【课件教案】 北京市老年健康服务工作展望1

13749北京市老年健康工作现状与展望市卫生计生委老年与妇幼健康服务处2015年6月13749北京市老年健康工作现状与展望市卫生计生委老年与妇幼北京老年健康服务面临的机遇与挑战一、24二、51132目录：北京户籍人口快速老龄化的发展趋势提高北京老年人口健康生存质量的压力

北京建设世界城市的发展要求老年健康服务资源配置的挑战健康老龄化带来的挑战老年健康服务与管理工作的设想加强老年健康促进和预防保健工作

4加强北京老年健康服务体系的建设3研究老年健康服务模式北京老年健康服务面临的机遇与挑战一、24二、51132目录13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京户籍人口快速老龄化的发展趋势

北京市自1990年步入老龄化社会2011年，60岁及以上户籍老年人口247.9万人，比2010年增加了12.9万，总人口的19.4%80岁以上户籍老年人口38.6万，占总人口的3%2020年，60岁及以上户籍老年人口的比例将达到20％北京户籍人口快速增长的趋势给老年医疗卫生工作带来很大压力！13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京户籍人口快速老13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健康生存质量的压力65-74岁，26%因慢性病影响了个体或家庭的生活质量75岁以上近半数老人因慢病导致一种以上的功能残疾约2/3的老人有三种以上的慢病13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健康生存质量的压力60岁以上老人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降，15%病人出现药物副作用30%居家老人和50%的住院老人有尿失禁，60%居家老人和80%住护理院老人有营养不良老年病人占有60%的急诊量占有49%的住院日和85%长期照料床位北京市失能老人占老年人总数的10%-19%，失能老人的年发生率约为4%左右北京市老年人的健康状况亟待提高

13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发展要求

北京城市总体规划（2004-2020）国家首都国际城市历史名城宜居城市建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和养老制度是北京建设世界城市的奋斗目标之一1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发13749北京建设世界城市的发展要求北京建设世界城市的发展要求更加关注老年人的医疗卫生状况北京老年健康服务面临的机遇与挑战13749北京建设世界城市的发展要求北京建设世界城市的发展要1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发展要求

建设成世界级文明城市重要指标之老年卫生服务指标

建设老年人的医疗保健消除老年歧视提高老年人的尊严保障老年人的权益提高老人的健康期望寿命1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配置的挑战目前医疗机构存在的不足不能够较好应对老人的急症、亚急性和慢性病的功能康复不能满足失能老人的长期医疗和临终关怀需求内部就诊流程和设施也需要重新合理配置1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配置13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配置的挑战

北京市共有各级老年医院和临终关怀医院23个，床位3409张美国3亿人口有150万老年护理院床位按照这个比例北京市老年护理床位编制床位数应达到10万张提示北京市长期照护老年人的卫生资源配置严重缺乏13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战健康老龄化带来的挑战老年医疗卫生的复杂性与特殊性老年人医疗卫生医患矛盾的突出适应新的生物-心理-社会-环境医学模式要求建立一套比较完善的北京老年医疗卫生服务网络

老年人年老体衰多病共存功能低下智能障碍肢体残疾固有的社会价值观和文化背景社会心理干预

健康评估

功能康复

舒缓治疗生命关怀

资源不足13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战健康老龄化带来的挑13749老年健康服务与管理工作的设想北京市卫生计生委区县卫生行政部门老年健康服务指导中心

贯彻落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《北京市居家养老服务条例》、《北京市人民政府关于加快推进北京养老服务业发展的意见》调集各方力量发展老年医疗卫生事业13749老年健康服务与管理工作的设想北京市卫生计生委区县卫1749老年健康服务与管理工作的设想做好老年人医疗服务优待工作落实基层卫生服务机构为老优待服务

优化医疗机构为老服务

为老年人提供优先就诊、优先出诊、优先建立家庭病床服务，实行收支两条线管理的社区卫生服务机构对老年人就诊免收普通门诊挂号费（0.5元）。为无社会养老保障的老年人提供一次免费体检服务。二级及以上医疗机构对老年人就诊提供优先服务，积极探索建立为老年人就医提供方便和优先优惠务的服务规范，不断完善挂号、诊疗系统管理，开设专用窗口或快速通道、提供导医服务等方式，为老年人特别是高龄、重病、失能老年人挂号（退换号）、就诊、转诊、综合诊疗提供便利条件，完善老年人就医“六优先”(挂号、就诊、化验、检查、交费、取药)服务规范，探索建立相关考核机制，并加强落实督导。1749老年健康服务与管理工作的设想做好老年人医疗服务优待工13749老年健康服务与管理工作的设想规范老年人基本公共卫生服务

落实《北京市居家养老条例》强化社区家庭医生式服务做好老年人基本公共卫生服务

积极开展老年健康促进和宣教活动

13749老年健康服务与管理工作的设想规范老年人基本公共卫生13749老年健康服务与管理工作的设想加强北京老年健康服务体系的建设职能管理网络的建设服务机构网络的建设人才队伍网络的建设信息管理网络的建设健康支撑网络的建设围绕老年卫生“十三五”规划编写和《北京市老年健康服务指导意见》制定明确老年健康服务体系建设目标和任务13749老年健康服务与管理工作的设想加强北京老年健康服务体13749加强北京老年健康服务体系的建设职能管理网络的建设北京市卫生计生委老年与妇幼健康服务处16个区县卫生局(卫生计生委)老年医疗卫生服务机构市级和区县级老年健康服务指导中心

老年健康服务与管理工作的设想北京市卫生计生委13749加强北京老年健康服务体系的建设职能管理网络的建设北区域医疗中心/医学中心、专科医院（综合医院5-7天，康复科14-21天）

康复院（1－3个月）社区卫生服务机构、镇（乡）卫生院

护理院（长期照顾）医疗服务体系的结构区域医疗中心/医学中心、康复院社区卫生服务机构、镇（乡13749加强北京老年健康服务体系的建设加强社区卫生服务机构的为老服务职能鼓励社会资本举办老年服务机构加强综合医院老年病科、康复科建设大力扶持老年照护服务机构建设建立以老年医院、康复医院、护理院为中心的区域老年健康服务系统服务机构网络的建设

13749加强北京老年健康服务体系的建设加强社区卫生服务鼓励13749加强北京老年健康服务体系的建设人才队伍网络的建设

加强老年服务多学科人才队伍的建设加强老年护理人员的职业培训加强老年医疗保健适宜技术的培训与推广13749加强北京老年健康服务体系的建设人才队伍网络的建设13749加强北京老年健康服务体系的建设信息管理网络的建设

建立老年健康信息化服务平台实现社区老年健康档案的电子化实现老年健康数据资源的共享服务扶持老年文化教育事业的发展建设老年文化传播网络和信息化服务网络

支持老年老年人娱乐文化品的发展积极支持社区卫生与信息化人才的培养，逐步实现老年健康档案的信息化管理，并及时整合老年人的诊疗信息，达到老年健康档案的动态化管理“数字化医院”和“智慧社区”的建设为依托，利用现代互联网和物联网等技术，创建信息化的老年健康服务模式13749加强北京老年健康服务体系的建设信息管理网络的建设13749加强北京老年健康服务体系的建设健康支撑网络的建设

尽可能利用医疗卫生服务资源，为老年人提供力所能及的养老服务。扶持老年医学方面的科学研究探索建立长期护理保险制度加强老年病的临床和基础研究，积极开展老年医疗药品和康复护理器械的研发，不断提高全市健康促进、医疗护理和心理咨询等方面的服务水平协助医保部门和健康保险公司认真探索长期医疗护理保险制度的建立，以减轻参保人将来养老时接受长期医疗护理服务的自付压力313749加强北京老年健康服务体系的建设健康支撑网络的建设服务模式探索1、2、老年医疗连续服务3、适宜技术推广4、医养结合老年综合评估服务服务模式探索1、2、老年医疗连续服务3、适宜技术推广老年综连续医疗服务连续医疗服务老年健康服务需求分析步入老年死亡告终健康亚健康慢病危急重症失能临终防病防死防残防弃防痛健康促进防衰病损防控临终关怀长期照护中期照护急性期医疗慢病防控预防保健老年健康服务需求分析步入老年死亡告终健康亚健康慢病危急重症失急性医疗(Inpatient)亚急性照护(Inpatient)急性后期照护(Community)医院中期照护末期照护(舒缓治疗与临终关怀)老年病急性期及其之后的服务模式社区家庭长期照护(ComorFam)舒缓治疗临终关怀急症患者危重症患者经住院治疗有一定功能下降但有康复潜能患者失能患者临终患者急性医疗亚急性照护急性后期照护医院中期照护末期照护(舒缓治疗现有的纺锤形的老年医学服务模式急性期医院急性期医疗服务健康促进预防保健慢病防控中期照护长期照护临终关怀急性期之后急性期之前现有的纺锤形的老年医学服务模式急性期医院急性期健康促进预防保老年病急性期之后三种

服务模式标准规范的建立老年中期照护的标准规范：主要是康复服务三级机构、二级机构、社区卫生机构老年长期照护的标准规范：主要是护理服务三级机构、二级机构、社区卫生机构老年临终关怀的标准规范：三级机构、二级机构、社区卫生机构老年病急性期之后三种

服务模式标准规范的建立老年中期照护的标老年综合评估

老年综合评估

老年综合评估与医学诊断老人社交網心理環境生理社會支持功能診斷實驗室放射線症狀徵象其它29老年综合评估与医学诊断老人社交網心理環境生理社會支持功能診斷健康状况评估体系健康老人亚健康老人慢病老人急危重症老人病损老人失能老人临终老人健康档案诊疗信息家庭社区综合医院老年病医院康复医院长期护理院临终关怀院日托医院养老院老年综合评估健康卡老年医疗服务网络根据需求，提供服务健康状况健康老人健康档案家庭老年综合评估健康卡老年医疗服务网老年医学看人而非单纯看病生物评估

生理\病理(失康\失能)心理评估精神\认知\情绪情感

(失常\矢智\失兴)社会评估

社会参与、社会经济支持

(失参\失助)环境评估适应环境\居家安全

(失乐\失安)失乐(孤独\受虐\受歧\被啃)老年医学看人而非单纯看病生物评估任务1:CGA中心的建立项目资助：2万/家场地要求：较宽阔的楼道、20-40平米房间设施设备要求：助行器械、楼梯、轮椅、床、衣柜、体重计、厨房设备、卫生间设备、洗漱与洗澡设施人员要求：老年病医师、护士、康复师、心理师、社工、营养师、药师评估项目：功能/生理/心理/社会/环境任务1:CGA中心的建立项目资助：2万/家防治老年尿失禁与便秘

等适宜技术的推广防治老年尿失禁与便秘

等适宜技术的推广老年人“怕”什么?一怕摔(跌倒)二怕呆(痴呆)三怕赌(脑梗/心梗/)(前列腺大/便秘)四怕漏(出血/尿失禁)五怕晕(晕厥)六怕痛(慢性疼痛)七怕颤(帕金森综合征)八怕乱(精神错乱-谵妄)九怕懒(心灰意懒—抑郁)十怕软(软弱无力—衰弱)十一怕慢肿(肾性水肿)(内分泌/心/肝/营养不良)十二怕速瘦(营养不良)十三怕睡不着(睡眠障碍)十四怕多用药(多重用药)十五怕咽不下(吞咽困难)十六怕起不来(长期卧床)老年人“怕”什么?一怕摔(跌倒)九怕懒(心灰意懒—抑郁)老年医养结合服务

模式探讨

老年医养结合服务

模式探讨

衰弱老年综合征合并多种疾病高龄运动失能失智需要照护衰弱老年综合征合并多种疾病高龄运动失能失智需要照护常见功能障碍功能降低 器官性:吞咽、排便、心肺功能、肾衰运动性：肌肉强度、平衡、步态 感觉：视力、听力、本体感觉认知：谵妄、认知下降（MCI）、痴呆情绪：悲伤、抑郁、焦虑生活能力下降日常生活能力(ADLs)工具性日常生活能力(IADLs) 社会问题社会交往能力下降需要社会支持加大照料者压力增加 常见功能障碍功能降低 高龄老人的挑战养老出现问题：高龄化趋势↑失智、失能老人迅速↑需要医疗照护↑养老机构难以应对建立卫生室养老院向护理转型甚至纳入医疗保险医疗出现问题：老龄化趋势↑多病复杂性↑导致失智、失能↑建立康复病房护理加重引入护工社会问题引入社会工作者开展延伸护理制定出院计划开展临终关怀服务高龄老人的挑战养老出现问题：高龄化趋势↑医疗出现问题：老龄化结果是：提出医养结合问题养老问题养老费用↑失能老人无处可去平价服务好的排队几十年高价和服务差的空床50％子女负担↑社会和谐↓……医疗问题医疗费用↑占床日↑死亡率↑护理成本↑医疗难度↑纠纷↑赔付↑医院绩效指标↓医院运行费用↑结果是：提出医养结合问题养老问题养老费用↑医疗问题医疗费用↑医疗养老过去现在：高龄、多病、失能医养结合医疗养老问题医疗养老过去现在：高龄、多病、失能医养结合医疗养老问题国家部门分工国家老龄委民政养老社会支持康复？护理？人力资源与社会保障医疗保险养老保险护理保险？社会支持保险？卫生医疗康复护理临终国家部门分工国家老龄委民政养老社会支持康复？护理？人力资源与世界卫生组织人口老龄化是公共卫生政策和社会经济发展的成就。但也对社会提出挑战，必须适应以便最大程度地加强老年人的健康和行动能力以及他们的社会参与和安全。世界卫生组织人口老龄化是公共卫生政策和社会经济发展的成就。国务院关于加快发展养老服务业的若干意见

国发〔2013〕35号（六）积极推进医疗卫生与养老服务相结合。各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。医疗机构要积极支持和发展养老服务，有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。要探索医疗机构与养老机构合作新模式，医疗机构、社区卫生服务机构应当为老年人建立健康档案，建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。医疗机构应当为老年人就医提供优先优惠服务。

健全医疗保险机制。养老机构内设基本医疗保险和新型农村合作医疗定点的医疗机构。解决老年人异地就医结算问题。国务院关于加快发展养老服务业的若干意见

国发〔2013〕35国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知

国办发〔2015〕14号第五节

医养结合推进医疗机构与养老机构等加强合作。推动中医药与养老结合，充分发挥中医药“治未病”和养生保健优势。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理。增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。支持有条件的医疗机构设置养老床位。推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等之间的转诊与合作。在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑。支持有条件的养老机构设置医疗机构。统筹医疗服务与养老服务资源，合理布局养老机构与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等，研究制订老年康复、护理服务体系专项规划，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网络。发展社区健康养老服务。提高社区卫生服务机构为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医养生保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭。推动开展远程服务和移动医疗，逐步丰富和完善服务内容及方式，做好上门巡诊等健康延伸服务。国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知京民福发[2014]321号一、加快推进“医养结合”工作1.配套设置。采取内设医务室、卫生所(室)等或引入周边医疗机构分支机构等形式，满足老年人医疗服务需求。2.独立设置。满足不同类型老年人的多样化医疗服务需求，有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、护理院、社区卫生服务中心(站)等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务。3.协议合作。对周边医疗资源丰富，自身难以独立设置医疗机构的养老机构和养老照料中心，可采取与周边医疗机构签订合作协议的方式，开辟绿色就诊通道，为入住老年人开展医疗服务。北京市民政局北京市发展和改革委员会北京市公安局北京市财政局北京市人力资源和社会保障局北京市国土资源局北京市规划委员会北京市住房和城乡建设委员会北京市卫生和计划生育委员会北京市老龄工作委员会办公室关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知结论：长期照护需要整合服务决策和管理整合：老龄委、国务院、民政、卫计委、人社部服务整合：以人为本，团队服务（医、护、康复、药、社工、营养、家庭人员等）、评估和计划无缝隙衔接：急－慢－失能－临终；家庭－社区－机构；综合医院－老年医院－康复院－护理院，付费整合：医疗保险、护理保险、社会支持保险、大病补充保险技术整合：老年医学理论、高效的管理手段、综合功能评估技术、款学科团队服务、信息技术、公共宣传结论：长期照护需要整合服务决策和管理整合：老龄委、国务院、民社区站社区中心日托医院临终关怀院老年护理院老年康复院专科医院老年科综合医院老年科养老院老年医院

构建以老年医院为中心的区域老年健康服务网络社区社区日托临终老年老年专科医院综合医院养老院老年构建以老13749

谢谢！13749谢谢！13749北京市老年健康工作现状与展望市卫生计生委老年与妇幼健康服务处2015年6月13749北京市老年健康工作现状与展望市卫生计生委老年与妇幼北京老年健康服务面临的机遇与挑战一、24二、51132目录：北京户籍人口快速老龄化的发展趋势提高北京老年人口健康生存质量的压力

北京建设世界城市的发展要求老年健康服务资源配置的挑战健康老龄化带来的挑战老年健康服务与管理工作的设想加强老年健康促进和预防保健工作

4加强北京老年健康服务体系的建设3研究老年健康服务模式北京老年健康服务面临的机遇与挑战一、24二、51132目录13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京户籍人口快速老龄化的发展趋势

北京市自1990年步入老龄化社会2011年，60岁及以上户籍老年人口247.9万人，比2010年增加了12.9万，总人口的19.4%80岁以上户籍老年人口38.6万，占总人口的3%2020年，60岁及以上户籍老年人口的比例将达到20％北京户籍人口快速增长的趋势给老年医疗卫生工作带来很大压力！13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京户籍人口快速老13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健康生存质量的压力65-74岁，26%因慢性病影响了个体或家庭的生活质量75岁以上近半数老人因慢病导致一种以上的功能残疾约2/3的老人有三种以上的慢病13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健康生存质量的压力60岁以上老人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降，15%病人出现药物副作用30%居家老人和50%的住院老人有尿失禁，60%居家老人和80%住护理院老人有营养不良老年病人占有60%的急诊量占有49%的住院日和85%长期照料床位北京市失能老人占老年人总数的10%-19%，失能老人的年发生率约为4%左右北京市老年人的健康状况亟待提高

13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战提高北京老年人口健1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发展要求

北京城市总体规划（2004-2020）国家首都国际城市历史名城宜居城市建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和养老制度是北京建设世界城市的奋斗目标之一1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发13749北京建设世界城市的发展要求北京建设世界城市的发展要求更加关注老年人的医疗卫生状况北京老年健康服务面临的机遇与挑战13749北京建设世界城市的发展要求北京建设世界城市的发展要1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发展要求

建设成世界级文明城市重要指标之老年卫生服务指标

建设老年人的医疗保健消除老年歧视提高老年人的尊严保障老年人的权益提高老人的健康期望寿命1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战北京建设世界城市的发1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配置的挑战目前医疗机构存在的不足不能够较好应对老人的急症、亚急性和慢性病的功能康复不能满足失能老人的长期医疗和临终关怀需求内部就诊流程和设施也需要重新合理配置1749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配置13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配置的挑战

北京市共有各级老年医院和临终关怀医院23个，床位3409张美国3亿人口有150万老年护理院床位按照这个比例北京市老年护理床位编制床位数应达到10万张提示北京市长期照护老年人的卫生资源配置严重缺乏13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战老年健康服务资源配13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战健康老龄化带来的挑战老年医疗卫生的复杂性与特殊性老年人医疗卫生医患矛盾的突出适应新的生物-心理-社会-环境医学模式要求建立一套比较完善的北京老年医疗卫生服务网络

老年人年老体衰多病共存功能低下智能障碍肢体残疾固有的社会价值观和文化背景社会心理干预

健康评估

功能康复

舒缓治疗生命关怀

资源不足13749北京老年健康服务面临的机遇与挑战健康老龄化带来的挑13749老年健康服务与管理工作的设想北京市卫生计生委区县卫生行政部门老年健康服务指导中心

贯彻落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《北京市居家养老服务条例》、《北京市人民政府关于加快推进北京养老服务业发展的意见》调集各方力量发展老年医疗卫生事业13749老年健康服务与管理工作的设想北京市卫生计生委区县卫1749老年健康服务与管理工作的设想做好老年人医疗服务优待工作落实基层卫生服务机构为老优待服务

优化医疗机构为老服务

为老年人提供优先就诊、优先出诊、优先建立家庭病床服务，实行收支两条线管理的社区卫生服务机构对老年人就诊免收普通门诊挂号费（0.5元）。为无社会养老保障的老年人提供一次免费体检服务。二级及以上医疗机构对老年人就诊提供优先服务，积极探索建立为老年人就医提供方便和优先优惠务的服务规范，不断完善挂号、诊疗系统管理，开设专用窗口或快速通道、提供导医服务等方式，为老年人特别是高龄、重病、失能老年人挂号（退换号）、就诊、转诊、综合诊疗提供便利条件，完善老年人就医“六优先”(挂号、就诊、化验、检查、交费、取药)服务规范，探索建立相关考核机制，并加强落实督导。1749老年健康服务与管理工作的设想做好老年人医疗服务优待工13749老年健康服务与管理工作的设想规范老年人基本公共卫生服务

落实《北京市居家养老条例》强化社区家庭医生式服务做好老年人基本公共卫生服务

积极开展老年健康促进和宣教活动

13749老年健康服务与管理工作的设想规范老年人基本公共卫生13749老年健康服务与管理工作的设想加强北京老年健康服务体系的建设职能管理网络的建设服务机构网络的建设人才队伍网络的建设信息管理网络的建设健康支撑网络的建设围绕老年卫生“十三五”规划编写和《北京市老年健康服务指导意见》制定明确老年健康服务体系建设目标和任务13749老年健康服务与管理工作的设想加强北京老年健康服务体13749加强北京老年健康服务体系的建设职能管理网络的建设北京市卫生计生委老年与妇幼健康服务处16个区县卫生局(卫生计生委)老年医疗卫生服务机构市级和区县级老年健康服务指导中心

老年健康服务与管理工作的设想北京市卫生计生委13749加强北京老年健康服务体系的建设职能管理网络的建设北区域医疗中心/医学中心、专科医院（综合医院5-7天，康复科14-21天）

康复院（1－3个月）社区卫生服务机构、镇（乡）卫生院

护理院（长期照顾）医疗服务体系的结构区域医疗中心/医学中心、康复院社区卫生服务机构、镇（乡13749加强北京老年健康服务体系的建设加强社区卫生服务机构的为老服务职能鼓励社会资本举办老年服务机构加强综合医院老年病科、康复科建设大力扶持老年照护服务机构建设建立以老年医院、康复医院、护理院为中心的区域老年健康服务系统服务机构网络的建设

13749加强北京老年健康服务体系的建设加强社区卫生服务鼓励13749加强北京老年健康服务体系的建设人才队伍网络的建设

加强老年服务多学科人才队伍的建设加强老年护理人员的职业培训加强老年医疗保健适宜技术的培训与推广13749加强北京老年健康服务体系的建设人才队伍网络的建设13749加强北京老年健康服务体系的建设信息管理网络的建设

建立老年健康信息化服务平台实现社区老年健康档案的电子化实现老年健康数据资源的共享服务扶持老年文化教育事业的发展建设老年文化传播网络和信息化服务网络

支持老年老年人娱乐文化品的发展积极支持社区卫生与信息化人才的培养，逐步实现老年健康档案的信息化管理，并及时整合老年人的诊疗信息，达到老年健康档案的动态化管理“数字化医院”和“智慧社区”的建设为依托，利用现代互联网和物联网等技术，创建信息化的老年健康服务模式13749加强北京老年健康服务体系的建设信息管理网络的建设13749加强北京老年健康服务体系的建设健康支撑网络的建设

尽可能利用医疗卫生服务资源，为老年人提供力所能及的养老服务。扶持老年医学方面的科学研究探索建立长期护理保险制度加强老年病的临床和基础研究，积极开展老年医疗药品和康复护理器械的研发，不断提高全市健康促进、医疗护理和心理咨询等方面的服务水平协助医保部门和健康保险公司认真探索长期医疗护理保险制度的建立，以减轻参保人将来养老时接受长期医疗护理服务的自付压力313749加强北京老年健康服务体系的建设健康支撑网络的建设服务模式探索1、2、老年医疗连续服务3、适宜技术推广4、医养结合老年综合评估服务服务模式探索1、2、老年医疗连续服务3、适宜技术推广老年综连续医疗服务连续医疗服务老年健康服务需求分析步入老年死亡告终健康亚健康慢病危急重症失能临终防病防死防残防弃防痛健康促进防衰病损防控临终关怀长期照护中期照护急性期医疗慢病防控预防保健老年健康服务需求分析步入老年死亡告终健康亚健康慢病危急重症失急性医疗(Inpatient)亚急性照护(Inpatient)急性后期照护(Community)医院中期照护末期照护(舒缓治疗与临终关怀)老年病急性期及其之后的服务模式社区家庭长期照护(ComorFam)舒缓治疗临终关怀急症患者危重症患者经住院治疗有一定功能下降但有康复潜能患者失能患者临终患者急性医疗亚急性照护急性后期照护医院中期照护末期照护(舒缓治疗现有的纺锤形的老年医学服务模式急性期医院急性期医疗服务健康促进预防保健慢病防控中期照护长期照护临终关怀急性期之后急性期之前现有的纺锤形的老年医学服务模式急性期医院急性期健康促进预防保老年病急性期之后三种

服务模式标准规范的建立老年中期照护的标准规范：主要是康复服务三级机构、二级机构、社区卫生机构老年长期照护的标准规范：主要是护理服务三级机构、二级机构、社区卫生机构老年临终关怀的标准规范：三级机构、二级机构、社区卫生机构老年病急性期之后三种

服务模式标准规范的建立老年中期照护的标老年综合评估

老年综合评估

老年综合评估与医学诊断老人社交網心理環境生理社會支持功能診斷實驗室放射線症狀徵象其它77老年综合评估与医学诊断老人社交網心理環境生理社會支持功能診斷健康状况评估体系健康老人亚健康老人慢病老人急危重症老人病损老人失能老人临终老人健康档案诊疗信息家庭社区综合医院老年病医院康复医院长期护理院临终关怀院日托医院养老院老年综合评估健康卡老年医疗服务网络根据需求，提供服务健康状况健康老人健康档案家庭老年综合评估健康卡老年医疗服务网老年医学看人而非单纯看病生物评估

生理\病理(失康\失能)心理评估精神\认知\情绪情感

(失常\矢智\失兴)社会评估

社会参与、社会经济支持

(失参\失助)环境评估适应环境\居家安全

(失乐\失安)失乐(孤独\受虐\受歧\被啃)老年医学看人而非单纯看病生物评估任务1:CGA中心的建立项目资助：2万/家场地要求：较宽阔的楼道、20-40平米房间设施设备要求：助行器械、楼梯、轮椅、床、衣柜、体重计、厨房设备、卫生间设备、洗漱与洗澡设施人员要求：老年病医师、护士、康复师、心理师、社工、营养师、药师评估项目：功能/生理/心理/社会/环境任务1:CGA中心的建立项目资助：2万/家防治老年尿失禁与便秘

等适宜技术的推广防治老年尿失禁与便秘

等适宜技术的推广老年人“怕”什么?一怕摔(跌倒)二怕呆(痴呆)三怕赌(脑梗/心梗/)(前列腺大/便秘)四怕漏(出血/尿失禁)五怕晕(晕厥)六怕痛(慢性疼痛)七怕颤(帕金森综合征)八怕乱(精神错乱-谵妄)九怕懒(心灰意懒—抑郁)十怕软(软弱无力—衰弱)十一怕慢肿(肾性水肿)(内分泌/心/肝/营养不良)十二怕速瘦(营养不良)十三怕睡不着(睡眠障碍)十四怕多用药(多重用药)十五怕咽不下(吞咽困难)十六怕起不来(长期卧床)老年人“怕”什么?一怕摔(跌倒)九怕懒(心灰意懒—抑郁)老年医养结合服务

模式探讨

老年医养结合服务

模式探讨

衰弱老年综合征合并多种疾病高龄运动失能失智需要照护衰弱老年综合征合并多种疾病高龄运动失能失智需要照护常见功能障碍功能降低 器官性:吞咽、排便、心肺功能、肾衰运动性：肌肉强度、平衡、步态 感觉：视力、听力、本体感觉认知：谵妄、认知下降（MCI）、痴呆情绪：悲伤、抑郁、焦虑生活能力下降日常生活能力(ADLs)工具性日常生活能力(IADLs) 社会问题社会交往能力下降需要社会支持加大照料者压力增加 常见功能障碍功能降低 高龄老人的挑战养老出现问题：高龄化趋势↑失智、失能老人迅速↑需要医疗照护↑养老机构难以应对建立卫生室养老院向护理转型甚至纳入医疗保险医疗出现问题：老龄化趋势↑多病复杂性↑导致失智、失能↑建立康复病房护理加重引入护工社会问题引入社会工作者开展延伸护理制定出院计划开展临终关怀服务高龄老人的挑战养老出现问题：高龄化趋势↑医疗出现问题：老龄化结果是：提出医养结合问题养老问题养老费用↑失能老人无处可去平价服务好的排队几十年高价和服务差的空床50％子女负担↑社会和谐↓……医疗问题医疗费用↑占床日↑死亡率↑护理成本↑医疗难度↑纠纷↑赔付↑医院绩效指标↓医院运行费用↑结果是：提出医养结合问题养老问题养老费用↑医疗问题医疗费用↑医疗养老过去现在：高龄、多病、失能医养结合医疗养老问题医疗养老过去现在：高龄、多病、失能医养结合医疗养老问题国家部门分工国家老龄委民政养老社会支持康复？护理？人力资源与社会保障医疗保险养老保险护理保险？社会支持保险？卫生医疗康复护理临终国家部门分工国家老龄委民政养老社会支持康复？护理？人力资源与世界卫生组织人口老龄化是公共卫生政策和社会经济发展的成就。但也对社会提出挑战，必须适应以便最大程度地加强老年人的健康和行动能力以及他们的社会参与和安全。世界卫生组织人口老龄化是公共卫生政策和社会经济发展的成就。国务院关于加快发展养老服务业的若干意见

国发〔2013〕35号（六）积极推进医疗卫生与养老服务相结合。各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构。医疗机构要积极支持和发展