医疗管理相关制度培训

医疗管理相关制度培训（核心制度）相关条款：4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

培训目的：强化医疗质量管理，尤其是增强核心制度的执行力度，规范医疗行为，遵循临床指南与技术操作规范，以提高医疗质量，确保医疗安全。培训内容：核心制度

医疗质量管理核心制度（对应条款）14.查对制度18.医疗风险预警管理制度核心制度181.首诊负责制度2.三级医师查房制度

3.疑难病例讨论制度4.死亡病例讨论制度5.术前讨论制度6.危重病人抢救管理制度7.会诊制度8.手术管理办法

9.病历书写规范及管理制度10.值班与交接班制度11.抗菌药物分级管理制度12.临床用血管理制度13.分级护理制度15.“危急值”管理制度16.不良事件报告制度17.非计划再次手术管理目录页医疗安全（不良）事件报告制度1危急值管理制度2手术管理办法3非计划再次手术监控管理制度4临床输血管理制度6抗菌药物分级管理制度5查对制度7首诊负责制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度

疑难、危重病例讨论制度

10三级查房制度12值班、交接班制度13危重病人抢救管理制度

1411医疗安全（不良）事件报告制度（试行）1医疗安全（不良）事件是指是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。在临床诊疗活动中及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医院员工人身安全的因素和事件均称为不良事件。定义非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅰ级事件（警告事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅱ级事件（不良后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅲ级事件（未造成后果事件）由于及时发现错误，但未形成事实。Ⅳ级事件（隐患事件）等级划分医院每位员工都有权利和义务汇报相关事件并成为汇报人,汇报人可以是当事人或事件的发现者。不良事件管理原则科主任第一责任人不良事件管理原则Ⅰ级和Ⅱ级事件属医疗质量安全事件，属于强制性报告范畴，实行逢疑必报的原则，具体应遵照国务院《医疗事故处理条例》、国家卫生和计划生育委员会《医疗质量安全事件报告暂行规定》以及我院相关规定执行。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。不良事件主动报告、处理流程危急值报报告制度度2定义义危急值是指检验验（查））结果与与正常参参考范围围偏离较较大，表表明患者者可能正正处于生生命危险险的边缘缘状态，，此时如如果临床床医生能能及时得得到检验验（查））信息，，迅速给给予患者者有效的的干预措措施或治治疗，可可能挽救救患者的的生命，，否则就就可能出出现严重重后果，，失去最最佳抢救救时机，，甚至危及生命命。危急值核实检查查过程是是否有误误电话通知知临床科科室或门门诊办公公室并登登记临床科室室做好记记录，同同时及时时通知主主管医生生或值班班医生门诊工作作人员电电话通知知患者和和接诊医医师，及及时就诊诊处理结果与临临床病情情不符，，应进一一步复查查；如果果相符，，应在30分钟内结结合临床床情况采采取相应应措施，，同时及及时报告告上级医医师或科科主任。。6小时内在在病程记记录中记记录接收收到的““危急值值”报告告结果和和所采取取的相关关诊疗措措施调解仪器器、设备备、试剂剂等问题题，重新新检查。危急值报报告流程程无误有误手术管理理制度3定义及分分级定义：本制度所所称手术术是指医医疗机构构及其医医务人员员使用手手术器械械在人体体局部进进行操作作，以去去除病变变组织、、修复损损伤、移移植组织织或器官官、植入入医疗器器械、缓缓解病痛痛、改善善机体功功能或形形态等为为目的的的诊断或或者治疗疗措施。。分级：一级手术术：是指风险险较低、、过程简简单、技技术难度度低的手手术二级手术术：是指有一一定风险险、过程程复杂程程度一般般、有一一定技术术难度的的手术三级手术术：是指风险险较高、、过程较较复杂、、难度较较大的手手术四级手术术：是指风险险高、过过程复杂杂、难度度大的手手术手术医师师级别住院医师师：低年资住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作3年以内。。高年资历历住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以上，，或获得得硕士学学位、并并从事住住院医师师岗位工工作2年以上者者。主治医师师：低年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作3年以内。。高年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作3年以上，，或获得得临床博博士学位位、并从从事主治治医师岗岗位工作作2年以上者者。副主任医医师：低年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年以内。。高年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年以上者者。或有有博士后后学历、、并从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以上者者。主任医师师:从事主任任医师岗岗位工作作者。所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。。手术医师师权限低年资住住院医师师：在上级医医师临场场指导下下，可开开展一级级手术。。高年资住住院医师师：在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可开展二二级手手术。低年资主主治医师师：可开展二二级手术术，并在在上级医医师的临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。高年资主主治医师师：可开展三三级手术术，在上上级医师师的临场场指导下下逐步开开展四级级手术。。低年资副副主任医医师：可开展三级手手术，在上级级医师临场指指导下，可开开展四级手术术。高年资副主任任医师：可开展四级手手术，在主任任医师临场指指导下或根据据实际情况可可开展科研项项目手术。主任医师：可开展四级手手术、经主管管部门批准的的高风险科研研项目手术。。对资格准入手手术，除必须须符合上述规规定外，术者者还必须是已已获得相应专专项手术的准准入资格者。。原则上任何何级别的手术术医师均不得得越级手术。。手术审批管理理制度科主任负责全全科各级手术术通知单的审审批，签字生生效。原则上上，不批准越越级手术。科科室带组主任任必须由主任任医师或副主主任医师担任任，带组主任任按医师级别别确定组内每每例手术的术术者和助手名名单。需要全全科会诊的手手术，至少提提前1天交科主任组组织全科会诊诊并审批。常规手术我院已施行电电子手术通知知单，带组主主任要在手术术通知单上签签字（电子签签名），科主主任或授权委委托人进行审审核签字（电电子签名）。。急诊手术①重大手术或或预计手术超超出自己手术术权限级别时时，应紧急报报告上级医师师审批，需要要时再逐级上上报。②需紧紧急抢救生命命的情况时，，在上级医师师暂时不能到到场主持手术术期间，应立立即口头上报报请示。③任任何级别的值值班医师在不不违背上级医医师口头指示示的前提下，，有权根据具具体情况主持持实施抢救手手术，不得延延误抢救时机机。高风险手术、、重大手术实施此类手术术，须经全科科讨论，科主主任签字同意意后报医务处处备案（填写重大手术计划报告告书）。新技术、新业业务以及科研研手术新技术、新业业务手术需经经过医院组织织的新技术新新业务评审准准入后，科主主任签字同意意后，由医务务处备案并审审批。术前必必须征得患者者或直系家属属的知情同意意，并签署知知情同意告知知书。特殊手术实施此类手术术须经科内讨讨论，科主任任签字同意后后报医务处备备案，手术科科室科主任负负责审批签发发手术通知单单。外出会诊手术术本院执业医师师受邀请到外外单位手术，，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊诊管理规定》的要求办理相相关审批手续续。外出手术术医师所主持持的手术不得得超出其在本本制度规定的的相应手术级级别。手术审批管理理制度手术医师定期期能力评价与与再授权制度度手术医师能力力评价与再授授权周期为每每年度评价一一次。评价标准：作为术者（或或手术指导者者）完成本级级别手术种类类80%以上，且未发发生医疗过错错或事故者（（以我院医疗疗安全管理委委员会讨论结结果为准），，可授予同级级别手术权限限；拟申请晋升高高一级别手术术权限的医师师，除达到（（1）中条件同时时具备以下条条件：①获得相应手手术级别的卫卫生专业技术术资格任职年年限；②承担本级别别手术时间满满两年度；③在上级医师师指导下完成成高一级别手手术5例以上者。手术医师定期期能力评价与与再授权制度度处罚办法：当出现下列情情况之一者，，暂停、降低低或取消其手手术操作权限限：①未遵守手术术适应症和禁禁忌症；②手术严重并并发症的发生生率超过规定定范围者；③在围手术期期过程中明显显或屡次违反反相关规定；；④违反《医院医疗安全管理理办法实施细细则》，扣医疗安全全积分6分及以上的；；⑤发现有越级级手术或未经经授权擅自开开展手术者。。⑥违反手术审审批权限者。。非计划再次手手术管理制度度4定义及上报定义：“非计划再次次手术”是指指在同一次住住院期间，因因各种原因导导致患者需进进行计划外再再次手术。（（医源性、非非医源性）1上报：择期手术和急急诊手术科室室应在术后48小时内对“非非计划再次手手术”的原因因及术后情况况进行全科讨讨论和分析，，总结经验教教训，提出整整改方案，并并将《非计划再次手手术报告表》以书面形式报报告医务处。。2处罚及追踪评评价处罚：对发生“非计计划再次手术术”后瞒报、故意意漏报，不按按时组织讨论论的科室及医医师，按《手术管理制度度》重新审核该医医师的手术权权限。3追踪评价：医务处定期对对全院“非计计划再次手术术”进行监测测、原因分析析并反馈各科科室。对产生生严重后果的的病例，医务务处组织进行行讨论与分析析，临床科室室根据讨论意意见积极改进进。4抗菌药物分级级管理制度5指经长期临床床应用证明安安全、有效，，对细菌耐药药性影响较小小，价格相对对较低的抗菌菌药物。非限制使用级限制使用级特殊使用级指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。是指具有明显显或者严重不不良反应，需需要严格控制制使用，疗效效、安全性方方面的临床资资料较少以及及价格昂贵的的抗菌药物。。抗菌药物临床床应用实行分分级管理。根根据安全性、、疗效、细菌菌耐药性、价价格等因素，，将抗菌药物物分为三级：：抗菌药物分级级原则抗菌药物分级级管理办法——选用原则选用使用前选用非限制使用级级抗菌药物限制使用级抗抗菌药物必需组织院级级专家组成员员进行讨论，，并提出指导导性意见非限制使用级级抗菌药物选用一般对轻度或或局部感染患患者应首先严重感染、免免疫功能低下下者合并感染染或病原菌只只对限制使用用类抗菌药物物敏感时特殊使用类抗抗菌药物的选选用应从严控控制外科Ⅰ类切口手术和和介入手术围围手术期预防防用抗菌药物物医师权限及再再授权管理细细则考核：所有临床执业业医师均应参参加“抗菌药药物临床应用用知识培训””，考试合格格者，根据其其在医院聘任任职称，授予予相应抗菌药药物处方权，，未通过考试试者不授予抗抗菌药物处方方权，再次考考试合格后授授予相应抗菌菌药物处方权权。授权：1.所有具有抗菌菌药物处方权权的注册临床床医师（含临临床型研究生生）均可开具具非限制使用用级抗菌药物物。进修医师（已已取得执业医医师资格）且且通过我院抗抗菌药物培训训考核者，须须经本人申请请，所在科室室主任审定并并报医务处备备案，可授予予非限制使用用类抗菌药物物使用权限。。医师权限及授授权管理细则则授权：2.具有抗菌药物物处方权的主主治医师及以以上专业技术术任职资格的的医师，可以以开具限制使使用级抗菌药药物。3.患者病情需要要选用特殊使使用类抗菌药药物时，应经经感染性疾病病诊治指导院院级专家组的的成员会诊同同意后，由具具有高级专业业技术任职资资格的医师开开具处方，并并有相关的病病程记录。4.紧急情况下，，临床医师可可以越级使用用高于权限的的抗菌药物，，但仅限1天用量，并做做好记录，事事后及时向上上级医师汇报报。临床输血管理理制度6输血前告知制制度临床医师实施施输血治疗前前，必须向患患者或其法定定委托代理人人告知输血目目的、输注同同种异体血的的不良反应和和经血液传播播疾病的可能能性，征得患患者或其法定定委托代理人人的同意，并并在《输血治疗同意意书》上签字。必须随病历存存档用血申请及分分级管理制度度少于800ml同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上职称的医师提出申请，上级医师核准签发。同一患者一天申请备血量在800至1600ml的，由具有中级以上职称的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发。同一患者一天申请备血量大于1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任审核，报医务处备案。800至1600ml大于1600ml输血监护输血前两名医护人员员逐一核对相相关内容；检检查血袋有无无破损、渗漏漏，血液有无无凝块、变色色等异常情况况。医护人员员应严格执行行“三查十对对”。血液从输血科科取出后30min内进行输血，，不得加温；；输血前将血血袋内成分轻轻轻摇匀，避避免剧烈振动动；除生理盐盐水外，输血血前和输血过过程中，不得得向血液内加加任何药品。。输血后血袋交由输血血科保管处理理。临床医师师应将患者输输血全过程及及时记录于病病历中，并进进行输血后疗疗效评价。如如有输血反应应，临床医师师应逐项填写写患者输血反反应回报单并并送输血科保保存。如怀疑疑输血不良反反应与采供血血机构有关，，必须书面报报告输血科，，由输血科报报告采供血机机构，严重的的输血不良反反应报医务处处，由医务处处报告上级卫卫生行政部门门。严格控制输血血的速度，全全过程应随时时观察受血者者情况，尤其其输血开始的的前15分钟内。若发发现可疑的输输血不良反应应，医护人员员必须立即报报告主管医生生和输血科并并迅速采取处处理措施。输血中查对制度7认真执行查对对制度，保证证患者的医疗疗安全，防止止意外事件发发生。查对制度目的临床科室查对对要素年龄剂量登记号床号病室姓名住院号药物种类诊断时间部位皮肤等应知应会1.对有疑问的医医嘱必须核实实清楚（患者者/家属有疑问时时须澄清）后后，方可执行行；对有争议议或不合理的的医嘱需请示示上级医师或或科主任，不不得随意执行行。2.抢救病人时，，医师下达口口头医嘱，执执行者须复诵诵一遍，经双双方核实无误误后，方可执执行，并暂时时保留用过的的空安瓿，经经二人核对后后再弃去。抢抢救结束后医医生应在6小时内补记医医嘱，并确认认签名。3.给药前，必须须询问有无过过敏史，认真真核对姓名、、登记号/住院号/床号、药名、、剂量、浓度度、时间、方方法等。使用用多种药物时时，要注意有有无配伍禁忌忌。4.输血前必须2人查对患者血血型和供血者者血型是否相相符，严格检检查血液质量量、血液效期期、输血记录录单交叉配血血结果和其他他信息，准确确无误后方可可输血。其他科室输血科查对对，详见《临床输血技术术规范》手术室查对，，详见《手术安全核查查制度》医学实验中心心查对病理科查对放射科查对药房查对饮食查对特殊检查室查查对（心电图图、脑电图、、超声波、基基础代谢、核核医学等）护理部分详见见护理查对制制度其他科室亦应应参考上述要要求，制定本本科室工作的的查对制度首诊负责制8定义在具有随机性性、变化的医医疗环境中，，明确医疗责责任主体的制制度。首诊负责制度度是指首诊医医师（门诊、、急诊及住院院）不得以任任何理由拒诊诊病人，应热热情接待，仔仔细检查，认认真书写病历历，提出诊断断和处理意见见，并对患者者进行施救等等。患者到到门急急诊就就诊诊断明明确诊断不不明确确门急诊诊治疗疗请示上上级医医师或或请相关关专科科会诊诊组织抢抢救并并上报报责任主体首次接接诊的的医师师或科科室。。负责患患者检检查、、诊断断、治治疗、、抢救救、转转科或或转院院工作作，直直到有有患者者转科科、转转院情情形发发生并并完成成。责任主体收入专专科或或转入入其他他医院院。接替首首诊医医师（（科室室）职职责医生或或指定定护士护送送收入其其他专专科诊诊疗转入其其他医医院诊诊疗特殊情情况——危、急急、重重症患患者三无人人员收住院院或门门急诊诊治疗疗诊疗过过程中中，首首诊医医师或或科室室具有有医疗疗行为为决定定权，，任何何科室室、任任何个个人不不得以以任何何理由由推诿诿或拒拒绝。。重点内内容收治有有困难难时应应向医医务科科或院院总值值班报报告，，协调调处理理收治涉涉及多多学科科的患患者，，要整整体评评估术前讨讨论制制度9术前讨讨论制制度要要点术前讨讨论的的形式医疗组组内术术前讨讨论全科术术前讨讨论全院术术前讨讨论术前讨讨论的的时限至少于于患者者术前前1天完成全院讨讨论至至少于于患者者术前前2天完成术前讨讨论制制度要要点术前讨讨论的的内容讨论由由主管管医师师进行行记录录并整整理相相关内内容，，经主主持人人审核签签字后记入入病历历。进一步步明确确诊断断、手手术适适应症症、术术式、、麻醉醉方法法、术术中可可能出出现的的风险险、并并发症症、术术后注注意事事项等等，并并明确确手术术方案案及替替代方方案。。死亡病病例讨讨论制制度10死亡病病例讨讨论制制度要要点患者凡凡入院院后死死亡的的，应应做死死亡病病例讨讨论。死亡病病例，，一般般情况况下应应在患患者死死亡后后1周内组织织讨论论；特特殊病病例（（涉及及猝死死、医医疗纠纠纷或或刑事事案件件等病病例））应在在死亡亡后24小时内进行行讨论论；尸尸检病病例，，待病病理报报告发发出后后1周内进行行讨论论。死亡病病例讨讨论必必须明明确：：死亡亡原因因；诊诊断是是否正正确；；治疗疗、护护理、、抢救救是否否恰当当及时时；吸吸取的的经验验教训训与提提出的的整改改措施施。疑难、、危重重病例例讨论论制度度11疑难病病例指指因同同一病病症连连续在在门诊诊就诊诊3次、住住院患患者入入院7个工作作日仍仍未明明确诊诊断；；经我我院治治疗未未能达达到预预期疗疗效并并持续续加重重；出出现严严重医医源性性或治治疗性性并发发症（（含手手术并并发症症）；；病情情复杂杂、涉涉及多多个学学科；；住院院超过过30天及其其他需需要讨讨论的的病例例。疑难、、危重重病例例讨论论制度度疑难病病例的的讨论论形式式包括括科内内讨论论、科科间讨讨论与与全院院讨论论。疑难、、危重重病例例讨论论制度度危重病病例指指病情情严重重，随随时可可能发发生生生命危危险的的病例例。疑难、、危重重病例例讨论论的记记录内内容包包括：：患者者姓名名、性性别、、年龄龄、住住院号号（或或登记记号））、讨讨论日日期、、主持持人及及参加加人员员姓名名与专专业技技术职职务、、病情情摘要要及讨讨论目目的、、参加加人员员发言言、讨讨论意意见等等。确确定性性或结结论性性意见见经主主持人人审核核签字字后记记入病病历，，必要要时报报医务务处备备案。。12三级医医师查查房制制度010203041234全科大查房每周1-2次，全科人员参加。主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房每周至少2次。主治医师查房主治医师查房每日1次。住院医师查房住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。查房房是是医医疗疗工工作作中中最最主主要要和和最最常常用用的的方方法法之之一一，，是是保保证证医医疗疗质质量量和和培培养养医医务务人人员员的的重要要环环节节主任任（（副副主主任任））医医师师查查房房查房房要要求求对新新入入院院患患者者，，主主任任（（副副主主任任））医医师师应应在在72小小时时内内查查看看患患者者并并对对患患者者的的诊诊断断、、治治疗疗、、处处理理提提出出指指导导意意见见。。查房房内内容容1、、解解决决疑疑难难、、危危重重病病例例的的诊诊断断治治疗疗问问题题，，审审查查新新入入院院及及危危重重病病人人的的诊诊疗疗计计划划；；2、、审审定定重重大大手手术术、、特特殊殊检检查查及及新新的的诊诊疗疗方方法法；；3、、抽抽查查病病历历、、医医嘱嘱、、医医疗疗、、护护理理记记录录，，不不断断提提高高医医疗疗水水平平；；4、、利利用用典典型型、、特特殊殊病病例例进进行行教教学学查查房房，，提提高高教教学学水水平平；；5、、听听取取医医、、护护对对医医疗疗、、护护理理工工作作及及管管理理的的意意见见，，解解决决问问题题；；6、、决决定定患患者者出出院院、、转转院院等等。。主治治医医师师查查房房查房房要要求求对新新入入院院患患者者，，主主治治医医师师应应在在48小小时时内内查查看看患患者者并并提提出出处处理理意意见见。。查房房内内容容1、、要要求求对对所所管管患患者者进进行行系系统统查查房房。。尤尤其其对对新新入入院院、、急急危危重重、、诊诊断断未未明明及及治治疗疗效效果果不不佳佳的的患患者者进进行行重重点点检检查查与与讨讨论论；；2、、听听取取住住院院医医师师和和护护士士的的意意见见；；3、、倾倾听听患患者者的的陈陈述述；；检检查查病病历历；；4、、了了解解患患者者病病情情变变化化并并征征求求对对医医疗疗、、护护理理、、饮饮食食等等的的意意见见；；5、、核核查查医医嘱嘱执执行行情情况况及及治治疗疗效效果果。。住院院医医师师查查房房查房要求求对新入院院患者，，住院医医师应在在入院8小时内内查看患患者。对对急危重重患者，，应随时时观察病病情变化化并及时时处理，，必要时时请主治治医师、、主任医医师（副副主任医医师）临临时检查查患者。。查房内容容1、要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、、新入院院、手术术后的患患者，同同时巡视视一般患患者；2、检查查化验报报告单，，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；3、核查查当天医医嘱执行行情况；；给予必必要的临临时医嘱嘱、次晨晨特殊检检查的医医嘱；4、询问问、检查查患者饮饮食情况况，主动动征求患患者对医医疗、饮饮食等方方面的意意见。查房队列列示意图图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员员右侧侧左侧侧床头头床尾尾全科大查查房值班、交交接班制制度（医医生）13值班、交交接班制制度（医医生）是保证医医疗质量量和医疗疗安全，保保护患者者、医生生、医院的的利益，，维护正正常的医疗疗秩序的的一项重要措施施。一线二线三线医学专业业本科及以以上毕业业、具有有医师执执业证书书的住院院医师及及以上人人员；进修医师师要求住院院医师职职称在本本院满3个月或主主治医师师职称满满1个月的具具有医师师执业证证书的，，经科主主任提出出申请报报医务处处备案。。医学专业业本科毕毕业5年及以上上、主治治医师及及以上职职称的本本院专科科医师。。本院专科科副主任任医师及及以上医医师值班、交交接班制制度（医医生）值班医生资质值班、交交接班制制度（医医生）值班医生生职责1.值班医师师巡视病病房，将将本科危危重患者者、当日日新入院院患者、、当日手手术患者者的病情情和主要要处理事事项记入入交接班班记录本本（按照照医师值值班交接接班记录录书写的的格式记记录，见见附件）），力求求做到全全面、准准确。二二线带领领一线、、进修医医师及实实习医师师查房，，及时查查阅危重重病员的的病程记记录、检检查患者