乳癌的标靶治疗内文课件

乳癌的標靶治療

于家珩醫師乳房外科童綜合醫院

1台灣地區女性乳癌發生率現況台灣地區乳癌好發年齡在45~55歲之間，較歐美國家的好發年齡約提早十歲。台灣地區乳癌盛行率為50/100000，日本為80/100000，美國、瑞典與加拿大為250/100000(OECD,2002)。2006年美國有四萬一千名女性死於乳癌，全世界約有37萬名女性死於乳癌。台灣地區女性乳癌發生率現況台灣地區乳癌好發年齡在45~55歲2乳癌的危險因子高危險群（致癌相對機率大於4倍）：一側乳房得過乳癌特殊家族史（停經前得過兩側乳癌）乳房切片有不正常細胞增生現象次高危險群（致癌相對機率大於2-4倍）：母親或姐妹得過乳癌未曾生育者第一胎生育在三十歲以後停經後肥胖卵巢癌及子宮內膜癌患者胸部大量放射線照射

(國家衛生研究院，1994)乳癌的危險因子高危險群（致癌相對機率大於4倍）：3乳癌的危險因子略高危險群（致癌相對機率1.1-1.9倍）中量飲酒初經在12歲以前停經在55歲以後可能危險因子（未確定）口服避孕藥更年期荷爾蒙補充

(國家衛生研究院，1994)乳癌的危險因子略高危險群（致癌相對機率1.1-1.9倍）4乳房疾病的診斷方式自我檢查(selfexamination)專科醫師理學檢查(clinicalexamination)乳房Ｘ光攝影(mammography)乳房超音波(breastultrasound)電腦斷層攝影(CTscan)核磁共振造影(MRI)粗針生檢(coreneedlebiopsy)乳房疾病的診斷方式自我檢查(selfexamination5乳房疾病的診斷流程自我檢查----專科醫師理學檢查----可觸摸到的乳房腫塊----乳房超音波、乳房Ｘ光攝影及粗針抽吸病理學檢查------乳癌--組織切片檢查治療纖維腺瘤--切片檢查或定期追蹤囊腫--抽吸穿刺並定期追蹤纖維囊腫變化--定期追蹤

乳房疾病的診斷流程自我檢查----專科醫師理學檢查--6

乳癌的分期T:腫瘤大小T1:0~2cmT2:2~5cmT3:>5cmT4:黏著胸壁,皮膚潰爛發炎N:淋巴結侵犯N0:陰性N1:陽性,可移動N2:糾結/無法移動N3:近鎖骨M:轉移M0:無轉移M1:有任何轉移乳癌的分期T:腫瘤大小7乳癌的治療外科手術治療(Surgery)化學治療(Chemotherapy)荷爾蒙治療(Hormonetherapy)放射線治療(Radiotherapy)標靶治療(Targettherapy)乳癌的治療外科手術治療(Surgery)8癌症標靶治療癌症的治療從全面破壞轉為專一標靶治療使用細胞訊息傳遞因子抑制劑對正常細胞的傷害減少

降低副作用提高生活品質藥物價格昂貴標靶治療並非對所有癌症都可達到療效乳癌標靶治療已有療效癌症標靶治療癌症的治療從全面破壞轉為專一標靶治療9癌症標靶治療

標靶治療(targetedtherapy)是以特定分子作為標的，為一具選擇性的治療法。分子標的治療藥物具有選擇性，就是在一開始就選好標的，僅對具有特殊標靶的腫瘤細胞進行攻擊，而不攻擊不具標靶的正常細胞相對於化學治療藥物，所造成的副作用因此更小。而化學治療藥物則不具選擇性，因此所造成的副作用也較大。

癌症標靶治療

標靶治療(targetedtherapy)是10細胞的訊息傳遞Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011細胞的訊息傳遞Hanahan,Cell,Vol.144(11癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(12癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(13癌症細胞的治療標靶Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011癌症細胞的治療標靶Hanahan,Cell,Vol.1414癌症標靶治療的優點具有選擇性血液毒性低,肝腎功能損害小。與其他化學治療藥物或放射治療併用，不會使副作用加成，卻能提升治療效果。適合長期使用，做為維持療法。對於不適合接受化學治療的患者而言，標靶藥物不失為首選藥物。癌症標靶治療的優點具有選擇性15癌症標靶治療的缺點單獨使用反應率較低。使用成本高。健保給付限制較嚴。癌症標靶治療的缺點單獨使用反應率較低。16癌症標靶治療

目前臨床上使用的標靶治療藥物大約可分成3大類：第1類：抑制血管新生(Anti-angiogenesis)；即所謂「餓死癌細胞」的標靶治療，例如用於結腸癌的藥物Avastin、用於治療晚期腎細胞癌及惡性胃腸道基質瘤的藥物Sutent，以及用於治療腎癌及可能用於治療肝癌的藥物Nexavar。癌症標靶治療

目前臨床上使用的標靶治療藥物大約可17癌症標靶治療

第2類：阻斷癌細胞訊息傳遞路徑的標靶治療，包括治療非小細胞肺癌的Iressa和Tarceva、治療慢性骨髓性白血病的Glivec和Sprycel以及治療乳癌的Tykerb。第3類：針對細胞表面抗原的標靶治療，例如治療惡性淋巴瘤的MabThera、乳癌的Herceptin，以及結腸癌的Erbitux和Vectibix。

癌症標靶治療

第2類：阻斷癌細胞訊息傳遞路徑的標靶治療，包括18乳癌的標靶治療Her-2/neu大量增加，可能會增強癌細胞繁殖能力大約20-25%的乳癌病患,癌細胞表面有Her-2/neu過度表現若乳癌病患的腫瘤呈現高表現的Her-2/neu，其預後多不理想Herceptin(賀癌平)為一種單株抗體，對抗位於乳癌細胞上Her-2/neu(或稱ErbB-2)的抗原

乳癌的標靶治療Her-2/neu大量增加，可能會增強癌細胞繁19HER2接受器與Herceptin(賀癌平)HER2是跨膜醣蛋白→支配tyrosinekinase的活性→是細胞上的一種生長素接受體→可接受訊息→加速細胞的生長與分裂HER2大量增加->可能增強癌細胞繁殖能力Herceptin(賀癌平)是由DNA基因重組的人化單株抗體->選擇性作用在細胞外人類上皮生長因子接受器第2蛋白(humanepidermalgrowthfactorreceptor2protein,HER2)而達到治療效果HER2接受器與Herceptin(賀癌平)HER2是跨膜醣20Herceptin(賀癌平)使用準則FISH(+)orIHC(+++/+++)Loading4mg/Kgthen2mg/KgweeklyorLoading8mg/kgthen6mg/kg3weeklyDuration:1yearsHerceptin(賀癌平)使用準則FISH(+)or21Herceptin(賀癌平)使用於早期乳癌根據Herceptin(賀癌平)在全球39國早期乳癌的臨床實驗證實，患者的無病存活率(DFS)提高36%，整體存活率(OS)提高34%。除上述的試驗外，綜合其他Herceptin賀癌平使用於早期乳癌超過1萬名患者的試驗中，也證實有上述明顯且有效的效果。Herceptin(賀癌平)使用於早期乳癌根據Hercept22Herceptin(賀癌平)使用於轉移性乳癌比較轉移性乳癌單獨使用化學療法，與化學療法合併Herceptin(賀癌平)治療，其結果顯示，合併療法可增加反應率53%，使治療有效期間延長58%，至疾病惡化期間延緩65%

Herceptin(賀癌平)使用於轉移性乳癌比較轉移性乳癌單23Herceptin(賀癌平)的副作用Herceptin(賀癌平)的副作用包括輕微的噁心、嘔吐、或骨頭疼痛的情況在少部分的病人(約1-5%)會造成心臟功能受損，這些心臟功能受損的病人都是原來就有心臟病，或是已經接受過相當多劑量的Adriamycin的病人。Herceptin(賀癌平)的副作用Herceptin(賀癌24「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物Antineoplasticsdrugs

（自99年10月1日生效）

1.早期乳癌(99/1/1、99/8/1、99/10/1)(1)經外科手術、化學療法(術前輔助治療或輔助治療)治療後，具HER2過度表現(IHC3+或FISH+)，且具腋下淋巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌患者，作為輔助性治療用藥。(99/10/1)(2)使用至多以一年為限。 「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物25「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物Antineoplasticsdrugs

（自99年10月1日生效）

2.轉移性乳癌(1)單獨使用於治療腫瘤細胞上有HER2過度表現(IHC3+或FISH+)，曾接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人。(91/4/1、99/1/1)(2)與paclitaxel或docetaxel併用，使用於未曾接受過化學治療之轉移性乳癌病患，且為HER2過度表現(IHC3+或FISH+)者。(93/8/1、95/2/1、99/1/1)(3)轉移性乳癌且HER2過度表現之病人，僅限先前未使用過本藥品者方可使用。3.經事前審查核准後使用

「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物26N-{3-Chloro-4[(3fluorobenzyl)oxy]phenyl}-6-[5({[2(methylsulfonyl)ethyl]amino}methyl)-2-furyl]-4-quinazolinamineLapatinib(Tykerb泰嘉錠)簡介˙Lapatinib是一個口服、小分子、ErbB-1/2tyrosinekinase抑制劑。˙作用在細胞內，故與單株抗體作用機轉不同，即使受體細胞外作用區已缺失，仍可抑制生長訊息傳導。˙因為同時作用於兩種受體，更有機會比單一作用的物質更能抑制腫瘤細胞生長。N-{3-Chloro-4[(3fluorobenzyl)o27作用機轉MAPKAktLapatinibSosPI3KShcRasRafMAPKGrb2ATPPAktXiaW,etal.Oncogene2002;21:6255-63;RusnakDW,etal.MolCancerTher2001;1:85-94.ProliferationPathwaySurvivalPathwayNormalactivationbyATPActivationblockedbyLapatinibSurvivalPathwayProliferationPathwayErbB1ErbB2ErbB1ErbB2作用機轉MAPKAktLapatinibSosPI3KShc28Lapatinib(Tykerb泰嘉錠)Lapatinib(Tykerb)為口服之小分子酪胺酸激酶抑制劑可同時抑制Her2(ErbB2)及EGFR(ErbB1)之酪胺酸激酶活性，阻斷受體之磷酸化反應，因而阻斷下游訊息傳遞之進行。與Herceptin不同的是，Lapatinib並不是抗體，並不會與Herceptin產生交叉抗藥性之情形。Lapatinib對酪胺酸激酶之雙重抑制作用(亦即同時抑制ErbB1及ErbB2)，有別於只抑制ErbB2之細胞外部份的單株抗體Herceptin。因此這種雙重酪胺酸激酶抑制劑可能比單一酪胺酸激酶抑制藥物更具療效。Lapatinib(Tykerb泰嘉錠)Lapatinib(29單株抗體與酵素抑制劑1.單株抗體利用人體的每個細胞都有其可供辨識的「表面抗原」，這些表面抗原就像細胞的「身份證」一般，單株抗體即是找到腫瘤細胞表面特殊抗原進行辨識及結合，結合的動作就有如鑰匙插上鎖孔，啟動身體的免疫系統，達到破壞腫瘤細胞的功用。2.酵素抑制劑 表皮細胞有特殊的表皮生長因子（ErbB受體）的接受體，當這些受體與體內的表皮生長因子結合時，就會向下發展出一種稱作酪胺激酶酵素(tyrosinekinase)，此種酵素會不斷刺激腫瘤細胞複製、轉移及血管新生，此類藥物機轉即是透過抑制此種酵素產生，並抑制受體向上和生長因子結合達到抑制腫瘤的作用。單株抗體與酵素抑制劑1.單株抗體30單株抗體VS小分子抑制劑單株抗體小分子抑制劑與細胞外受體結合作用於細胞內激酶作用區若受體突變或構型改變，則無法與受體結合並發揮作用受體突變或構型改變時，仍可於細胞內作用若受體之配體(Ligand)濃度飽和，則可和單株抗體競爭，使單株抗體失效配體(Ligand)濃度不會影響其細胞內抑制效果單株抗體VS小分子抑制劑單株抗體小分子抑制劑與細胞外受體31Lapatinib(Tykerb泰嘉錠)美國食品暨藥物管理局於2007年3月已核准Lapatinib上市，與capecitabine併用，用於治療Her2過度表現且曾使用小紅莓、紫杉醇類及Herceptin治療無效之進展性或轉移性乳癌。Lapatinib常見的副作用最常見的是腹瀉與皮疹，其次是噁心、嘔吐與倦怠。由於Lapatinib多用於使用小紅莓及Herceptin治療失敗的乳癌病患，因此心臟方面之安全性也極受重視。研究發現，Lapatinib造成左心室收縮功能(LVEF)降低之發生率極低(約1%)，且目前並無其他研究資料顯示Lapatinib具明顯之心臟毒性Lapatinib(Tykerb泰嘉錠)美國食品暨藥物管理局32乳癌的标靶治疗内文课件33

乳癌的標靶治療

于家珩醫師乳房外科童綜合醫院

34台灣地區女性乳癌發生率現況台灣地區乳癌好發年齡在45~55歲之間，較歐美國家的好發年齡約提早十歲。台灣地區乳癌盛行率為50/100000，日本為80/100000，美國、瑞典與加拿大為250/100000(OECD,2002)。2006年美國有四萬一千名女性死於乳癌，全世界約有37萬名女性死於乳癌。台灣地區女性乳癌發生率現況台灣地區乳癌好發年齡在45~55歲35乳癌的危險因子高危險群（致癌相對機率大於4倍）：一側乳房得過乳癌特殊家族史（停經前得過兩側乳癌）乳房切片有不正常細胞增生現象次高危險群（致癌相對機率大於2-4倍）：母親或姐妹得過乳癌未曾生育者第一胎生育在三十歲以後停經後肥胖卵巢癌及子宮內膜癌患者胸部大量放射線照射

(國家衛生研究院，1994)乳癌的危險因子高危險群（致癌相對機率大於4倍）：36乳癌的危險因子略高危險群（致癌相對機率1.1-1.9倍）中量飲酒初經在12歲以前停經在55歲以後可能危險因子（未確定）口服避孕藥更年期荷爾蒙補充

(國家衛生研究院，1994)乳癌的危險因子略高危險群（致癌相對機率1.1-1.9倍）37乳房疾病的診斷方式自我檢查(selfexamination)專科醫師理學檢查(clinicalexamination)乳房Ｘ光攝影(mammography)乳房超音波(breastultrasound)電腦斷層攝影(CTscan)核磁共振造影(MRI)粗針生檢(coreneedlebiopsy)乳房疾病的診斷方式自我檢查(selfexamination38乳房疾病的診斷流程自我檢查----專科醫師理學檢查----可觸摸到的乳房腫塊----乳房超音波、乳房Ｘ光攝影及粗針抽吸病理學檢查------乳癌--組織切片檢查治療纖維腺瘤--切片檢查或定期追蹤囊腫--抽吸穿刺並定期追蹤纖維囊腫變化--定期追蹤

乳房疾病的診斷流程自我檢查----專科醫師理學檢查--39

乳癌的分期T:腫瘤大小T1:0~2cmT2:2~5cmT3:>5cmT4:黏著胸壁,皮膚潰爛發炎N:淋巴結侵犯N0:陰性N1:陽性,可移動N2:糾結/無法移動N3:近鎖骨M:轉移M0:無轉移M1:有任何轉移乳癌的分期T:腫瘤大小40乳癌的治療外科手術治療(Surgery)化學治療(Chemotherapy)荷爾蒙治療(Hormonetherapy)放射線治療(Radiotherapy)標靶治療(Targettherapy)乳癌的治療外科手術治療(Surgery)41癌症標靶治療癌症的治療從全面破壞轉為專一標靶治療使用細胞訊息傳遞因子抑制劑對正常細胞的傷害減少

降低副作用提高生活品質藥物價格昂貴標靶治療並非對所有癌症都可達到療效乳癌標靶治療已有療效癌症標靶治療癌症的治療從全面破壞轉為專一標靶治療42癌症標靶治療

標靶治療(targetedtherapy)是以特定分子作為標的，為一具選擇性的治療法。分子標的治療藥物具有選擇性，就是在一開始就選好標的，僅對具有特殊標靶的腫瘤細胞進行攻擊，而不攻擊不具標靶的正常細胞相對於化學治療藥物，所造成的副作用因此更小。而化學治療藥物則不具選擇性，因此所造成的副作用也較大。

癌症標靶治療

標靶治療(targetedtherapy)是43細胞的訊息傳遞Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011細胞的訊息傳遞Hanahan,Cell,Vol.144(44癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(45癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011癌症細胞的特性Hanahan,Cell,Vol.144(46癌症細胞的治療標靶Hanahan,Cell,Vol.144(5):646-674,2011癌症細胞的治療標靶Hanahan,Cell,Vol.1447癌症標靶治療的優點具有選擇性血液毒性低,肝腎功能損害小。與其他化學治療藥物或放射治療併用，不會使副作用加成，卻能提升治療效果。適合長期使用，做為維持療法。對於不適合接受化學治療的患者而言，標靶藥物不失為首選藥物。癌症標靶治療的優點具有選擇性48癌症標靶治療的缺點單獨使用反應率較低。使用成本高。健保給付限制較嚴。癌症標靶治療的缺點單獨使用反應率較低。49癌症標靶治療

目前臨床上使用的標靶治療藥物大約可分成3大類：第1類：抑制血管新生(Anti-angiogenesis)；即所謂「餓死癌細胞」的標靶治療，例如用於結腸癌的藥物Avastin、用於治療晚期腎細胞癌及惡性胃腸道基質瘤的藥物Sutent，以及用於治療腎癌及可能用於治療肝癌的藥物Nexavar。癌症標靶治療

目前臨床上使用的標靶治療藥物大約可50癌症標靶治療

第2類：阻斷癌細胞訊息傳遞路徑的標靶治療，包括治療非小細胞肺癌的Iressa和Tarceva、治療慢性骨髓性白血病的Glivec和Sprycel以及治療乳癌的Tykerb。第3類：針對細胞表面抗原的標靶治療，例如治療惡性淋巴瘤的MabThera、乳癌的Herceptin，以及結腸癌的Erbitux和Vectibix。

癌症標靶治療

第2類：阻斷癌細胞訊息傳遞路徑的標靶治療，包括51乳癌的標靶治療Her-2/neu大量增加，可能會增強癌細胞繁殖能力大約20-25%的乳癌病患,癌細胞表面有Her-2/neu過度表現若乳癌病患的腫瘤呈現高表現的Her-2/neu，其預後多不理想Herceptin(賀癌平)為一種單株抗體，對抗位於乳癌細胞上Her-2/neu(或稱ErbB-2)的抗原

乳癌的標靶治療Her-2/neu大量增加，可能會增強癌細胞繁52HER2接受器與Herceptin(賀癌平)HER2是跨膜醣蛋白→支配tyrosinekinase的活性→是細胞上的一種生長素接受體→可接受訊息→加速細胞的生長與分裂HER2大量增加->可能增強癌細胞繁殖能力Herceptin(賀癌平)是由DNA基因重組的人化單株抗體->選擇性作用在細胞外人類上皮生長因子接受器第2蛋白(humanepidermalgrowthfactorreceptor2protein,HER2)而達到治療效果HER2接受器與Herceptin(賀癌平)HER2是跨膜醣53Herceptin(賀癌平)使用準則FISH(+)orIHC(+++/+++)Loading4mg/Kgthen2mg/KgweeklyorLoading8mg/kgthen6mg/kg3weeklyDuration:1yearsHerceptin(賀癌平)使用準則FISH(+)or54Herceptin(賀癌平)使用於早期乳癌根據Herceptin(賀癌平)在全球39國早期乳癌的臨床實驗證實，患者的無病存活率(DFS)提高36%，整體存活率(OS)提高34%。除上述的試驗外，綜合其他Herceptin賀癌平使用於早期乳癌超過1萬名患者的試驗中，也證實有上述明顯且有效的效果。Herceptin(賀癌平)使用於早期乳癌根據Hercept55Herceptin(賀癌平)使用於轉移性乳癌比較轉移性乳癌單獨使用化學療法，與化學療法合併Herceptin(賀癌平)治療，其結果顯示，合併療法可增加反應率53%，使治療有效期間延長58%，至疾病惡化期間延緩65%

Herceptin(賀癌平)使用於轉移性乳癌比較轉移性乳癌單56Herceptin(賀癌平)的副作用Herceptin(賀癌平)的副作用包括輕微的噁心、嘔吐、或骨頭疼痛的情況在少部分的病人(約1-5%)會造成心臟功能受損，這些心臟功能受損的病人都是原來就有心臟病，或是已經接受過相當多劑量的Adriamycin的病人。Herceptin(賀癌平)的副作用Herceptin(賀癌57「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物Antineoplasticsdrugs

（自99年10月1日生效）

1.早期乳癌(99/1/1、99/8/1、99/10/1)(1)經外科手術、化學療法(術前輔助治療或輔助治療)治療後，具HER2過度表現(IHC3+或FISH+)，且具腋下淋巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌患者，作為輔助性治療用藥。(99/10/1)(2)使用至多以一年為限。 「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物58「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物Antineoplasticsdrugs

（自99年10月1日生效）

2.轉移性乳癌(1)單獨使用於治療腫瘤細胞上有HER2過度表現(IHC3+或FISH+)，曾接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人。(91/4/1、99/1/1)(2)與paclitaxel或docetaxel併用，使用於未曾接受過化學治療之轉移性乳癌病患，且為HER2過度表現(IHC3+或FISH+)者。(93/8/1、95/2/1、99/1/1)(3)轉移性乳癌且HER2過度表現之病人，僅限先前未使用過本藥品者方可使用。3.經事前審查核准後使用

「全民健康保險藥品給付規定」修正規定

第9章抗癌瘤藥物59N-{3-Chloro-4[(3fluorobenzyl)oxy]phenyl}-6-[5({[2(methylsulfonyl)ethyl]amino}methyl)-2-furyl]-4-quinazolinamineLapatinib(Tykerb泰嘉錠)簡介˙Lapatinib是一個口服、小分子、ErbB-1/2tyrosinekinase抑制劑。˙作用在細胞內，故與單株抗體作用機轉不同，即使受體細胞外作用區已缺失，仍可抑制生長訊息傳導。˙因為同時作用於兩種受體，更有機會比單一作用的物質更能抑制腫瘤細胞生長。N-{3-Chloro-4[(3fluorobenzyl)o60作用機轉MAPKAktLapatinibSosPI3KShcRasRafMAPKGrb2ATPPAktXiaW,etal.Oncogene2002;21:6255-63;RusnakDW,etal.MolCancerTher2001;1:85-94.ProliferationPathwaySurvivalPathwayNormalactivationbyATPActivationblockedbyL