新XXXX第四季度质量分析建课件

耳鼻喉科

2015年第四季度护理质量分析时间：2015.12.30

15:30地点：医生办公室主持人：孟居安参加者：付希伟李惠韩雅丽胡永青段芳梁慧清郭华

杨璟

李芳连

耳鼻喉科2015年第四季度护理质量分析时间：2012015年第四季度质控指标汇总

一级护理基础护理健康教育病房管理分数急救物品消毒隔离护理文书十月97.4%99%98%98100%100%97%十一月96%94%98.3%98100%100%95.9%十二月96.7%98.3%98%97100%100%95.3%2015年第四季度质控指标汇总

十月97.4%99%98%92015年10、11、12月护理质量对比2015年10、11、12月护理质量对比2015年第四季度护理质量指标完成情况汇总2015年第四季度护理质量指标完成情况汇总2014年四季度与2015年四季度护理质量对比2014年四季度与2015年四季度护理质量对比2015年三季度与2015年四季度护理质量对比2015年三季度与2015年四季度护理质量对比评价：与同期及上期相比，护理文书、健康教育质量呈“下降”趋势，与增加检查次数有关。评价：与同期及上期相比，护理文书、健康教育质

本季度我科各项护理指标完成情况：护理文书合格率96%，健康教育有效率98.1%，急救车物品合格率100%，消毒隔离合格率100%，基础护理合格率97.1%，一级护理合格率96.7%，病房管理97.6%，护理满意度100%，现将本季度存在的护理问题作如下反馈：本季度我科各项护理指标完成情况：护理文书合格率护理部检查情况反馈1、终末床位处理不彻底；2、病房桶内有标识签、胶贴、棉签；3、腕带佩戴不规范；4、手消液过期；5、不知责任护士；6、体温单未按规定绘制；7、“酚磺乙胺注射液”裸放；护理部检查情况反馈1、终末床位处理不彻底；原因分析1、终末处理后护士宣教不到位，其他患者所为；2、护士随意性大。对消毒隔离不重视；3、个别护士工作态度不端正，佩戴时不注意正反；4、周一周计划护士遗漏检查；5、等待手术患者与医生请假后未在病房，术前一日刚返回，责护未来得及宣教；6、个别护士工作态度不端正；7、各班质控、夜班质控未落实到位；8、药房发针剂时不足一盒针剂无盒发放；原因分析1、终末处理后护士宣教不到位，其他患者所为；改进措施1、做好宣教，一人一床使用，反应给当事人，下月重点质控；2、针对个人每班督导，增强责任心；3、统计全病区所放手消毒液的数量，每检查1瓶自己记录1瓶避免遗漏；4、责护对本病房特殊病人心中有数，病人返回及时宣教5、绩效考核，质控责任班班相扣；6、清理多余针剂，减少不必要备药；7、告知每位护士，特殊情况可向药房申请空药盒，杜绝裸放现象。改进措施1、做好宣教，一人一床使用，反应给当事人，下月重点质科室质控重点

项目一：落实入院宣教

管理督导不严格人员护士责任心不强宣教不到位重视度不够患者未落实自检年龄大、记忆力差对护士依存性差科室质控重点

项目一：落实入院宣教编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护士宣教不到位555535533责任心不强553333325重视度不够333535325未落实回示1113331132患者对护士依存性大年龄大、记忆力差5555553335353527333督导不严格533353527编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护士555根据上述情况选出患者用药知晓度低的要因为：患者年龄大、记忆力差

护士宣教不到位根据上述情况选出患者用药知晓度低的要因为：患者年龄大、整改措施1、加强宣教，多进行有效沟通；2、质控组增加检查次数；3、对于年龄大、记忆力差的患者反复宣教，必要时以书面形式沟通。整改措施1、加强宣教，多进行有效沟通；科室质控重点

项目二：规范执行手卫生

管理督导不严格人员护士责任心不强惯性思维态度不端正随意简化流程对医院感染不重视违反操作规程科室质控重点

项目二：规范执行手卫生编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护

士对医院感染不重视555555535态度不端正335551123责任心不强5533311212

惯性思维随意简化流程331133519违反操作规程555555535

3督导不严333111113编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分根据上述情况选出未规范执行手卫生的要因为：对医院感染不重视违反操作规程根据上述情况选出未规范执行手卫生的要因为：整改措施1、加强医院感染知识的学习，进行考核；2、加强各项操作规程的学习并进行考核；3、护士长及质控组成员频繁检查；4、与个人绩效考核挂钩。整改措施1、加强医院感染知识的学习，进行考核；科室质控重点

项目三：终末处理的及时性、规范性

护士管理人员少个人状态职业防护意识差培训及考核督导不严格重视度不够责任感不强缺乏慎独精神工作量大患者流动性大对职业防护不重视培训力度不够考核少新护士对职业防护知识知晓差检查力度不够科室质控重点

项目三：终末处理的及时性、规范性编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1个人状态重视度不够责任感不强缺乏慎独精神3335331355353115515532723212人员少人员不足患者流动性大3131111333335319153职业防护意识差对职业防护不重视新护士对职业防护知识知晓差3333515351313327154督导不严格检查力度不够1113331135培训及考核培训力度不够考核少131333311131331515编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1个人状态重根据上述情况选出终末处理不及时性、欠规范性的要因为：个别护士意识松懈对职业防护不重视根据上述情况选出终末处理不及时性、欠规范性的要因为：整改措施1、加大检查力度，进入绩效考核；2、科室加大培训、考核力度，增强职业防护意识，规范终末处理。整改措施1、加大检查力度，进入绩效考核；病房管理项目频次累积百分比治疗带插充电器2040%患者床铺欠整洁1570%终末处理不及时888%治垃圾未及时处理596%床头卡书写不规范2100%合计50病房管理项目频次累积百分比治疗带插充电器2040%患原因分析：；1、护士宣教力度不够，病区安全宣教不到位；2、责护未及时巡视病房，动态管理病房意识差；3、个别护士责任心不强

；4、部分护士对细节重视不够。改进措施：1、责护向患者及家属宣教治疗带的重要性；2、人人参与病房管理；3、患者物品多时，护士可协助其整理、摆放整齐；4、针对性宣教，在上午治疗期间陪侍人尽量回避。新XXXX第四季度质量分析建课件护理文书项目频次累计百分比体温单缺项1536%护理评估单缺项957%跌倒/坠床评分不准确876%护理交接班有漏项588%护理单漏签字395%Barthel有漏项2100%合计42护理文书项目频次累计百分比体温单缺项1536%护理评估单缺项原因分析：1、工作不仔细，自检不认真；2、责护自检不到位；3、没有养成回头检查的习惯；4、个别夜班护士工作落实不到位；5、警觉性不高，安全意识差。改进措施：1、晨加班交当日周血压/体重的患者，避免遗漏；2、提高自检的质量；3、加强检查的频次，分组质控，并负连带责任；4、各班次下班前做好自检工作；5、加大绩效考核力度，落实到个人。原因分析：基础护理项目频次累计百分比指甲长、胡须长1341%床单元有污渍1175%自带被褥488%口腔有异味4100%合计32

基础护理项目频次累计百分比指甲长、胡须长1341%床单元有污原因分析：1、晨、午、晚间护理不到位；2、患者个人习惯不良；3、卫生宣教落实欠缺，未反馈；4、病房管理意识差；

改进措施：1、规范晨、午、晚间护理；2、协助患者随时整理床单元、床头柜物品；3、责护定期做患者卫生监督工作；4、加大检查力度，以示成效；原因分析：一级护理项目频次累计百分比“八知道”掌握不全面3267%输液滴数不符883%核对身份不规范492%手术患者指甲长296%手术标识未及时撤除2100%合计48

一级护理项目频次累计百分比“八知道”掌握不全面3267%输液原因分析：1、责任护士对所管辖患者情况掌握不到位；2、违反操作规程；3、个别护士工作忙乱、易遗漏；4、巡视病房时未关注细节；5、整体护理意识差。

改进措施：1、提高自我主动学习意识；2、巡视病房时，有效发现问题，并及时解决；3、护士长加大工作检查力度，保障工作忙而不乱；4、规范各项操作流程及要求；5、加强护士的整体护理意识，提高主动服务意识。原因分析：健康教育项目频次累计百分比不知腕带重要性2623%不知责任护士2142%不知禁食目的2060%未发放出院指导1574%不知术后注意事项1184%不知手术标识992%不知目前用药9100%合计111

健康教育项目频次累计百分比不知腕带重要性2623%不知责任护原因分析：1、入院宣教内容未规范，宣教时有遗漏；2、陪侍人更换频繁、管理不到位；3、责护宣教不到位，未及时做回示；4、病人年纪大、记忆力差，陪侍人更换频繁；5、健康教育过于简单，流于形式化，未针对患者制定个性化的指导。

改进措施：1、规范入院宣教内容，避免遗漏；2、加强宣教，多做有效沟通；3、发放出院指导资料，加强病人出院后的自我护理；4、提高护士学习能力、沟通技巧；5、更换陪侍人时，重新宣教，做好回示；6、年纪大的患者反复、多次宣教；7、根据患者自身情况制定个性化的健康指导，让健康教育成为习惯。原因分析：消毒隔离项目频次累计百分比操作后未洗手1033%拔液未带口罩757%一床一套使用不规范573%体温表消毒不规范383%病房地面有棉签393%终末处理不规范2100%合计30

消毒隔离项目频次累计百分比操作后未洗手1033%拔液未带口罩原因分析：1、对医院感染不重视；2、各项操作未按规范执行；3、个别护士个人习惯不良。改进措施：1、加强医院感染的培训；2、加强随机抽查的次数；3、通过培训，提高护士的无菌观念；4、认真执行各项操作流程。原因分析：总结

护士长：从以上图表分析我们可以看出我科在本季度存在的一些常见的共性问题，这也是我们下季度需要注意和改进的方面，我们要在平时的工作中强化基础护理，提高服务质量，严格执行操作规程及各项规章制度，很多问题都是可以避免或减少发生的，这些问题将作为我科下个季度的质控重点，以不断提高我科的护理质量及患者满意度。总结耳鼻喉科

2015年第四季度护理质量分析时间：2015.12.30

15:30地点：医生办公室主持人：孟居安参加者：付希伟李惠韩雅丽胡永青段芳梁慧清郭华

杨璟

李芳连

耳鼻喉科2015年第四季度护理质量分析时间：2012015年第四季度质控指标汇总

一级护理基础护理健康教育病房管理分数急救物品消毒隔离护理文书十月97.4%99%98%98100%100%97%十一月96%94%98.3%98100%100%95.9%十二月96.7%98.3%98%97100%100%95.3%2015年第四季度质控指标汇总

十月97.4%99%98%92015年10、11、12月护理质量对比2015年10、11、12月护理质量对比2015年第四季度护理质量指标完成情况汇总2015年第四季度护理质量指标完成情况汇总2014年四季度与2015年四季度护理质量对比2014年四季度与2015年四季度护理质量对比2015年三季度与2015年四季度护理质量对比2015年三季度与2015年四季度护理质量对比评价：与同期及上期相比，护理文书、健康教育质量呈“下降”趋势，与增加检查次数有关。评价：与同期及上期相比，护理文书、健康教育质

本季度我科各项护理指标完成情况：护理文书合格率96%，健康教育有效率98.1%，急救车物品合格率100%，消毒隔离合格率100%，基础护理合格率97.1%，一级护理合格率96.7%，病房管理97.6%，护理满意度100%，现将本季度存在的护理问题作如下反馈：本季度我科各项护理指标完成情况：护理文书合格率护理部检查情况反馈1、终末床位处理不彻底；2、病房桶内有标识签、胶贴、棉签；3、腕带佩戴不规范；4、手消液过期；5、不知责任护士；6、体温单未按规定绘制；7、“酚磺乙胺注射液”裸放；护理部检查情况反馈1、终末床位处理不彻底；原因分析1、终末处理后护士宣教不到位，其他患者所为；2、护士随意性大。对消毒隔离不重视；3、个别护士工作态度不端正，佩戴时不注意正反；4、周一周计划护士遗漏检查；5、等待手术患者与医生请假后未在病房，术前一日刚返回，责护未来得及宣教；6、个别护士工作态度不端正；7、各班质控、夜班质控未落实到位；8、药房发针剂时不足一盒针剂无盒发放；原因分析1、终末处理后护士宣教不到位，其他患者所为；改进措施1、做好宣教，一人一床使用，反应给当事人，下月重点质控；2、针对个人每班督导，增强责任心；3、统计全病区所放手消毒液的数量，每检查1瓶自己记录1瓶避免遗漏；4、责护对本病房特殊病人心中有数，病人返回及时宣教5、绩效考核，质控责任班班相扣；6、清理多余针剂，减少不必要备药；7、告知每位护士，特殊情况可向药房申请空药盒，杜绝裸放现象。改进措施1、做好宣教，一人一床使用，反应给当事人，下月重点质科室质控重点

项目一：落实入院宣教

管理督导不严格人员护士责任心不强宣教不到位重视度不够患者未落实自检年龄大、记忆力差对护士依存性差科室质控重点

项目一：落实入院宣教编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护士宣教不到位555535533责任心不强553333325重视度不够333535325未落实回示1113331132患者对护士依存性大年龄大、记忆力差5555553335353527333督导不严格533353527编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护士555根据上述情况选出患者用药知晓度低的要因为：患者年龄大、记忆力差

护士宣教不到位根据上述情况选出患者用药知晓度低的要因为：患者年龄大、整改措施1、加强宣教，多进行有效沟通；2、质控组增加检查次数；3、对于年龄大、记忆力差的患者反复宣教，必要时以书面形式沟通。整改措施1、加强宣教，多进行有效沟通；科室质控重点

项目二：规范执行手卫生

管理督导不严格人员护士责任心不强惯性思维态度不端正随意简化流程对医院感染不重视违反操作规程科室质控重点

项目二：规范执行手卫生编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1护

士对医院感染不重视555555535态度不端正335551123责任心不强5533311212

惯性思维随意简化流程331133519违反操作规程555555535

3督导不严333111113编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分根据上述情况选出未规范执行手卫生的要因为：对医院感染不重视违反操作规程根据上述情况选出未规范执行手卫生的要因为：整改措施1、加强医院感染知识的学习，进行考核；2、加强各项操作规程的学习并进行考核；3、护士长及质控组成员频繁检查；4、与个人绩效考核挂钩。整改措施1、加强医院感染知识的学习，进行考核；科室质控重点

项目三：终末处理的及时性、规范性

护士管理人员少个人状态职业防护意识差培训及考核督导不严格重视度不够责任感不强缺乏慎独精神工作量大患者流动性大对职业防护不重视培训力度不够考核少新护士对职业防护知识知晓差检查力度不够科室质控重点

项目三：终末处理的及时性、规范性编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1个人状态重视度不够责任感不强缺乏慎独精神3335331355353115515532723212人员少人员不足患者流动性大3131111333335319153职业防护意识差对职业防护不重视新护士对职业防护知识知晓差3333515351313327154督导不严格检查力度不够1113331135培训及考核培训力度不够考核少131333311131331515编号中要因小要因N3N2N2N2N1N0N0总分1个人状态重根据上述情况选出终末处理不及时性、欠规范性的要因为：个别护士意识松懈对职业防护不重视根据上述情况选出终末处理不及时性、欠规范性的要因为：整改措施1、加大检查力度，进入绩效考核；2、科室加大培训、考核力度，增强职业防护意识，规范终末处理。整改措施1、加大检查力度，进入绩效考核；病房管理项目频次累积百分比治疗带插充电器2040%患者床铺欠整洁1570%终末处理不及时888%治垃圾未及时处理596%床头卡书写不规范2100%合计50病房管理项目频次累积百分比治疗带插充电器2040%患原因分析：；1、护士宣教力度不够，病区安全宣教不到位；2、责护未及时巡视病房，动态管理病房意识差；3、个别护士责任心不强

；4、部分护士对细节重视不够。改进措施：1、责护向患者及家属宣教治疗带的重要性；2、人人参与病房管理；3、患者物品多时，护士可协助其整理、摆放整齐；4、针对性宣教，在上午治疗期间陪侍人尽量回避。新XXXX第四季度质量分析建课件护理文书项目频次累计百分比体温单缺项1536%护理评估单缺项957%跌倒/坠床评分不准确876%护理交接班有漏项588%护理单漏签字395%Barthel有漏项2100%合计42护理文书项目频次累计百分比体温单缺项1536%护理评估单缺项原因分析：1、工作不仔细，自检不认真；2、责护自检不到位；3、没有养成回头检查的习惯；4、个别夜班护士工作落实不到位；5、警觉性不高，安全意识差。改进措施：1、晨加班交当日周血压/体重的患者，避免遗漏；2、提高自检的质量；3、加强检查的频次，分组质控，并负连带责任；4、各班次下班前做好自检工作；5、加大绩效考核力度，落实到个人。原因分析：基础护理项目频次累计百分比指甲长、胡须长1341%床单元有污渍1175%自带被褥488%口腔有异味4100%合计32

基础护理项目频次累计百分比指甲长、胡须长1341%床单元有污原因分析：1、晨、午、晚间护理不到位；2、患者个人习惯不良；3、卫生宣教落实欠缺，未反馈；4、病房管理意识差；

改进措施：1、规范晨、午、晚间护理；2、协助患者随时整理床单元、床头柜物品；3、责护定期做患者卫生监督工作；4、加大检查力度，以示成效；原因分析：一级护理项目频次累计百分比“八知道”掌握不全面3267%输液滴数不符883%核对身份不规范492%手术患者指甲长296%手术标识未及时撤除2100%合计48

一级护理项目频次累计百分比“八知道”掌握不全面3267%输液原