医疗质量提升行动方案

浙江省医疗质量提升行动工作方案

（2017-2019）为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，结合我省医药卫生体制改革发展的总体要求和加强医疗机构管理的工作安排，制定《浙江省医疗质量提升行动工作方案（2017-2019）》（以下简称《方案》）。目录一、行动目标二、组织管理三、行动内容四、重点工作五、行动周期和范围六、工作要求附件一、行动目标利用三年左右的时间，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。二、组织管理

省卫生计生委成立“浙江省医疗质量提升行动”领导小组（以下简称领导小组，领导小组成员名单见附件），领导小组成员由委领导和医政处、中医局、妇幼处、基层处等处室主要负责人组成，负责制定《方案》并组织实施，对“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估等。市、县级卫生计生行政部门成立本级“医疗质量提升行动”组织机构，负责制定本辖区行动具体方案并组织实施；对辖区内医疗机构“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估，定期（每年6月30日、12月30日前）向上级卫生计生行政部门报告本辖区工作开展等情况。医疗机构要成立“医疗质量提升行动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升行动，制定详细行动计划，明确工作责任，落实各项措施。三、行动内容（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排查制度（二）进一步健全医疗质量管理组织体系（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用（四）进一步强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排查制度医疗机构要在前期大排查大整治基础上，健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。（二）进一步健全医疗质量管理组织体系医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗机构要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。进一步建立健全省、市、县三级医疗质控工作网络，落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制。要明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥各级各类质控中心的作用。院感、临床检验、麻醉、设备、放射、护理、药事、病历、口腔、急诊、血液透析、产科等12个质量控制中心为各市、县必设质控中心。质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向应覆盖到乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；横向应覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。各级卫生计生行政部门应加强对质控工作的指导，省、市各质控中心应将下级质控机构工作开展情况纳入年度质控工作考核评价内容。同时，要加强各类医疗技术指导中心的建设，不断提升医疗质量，从而形成网络健全、功能完善的全省医疗质量控制、管理和改进体系。（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等；“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，也督促医护人员及时纠正，更好地提升医疗质量、保障医疗安全；“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘大数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。（四）进一步步强化全员医医疗安全和风风险防范意识识的教育培训训医疗机构要加加大宣传培训训力度，着力力增强全院职职工，特别是是医务人员的的医疗安全意意识和风险防防范意识，重重点关注新入入职医务人员员、实习进修修人员、返聘聘人员等人员员的岗前培训训，强化医疗疗技术人员、、实验室人员员等非临床一一线工作人员员的培训，消消除薄弱环节节；要强化全全员“三基””、“三严””训练教育，，落实考核机机制，不断提提高医务人员员临床服务能能力和技术水水平；医疗机机构和科室均均要形成医疗疗不良事件定定期分析和通通报机制，开开展典型案例例分析，营造造人人重视医医疗安全、人人人落实医疗疗安全的良好好文化氛围。。要充分依托省省质评办、各各级各类质控控中心、技术术指导中心和和相关医学协协会、学会，，建立质量管管理培训制度度，开展质量量管理培训工工作，培养和和选拔一批质质量管理骨干干，建立一支支管理培训的的师资队伍，，发挥其在医医疗机构全员员培训中的主主力军作用。。四、重点工作作（一）落实医医疗质量安全全18项核心制度（二）加强医医疗技术临床床应用监管（三）加强全全员全流程医医院感染预防防与控制（四）加强临临床检验项目目和实验室安安全管理（五）持续推推进临床路径径管理和疾病病诊断相关分分组应用（六）加强合合理用药管理理（七）规范范中医科室室和中药房房管理（八）履行行卫生计生生行政部门门医疗质量量依法监管管职能（一）落实实医疗质量量安全18项核心制度度医疗机构要要按照《医医疗质量管管理办法》》等相关文文件要求，，细化并严严格遵守18项医疗质量量安全核心心制度，确确保患者安安全和同质质化医疗管管理。要认认真贯彻执执行各种规规范、指南南、操作规规程等，在在此基础上上制定本机机构本科室室相关技术术的操作规规程，并实实行诊疗过过程中的各各项评估和和再评估办办法，坚决决杜绝违反反医疗操作作常规行为为的发生。。要明确各各岗位人员员工作职责责和范围，，界定各级级各类医务务人员的资资质和病历历书写、处处方、医嘱嘱、操作、、手术、会会诊等权限限。要规范范临床服务务行为，对对危急值、、输血、手手术、疑难难、急危重重症等高危危病人或高高风险服务务要重点管管控。要加加强人员教教育和培训训，增强安安全意识，，落实首诊诊负责、三三级查房、、值班、交交接班和患患者身份识识别、手术术安全核查查及各项查查对。要建建立本机构构医疗质量量（安全））不良事件件信息采集集、记录、、分析、报报告相关制制度，并作作为医疗机机构持续改改进医疗质质量安全的的重要基础础工作。要要加强病历历管理，完完善电子病病历信息安安全保障。。要围绕核核心制度，，建立健全全医疗安全全评价和监监管体系，，充分运用用信息化手手段，加强强日常管理理和监督检检查，确保保各项制度度措施落实实到位。（二）加强强医疗技术术临床应用用监管医疗机构要要认真梳理理和建立本本机构医疗疗技术目录录，严格医医疗技术临临床应用准准入和质量量控制管理理。要按照照医疗技术术性质，依依法依规分分类管理，，建立本机机构内部医医疗技术准准入制度，，严格做好好行政许可可类医疗技技术的准入入管理和执执业登记，，做好“限限制临床应应用”类医医疗技术的的正确评估估和备案管管理；医疗疗机构要结结合本机构构医疗技术术水平，加加强机构内内部医疗技技术应用管管理，建立立医疗技术术临床应用用管理目录录；要明确确引进新技技术、新项项目的论证证制度和流流程管理，，重点论证证本机构技技术能力和和安全保障障能力，通通过论证后后方可开展展。对于管管理目录内内的本院重重点技术项项目和新技技术、新项项目应组织织有关专家家制定标准准操作程序序（StandardOperationProcedure，SOP），SOP需经过医院院医疗质量量管理委员员会和院感感管理委员员会讨论通通过，涉及及伦理方面面的还需经经医院伦理理委员会讨讨论通过，，并经科主主任、分管管院长和院院长签字后后方可实施施。对于临临床研究型型医疗技术术还必须严严格遵循科科研设计和和非营利的的原则,并不得向受受试者收取取相关费用用，医疗机机构要对研研究所有环环节的质量量安全和院院感管控负负责。医疗机构针针对本机构构临床应用用的医疗技技术要开展展定期评估估，重点评评估技术的的质量安全全和技术保保障能力。。要根据评评估结果及及时调整本本机构医疗疗技术临床床应用管理理目录和修修订SOP。对存在严严重质量安安全问题或或不再符合合有关技术术管理要求求的，要立立即停止。。医疗机构要要认真贯彻彻落实医院院感染管理理相关制度度和规范，，树立全员员全流程医医院感染控控制理念，，在医疗器器械、耗材材等招标采采购、医疗疗新技术新新项目引进进、供应室室外包、基基建布局等等任何可能能涉及医院院感染管理理要求的，，建立本机机构感染管管理部门提提前介入机机制。要建建立对医院院感染重点点部门、重重点环节，，特别是侵侵入性操作作的安全风风险监控和和管理机制制，针对发发现的问题题要采取积积极有效的的干预措施施。要加大大对产房、、新生儿室室、儿科、、手术室、、门急诊、、重症医学学科、血液液透析室、、内镜诊疗疗室、口腔腔科、感染染性疾病科科、针灸科科、针刀治治疗室、消消毒供应室室、高压氧氧治疗室等等医疗风险险较高的科科室和部门门的规范管管理与风险险防范力度度。要高度度重视手卫卫生重要性性，强化对对艾滋病、、乙肝、丙丙肝、梅毒毒等经血传传播疾病、、人感染H7N9禽流感等等传染病病，以及及多重耐耐药菌等等重点感感染性疾疾病的识识别、监监测与管管控，尤尤其对涉涉及操作作范围大大、过程程较复杂杂的有创创操作患患者，以以及不同同个体之之间涉及及体液接接触的相相关临床床诊疗操操作的患患者，要要加大对对相关感感染性病病例的识识别和管管理力度度，对发发现的感感染性疾疾病病例例要及时时采取相相应消毒毒隔离措措施，坚坚决杜绝绝医源性性因素导导致的疾疾病传播播。（三）加加强全员员全流程程医院感感染预防防与控制制（四）加加强临床床检验项项目和实实验室安安全管理理医疗机构构要建立立和完善善临床检检验项目目管理制制度，加加强临床床检验项项目管理理，认真真梳理本本机构各各类实验验室开展展的临床床检验项项目，建建立详细细目录，，统一纳纳入检验验科管理理范畴，，明确实实验室工工作职责责；医疗疗机构开开展的所所有临床床检验项项目必须须严格按按照《医医疗机构构临床实实验室管管理办法法》等相相关规定定，其操操作人员员必须符符合相关关项目开开展资质质要求，，建立覆覆盖检验验全过程程的质量量管理制制度，加加强室内内质量控控制，配配合做好好室间质质量评价价工作，，保证检检验结果果的准确确可靠。。医疗机机构临床床基因扩扩增检验验实验室室原则上上应当集集中设置置，统一一管理，，开展临临床基因因扩增检检验技术术必须严严格按照照《医疗疗机构临临床基因因扩增检检验实验验室管理理办法》》要求，，通过省省临床检检验中心心的技术术审核后后方可开开展。（五）持持续推进进临床路路径管理理和疾病病诊断相相关分组组应用要充分发发挥临床床路径和和疾病诊诊断相关关分组（（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）作为医医疗质量量控制与与管理工工具的作作用。要要持续推推进临床床路径管管理工作作，针对对国家卫卫生计生生委发布布的1010个临床路路径，各各医疗机机构要结结合本机机构实际际，细化化分支路路径并组组织实施施，将临临床路径径信息系系统与HIS系统、、PACS系统、、LIS系统、、手术术麻醉醉系统统等有有效整整合，，调动动医务务人员员实施施路径径的积积极性性，依依托信信息化化提高高临床床路径径管理理工作作在医医院的的普遍遍应用用。全全省二二级以以上医医院全全年开开展临临床路路径病病例数数占出出院总总病例例数的的35%以上，，并实实现临临床路路径电电子化化管理理。加快浙浙江省省医院院质量量与绩绩效评评价平平台建建设，，2017年实现现全省省三级级医院院DRGs季度分分析报报告，，2018年下半半年起起实现现全省省二级级以上上及规规模民民营医医院DRGs季度分分析报报告。。定期期发布布全省省的相相关统统计分分析报报表（（CMI排名、、重点点疾病病分布布情况况、重重点手手术分分布情情况、、CMI对比图图等）），全全面推推进DRGs质量和和绩效效评价价工作作。（六））加强强合理理用药药管理理要严格格落实实《国国家卫卫生计计生委委办公公厅关关于进进一步步加强强抗菌菌药物物临床床应用用管理理遏制制细菌菌耐药药的通通知》》（国国卫办办医发发〔2017〕10号）、、《浙浙江省省卫生生计生生委办办公室室关于于加强强抗菌菌药物物临床床应用用分级级管理理工作作的通通知》》（浙浙卫办办医政政〔2016〕1号）要要求，，严格格抗菌菌药物物分级级管理理，重重点加加强预预防使使用、、联合合使用用和静静脉输输注抗抗菌药药物管管理，，强化化碳青青霉烯烯类抗抗菌药药物以以及替替加环环素等等特殊殊使用用级抗抗菌药药物管管理。。鼓励励各地地探索索在二二级及及以下下医疗疗机构构全面面停止止门诊诊患者者静脉脉输注注抗菌菌药物物。医医疗机机构要要建立立高价价辅助助类、、营养养类用用药评评估遴遴选机机制和和重点点跟踪踪监控控制度度，限限制辅辅助类类用药药的品品种和和品规规数量量，建建立健健全辅辅助类类用药药的综综合评评价体体系，，从源源头上上对辅辅助类类用药药进行行规范范和管管理。。要深深化处处方点点评工工作，，实现现全省省二级级以上上医院院门诊诊全处处方点点评，，开展展住院院病历历抗菌菌药物物临床床应用用和辅辅助用用药专专项点点评，，严格格规范范临床床用药药行为为，实实行行行业内内部通通报制制度，，不断断提高高药物物临床床应用用管理理水平平。（七）规范范中医科室室和中药房房管理各级各类中中医医院、、综合医院院和妇幼保保健院中医医科在诊疗疗活动中要要坚持中医医理念和思思维，采用用现代科学学技术方法法的应当有有利于保持持和发挥中中医药特色色优势。要要严格按照照中医医院院等级评审审标准和《《综合医院院中医临床床科室基本本标准》要要求，重视视中医临床床科室人员员配备，建建立并完善善各项规章章制度，严严格执行《《中医病历历书写基本本规范》、、《中医电电子病历基基本规范》》、《中药药处方格式式及书写规规范》、《《中成药临临床应用指指导原则》》等中医药药行业标准准规范和中中医医疗护护理技术操操作规程，，坚持以整整体观念为为主导思想想，以辨证证论治为诊诊疗特点，，开展中医医特色护理理，提供具具有中医特特色的康复复和健康指指导等服务务。医疗机构要要落实《医医院中药饮饮片管理规规范》、《《关于加强强医疗机构构中药制剂剂管理的意意见》和《《医疗机构构中药煎药药室管理规规范》等各各项规定要要求，制定定中药房人人员岗位责责任制、药药品采购制制度、药品品管理制度度、在职教教育培训制制度等；执执行中药行行业标准规规范、中药药技术操作作规程和管管理规范。。要严格执执行中药饮饮片采购、、验收、保保管、调剂剂制度；要要严格处方方审核，对对存在“十八反”、“十九九畏”、妊妊娠禁忌、、超过常用用剂量等可可能引起用用药安全问问题的处方方，应当由由处方医生生确认（““双签字””）或重新新开具处方方后方可调调配；要认认真落实““毒”“麻麻”饮片的的安全管理理工作。中中药饮片代代煎应符合合《浙江省省中药饮片片代煎服务务工作质量量管理规范范（试行））》。（八）履行行卫生计生生行政部门门医疗质量量依法监管管职能各级卫生计计生行政部部门和办医医主体要高高度重视医医疗服务监监管制度建建设，充分分依托专业业机构，切切实履行监监管职责，，指导医疗疗机构做好好医疗安全全管理和风风险防范各各项工作，，掌握辖区区及下属医医疗机构医医疗隐患点点，通过日日常管理、、专项检查查、执业验验收、定期期校验、专专业评价、、大型医院院巡查及医医疗机构等等级评审，，定期不定定期开展检检查指导，，约谈医疗疗机构主要要负责人。。要建立医医疗安全责责任追究机机制，加大大监管工作作力度，对对于疏于医医疗安全管管理、存在在重大医疗疗安全隐患患，或者发发生重大医医疗安全事事件的医疗疗机构和相相关人员，，要进行严严肃处理，，并从重追追究相关管管理人员责责任。各级级卫生计生生行政执法法机构要履履行监督执执法职责，，对于卫生生计生行政政部门交办办、日常检检查发现或或者相关专专业机构抄抄报的涉及及医疗质量量违法行为为，要依法法查处。五、行动周周期和范围围“浙江省医医疗质量提提升行动””以三年为为一个周期期，在全省省各级各类类医疗机构构中开展，，重点是二二级以上的的医疗机构构。主要分为三三个阶段：：（一）动员员部署阶段段（2017年3月-4月）。（二）全面面推进阶段段（2017年5月-2018年12月）。（三）巩固固提高阶段段（2019年1月-12月）。（一）动员员部署阶段段（2017年3月-4月）。主要任务为为制定方案案、广泛动动员，围绕绕《医疗质质量管理办办法》，按按照《国家家卫生计生生委办公厅厅关于进一一步加强医医疗安全管管理和风险险防范工作作的通知》》（国卫发发明电〔2017〕5号）和《2017年浙江省医医疗质量安安全大排查查大整治行行动工作方方案》（浙浙卫办医政政〔2017〕3号）等要求求继续开展展自查自纠纠，排查医医疗隐患点点，针对每每一个医疗疗隐患点制制定详细预预防和预警警处置方案案，各级卫卫生计生行行政部门对对于医疗机机构排查出出的隐患点点实行“统统一报备，，销号管理理”。（二）全面面推进阶段段（2017年5月-2018年12月）。主要要任务为各各医疗机构构在前一阶阶段基础上上，根据排排查发现的的问题，围围绕医疗质质量安全管管理人才队队伍建设、、提高医疗疗质量科学学管理水平平，应用DRGs绩效评价、、全面质量量管理、质质量环、品品管圈、单单病种管理理等现代质质量管理工工具，全面面开展医疗疗机构质量量控制工作作。各级卫卫生计生行行政部门要要加强对医医疗机构医医疗质量安安全管理的的指导，持持续追踪医医疗机构医医疗隐患点点整改情况况，强化依依法执业意意识，建立立严格规范范的医疗服服务监管制制度。（三）巩固固提高阶段段（2019年1月-12月）。主要要任务为各各医疗机构构及时总结结医疗质量量管理中特特别是在重重点科室、、重点操作作和薄弱环环节风险点点管理上取取得的经验验，不断优优化医疗安安全事件预预警机制，，确保医疗疗安全。要要及时总结结医疗机构构医疗质量量管理的好好经验、好好工具，适适时加以推推广应用。。六、工作要要求（一）提高高认识，加加强领导（二）积极极行动，务务求实效（三）认真真总