插管急救人员学习掌握较气管插管容易，效果喉罩的适应症困难气道控制对困难插管病例在应用面罩和呼吸气囊无法维持有效通气的场合，可作为紧急气道使用可用作为气管内插管的引导，专用喉罩可直接进行插管，成功率90％对颈椎不稳定病人无需对头颈部施行任何移动操作喉罩的适应症困难气道控制对困难插管病例在应用面罩和呼吸气囊无喉罩的禁忌症张口度＜1.5cm咽部病变如血管瘤、组织损伤喉部或喉部以下气道梗阻或气管软化肺顺应性下降或气道阻力增高误吸的高危患者呼吸道出血的患者喉罩的禁忌症张口度＜1.5cm喉罩置入前检查漏气检查轻度过度充气检查弯曲度检查

弯曲180º是否能恢复原状喉罩置入前检查漏气检查轻度过度充气检查喉罩置入前准备麻醉诱导丙泊酚2.5mg/Kg多数不需使用肌松药体位

深吸气位喉罩置入前准备麻醉诱导丙泊酚2.5mg/Kg多数不需使用肌喉罩型号的选择目前建议用尽可能大的喉罩但Grady等人在258例病人中比较了在全麻自主呼吸，男性用5号或4号，女性用4号或3号喉罩的情况下，发现用大号喉罩者术后咽痛和声音嘶哑发生率高2-4倍喉罩型号的选择目前建议用尽可能大的喉罩但Grady等人在2喉罩置入方法盲插法食指盲插法拇指盲插法喉镜明视法Koay等人的报道说明在插入难易程度、循环波动、损伤出血、术后咽痛等方面其与盲插无差别。喉罩置入方法盲插法食指盲插法拇指盲插法喉镜明视法Koa盲插法盲插法盲插法润滑后，将喉罩顶向硬腭方向盲插法润滑后，将喉罩顶向硬腭方向盲插法将喉罩沿口腔中线下滑，伸展食指，并使食指与另一只手形成对抗压盲插法将喉罩沿口腔中线下滑，伸展食指，并使食指与另一只手形成盲插法贴咽喉壁下推，直至遇到阻力盲插法贴咽喉壁下推，直至遇到阻力盲插法移出食指，固定外端，套囊注气（压力＜60cmH2O）盲插法移出食指，固定外端，套囊注气（压力＜60cmH2O盲插法评估气道通畅后，放入牙垫，胶带固定盲插法评估气道通畅后，放入牙垫，胶带固定喉罩的并发症及注意事项气道部分梗阻发生率高长时间使用可导致暂时性构音障碍不能完全避免返流误吸通气压力＞20cmH2O可致胃扩张喉罩的并发症及注意事项气道部分梗阻发生率高长时间使用可导致暂气管插管的定义将一特制的气管内导管经声门植入气管的技术称气管插管气管插管的定义将一特制的气管内导管经声门植入气管的技术称气管气管插管长度20-32cm内径分为7.0mm、7.5mm、8.0mm等单向活瓣的导气囊远端开口呈45度斜面气管插管长度20-32cm气管插管的型号选择注：成年男子较同龄成年女子大2F（0.5mm）气管插管的型号选择注：成年男子较同龄成年女子大2F（0.5m气管插管的深度经口置入深度男性：23cm左右女性：21cm左右经鼻置入深度比经口多3cm左右气管插管的深度经口置入深度气管插管的作用及意义气管插管气管插管已经成为心肺复苏及呼吸功能障碍急危重症患者抢救过程的重要措施对能够及时清理气管内异物或者分泌物，进行有效的人工或者机械通气起着至关重要的作用气管插管的成功与否直接关系着抢救的成功与否、患者能否安全转运及预后情况气管插管的作用及意义气管插管气管插管已经成为心肺复苏及呼吸功经口气管插管的适应症

严重低氧血症或者高碳酸血症需较长时间机械通气，暂不考虑气管切开呼吸骤停，需紧急建立人工气道进行机械通气存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管-食管瘘等严重影响正常呼吸下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差不能自主清除上气道分泌物、胃内返流物或者出血，有误吸危险外科手术麻醉经口气管插管的适应症 严重低氧血症或者高碳酸血症需较长时间机经口气管插管禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔狭小无法后仰（颈椎骨折）急性喉头水肿严重的出血倾向咽喉部血肿或脓肿胸主动脉瘤压迫或者侵蚀气管壁经口气管插管禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔狭小无法后仰（颈经口气管插管术前准备检查物品是否准备齐全选择合适的气管插管喷入麻醉剂进行口咽部麻醉尽量保证患者的通气及氧供经口气管插管术前准备检查物品是否准备齐全选择合适的气管插管喷检查气管插管气囊是否漏气，插入导丝，用石蜡油棉球润滑导管及喉镜前端经口气管插管的步骤患者取仰卧位，肩部垫高（约10cm），头后仰，使口、咽、喉在一条直线上，检查口腔（牙齿松动、义齿），清除口、鼻、咽分泌物检查气管插管气囊是否漏气，插入导丝，用石蜡油棉球润滑导管及喉经口气管插管的步骤置入喉镜暴露声门置入气管插管术者站于患者头位，右手的拇指分开口唇，提起下颌打开口腔，左手持喉镜沿右侧口角植入口腔，同时将舌体左推，使喉镜片移至正中位上提喉镜，显露声门右手持气管导管，借助喉镜插入，在气管导管的气囊过声门后，拔出导丝，继续插至所需深度经口气管插管的步骤置入喉镜暴露声门置入气管插管术者站于患者头经口气管插管的步骤确定导管在位放入牙垫，退出喉镜，清理口腔分泌物，接简易呼吸气囊挤压1-2次，听肺部呼吸音，确定导管在气管充气囊用5ml注射器向气囊注气约6-8ml，密闭气道吸氧、接呼吸机固定气管导管2经口气管插管的步骤确定导管在位放入牙垫，退出喉镜，清理口腔分如何判断气管导管在气管内听诊双肺呼吸音清晰对称人工通气时见双侧胸部对称起伏按压胸部时导管口有气体吸气时管壁清，呼气时有白雾变化血氧饱和度、潮气量、ETCO2监测纤维支气管镜胸片如何判断气管导管在气管内听诊双肺呼吸音清晰对称人工通气时见双经口气管插管的并发症插管误插入食道，或者插入过深引起单侧肺通气上呼吸道软组织损伤或声带损伤气管导管开口正对气管隆突或气管壁，造成阻塞一过性心律不齐心脏骤停经口气管插管的并发症插管误插入食道，或者插入过深引起单侧肺通经鼻气管插管主要有明视法和盲探法经鼻气管插管主要有明视法和盲探法经鼻气管插管的适应症除紧急抢救需要经鼻插管外，余同经口插管经鼻气管插管的适应症除紧急抢救需要经鼻插管外，余同经口插管经鼻气管插管的禁忌症或相对禁忌症紧急抢救，特别是院前抢救鼻或鼻咽部梗阻如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿等严重的鼻或颌面部骨折颅底骨折凝血功能障碍经鼻气管插管的禁忌症或相对禁忌症紧急抢救，特别是院前抢救鼻或经鼻气管插管物品准备气管导管、插管钳、固定胶布、表面麻醉喷雾器，滴鼻用1％麻黄碱溶液，4％利多卡因溶液经鼻气管插管物品准备气管导管、插管钳、固定胶布、表面麻醉喷雾经鼻气管插管的步骤用麻醉剂湿润鼻腔，滴入麻黄碱确认气管导管气囊无漏气，气管导管外部涂抹润滑剂选择较宽大的鼻腔按解剖方向插入至会厌上方，听气流声最强部位，送入导管确认气管插管在气管内充气囊和固定导管经鼻气管插管的步骤用麻醉剂湿润鼻腔，滴入麻黄碱确认气管导管气经鼻与经口气管插管比较

经口插管

经鼻插管优点缺点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰耐受性好易于固定容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤操作困难，不利于抢救管腔小，不利于吸痰鼻出血、鼻骨骨折合并鼻窦炎、中耳炎经鼻与经口气管插管比较经口插管气管插管的注意事项防止牙齿脱落误吸，术前检查患者有无义齿和松动的牙齿动作轻柔，避免导管与声门相顶，减少喉头水肿的发生防止插管意外，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，备好急救药品和器械检查导管的位置气管插管的注意事项防止牙齿脱落误吸，术前检查患者有无义齿和松经鼻纤支镜引导气管插管盲探法经鼻气管插管不能保证一次成功很可能会延误最佳抢救时机，并且反复插试易出现黏膜出血、水肿，甚至喉痉挛经鼻纤支镜引导气管插管，除了解决上述问题外，还可了解呼吸道解剖情况，清除呼吸道分泌物，必要时留取痰标本经鼻纤支镜引导气管插管盲探法经鼻气管插管不能保证一次成功很可经鼻纤支镜引导气管插管的适应症气道分泌物过多或靠咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物大咯血各种原因引起的急慢性呼吸衰竭更换气管插管患者心肺复苏术经鼻纤支镜引导气管插管的适应症气道分泌物过多或靠咳嗽不能有效经鼻纤支镜引导气管插管的禁忌症无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重的出血倾向患者经鼻纤支镜引导气管插管的禁忌症无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重经鼻纤支镜引导气管插管术前准备纤维支气管镜、合适的（气囊完好）的气管插管、呼吸机、简易呼吸气囊，麻醉药、镇静药、盐水、负压吸引装置、无菌手套、石蜡油棉球、固定胶布、注射器经鼻纤支镜引导气管插管术前准备纤维支气管镜、合适的（气囊完好经鼻纤支镜引导气管插管的步骤喉部麻醉或镇静将气管插管和纤维支气管镜涂抹石蜡油，将气管插管套于纤维支气管镜外按操作纤维支气管镜的常规方法，由鼻腔插入气管隆突上将气管插管沿纤维支气管镜插入到位退出纤维支气管镜，充气囊，确定是否在气管中固定气管插管，接呼吸机1经鼻纤支镜引导气管插管的步骤喉部麻醉或镇静1经鼻纤支镜引导气管插管的注意事项密切监护患者生命体征单侧鼻高流量吸氧体位取平卧位，稍垫高背部，不能平卧者可采取半坐位高位颈椎损伤患者禁止将患者头部后伸后仰动作动作轻柔，尽量避免鼻道损伤经鼻纤支镜引导气管插管的注意事项密切监护患者生命体征经鼻纤支镜引导气管插管的缺点设备限制，不能用于院前急救纤维支气管镜价格昂贵、不易普及术中可能合并鼻道损伤经鼻纤支镜引导气管插管的缺点设备限制，不能用于院前急救困难气管插管的定义困难气管插管经过正规培训的医师使用常规喉镜正确地进行气管插管经历三次尝试仍不能完成或插管时间超过10分钟困难气管插管的定义困难气管插管经过正规培训的医师使用常规喉镜困难气管插管的注意事项气管切开切忌惊慌通过简易呼吸气囊加压给氧，保持患者有效通气和供氧更换可视喉镜、或者利用喉罩引导动作轻柔、准确，切忌使用暴力更换插管方式，经鼻气管插管、逆行引导气管插管等避免长时间反复插管困难气管插管注意事项困难气管插管的注意事项气管切开切忌惊慌通过简易气管切开气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施，是抢救急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段气管切开气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助气管切开的种类常规气管切开经皮扩张气管切开气管切开的种类常规气管切开气管切开的目的清除分泌物减少通气死腔增加舒适感有可能允许经口进食和语言交流气管切开的目的清除分泌物气管套管的种类塑料或硅胶套管金属管气管套管的种类塑料或硅胶套管气管切开的适应症

长期机械通气的患者更好的清除气道分泌物某些原因不能行气管插管气管切开的适应症 长期机械通气的患者气管切开的禁忌症及相对禁忌症切开部位感染或者化脓切开部位肿物，如甲状腺、气管肿瘤等严重的凝血功能障碍气管切开的禁忌症及相对禁忌症切开部位感染或者化脓气管切开与气管插管比较

优势减少通气死腔增加患者舒适度便于气道分泌物引流利于口腔护理劣势有创操作，可能出现出血、皮下气肿、甚至气管食管瘘增加患者转运风险气管切开与气管插管比较 优势气管切开的时机

1989年美国胸科医师协会气管切开的时机 1989年美国胸科医师协会气管切开的时机

早期选择气管切开（气管插管后7天内）减少机械通气时间减少ICU住院天数降低VAP这一观点尚缺乏大样本（RCT）研究推荐意见（C级）机械通气临床应用指南（2006）气管切开的时机 早期选择气管切开（气管插管后7天内）机械通气气管切开的时机

呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013）气管切开的时机 呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（201气管切开的时机

预期长期无法脱机是气管切开否继续气管插管反复肺部感染是否继续气管插管，积极撤机反复撤机失败个体化气管切开的时机 预期长期无法脱机是气管切开否继续气管插管反复常规气管切开术前准备消毒物品、气切包、肩垫、气管切开管、局麻药、石蜡油棉球、喉垫、无菌手套、注射器、负压吸引装置、氧气装置、生理盐水500ml、抢救药品常规气管切开术前准备消毒物品、气切包、肩垫、气管切开管、局麻常规气管切开术前准备解释工作，使术中配合体位取仰卧位，头正中后仰，肩部垫高，颈部伸直，使气管居中固定好气管插管常规气管切开术前准备解释工作，使术中配合常规气管切开步骤消毒铺巾麻醉

常规采用局麻，沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行浸润麻醉，对于昏迷、窒息的患者可不予麻醉切口

多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿前颈中线切开皮肤及皮下组织常规气管切开步骤消毒铺巾常规气管切开的步骤分离气管前组织用血管钳沿正中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，分离甲状腺峡部，暴露气管在分离过程中，反复用手指探查环状软骨及气管，以保证手术视野要始终保持在中线位置常规气管切开的步骤分离气管前组织常规气管切开的步骤切开气管暴露气管后，一般于第2-4气管环处，用尖刀片自下而上挑开2个气管环常规气管切开的步骤切开气管常规气管切开的步骤插入气管套管以弯钳或气管切开扩张器，撑开气管切口，插入大小合适带有管芯的气管套管，插入后即拔除管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查出血情况常规气管切开的步骤插入气管套管常规气管切开的步骤创口处理及固定气管套管上的切口可以缝合，但不必缝合下端伤口，以防形成气肿。气管套管上的带子打死结系于颈部，以防脱落；用一气切纱布垫于伤口与套管之间。常规气管切开的步骤创口处理及固定气管切开的早期并发症气管切开后12-24小时以内的并发症出血气胸空气栓塞皮下气肿和纵膈气肿气管切开的早期并发症气管切开后12-24小时以内的并发症气管切开的后期并发症气管切开24-48小时以后出现的并发症切口感染出血气道梗阻吞咽困难气管食管瘘发生率高达40%气管切开的后期并发症气管切开24-48小时以后出现的并发症气管切开的注意事项术中观察病情切开气管时，插入切忌不能过深，以防伤及气管后壁和食管前壁，形成气管食管瘘术后观察伤口有无出血，有无皮下气肿气管切开的注意事项术中观察病情经皮扩张气管切开的定义经皮微创气管切开术是一种新型的微创手术方式，该技术是采用扩张器配合尖端带孔的扩张钳完成气管裂口的扩张过程经皮扩张气管切开的定义经皮微创气管切开术是一种新型的微创手术经皮扩张气管切开术前准备一次性经皮气管切开器械套件包（带有孔内芯气管套管1套、经皮气切导丝扩张钳1把、导丝1根、推送架1个、14G静脉套管针组件1套、切皮刀1把、皮肤扩张器1个、10ml注射器1个、弹力固定带2条）、石蜡油棉球、棉签、碘酒经皮扩张气管切开术前准备一次性经皮气管切开器械套件包（带有孔经皮扩张气管切开的术前准备体位、无菌操作要求、局麻方法均与常规气管切开一致机械通气患者将呼吸机的氧浓度调为100%，吸净痰液后气管插管拔至距门齿15-17cm处经皮扩张气管切开的术前准备体位、无菌操作要求、局麻方法均与常经皮扩张气管切开的步骤穿刺局麻后,于颈前正中线第2-4气管软骨环间(第2-3软骨间或第3-4软骨环间)作穿刺点,在穿刺点处作长约1-2cm的横向切口,深度达皮下组织，用血管钳作钝性分离经皮扩张气管切开的步骤穿刺置入导丝10mL注射器抽1%利多卡因2mL，接配带套管的气管穿刺针，于气管软骨环2-3或3-4之间进行穿刺，直到有突破感，回抽有大量气泡，拔出针芯，留下外套管，将“J”型导丝送入气管腔内20-25cm，拔出外套管经皮扩张气管切开的步骤置入导丝经皮扩张气管切开的步骤扩张沿导丝用皮肤扩张器依次扩开气管前组织及气管前壁直至气管内，用经皮气切扩张钳沿导丝反复扩张直至气管扩开经皮扩张气管切开的步骤扩张经皮扩张气管切开的步骤放入气管套管沿导丝放入带有孔内芯气管切开套管，拔出导丝和管芯，确认套管在气管内经皮扩张气管切开的步骤放入气管套管经皮扩张气管切开的步骤固定用弹力固定带固定气管套管于颈部，松紧要适度，以容纳1小指为标准经皮扩张气管切开的步骤视频固定经皮扩张气管切开的步骤视频经皮扩张气管切开的优缺点优点术后出血量少、创伤小、愈合后瘢痕小、外表美观手术操作过程简单、手术时间短、并发症少等优点，适合于危重患者的应用，值得临床推广缺点对手术器械有一定依赖性扩张分离时容易损伤甲状腺峡部经皮扩张气管切开的优缺点优点人工气道的管理病房环境的管理人工气道套管管理气囊的管理人工气道湿化的管理气道分泌物的清除呼吸机管路的管理人工气道的管理病房环境的管理人工气道套管管理气囊的管理人工气病房环境的管理保持病房温度在18-20℃，湿度在50%-60%，使患者处于洁净、舒适的环境中病房环境的管理保持病房温度在18-20℃，湿度在50%-60气管插管的位置管理气管插管的位置经口插管者距门齿（22-24cm）经鼻插管者距外鼻孔（26-28cm）记录插管的位置，每次查房进行核对，防止插管滑入单侧支气管中造成单侧肺通气，或者插管脱出气管插管的位置管理气管插管的位置气管切开套管位置的管理固定套管的固定带松紧适中，以能伸入1小指为宜，查房时检查松紧度并随时调整气管切开套管位置的管理固定套管的固定带松紧适中，以能伸入1小人工气道套管位置的管理患者改变体位时，随时调节呼吸机管路，防止脱管清醒患者讲明气管插管的意义及需要患者注意的事项神志模糊或者躁动的患者肢体约束，镇静剂防止脱管人工气道套管位置的管理清醒患者讲明气管插管的意义及需要患人工气道套管位置的管理脱管的处理气管插管脱出长度8cm以下：清理分泌物、放气囊、插回、确认气管插管在位（胸片）脱出长度8cm以上：重插气管切开术后48小时内：请头颈外科急会诊，切忌擅自插回术后10-14天窦道形成：清理分泌物、放气囊、插回套管人工气道套管位置的管理脱管的处理人工气道套管位置的管理气管套管拔管指征意识清楚、生命体征平稳反射活跃：吞咽反射、咳嗽反射灵敏呼吸通畅、痰量少、潮气量、血气分析基本正常呼吸音清、呼吸音对称对于呼吸科及ICU还要注意原发疾病的控制人工气道套管位置的管理气管套管拔管指征人工气道套管位置的管理气切套管的拔除符合拔管指征常规方法分次试堵管一次性拔管朱晶等人研究显示分次拔管易引起呼吸道不通畅，导致患者出现憋喘、痰液堵塞不易咳出，造成窒息和缺氧，从而引起患者烦躁，进一步加重缺氧朱晶.气管切开患者气管导管一次性拔除与传统拔管法效果比较[J].齐鲁护理杂志,2013,19(16):122-3人工气道套管位置的管理气切套管的拔除朱晶.气管切开患者气管导气管切开套管更换时间长期气管切开患者未进行套管更换气囊弹性变差痰痂形成肉芽组织增生长期气管切开患者反复进行套管更换增加患者痛苦增加经济负担气管切开套管更换时间长期气管切开患者未进行套管更换人工气道套管更换管理王秀云等人观察60例长期留置一次性气管套管更换时间的结果长期留置气管套管更换的间隔时间以2个月为宜王秀云,费力娟,吴情等.60例长期留置一次性气管套管更换时间的探讨[J].实用临床医药杂志,2011,15(16):82-3.人工气道套管更换管理王秀云等人观察60例长期留置一次性气管套气囊的作用气囊充气后，压迫在气管上，达到密封固定作用，保证机械通气潮气量的供应，预防误吸气囊的作用气囊充气后，压迫在气管上，达到密封固定作用，保证机气囊压力的监测气囊充气压力过高气道黏膜损伤，甚至气道穿孔、破裂气囊充气压力过低引起误吸，影响潮气量气囊压力的监测气囊充气压力过高气囊压力的监测理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（25-30cmH2O）目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O

，不易造成气管粘膜损伤气囊压力的监测理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（25-30气囊压力的监测方法指示气囊感觉法（比口唇硬，比鼻尖软）定量充气法（10ml左右）气囊测压表气囊压力的监测方法指示气囊感觉法（比口唇硬，比鼻尖软）气囊的管理传统观点定时放气囊（每4-6小时，气囊放气5-10分钟），改善气囊处局部血供目前研究，不需要定时放气囊气囊放气后，不可能恢复局部血供放-充气囊会影响患者的循环系统口咽部分泌物误吸概率升高操作过程中，易出现充气压力过低或过高情况如果真需气囊放气，一定要先行吸痰，清除气囊上方的分泌物气囊的管理传统观点气囊的管理气囊破裂喉鸣音潮气量及时更换气管套管气囊的管理气囊破裂人工气道的湿化分类蒸汽加温加湿气管内直接滴注加湿人工鼻人工气道的湿化分类蒸汽加温加湿人工气道的湿化黏膜纤毛运动受限支气管上皮炎症变性甚至坏死粘液移动受限形成痰痂，阻塞气道湿化不足人工气道的湿化黏膜纤毛运动受限支气管上皮炎症变性甚至坏死粘液人工气道的湿化湿化不足可能会引起黏膜纤毛运动受限粘液移动受限支气管上皮炎症变性甚至坏死形成痰痂，阻塞气道粘稠分泌物阻塞小气道，引起肺不张人工气道的湿化湿化不足可能会引起气道分泌物的清除保持气道通畅改善通气量控制感染吸痰气道分泌物的清除保持气道通畅改善通气量控制感染吸痰呼吸机管路的管理随时污染，随时更换（推荐意见6

B级）机械通气临床指南（2006）对比呼吸机管路定时更换（1-3天），可以减轻VAP发生率国内外大量研究证实：定期更换管路无法降低患者VAP发生率，只会增加其医疗负担既往观念目前研究呼吸机管路的管理机械通气临床指南（2006）对比呼吸机管路定人工气道的展望人工气道的建立过程中各种新技术，经皮旋转气管插管、喉罩引导气管插管等人工气道管理中的各项新发明，气切套管堵管器、密闭式吸痰管等促使人工气道的应用更加科学化、规范化、合理化但是仍然有很多问题等待我们去解决人工气道的展望人工气道的建立过程中各种新技术，经皮旋转气管插谢谢！谢谢！人工气道的建立与管理

老年呼吸睡眠科手机：邮箱：shijiangvip1@.126com人工气道的建立与管理120人工气道建立与管理课件人工气道的定义人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与空气或者其他气源之间建立的有效连接

人工气道的定义建立人工气道的作用保持呼吸道通畅保护气道，防止误吸有助于呼吸道分泌物的清除进行机械通气建立人工气道的作用保持呼吸道通畅保护气道，防止误吸有助于呼吸鼻咽喉部解剖鼻咽喉部解剖人工气道的分类上人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩下人工气道气管插管气管切开人工气道的分类上人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩下人工气道气建立人工气道的适应症人工气道上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道分泌物潴留实施机械通气建立人工气道的适应症人工气道上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气鼻咽通气道的定义经鼻腔放置的通气道，以提供气流通畅的途径鼻咽通气道的定义经鼻腔放置的通气道，以提供气流通畅的途径鼻咽通气道的作用防止舌后坠引起的阻塞减少吸痰对鼻粘膜的损伤鼻咽通气道的作用防止舌后坠引起的阻塞鼻咽通气道的长度选择鼻尖到耳垂距离鼻咽通气道的长度选择鼻尖到耳垂距离鼻咽通气道适应症仅适用于因舌后坠导致的气道阻塞，可用于清醒患者禁忌症严重的鼻中隔偏曲、鼻息肉、囊肿等严重的血凝功能障碍鼻咽通气道适应症仅适用于因舌后坠导致的气道阻塞，可用于清醒患置入鼻咽通气道的步骤物品准备利多卡因、石蜡油棉球、鼻咽通气道取仰卧位，选择合适的鼻咽通气道喷入麻药（紧急情况可不用），导管涂抹石蜡油斜面向着鼻中隔，沿鼻腔底部平行向后插入（约13-15cm），直至尾部到达鼻腔外口固定管道，评估气道是否通畅置入鼻咽通气道的步骤物品准备利多卡因、石蜡油棉球、鼻咽通鼻咽通气道的并发症局部黏膜的损伤鼻粘膜压迫性坏死鼻窦炎、中耳炎等鼻咽通气道的并发症局部黏膜的损伤鼻粘膜压迫性坏死鼻窦炎、中耳鼻咽通气道注意事项置入过程中要动作轻柔，如遇阻力可轻微转动通气道，切不可强入，如果患者咳嗽或抵抗，应后退1-2cm，待患者稳定后再行进入进入鼻腔时，斜面应朝向鼻中隔，减少损伤鼻咽通气道注意事项置入过程中要动作轻柔，如遇阻力可轻微转动通口咽通气道的定义是一种由弹性橡胶或者塑料制成的硬质扁管形人工气道，呈弯曲状，弯曲度与舌及软腭相似口咽通气道的定义是一种由弹性橡胶或者塑料制成的硬质扁管形人工口咽通气道的选择长度选择嘴角至下颌角的长度宽度选择以能接触上颌和下颌的2-3个牙齿为佳，降低患者咬闭口咽通气道的可能口咽通气道的选择长度选择口咽通气道的适应症舌后坠所致的上呼吸道梗阻癫痫大发作阵发性抽搐经口气管插管时，用以防止咬闭气管插管口咽通气道的适应症舌后坠所致的上呼吸道梗阻口咽通气道的禁忌症口腔及上下颌骨的创伤咽部气道异物梗阻咽部气道的占位性病变口咽通气道的禁忌症口腔及上下颌骨的创伤咽部气道异物梗阻咽部气口咽通气道置入步骤患者仰卧位，清理口腔分泌物图（1）图（2）顺插法（图1）：在压舌板的协助下，将口咽通气道直接放入口腔，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带交叉固定于面颊两侧反插法（图2）：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当将其前端接近口咽后壁时，将其旋转180度成正位，并向下送至合适的位置，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带固定于面颊两侧口咽通气道置入步骤患者仰卧位，清理口腔分泌物图（1）图（2）口咽通气道的注意事项不用于清醒或者浅昏迷的患者（短时间除外）置入动作轻柔，避免造成牙齿脱落，形成梗阻口咽通气道的注意事项不用于清醒或者浅昏迷的患者（短时间除外）喉罩通气道的定义简称“喉罩”，90年代起应用于临床，由罩子(为可充气或放气的胶带囊)、通气管道、罩子充气管等组成，目前广泛应用于全麻手术中呼吸道管理中喉罩通气道的定义简称“喉罩”，90年代起应用于临床，由罩子(喉罩的优点操作简单，术后并发症轻对气道损伤小，对血流动力学影响小气道维持可靠可应用轻微的正压通气，并施行吸入麻醉适用于困难气管插管或者插管失败病例喉罩的优点操作简单，术后并发症轻喉罩的适应症替代面罩和口咽通气道用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻短小手术。通气效果好，低氧血症发生率低；容易固定，减少调整次数，减轻麻醉医师劳动；气体入胃的弊病较面罩轻；用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时间内使用较多麻醉药，能提供更好的手术条件喉罩的适应症替代面罩和口咽通气道用于不需要肌肉松弛的体表、四喉罩的适应症替代气管插管急救人员学习掌握较气管插管容易，效果可靠与气管插管比较，无导管插入等强刺激，呛咳少，应激反应轻,支气管痉挛少，可作为拔管前过渡适用于无呕吐反流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸运动，评估中枢功能和观察声带活动不影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少无需使用肌松药，能保留自主呼吸喉罩的适应症替代气管插管急救人员学习掌握较气管插管容易，效果喉罩的适应症困难气道控制对困难插管病例在应用面罩和呼吸气囊无法维持有效通气的场合，可作为紧急气道使用可用作为气管内插管的引导，专用喉罩可直接进行插管，成功率90％对颈椎不稳定病人无需对头颈部施行任何移动操作喉罩的适应症困难气道控制对困难插管病例在应用面罩和呼吸气囊无喉罩的禁忌症张口度＜1.5cm咽部病变如血管瘤、组织损伤喉部或喉部以下气道梗阻或气管软化肺顺应性下降或气道阻力增高误吸的高危患者呼吸道出血的患者喉罩的禁忌症张口度＜1.5cm喉罩置入前检查漏气检查轻度过度充气检查弯曲度检查

弯曲180º是否能恢复原状喉罩置入前检查漏气检查轻度过度充气检查喉罩置入前准备麻醉诱导丙泊酚2.5mg/Kg多数不需使用肌松药体位

深吸气位喉罩置入前准备麻醉诱导丙泊酚2.5mg/Kg多数不需使用肌喉罩型号的选择目前建议用尽可能大的喉罩但Grady等人在258例病人中比较了在全麻自主呼吸，男性用5号或4号，女性用4号或3号喉罩的情况下，发现用大号喉罩者术后咽痛和声音嘶哑发生率高2-4倍喉罩型号的选择目前建议用尽可能大的喉罩但Grady等人在2喉罩置入方法盲插法食指盲插法拇指盲插法喉镜明视法Koay等人的报道说明在插入难易程度、循环波动、损伤出血、术后咽痛等方面其与盲插无差别。喉罩置入方法盲插法食指盲插法拇指盲插法喉镜明视法Koa盲插法盲插法盲插法润滑后，将喉罩顶向硬腭方向盲插法润滑后，将喉罩顶向硬腭方向盲插法将喉罩沿口腔中线下滑，伸展食指，并使食指与另一只手形成对抗压盲插法将喉罩沿口腔中线下滑，伸展食指，并使食指与另一只手形成盲插法贴咽喉壁下推，直至遇到阻力盲插法贴咽喉壁下推，直至遇到阻力盲插法移出食指，固定外端，套囊注气（压力＜60cmH2O）盲插法移出食指，固定外端，套囊注气（压力＜60cmH2O盲插法评估气道通畅后，放入牙垫，胶带固定盲插法评估气道通畅后，放入牙垫，胶带固定喉罩的并发症及注意事项气道部分梗阻发生率高长时间使用可导致暂时性构音障碍不能完全避免返流误吸通气压力＞20cmH2O可致胃扩张喉罩的并发症及注意事项气道部分梗阻发生率高长时间使用可导致暂气管插管的定义将一特制的气管内导管经声门植入气管的技术称气管插管气管插管的定义将一特制的气管内导管经声门植入气管的技术称气管气管插管长度20-32cm内径分为7.0mm、7.5mm、8.0mm等单向活瓣的导气囊远端开口呈45度斜面气管插管长度20-32cm气管插管的型号选择注：成年男子较同龄成年女子大2F（0.5mm）气管插管的型号选择注：成年男子较同龄成年女子大2F（0.5m气管插管的深度经口置入深度男性：23cm左右女性：21cm左右经鼻置入深度比经口多3cm左右气管插管的深度经口置入深度气管插管的作用及意义气管插管气管插管已经成为心肺复苏及呼吸功能障碍急危重症患者抢救过程的重要措施对能够及时清理气管内异物或者分泌物，进行有效的人工或者机械通气起着至关重要的作用气管插管的成功与否直接关系着抢救的成功与否、患者能否安全转运及预后情况气管插管的作用及意义气管插管气管插管已经成为心肺复苏及呼吸功经口气管插管的适应症

严重低氧血症或者高碳酸血症需较长时间机械通气，暂不考虑气管切开呼吸骤停，需紧急建立人工气道进行机械通气存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管-食管瘘等严重影响正常呼吸下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差不能自主清除上气道分泌物、胃内返流物或者出血，有误吸危险外科手术麻醉经口气管插管的适应症 严重低氧血症或者高碳酸血症需较长时间机经口气管插管禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔狭小无法后仰（颈椎骨折）急性喉头水肿严重的出血倾向咽喉部血肿或脓肿胸主动脉瘤压迫或者侵蚀气管壁经口气管插管禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔狭小无法后仰（颈经口气管插管术前准备检查物品是否准备齐全选择合适的气管插管喷入麻醉剂进行口咽部麻醉尽量保证患者的通气及氧供经口气管插管术前准备检查物品是否准备齐全选择合适的气管插管喷检查气管插管气囊是否漏气，插入导丝，用石蜡油棉球润滑导管及喉镜前端经口气管插管的步骤患者取仰卧位，肩部垫高（约10cm），头后仰，使口、咽、喉在一条直线上，检查口腔（牙齿松动、义齿），清除口、鼻、咽分泌物检查气管插管气囊是否漏气，插入导丝，用石蜡油棉球润滑导管及喉经口气管插管的步骤置入喉镜暴露声门置入气管插管术者站于患者头位，右手的拇指分开口唇，提起下颌打开口腔，左手持喉镜沿右侧口角植入口腔，同时将舌体左推，使喉镜片移至正中位上提喉镜，显露声门右手持气管导管，借助喉镜插入，在气管导管的气囊过声门后，拔出导丝，继续插至所需深度经口气管插管的步骤置入喉镜暴露声门置入气管插管术者站于患者头经口气管插管的步骤确定导管在位放入牙垫，退出喉镜，清理口腔分泌物，接简易呼吸气囊挤压1-2次，听肺部呼吸音，确定导管在气管充气囊用5ml注射器向气囊注气约6-8ml，密闭气道吸氧、接呼吸机固定气管导管2经口气管插管的步骤确定导管在位放入牙垫，退出喉镜，清理口腔分如何判断气管导管在气管内听诊双肺呼吸音清晰对称人工通气时见双侧胸部对称起伏按压胸部时导管口有气体吸气时管壁清，呼气时有白雾变化血氧饱和度、潮气量、ETCO2监测纤维支气管镜胸片如何判断气管导管在气管内听诊双肺呼吸音清晰对称人工通气时见双经口气管插管的并发症插管误插入食道，或者插入过深引起单侧肺通气上呼吸道软组织损伤或声带损伤气管导管开口正对气管隆突或气管壁，造成阻塞一过性心律不齐心脏骤停经口气管插管的并发症插管误插入食道，或者插入过深引起单侧肺通经鼻气管插管主要有明视法和盲探法经鼻气管插管主要有明视法和盲探法经鼻气管插管的适应症除紧急抢救需要经鼻插管外，余同经口插管经鼻气管插管的适应症除紧急抢救需要经鼻插管外，余同经口插管经鼻气管插管的禁忌症或相对禁忌症紧急抢救，特别是院前抢救鼻或鼻咽部梗阻如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿等严重的鼻或颌面部骨折颅底骨折凝血功能障碍经鼻气管插管的禁忌症或相对禁忌症紧急抢救，特别是院前抢救鼻或经鼻气管插管物品准备气管导管、插管钳、固定胶布、表面麻醉喷雾器，滴鼻用1％麻黄碱溶液，4％利多卡因溶液经鼻气管插管物品准备气管导管、插管钳、固定胶布、表面麻醉喷雾经鼻气管插管的步骤用麻醉剂湿润鼻腔，滴入麻黄碱确认气管导管气囊无漏气，气管导管外部涂抹润滑剂选择较宽大的鼻腔按解剖方向插入至会厌上方，听气流声最强部位，送入导管确认气管插管在气管内充气囊和固定导管经鼻气管插管的步骤用麻醉剂湿润鼻腔，滴入麻黄碱确认气管导管气经鼻与经口气管插管比较

经口插管

经鼻插管优点缺点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰耐受性好易于固定容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤操作困难，不利于抢救管腔小，不利于吸痰鼻出血、鼻骨骨折合并鼻窦炎、中耳炎经鼻与经口气管插管比较经口插管气管插管的注意事项防止牙齿脱落误吸，术前检查患者有无义齿和松动的牙齿动作轻柔，避免导管与声门相顶，减少喉头水肿的发生防止插管意外，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，备好急救药品和器械检查导管的位置气管插管的注意事项防止牙齿脱落误吸，术前检查患者有无义齿和松经鼻纤支镜引导气管插管盲探法经鼻气管插管不能保证一次成功很可能会延误最佳抢救时机，并且反复插试易出现黏膜出血、水肿，甚至喉痉挛经鼻纤支镜引导气管插管，除了解决上述问题外，还可了解呼吸道解剖情况，清除呼吸道分泌物，必要时留取痰标本经鼻纤支镜引导气管插管盲探法经鼻气管插管不能保证一次成功很可经鼻纤支镜引导气管插管的适应症气道分泌物过多或靠咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物大咯血各种原因引起的急慢性呼吸衰竭更换气管插管患者心肺复苏术经鼻纤支镜引导气管插管的适应症气道分泌物过多或靠咳嗽不能有效经鼻纤支镜引导气管插管的禁忌症无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重的出血倾向患者经鼻纤支镜引导气管插管的禁忌症无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重经鼻纤支镜引导气管插管术前准备纤维支气管镜、合适的（气囊完好）的气管插管、呼吸机、简易呼吸气囊，麻醉药、镇静药、盐水、负压吸引装置、无菌手套、石蜡油棉球、固定胶布、注射器经鼻纤支镜引导气管插管术前准备纤维支气管镜、合适的（气囊完好经鼻纤支镜引导气管插管的步骤喉部麻醉或镇静将气管插管和纤维支气管镜涂抹石蜡油，将气管插管套于纤维支气管镜外按操作纤维支气管镜的常规方法，由鼻腔插入气管隆突上将气管插管沿纤维支气管镜插入到位退出纤维支气管镜，充气囊，确定是否在气管中固定气管插管，接呼吸机1经鼻纤支镜引导气管插管的步骤喉部麻醉或镇静1经鼻纤支镜引导气管插管的注意事项密切监护患者生命体征单侧鼻高流量吸氧体位取平卧位，稍垫高背部，不能平卧者可采取半坐位高位颈椎损伤患者禁止将患者头部后伸后仰动作动作轻柔，尽量避免鼻道损伤经鼻纤支镜引导气管插管的注意事项密切监护患者生命体征经鼻纤支镜引导气管插管的缺点设备限制，不能用于院前急救纤维支气管镜价格昂贵、不易普及术中可能合并鼻道损伤经鼻纤支镜引导气管插管的缺点设备限制，不能用于院前急救困难气管插管的定义困难气管插管经过正规培训的医师使用常规喉镜正确地进行气管插管经历三次尝试仍不能完成或插管时间超过10分钟困难气管插管的定义困难气管插管经过正规培训的医师使用常规喉镜困难气管插管的注意事项气管切开切忌惊慌通过简易呼吸气囊加压给氧，保持患者有效通气和供氧更换可视喉镜、或者利用喉罩引导动作轻柔、准确，切忌使用暴力更换插管方式，经鼻气管插管、逆行引导气管插管等避免长时间反复插管困难气管插管注意事项困难气管插管的注意事项气管切开切忌惊慌通过简易气管切开气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施，是抢救急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段气管切开气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助气管切开的种类常规气管切开经皮扩张气管切开气管切开的种类常规气管切开气管切开的目的清除分泌物减少通气死腔增加舒适感有可能允许经口进食和语言交流气管切开的目的清除分泌物气管套管的种类塑料或硅胶套管金属管气管套管的种类塑料或硅胶套管气管切开的适应症

长期机械通气的患者更好的清除气道分泌物某些原因不能行气管插管气管切开的适应症 长期机械通气的患者气管切开的禁忌症及相对禁忌症切开部位感染或者化脓切开部位肿物，如甲状腺、气管肿瘤等严重的凝血功能障碍气管切开的禁忌症及相对禁忌症切开部位感染或者化脓气管切开与气管插管比较

优势减少通气死腔增加患者舒适度便于气道分泌物引流利于口腔护理劣势有创操作，可能出现出血、皮下气肿、甚至气管食管瘘增加患者转运风险气管切开与气管插管比较 优势气管切开的时机

1989年美国胸科医师协会气管切开的时机 1989年美国胸科医师协会气管切开的时机

早期选择气管切开（气管插管后7天内）减少机械通气时间减少ICU住院天数降低VAP这一观点尚缺乏大样本（RCT）研究推荐意见（C级）机械通气临床应用指南（2006）气管切开的时机 早期选择气管切开（气管插管后7天内）机械通气气管切开的时机

呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013）气管切开的时机 呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（201气管切开的时机

预期长期无法脱机是气管切开否继续气管插管反复肺部感染是否继续气管插管，积极撤机反复撤机失败个体化气管切开的时机 预期长期无法脱机是气管切开否继续气管插管反复常规气管切开术前准备消毒物品、气切包、肩垫、气管切开管、局麻药、石蜡油棉球、喉垫、无菌手套、注射器、负压吸引装置、氧气装置、生理盐水500ml、抢救药品常规气管切开术前准备消毒物品、气切包、肩垫、气管切开管、局麻常规气管切开术前准备解释工作，使术中配合体位取仰卧位，头正中后仰，肩部垫高，颈部伸直，使气管居中固定好气管插管常规气管切开术前准备解释工作，使术中配合常规气管切开步骤消毒铺巾麻醉

常规采用局麻，沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行浸润麻醉，对于昏迷、窒息的患者可不予麻醉切口

多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿前颈中线切开皮肤及皮下组织常规气管切开步骤消毒铺巾常规气管切开的步骤分离气管前组织用血管钳沿正中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，分离甲状腺峡部，暴露气管在分离过程中，反复用手指探查环状软骨及气管，以保证手术视野要始终保持在中线位置常规气管切开的步骤分离气管前组织常规气管切开的步骤切开气管暴露气管后，一般于第2-4气管环处，用尖刀片自下而上挑开2个气管环常规气管切开的步骤切开气管常规气管切开的步骤插入气管套管以弯钳或气管切开扩张器，撑开气管切口，插入大小合适带有管芯的气管套管，插入后即拔除管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查出血情况常规气管切开的步骤插入气管套管常规气管切开的步骤创口处理及固定气管套管上的切口可以缝合，但不必缝合下端伤口，以防形成气肿。气管套管上的带子打死结系于颈部，以防脱落；用一气切纱布垫于伤口与套管之间。常规气管切开的步骤创口处理及固定气管切开的早期并发症气管切开后12-24小时以内的并发症出血气胸空气栓塞皮下气肿和纵膈气肿气管切开的早期并发症气管切开后12-24小时以内的并发症气管切开的后期并发症气管切开24-48小时以后出现的并发症切口感染出血气道梗阻吞咽困难气管食管瘘发生率高达40%气管切开的后期并发症气管切开24-48小时以后出现的并发症气管切开的注意事项术中观察病情切开气管时，插入切忌不能过深，以防伤及气管后壁和食管前壁，形成气管食管瘘术后观察伤口有无出血，有无皮下气肿气管切开的注意事项术中观察病情经皮扩张气管切开的定义经皮微创气管切开术是一种新型的微创手术方式，该技术是采用扩张器配合尖端带孔的扩张钳完成气管裂口的扩张过程经皮扩张气管切开的定义经皮微创气管切开术是一种新型的微创手术经皮扩张气管切开术前准备一次性经皮气管切开器械套件包（带有孔内芯气管套管1套、经皮气切导丝扩张钳1把、导丝1根、推送架1个、14G静脉套管针组件1套、切皮刀1把、皮肤扩张器1个、10ml注射器1个、弹力固定带2条）、石蜡油棉球、棉签、碘酒经皮扩张气管切开术前准备一次性经皮气管切开器械套件包（带有孔经皮扩张气管切开的术前准备体位、无菌操作要求、局麻方法均与常规气管切开一致机械通气患者将呼吸机的氧浓度调为100%，吸净痰液后气管插管拔至距门齿15-17cm处经皮扩张气管切开的术前准备体位、无菌操作要求、局麻方法均与常经皮扩张气管切开的步骤穿刺局麻后,于颈前正中线第2-4气管软骨环间(第2-3软骨间或第3-4软骨环间)作穿刺点,在穿刺点处作长约1-2cm的横向切口,深度达皮下组织，用血管钳作钝性分离经皮扩张气管切开的步骤穿刺置入导丝10mL注射器抽1%利多卡因2mL，接配带套管的气管穿刺针，于气管软骨环2-3或3-4之间进行穿刺，直到有突破感，回抽有大量气泡，拔出针芯，留下外套管，将“J”型导丝送入气管腔内20-25cm，拔出外套管经皮扩张气管切开的步骤置入导丝经皮扩张气管切开的步骤扩张沿导丝用皮肤扩张器依次扩开气管前组织及气管前壁直至气管内，用经皮气切扩张钳沿导丝反复扩张直至气管扩开经皮扩张气管切开的步骤扩张经皮扩张气管切开的步骤放入气管套管沿导丝放入带有孔内芯气管切开套管，拔出导丝和管芯，确认套管在气管内经皮扩张气管切开的步骤放入气管套管经皮扩张气管切开的步骤固定用弹力固定带固定气管套管于颈部，松紧要适度，以容纳1小指为标准经皮扩张气管切开的步骤视频固定经皮扩张气管切开的步骤视频经皮扩张气管切开的优缺点优点术后出血量少、创伤小、愈合后瘢痕小、外表美观手术操作过程简单、手术时间短、并发症少等优点，适合于危重患者的应用，值得临床推广缺点对手术器械有一定依赖性扩张分离时容易损伤甲状腺峡部经皮扩张气管切开的优缺点优点人工气道的管理病房环境的管理人工气道套管管理气囊的管理人工气道湿化的管理气道分泌物