中风急性脑梗死课件

中风（急性脑梗死）中西医结合诊疗规范广州中医药大学第一附属医院神经内科中风（急性脑梗死）中西医结合诊疗规范广州中医药大学第一附属医1中风的概念

以突发半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木，可伴有神昏为主要表现的一种病证。由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起。中风的概念以突发半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木2中风的病因病机

常见病因：1）正气虚弱，内伤积损2）情志过极，化火生风3）饮食不节，痰浊内生

中风的病因病机常见病因：3中风的病因病机病位：在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病性：本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿/热壅盛，气逆血瘀。病机：可归纳为风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、虚（阴虚、气虚、血虚）、瘀（血瘀）六个方面。此六者常相互影响，相互作用，合而为病。中风的病因病机病位：在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。4中风的治疗原则急性期：虽有本虚，但标实更突出，应以急则治其标为原则。据证投以平肝熄风，清热涤痰，化痰通腑，活血通络，醒神开窍等法；脱证则应治本为先，急需益气回阳、扶正固脱；如内闭外脱，又当醒神开窍、扶正固本兼用。

恢复期：多为虚实夹杂，邪实未清，而正虚已现。治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法，并配合针灸、按摩及其他康复治疗。中风的治疗原则急性期：5中风的辨证论治应急措施：1）痰热内闭清窍：可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。2）痰湿蒙塞清窍：可灌服苏合香丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。3）脱症：可选具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。中风的辨证论治应急措施：6中风的辨证论治4）腑气不通，大便秘结：急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。5）呕血、便血：予云南白药0.5～1g,或紫地合剂50ml,每日3次,口服或鼻饲。6）高热不退：予安宫牛黄丸口服或鼻饲，每次1丸，每日2次。7）呃逆频繁，腑气不通：予大承气汤煎服。也可配合针刺或耳针治疗。中风的辨证论治4）腑气不通，大便秘结：急用星蒌承气汤或大7中风的辨证论治1）风痰阻络证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰，活血通络。方药：半夏白术天麻汤加减。法半夏，白术，天麻，茯苓，陈皮，丹参，川芎，黄芪，僵蚕等。加减：舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌、胆南星、天竺黄以清化痰热。舌质紫暗或有瘀斑：加桃仁、红花、赤芍以活血通络。

中风的辨证论治1）风痰阻络证8中风的辨证论治2）痰热腑实证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌，胆南星，生大黄，芒硝。大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，以大便通泻为度，不宜过量。中风的辨证论治2）痰热腑实证9中风的辨证论治3）气虚血瘀证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗，心悸，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芪（重用），当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙，牛膝、鸡血藤、桑枝、蜈蚣等。加减：若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参，白术，五爪龙以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜，白芍（重用），炙甘草以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加三七片或三七粉，水蛭，丹参以活血通络。中风的辨证论治3）气虚血瘀证10中风的辨证论治4）阴虚风动证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕，耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴熄风，活血通络。方药：加减复脉汤加减。生地黄，熟地，白芍，炙甘草，山萸肉，钩藤，天麻，丹参，葛根。加减：口干加石斛、麦冬以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉、火麻仁以润肠通便；心烦失眠者加郁金、夜交藤、珍珠母以清心除烦。中风的辨证论治4）阴虚风动证11中风的辨证论治5）痰热内闭证症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质红绛、舌苔黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：菖蒲郁金汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄、枳实、地龙，黄连、钩藤等。加减：如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大承气汤治疗以通腑泻热。中风的辨证论治5）痰热内闭证12中风的辨证论治6）痰蒙清窍证症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓。治法：温化痰湿，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半夏，茯苓，枳实，橘红，胆南星，石菖蒲，远志，丹参等。加减：肢体抽搐：加全蝎，蜈蚣，僵蚕以熄风止痉；痰声漉漉，舌苔厚腻：加苏子，瓜蒌以化痰降浊。中风的辨证论治6）痰蒙清窍证13中风的辨证论治7）元气败脱证症状：昏愦不知，目合口开，四肢瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：扶助正气，回阳固脱。方药：参附汤加减。生晒参另煎兑服，附子先煎等。加减：汗出不止：加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱；冷汗、肢厥：合用四逆汤以回阳救逆。中风的辨证论治7）元气败脱证14中风的针刺治疗1）体针：上肢取穴：肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、内关。下肢取穴：环跳、承山、风市、足三里、血海、委中、三阴交、太冲。加减：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。中风的针刺治疗1）体针：15中风的针刺治疗2）石氏醒脑开窍针刺法主方一主穴：双侧内关、人中、患侧三阴交。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。配穴：吞咽障碍：配双侧风池、双侧翳风、双侧完骨；眩晕：配双侧天柱；肝阳上亢：加太冲；风痰上扰：加丰隆、风池；肝肾阴虚：加太溪；手指握固不能屈伸：加合谷；言语不利或失语：加金津、玉液或上廉泉；脱证者灸神阙、气海、关元。疗程：2周为1疗程，一般治疗3个疗程。中风的针刺治疗2）石氏醒脑开窍针刺法16石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法主方二主穴：上星、百会、印堂、双侧内关、患侧三阴交。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。配穴：吞咽障碍配双侧风池、双侧翳风、双侧完骨；气虚血瘀：加刺气海或关元或针后加灸；阴虚阳亢：加刺太冲、太溪；痰瘀痹阻脉络：加刺丰隆、血海；头晕目眩耳鸣：加风池、完骨、天柱；足内翻：加丘墟透照海。

石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法17石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法中风假性球麻痹处方：1）内关（双侧）、人中、风池（双侧）、完骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双侧）。2）金津、玉液点刺放血。3）咽后壁点刺。石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法18石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法中风病舌强失语选穴：内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风穴、内大迎穴、金津、玉液。石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法19急性脑卒中接诊后诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。1、临床病史：是诊断的重要依据。典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤史，近期用药史。2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。急性脑卒中接诊后诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延20急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中的识别，脑卒中的常见症状：1）症状突然发生。2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。3）一侧面部麻木或口角歪斜。4）说话不清或理解语言困难。5）双眼向一侧凝视。6）一侧或双眼视力丧失或模糊。7）视物旋转或平衡障碍。8）既往少见的严重头痛、呕吐。9）上述症状伴意识障碍或抽搐。急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中的识别，脑卒中的常见症状：21急性脑卒中接诊后诊断及处理诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。急性脑卒中接诊后诊断及处理诊断分析步骤22急性脑卒中接诊后处理1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。急性脑卒中接诊后处理1、气道和呼吸23急性脑卒中接诊后处理2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。3、血压调控急性脑卒中接诊后处理2、心脏功能24急性脑卒中接诊后处理4、需紧急处理的情况如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、高热等，需紧急处理。5、静快开通静脉通道，采相关血标本如血分析，凝血四项、生化八项、血型+RH、心梗二项、心五酶等。急性脑卒中接诊后处理4、需紧急处理的情况25急性脑梗死的辅助检查2.1评估危险因素：年龄，肥胖，吸烟，饮酒，高脂血症，糖尿病，高血压，动脉硬化，心脏病等。2.2评估颅内动脉及颈部动脉状况：颈部动脉彩超，经颅多普勒，CTA或MRA，脑血管DSA等。2.3评估主要内脏功能状况：心电图，心脏彩超，肝胆脾B超，双肾膀胱B超，胸部X光片，生化全套，血液分析，尿组合，大便检查等。急性脑梗死的辅助检查26急性脑梗死的溶栓治疗（1）适应症①年龄18～75岁。②发病在6h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。急性脑梗死的溶栓治疗（1）适应症27（2）禁忌症①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。

急性脑梗死的溶栓治疗（2）禁忌症急性脑梗死的溶栓治疗28急性脑梗死的溶栓治疗①尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。②rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。急性脑梗死的溶栓治疗①尿激酶：100万IU~150万IU29急性脑梗死的溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。急性脑梗死的溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项30急性脑梗死的溶栓治疗④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 急性脑梗死的溶栓治疗④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/131急性脑梗死非溶栓治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间及患者主要内脏功能状况等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。急性脑梗死非溶栓治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、32急性脑梗死的常见分型1）动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞（动脉粥样硬化血管闭塞）2）脑栓塞（心源性、动脉源性，其他）3）腔隙性梗塞（脑白质小穿通动脉闭塞）4）分水岭性脑梗塞（血流动力学障碍）5）脑动脉炎性脑梗塞（动脉内膜炎症致血栓形成）急性脑梗死的常见分型33急性脑梗死的治疗1．内科一般支持治疗，是治疗的基础。处理原则：尽量保持患者生命体征正常。尽量保持患者内环境的稳定。保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。积极治疗、控制原发病及基础病。急性脑梗死的治疗1．内科一般支持治疗，是治疗的基础。34急性脑梗死的治疗2．针对脑梗死的治疗2.1改善脑供血及脑微循环1）扩张血管：如无明显颅内动脉严重狭窄，可选用前列地尔针、尼莫地平片（尼膜同）、氟桂利嗪、尼麦角林等。急性脑梗死的治疗2．针对脑梗死的治疗35急性脑梗死的治疗2.1改善脑供血及脑微循环2）中药注射剂可选用银杏达莫注射液；血塞通注射液；长春西汀注射液；川芎嗪注射液；红花注射液；香丹注射液（气滞血瘀者适用）；脉络宁注射液（阴虚血瘀者适用）；黄芪注射液（气虚者适用）；生脉注射液（气阴两虚者适用）；参附注射液（阳虚者适用）等。3）中草药活血化瘀口服药可选用脑栓通胶囊；中风回春丸；复方血栓通胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；通心络胶囊，华佗再造丸等。急性脑梗死的治疗2.1改善脑供血及脑微循环36急性脑梗死的治疗2.2抗血栓治疗1）抗血板治疗：可选用拜阿司匹灵片；氢氯吡格雷片；潘生丁片等。2）抗凝治疗：可选用低分子肝素钙注液；华法令等。3）降纤治疗：可用复蛇抗栓酶。4）调脂及稳定斑块治疗：可用氟伐他汀；阿托伐他汀等。急性脑梗死的治疗2.2抗血栓治疗37急性脑梗死的治疗2.3改善脑细胞代谢：可用果糖二磷酸钠注射液；辅酶Q10注射液；能量合剂；茴拉西坦片等。2.4脑细胞保护治疗：可选用醒脑静注射液；胞二磷胆碱注射液；纳络酮注射液；尼莫地平片（尼膜同）；VitE胶丸；20%甘露醇；依达拉奉注射液等。2.5营养神经治疗可选用脑蛋白水解物注射液；GM-1；VitB1；VitB6，甲钴胺片或注射液等。急性脑梗死的治疗2.3改善脑细胞代谢：38常见并发症预防及治疗1、防治脑水肿及脑疝可用20%甘露醇，速尿注射液；甘油果糖注射液；地塞米松注射液等。2、控制血压、血糖在适当水平

应用降血压药物的原则：既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。当患者血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。防治低血糖。常见并发症预防及治疗39常见并发症预防及治疗3、控制感染、发热对于中枢性发热的患者，主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。对于感染者应及时合理使用抗生素。4、防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等。常见并发症预防及治疗3、控制感染、发热40常见并发症预防及治疗5、防治焦虑及抑郁抑郁症的诊断采用“HAMILTON抑郁量表-21项评分标准”，得分>30分为重度抑郁，>20分为中度抑郁，>17分为轻度抑郁。焦虑症的诊断采用“HAMILTON焦虑量表”，得分>29分为严重焦虑，>21分为明显焦虑，>14分肯定有焦虑，>7分可能有焦虑。根据病情选用安定类药物；舍曲林（左洛复）；帕罗西汀；氟西汀（百忧解）等。常见并发症预防及治疗5、防治焦虑及抑郁41康复治疗原则

1）康复应尽早进行脑缺血患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。2）调动患者积极性康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。康复治疗原则42康复治疗原则3）康复应与治疗并进采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。4）强调康复是一个持续的过程。要重视社区及家庭康复的重要性。5）严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。康复治疗原则3）康复应与治疗并进43中风（急性脑梗死）中西医结合诊疗规范广州中医药大学第一附属医院神经内科中风（急性脑梗死）中西医结合诊疗规范广州中医药大学第一附属医44中风的概念

以突发半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木，可伴有神昏为主要表现的一种病证。由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起。中风的概念以突发半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木45中风的病因病机

常见病因：1）正气虚弱，内伤积损2）情志过极，化火生风3）饮食不节，痰浊内生

中风的病因病机常见病因：46中风的病因病机病位：在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病性：本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿/热壅盛，气逆血瘀。病机：可归纳为风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、虚（阴虚、气虚、血虚）、瘀（血瘀）六个方面。此六者常相互影响，相互作用，合而为病。中风的病因病机病位：在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。47中风的治疗原则急性期：虽有本虚，但标实更突出，应以急则治其标为原则。据证投以平肝熄风，清热涤痰，化痰通腑，活血通络，醒神开窍等法；脱证则应治本为先，急需益气回阳、扶正固脱；如内闭外脱，又当醒神开窍、扶正固本兼用。

恢复期：多为虚实夹杂，邪实未清，而正虚已现。治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法，并配合针灸、按摩及其他康复治疗。中风的治疗原则急性期：48中风的辨证论治应急措施：1）痰热内闭清窍：可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。2）痰湿蒙塞清窍：可灌服苏合香丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲。3）脱症：可选具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。中风的辨证论治应急措施：49中风的辨证论治4）腑气不通，大便秘结：急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。5）呕血、便血：予云南白药0.5～1g,或紫地合剂50ml,每日3次,口服或鼻饲。6）高热不退：予安宫牛黄丸口服或鼻饲，每次1丸，每日2次。7）呃逆频繁，腑气不通：予大承气汤煎服。也可配合针刺或耳针治疗。中风的辨证论治4）腑气不通，大便秘结：急用星蒌承气汤或大50中风的辨证论治1）风痰阻络证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰，活血通络。方药：半夏白术天麻汤加减。法半夏，白术，天麻，茯苓，陈皮，丹参，川芎，黄芪，僵蚕等。加减：舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌、胆南星、天竺黄以清化痰热。舌质紫暗或有瘀斑：加桃仁、红花、赤芍以活血通络。

中风的辨证论治1）风痰阻络证51中风的辨证论治2）痰热腑实证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌，胆南星，生大黄，芒硝。大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，以大便通泻为度，不宜过量。中风的辨证论治2）痰热腑实证52中风的辨证论治3）气虚血瘀证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗，心悸，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芪（重用），当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙，牛膝、鸡血藤、桑枝、蜈蚣等。加减：若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参，白术，五爪龙以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜，白芍（重用），炙甘草以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加三七片或三七粉，水蛭，丹参以活血通络。中风的辨证论治3）气虚血瘀证53中风的辨证论治4）阴虚风动证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕，耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴熄风，活血通络。方药：加减复脉汤加减。生地黄，熟地，白芍，炙甘草，山萸肉，钩藤，天麻，丹参，葛根。加减：口干加石斛、麦冬以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉、火麻仁以润肠通便；心烦失眠者加郁金、夜交藤、珍珠母以清心除烦。中风的辨证论治4）阴虚风动证54中风的辨证论治5）痰热内闭证症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质红绛、舌苔黄干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：菖蒲郁金汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄、枳实、地龙，黄连、钩藤等。加减：如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大承气汤治疗以通腑泻热。中风的辨证论治5）痰热内闭证55中风的辨证论治6）痰蒙清窍证症状：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓。治法：温化痰湿，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。制半夏，茯苓，枳实，橘红，胆南星，石菖蒲，远志，丹参等。加减：肢体抽搐：加全蝎，蜈蚣，僵蚕以熄风止痉；痰声漉漉，舌苔厚腻：加苏子，瓜蒌以化痰降浊。中风的辨证论治6）痰蒙清窍证56中风的辨证论治7）元气败脱证症状：昏愦不知，目合口开，四肢瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：扶助正气，回阳固脱。方药：参附汤加减。生晒参另煎兑服，附子先煎等。加减：汗出不止：加山萸肉、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固脱；冷汗、肢厥：合用四逆汤以回阳救逆。中风的辨证论治7）元气败脱证57中风的针刺治疗1）体针：上肢取穴：肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、内关。下肢取穴：环跳、承山、风市、足三里、血海、委中、三阴交、太冲。加减：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。中风的针刺治疗1）体针：58中风的针刺治疗2）石氏醒脑开窍针刺法主方一主穴：双侧内关、人中、患侧三阴交。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。配穴：吞咽障碍：配双侧风池、双侧翳风、双侧完骨；眩晕：配双侧天柱；肝阳上亢：加太冲；风痰上扰：加丰隆、风池；肝肾阴虚：加太溪；手指握固不能屈伸：加合谷；言语不利或失语：加金津、玉液或上廉泉；脱证者灸神阙、气海、关元。疗程：2周为1疗程，一般治疗3个疗程。中风的针刺治疗2）石氏醒脑开窍针刺法59石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法主方二主穴：上星、百会、印堂、双侧内关、患侧三阴交。副穴：患肢极泉、尺泽、委中。配穴：吞咽障碍配双侧风池、双侧翳风、双侧完骨；气虚血瘀：加刺气海或关元或针后加灸；阴虚阳亢：加刺太冲、太溪；痰瘀痹阻脉络：加刺丰隆、血海；头晕目眩耳鸣：加风池、完骨、天柱；足内翻：加丘墟透照海。

石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法60石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法中风假性球麻痹处方：1）内关（双侧）、人中、风池（双侧）、完骨（双侧）、翳风（双侧）、三阴交（双侧）。2）金津、玉液点刺放血。3）咽后壁点刺。石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法61石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法中风病舌强失语选穴：内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风穴、内大迎穴、金津、玉液。石氏醒脑开窍针刺法2）石氏醒脑开窍针刺法62急性脑卒中接诊后诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。1、临床病史：是诊断的重要依据。典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤史，近期用药史。2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。急性脑卒中接诊后诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延63急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中的识别，脑卒中的常见症状：1）症状突然发生。2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。3）一侧面部麻木或口角歪斜。4）说话不清或理解语言困难。5）双眼向一侧凝视。6）一侧或双眼视力丧失或模糊。7）视物旋转或平衡障碍。8）既往少见的严重头痛、呕吐。9）上述症状伴意识障碍或抽搐。急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中的识别，脑卒中的常见症状：64急性脑卒中接诊后诊断及处理诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。急性脑卒中接诊后诊断及处理诊断分析步骤65急性脑卒中接诊后处理1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。急性脑卒中接诊后处理1、气道和呼吸66急性脑卒中接诊后处理2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。3、血压调控急性脑卒中接诊后处理2、心脏功能67急性脑卒中接诊后处理4、需紧急处理的情况如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、高热等，需紧急处理。5、静快开通静脉通道，采相关血标本如血分析，凝血四项、生化八项、血型+RH、心梗二项、心五酶等。急性脑卒中接诊后处理4、需紧急处理的情况68急性脑梗死的辅助检查2.1评估危险因素：年龄，肥胖，吸烟，饮酒，高脂血症，糖尿病，高血压，动脉硬化，心脏病等。2.2评估颅内动脉及颈部动脉状况：颈部动脉彩超，经颅多普勒，CTA或MRA，脑血管DSA等。2.3评估主要内脏功能状况：心电图，心脏彩超，肝胆脾B超，双肾膀胱B超，胸部X光片，生化全套，血液分析，尿组合，大便检查等。急性脑梗死的辅助检查69急性脑梗死的溶栓治疗（1）适应症①年龄18～75岁。②发病在6h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。急性脑梗死的溶栓治疗（1）适应症70（2）禁忌症①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。

急性脑梗死的溶栓治疗（2）禁忌症急性脑梗死的溶栓治疗71急性脑梗死的溶栓治疗①尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。②rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。急性脑梗死的溶栓治疗①尿激酶：100万IU~150万IU72急性脑梗死的溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。急性脑梗死的溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项73急性脑梗死的溶栓治疗④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 急性脑梗死的溶栓治疗④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/174急性脑梗死非溶栓治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间及患者主要内脏功能状况等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。急性脑梗死非溶栓治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、75急性脑梗死的常见分型1）动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞（动脉粥样硬化血管闭塞）2）脑栓塞（心源性、动脉源性，其他）3）腔隙性梗塞（脑白质小穿通动脉闭塞）4）分水岭性脑梗塞（血流动力学障碍）5）脑动脉炎性脑梗塞（动脉内膜炎症致血栓形成）急性脑梗死的常见分型76急性脑梗死的治疗1．内科一般支持治疗，是治疗的基础。处理原则：尽量保持患者生命体征正常。尽量保持患者内环境的稳定。保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。积极治疗、控制原发病及基础病。急性脑梗死