危重病人液体治疗(同名620)课件

危重病人液体治疗麻醉科危重病人液体治疗麻醉科1人体正常的体液分布和液体的比较人体正常的体液分布和液体的比较2ISF11L3L体重70kgISF11L3L体重70kg3总结水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75总结水可以自由从各间隙进出成人,70kg比例（%）4

可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液天然胶体人造胶体5问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充6用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡75%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=总体液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS补充时的用量5%GS用量其中5%GS用量=0.5×42÷3=8静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀9RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=细胞外液=14LNormalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

RL的用量RL用量其中RL用量=0.5×14÷3=10白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×14~15ml=375ml病人输入100

ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400ml白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml水，5%11结果5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液结果5%GS需要输注7.0L12临床常用晶体液葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液临床常用晶体液葡萄糖液13晶体液和细胞外液的比较pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似晶体液和细胞外液的比较pHNa+K+Ca2+Cl-14晶体液补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短晶体液补充功能性细胞外液15危重病人液体治疗(同名620)课件16危重病人液体治疗(同名620)课件17危重病人液体治疗(同名620)课件18临床常用的胶体溶液血浆白蛋白羟乙基淀粉明胶制剂右旋糖酐临床常用的胶体溶液血浆19胶体溶液的特点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏、价格比较昂贵胶体溶液的特点扩容效果好，增加血容量20使用胶体液的理由输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合使用胶体液的理由输入量少21危重病人液体治疗(同名620)课件22病人液体状况的评估和处理病人液体状况的评估和处理23病人液体需要量生理需要量—维持性液体治疗量补偿性液体治疗量已有液体损失量正在损失量继续损失量病人液体需要量生理需要量—维持性液体治疗量24危重病人液体治疗(同名620)课件25机体细胞的新陈代谢呼吸皮肤蒸发尿量禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液

病人生理需要液体量满足以下需要机体细胞的新陈代谢病人生理需要液体量满足以下需要26第1个10kg需要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20~25ml/kg60kg体重的病人一天生理需要量10×100=1000ml10×50=500ml40×25=1000ml每日生理需要量计算方法2500ml第1个10kg需要量27生理需要量用什么液体补充？毫无疑问，用晶体液补充临床最常用的是RL和葡萄糖溶液问题：在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%GS液原因生理需要量用什么液体补充？毫无疑问，用晶体液补充28已有液体损失量来源于术前消化道丢失：恶心、呕吐和腹泻等伤口水肿和腹水丢失其它液体丢失围手术期出血和血管扩张已有液体损失量来源于29术前消化道丢失胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等术前消化道丢失胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补30伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？不需要可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶31危重病人液体治疗(同名620)课件32三种脱水状态的处理高渗性脱水：等张或低张晶体液等渗性脱水：等张晶体液低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液三种脱水状态的处理高渗性脱水：等张或低张晶体液33如果病人同时存在低血容量电解质紊乱酸碱平衡失调应该首先纠正哪一种生理紊乱如果病人同时存在34危重病人失血和血管扩张危重病人失血和血管扩张35危重病人病人失血出血术后渗血、渗出液可能存在的溶血危重病人病人失血出血36危重病人血管扩张感染，毒血症体温升高血管活性药物的使用其它因素失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充危重病人血管扩张感染，毒血症失血和血管扩张所造成的液体损失量37VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156标准Berne成分容量治疗计划出血量治疗方案0~1000ml人工胶体按照失血量等量补充1000~5000ml浓缩红细胞:人工胶体=1:1>5000ml浓缩红细胞:FFP=1:1VogtN,etal:Comparisonofh38首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序首先目标：循环容量的维持低血容量治疗的一般程序39首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序首先目标：循环容量的维持低血容量治疗的一般程序40全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahn41WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注WangPetal.Hemorrhageprodu42输液量明显减少水肿更少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合胶体液—扩容治疗的正确选择输液量明显减少胶体液—扩容治疗的正确选择43第二目标：保持血氧携带能力继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液第二目标：保持血氧携带能力继续失血约达到1000ml（失血量44不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO(心排血量)×SVHb××HCT CO CaO2 DO230%

最佳25% 正常20% 下降不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供DO2CaO2(血氧含量45

第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定

补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞

第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定

补充FFP的意义是46液体治疗的目标液体治疗的目标47液体治疗的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少液体治疗的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明48围手术期心血管的优化适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当围手术期心血管的优化适当的血容量49循环血容量在维持组织灌注中重要性循环血容量在维持组织灌注中重要性50平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压51右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退52右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加53由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量54关于液体选择的思考关于液体选择的思考55液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿（组织间液积聚）难以维持稳定的容量扩张液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液56Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10min15%,30min7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长

AnesthAnalg,2001;93:823-31Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠57胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充58危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加

VincentTL,TAMA,2003;5:16危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低59低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率601998年：Meta-分析BMJ发表了Meta-分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例额外死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见1998年：Meta-分析BMJ发表了Meta-分析的文章612001年：第二组Meta-分析2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险Sowheredowestand?2001年：第二组Meta-分析2001年的第二组Meta分62赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷63赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-8064澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）SAFE-Study澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病65结果：治疗中随经治医师决定N=6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例SAFE-Study结果：治疗中随经治医师决定SAFE-Study66Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays=1:1.4(Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL)P<0.001P=0.026

P<0.001Meanvolumeofstudyfluidadministered(mLperpatientperday)Ratioofalbumintosalinefor67两组病人血浆白蛋白水平的比较两组病人血浆白蛋白水平的比较68两组病人28天的存活率（P＝0.87）两组病人28天的存活率（P＝0.87）69创伤与非创伤病人的比较Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withtrauma1.36,withouttrauma0.96P=0.04(Testforcommonrelativerisk)创伤与非创伤病人的比较Relativeriskofde70Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！Traumawithandwithoutbrain71Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withseveresepsis0.87,withoutseveresepsis1.05P=0.06(Testforcommonrelativerisk)是否有脓毒血症的治疗效果比较Relativeriskofdeathforpat72新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章NEnglJMed.2004May27;350(22):2294-2296:IsAlbuminSafe?盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章NEnglJ73因此：白蛋白的临床使用并不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？25~30g/L因此：白蛋白的临床使用并不应作为常规的容量扩张剂25~374人工合成的胶体快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用人工合成的胶体快速补充血容量，增加组织灌注75HES450HES200万汶130海脉素佳乐施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（h）8-124-54-61-21-2凝血影响因子X血液稀释血液稀释小小肾功能影响+±–––目前常用胶体特性HES450HES200万汶130海脉素佳乐施平均分子量76在美国（FDA）不主张用明胶2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代级、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面在美国（FDA）不主张用明胶77早期目标指导治疗

（综合治疗，最低目标）早期目标指导治疗

（综合治疗，最低目标）78早期目标指导治疗（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡早期目标指导治疗（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失79早期复苏适当的终点定为HR80–110

次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容关注临床治疗中的ABC早期复苏适当的终点定为关注临床治疗中的ABC80脓毒血症：HCT30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管+通气镇痛+镇静+肌松诊断后即刻!脓毒血症：HCT30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝81适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）82液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEFFloTrac&Vigileo经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）……液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）83危重病人液体治疗(同名620)课件84谢谢大家谢谢大家85危重病人液体治疗麻醉科危重病人液体治疗麻醉科86人体正常的体液分布和液体的比较人体正常的体液分布和液体的比较87ISF11L3L体重70kgISF11L3L体重70kg88总结水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75总结水可以自由从各间隙进出成人,70kg比例（%）89

可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液天然胶体人造胶体90问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充91用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡925%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=总体液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS补充时的用量5%GS用量其中5%GS用量=0.5×42÷3=93静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀94RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=细胞外液=14LNormalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

RL的用量RL用量其中RL用量=0.5×14÷3=95白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×14~15ml=375ml病人输入100

ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400ml白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml水，5%96结果5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液结果5%GS需要输注7.0L97临床常用晶体液葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液临床常用晶体液葡萄糖液98晶体液和细胞外液的比较pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似晶体液和细胞外液的比较pHNa+K+Ca2+Cl-99晶体液补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短晶体液补充功能性细胞外液100危重病人液体治疗(同名620)课件101危重病人液体治疗(同名620)课件102危重病人液体治疗(同名620)课件103临床常用的胶体溶液血浆白蛋白羟乙基淀粉明胶制剂右旋糖酐临床常用的胶体溶液血浆104胶体溶液的特点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏、价格比较昂贵胶体溶液的特点扩容效果好，增加血容量105使用胶体液的理由输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合使用胶体液的理由输入量少106危重病人液体治疗(同名620)课件107病人液体状况的评估和处理病人液体状况的评估和处理108病人液体需要量生理需要量—维持性液体治疗量补偿性液体治疗量已有液体损失量正在损失量继续损失量病人液体需要量生理需要量—维持性液体治疗量109危重病人液体治疗(同名620)课件110机体细胞的新陈代谢呼吸皮肤蒸发尿量禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液

病人生理需要液体量满足以下需要机体细胞的新陈代谢病人生理需要液体量满足以下需要111第1个10kg需要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20~25ml/kg60kg体重的病人一天生理需要量10×100=1000ml10×50=500ml40×25=1000ml每日生理需要量计算方法2500ml第1个10kg需要量112生理需要量用什么液体补充？毫无疑问，用晶体液补充临床最常用的是RL和葡萄糖溶液问题：在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%GS液原因生理需要量用什么液体补充？毫无疑问，用晶体液补充113已有液体损失量来源于术前消化道丢失：恶心、呕吐和腹泻等伤口水肿和腹水丢失其它液体丢失围手术期出血和血管扩张已有液体损失量来源于114术前消化道丢失胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等术前消化道丢失胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补115伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？不需要可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶116危重病人液体治疗(同名620)课件117三种脱水状态的处理高渗性脱水：等张或低张晶体液等渗性脱水：等张晶体液低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液三种脱水状态的处理高渗性脱水：等张或低张晶体液118如果病人同时存在低血容量电解质紊乱酸碱平衡失调应该首先纠正哪一种生理紊乱如果病人同时存在119危重病人失血和血管扩张危重病人失血和血管扩张120危重病人病人失血出血术后渗血、渗出液可能存在的溶血危重病人病人失血出血121危重病人血管扩张感染，毒血症体温升高血管活性药物的使用其它因素失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充危重病人血管扩张感染，毒血症失血和血管扩张所造成的液体损失量122VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156标准Berne成分容量治疗计划出血量治疗方案0~1000ml人工胶体按照失血量等量补充1000~5000ml浓缩红细胞:人工胶体=1:1>5000ml浓缩红细胞:FFP=1:1VogtN,etal:Comparisonofh123首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序首先目标：循环容量的维持低血容量治疗的一般程序124首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序首先目标：循环容量的维持低血容量治疗的一般程序125全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahn126WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注WangPetal.Hemorrhageprodu127输液量明显减少水肿更少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合胶体液—扩容治疗的正确选择输液量明显减少胶体液—扩容治疗的正确选择128第二目标：保持血氧携带能力继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液第二目标：保持血氧携带能力继续失血约达到1000ml（失血量129不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO(心排血量)×SVHb××HCT CO CaO2 DO230%

最佳25% 正常20% 下降不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供DO2CaO2(血氧含量130

第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定

补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态根据需要补充血小板制剂应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞

第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定

补充FFP的意义是131液体治疗的目标液体治疗的目标132液体治疗的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少液体治疗的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明133围手术期心血管的优化适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb适宜，能提供最大氧输送高SaO2（≥96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当围手术期心血管的优化适当的血容量134循环血容量在维持组织灌注中重要性循环血容量在维持组织灌注中重要性135平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压136右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退137右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足右房压(mmHg)Q(L/min)静脉回流正常静脉回流增加138由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量139关于液体选择的思考关于液体选择的思考140液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿（组织间液积聚）难以维持稳定的容量扩张液体的选择：晶体液分布容积明显大于胶体液141Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10min15%,30min7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长

AnesthAnalg,2001;93:823-31Stein等研究输注25ml/kg林格氏液或7.5%氯化钠142胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗胶体液：白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充143危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加

VincentTL,TAMA,2003;5:16危重病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低144低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率1451998年：Meta-分析BMJ发表了Meta-分析的文章结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例额外死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见1998年：Meta-分析BMJ发表了Meta-分析的文章1462001年：第二组Meta-分析2001年的第二组Meta分析报告得到的结论输注白蛋白不会增加造成不良结局是否使用白蛋白就增加危险Sowheredowestand?2001年：第二组Meta-分析2001年的第二组Meta分147赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体过荷148赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80149澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究目的：解决此争论2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）SAFE-Study澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病150结果：治疗中随经治医师决定N=6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例SAFE-Study结果：治疗中随经治医师决定SAFE-Study151Ratioofalbumintosalineforfirstfourdays=1:1.4(Meandifferenceperrandomizedpatientforfirstfourdays749mL)P<0.001P=0.026

P<0.001Meanvolumeofstudyfluidadministered(mLperpatientperday)Ratioofalbumintosalinefor152两组病人血浆白蛋白水平的比较两组病人血浆白蛋白水平的比较153两组病人28天的存活率（P＝0.87）两组病人28天的存活率（P＝0.87）154创伤与非创伤病人的比较Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withtrauma1.36,withouttrauma0.96P=0.04(Testforcommonrelativerisk)创伤与非创伤病人的比较Relativeriskofde155Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！Traumawithandwithoutbrain156Relativeriskofdeathforpatientsassignedalbuminversussaline:Withseveresepsis0.87,withoutseveresepsis1.05P=0.06(Testforcom