医院感控风险防范与标准预防培训教材

感控风险防范与标准预防昆明医科大学第二附属医院程曦2017年3月31日内容提要惨痛的教训：感控责任事故剖析斯伯尔丁分类法如何防范感控风险标准预防惨痛的教训：感控责任事件剖析大理州医院血液透析感染丙肝事件（2009年8月）59人感染，一起严重的医院感染责任和技术事件原因：一次性血路管重复使用。不排除“窗口期”患者通过使用复用机成为传染源处理：院长党内警告，免职；书记党内警告；其他9名相关责任人分别给予撤销职务、行政记大过的处分和停止执业的处罚。大理州卫生局对此事件负有监管不力的责任，要向云南省卫生厅、大理州政府写出书面检查惨痛的教训：感控责任事件剖析辽宁丹东东港市社保门诊部因治疗静脉曲张感染丙肝（2013年3月）99人感染，重大群体性医院感染责任事故原因：一针多用，只换针头不换针管处理：卫生局局长、社保局局长、广电局局长、门诊部主任撤职，直接责任人判刑美国：与内镜相关医院感染暴发加州大学洛杉矶医疗中心（UCLA），2014年10月3日至2015年1月28日期间，ERCP，7名感染，2名死亡耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）感染2015IAHCSMM（美国消毒供应中心年会）

佛罗里达州劳德代尔堡2015年5月3日主会场软式内镜：藏污纳垢之地主会场剖析消化内镜多重耐药菌感染暴发Alfa博士剖析消化内镜多重耐药菌感染暴发原因来自加拿大圣博尼费斯研究中心的MichelleJ.Alfa博士剖析消化内镜的多重耐药菌感染暴发。第一个是2010年法国的经十二指肠镜检查传播产碳青霉烯酶KPC-2肺炎克雷伯菌。调查发现内镜的干燥存在问题

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第二个是2013年美国暴发的因接受（ERCP）导致的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌暴发事件，调查发现十二指肠镜的抬钳器清洗不彻底。第三个是2014年美国CDC《发病率和死亡率报告》中记录的新德里金属β-内酰胺酶类大肠杆菌通过内镜传播。新德里金属β-内酰胺酶类大肠杆菌是一种侵袭性病原体，传播率和感染率高。因为这种大肠杆菌对多种抗生素具有抗性，感染患者的治疗选择有限，所以死亡率高。暴发的原因也与十二指肠镜的抬钳器相关联。第四个是美国纽约华盛顿州发生的内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）相关AmpC感染。内镜感染原因剖析美国2014-2015年期间调查发现：有超过50家医院、诊所发现严重违规行为：

没有冲洗或刷洗内镜管路（酶洗、漂洗、高水平消毒）没有合理稀释的酶清洗剂重复使用不清洁/损坏的刷子和器具不合理的高水平消毒（没有合适温度、有效浓度，暴露时间不够）内镜设计或自动化内镜清洗消毒机的缺陷没有执行已制定的指南惨痛的教训：感控责任事件剖析陕西省镇安县医院血透感染丙肝事件（2016年2月）26人感染，一起严重的医院感染责任事件原因：医务人员违反操作规程，透析机消毒不严，手卫生依从性低处理：院长免职，党内警告；分管副院长行政记过，免职；另有13人分别受到党纪政纪处分惨痛的教训：感控责任事件剖析浙江省中医院患者感染艾滋病（2017年1月）5人感染，重大医疗事故原因：一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病毒，一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，造成部分治疗者感染艾滋病病毒处理：院长免职，党内严重警告；书记免职；分管副院长撤职，党内严重警告；检验科主任撤职；医务部主任免职；院感科主任免职。直接责任人涉嫌医疗事故罪，刑事强制措施全行业整顿顿窗口期的概念不清清晰完全不懂这这是一个院感高风险险操作医疗疗安安全全意识识缺缺失失医院院感感染染防控控制制度度不不健健全全制度度规规范范落落实实不不力力没有有严严格格遵遵守守技术术规规范范和标准准化化操操作作规规程程斯伯伯尔尔丁丁分分类类法法根据据医医疗疗器器械械污污染染后后使使用用所所致致感感染染的的危危险险性性大大小小及及在在患患者者使使用用之之间间的的消消毒毒或或灭灭菌菌要要求求，，将将医医疗疗器器械械分分为为三三类类，，即即高度度危危险险性物物品品、、中度度危危险险性物物品品和和低度度危危险险性物物品品。。高度度危危险险性性物物品品进入入人人体体无无菌菌组组织织、、器器官官，，脉脉管管系系统统，，或或有有无无菌菌体体液液从从中中流流过过的的物物品品或或接接触触破破损损皮皮肤肤、、破破损损黏黏膜膜的的物物品品，，一一旦旦被被微微生生物物污污染染，，具具有有极极高高感感染染风风险险，，如如手术器器械、、穿刺刺针、、腹腔腔镜、、活检检钳、、心脏脏导管管、植植入物物等。中度危危险性性物品品与完整整黏膜膜相接接触，，而不不进入入人体体无菌菌组织织、器器官和和血流流，也也不接接触破破损皮皮肤、、破损损黏膜膜的物物品，，如胃肠道道内镜镜、气气管镜镜、喉喉镜、、肛表表、口口表、、呼吸吸机管管道、、麻醉醉机管管道、、压舌舌板、、肛门门直肠肠压力力测量量导管管等。低度危危险性性物品品与完整整皮肤肤接触触而不不与黏黏膜接接触的的器材材，如如听诊器器、血血压计计袖带带等；病病床表表面以以及床床头柜柜、被被褥；；墙面面、地地面；；痰盂盂（杯杯）和和便器器等。。如何识识别感感控风风险高度感感染风风险操操作进入人人体无无菌组组织、、器官官、脉脉管系系统，，或有有无菌菌液体体从中中流过过：有创操操作接触破破损黏膜、、破损损皮肤肤两个个个体之之间的的生物物物质转转移：如器器官移移植、、输血血、夫夫妻间间的脱脱敏治治疗如何识识别感感控风风险中度感感染风风险操操作与完整整黏膜膜接触触：如如胃镜镜检查查；活活检钳钳？低度感感染风风险操操作与完整整皮肤肤接触触：如如测体体温，，量血血压不同感感染风风险的的消毒毒选择择高度危危险品品：灭灭菌手术器器械高高温高高压灭灭菌（（环氧氧乙烷烷、低低温等等离子子）检查伤伤口佩佩戴灭灭菌手手套中度危危险品品：灭灭菌或或高水水平消消毒胃镜戊戊二醛醛消毒毒低度危危险品品：中中低水水平消消毒体温表表含氯氯消毒毒剂消消毒（（不能能使用用酒精精消毒毒）病房床床头柜柜污染染时含含氯消消毒剂剂擦拭拭消毒毒如何降降低感感染风风险严格遵遵守无无菌操操作规规程和和感控控制度度一次性性使用用的医医疗器器械、、器具具不得得重复复使用用原则原原则原原则重要的的事情情说三三遍！！如何防防范感感控风风险底线意意识红红线意意识杜绝侥幸心理、、赌博心理感染高高风险险操作作必须须遵循循的规规范“病人之之间不不分享享药物物，不不分享享药物物容器器，不不分享享针头头”。病毒的的传播播只需需要痕痕迹量量正确消消毒降降低院院感风风险美国UCLA医学中中心ERCP术后感感染暴暴发7人感染染，2人死亡亡耐碳青青霉烯烯肠杆杆菌（（CRE）改为环环氧乙乙烷灭灭菌后后暴发发终止止偏低的的消毒毒标准准增加加院感感风险险如履薄薄冰如如临临深渊渊慎独别人管管不到到你的的时候候，你你自己己的选选择不要犯犯不该该犯的的错误误不要放放弃该该坚守守的原原则在灾难难性的的院感感事故故面前前，什什么成成本都都是浮浮云2017年医院院感染染控制制专题题会依法管管理依依法执执业严格执执行无无菌操操作规规程节能降降耗必必须在在规范范操作作前提提下进进行突出重重点全全院院梳理理严禁重重复使使用一一次性性医疗疗器械械器具具严禁重重复使使用一一次性性医疗疗器械械器具具严格无无菌操操作严查管管腔器器械的的使用用情况况严禁医医生自自带物物品进进入节能降降耗，，以安安全为为前提提标准预预防将所有病病人均视为为具有有潜在在感染染性，，即认认为病病人的的血液液、体体液、、分泌泌物、、排泄泄物均均具有有传染性性，必须须进行行隔离离。不不论是是否有有明显显的血血液或或是否否接触触非完完整的的皮肤肤与粘粘膜，，接触触上述述物质质者，，必须须采取取防护护措施施。标准预预防要防止止经血血传播播性疾疾病的的传播播，又又要防防止非非经血血传播播性疾疾病的的传播播。强调双向防防护。既要要预防防疾病病从病病人传传至医医务人人员，，又要要防止止疾病病从医医务人人员传传给病病人。。标准预预防措措施标准预预防的的八项项具体体措施施1.手卫生生2.戴手套套3.正确使使用口口罩、、防护护镜和和面罩罩4.适时穿穿隔离离衣、、防护护服、、鞋套套5.污染的的医疗疗仪器器设备备或物物品的的正确确处理理：6.职业暴暴露的及时时正确确处理理7.医疗废废物应按照照《医疗废废物管管理条条例》及其相相关法法律法法规进进行无无害化化处理理。8.环境、、物体体表面面、衣物与与餐饮饮具的的消毒。控制医医院感感染最简单单最有效效最方便便最经济济的方方法洗手！！手卫生生可以以有效效降低低医院院感染染有研究究表明明30～40％耐药药菌感感染是是由于于手卫卫生不不当所所致。。国外有有研究究表明明，通通过加加强手手卫生生可降降低30％的医院院感染染。手卫生生现状状医务人人员的的手卫卫生习习惯，，并不不理想想！医务人人员不不良的的手卫卫生习习惯增加病病人感感染的的机会会！手卫生生现状状某位护护士的的手印印培养24小时后后这样的的场景景是不不是很很熟悉悉？洗洗手吗吗？这些实实例你你会觉觉得很很熟悉悉实例1个别外外科医医生洗洗手速速度，，用一一个字字形容容就是是：“快！”实例2不能做做到接接诊一一位患患者一一洗手手的原原因是是：“忙！”这些实实例你你会觉觉得很很熟悉悉实例3医生查查房一一个接接一个个检查病病人前前后几乎不不手消消实例4护士输输液、、肌注注一个个接一一个打针前前后几乎不不手消消实例5用戴手手套取取代洗洗手手套是是无菌菌的，，所以以摘除除手套套后不不用洗洗手?虽然手手套有有提供供屏障障之效效，但但并不不能保保证绝绝对没没有穿穿透性性。戴手套套时间间过长长，手手套内内的双双手温温湿，，更有有利于于细菌菌的滋滋长，，且致致病菌菌可能能会经经由手手套缝缝隙污污染双双手。。手套带带给护护理人人员一一种安安全感感的假假象实例6采血人人员采血者者戴着着手套套一个个接着着一个个采血血，保保护自自己但但没有有保护护患者者。手套无无污染染的情情况下下不脱脱手套套直接接用速速干手手消毒毒剂消消毒手手套，，可以以双向向防护护，一一旦手手套有有血污污染立立即更更换。。实例7看看这这位医医生一位医医生的的手连连续三三次微微生物物检测测均为为“菌落无无法计计数”。究其原原因，，他自自己说说：我每天天只洗洗两次次手，，中午午吃饭饭前一一次，，下午午下班班前一一次。。实例8戴着手手套全全院走走电梯按按钮污污染只保护护自己己不保保护别别人公共场场所不允许许戴手手套不不允允许戴戴着手手套按按电梯梯按钮钮有些事事实我我们不不得不不承认认:1.下班后后都会会洗手手.2.采血时时都会会戴手手套,但不会会换3.打电话话时,都会戴戴手套套或用用手套套套住住手机机4.喝水、、上卫卫生间间前都都会洗洗手5.脱手套套后基基本不不洗手手6.总是叫叫自己己的孩孩子在在医院院别到到处乱乱摸,却从不不在乎乎自己己在医医院到到处乱乱摸保护病病人,保护自自己,保护亲亲人你做到到了吗吗？患者安安全清洁的的医疗疗护理理更安安全:WHO创议在在全球球范围围内提提高病病人的的安全全性•2005～2006年的重重点是是感染染控制制–HandHygiene手卫生生–bloodsafety血液安安全–injectionandimmunisationsafety注射和和疫苗接接种安安全–clinicalproceduresafety临床操操作安安全–water,basicsanitationandwastemanagement水、基基础卫卫生和和废物物的管管理手卫生生为什什么很很重要要？医院感感染：：全球球面临临的难难题，，造成成不必必要的的伤亡亡发达国国家7%的病人人发展中中国家家10%的病人人美国每每年发发生170万例院院内感感染，，每年年在成成9万9千患者者死亡亡低收入入国家家数据据有限限，估估计至至少是是美国国的三三倍造成巨巨大的的经济济损失失在欧洲洲，仅仅直接接经济济损失失达70亿欧元元，其其中延延长住住院日日增加加的医医疗成成本是是1600万在美国国，直直接经经济损损失是是65亿美元元；中中国，，100~150亿/年做好手手卫生生是预预防医医院感感染的的第一一干预预措施施医务人人员手手卫生生规范范09年4月，卫卫生部部颁布布了我国首首个《医务人人员手手卫生生规范范》，对医医务人人员该该如何何“认真洗洗手”作出详详细规规定，，希望望以此此控制高高发的的院内内交叉叉感染染。医务人人员手手卫生生标准准卫生手手消毒毒后医医务人人员手手表面面的菌菌落总总数应应≤10cfu/cm2。外科手手消毒毒后医医务人人员手手表面面的菌菌落总总数应应≤5cfu/cm2。三级综综合医医院评评审标标准患者安安全：：执行行手卫卫生规规范，，落实实医院院感染染控制制的基基本要要求医院全全员手手卫生生依从从性≥95%手术室室、新新生儿儿室等等重点点科室室，医医务人人员手手卫生生正确确率达达100%医务人人员洗洗手正正确率率≥95%手卫生生依从从性数数据《评审标标准》A依从性性≥95%；《医院感感染三三年行行动计计划》2017年要达达到70%还原真真实，，2月份手手卫生生依从从性调调查数数据：：医生43.86%（无菌菌操作作前12%）；护士36.36%（接触触患者者周围围环境境后20%）慎独：：独自操操作，，谁来来监管管？怎怎么监监管？？科室层层面感感控控办层层面如何监监测手手卫生生1、直接观察察：目前前的黄金金标准2、产品假假设模式式：醇类类手消毒毒剂消耗耗量3、病人观察察4、员工报报告职业防护护与职业业暴露后后正确处处理正确穿戴戴防护用用品职业暴露露后正确确及时处处理防护用品品口罩不能能带错哟哟！纱布口罩罩不能用用于医学学防护！！2003年5月12日国家食食品药品品监督管管理局颁颁布了319号令，通通知普通脱脂脂棉纱布布口罩不作为医医疗器械械管理，，说明明纱布口口罩不能能作为医医用个人人防护用用品使用用。2003年有关机机构在国国家指定定的医疗疗器械检检测中心心对16层纱布口口罩和24层纱布口口罩进行行了过滤滤效果侧侧定，结结果发现现16层纱布口口罩的过过滤效果果仅为24%，24层纱布口口罩的过过滤效果果也只有有36.8%口罩不能能带错哟哟！一次性使使用医用用口罩用用于一般防护护医用外科科口罩用用于飞沫隔离离N95口罩≠≠医医用防防护口罩罩！护目镜、、防护面面罩下列情况况应使用用护目镜镜或防护护面罩：：a)在进行诊诊疗、护护理操作作，可能能发生患者血液液、体液液、分泌泌物等喷喷溅时。b)近距离接接触经飞沫传传播的传传染病患患者时。。c)为呼吸道道传染病病患者进进行气管切开开、气管管插管等近距离离操作，，可能发发生患者者血液、、体液、、分泌物物喷溅时时，应使使用全面面型防护护面罩。。佩戴前应应检查有有无破损损，佩戴戴装置有有无松懈懈。每次次使用后后应清洁洁与消毒毒。戴手套的的要求当接触血血液、体体液、排排泄物、、分泌物物及破损损的皮肤肤黏膜时时应戴手手套；手套可以以防止医医务人员员把自身身手上的的菌群转转移给病病人的可可能性；；手套可以以预防医医务人员员变成传传染微生生物时的的媒介；；即防止止医务人人员将从从病人或或环境中中污染的的病原在在人群中中传播。。在两个病病人之间间一定更更换手套套。手套不能能代替洗洗手。隔离衣用于保护护医务人人员避免受到到血液、