医疗保险政策

省级医疗保险情况简介杨新政陕西省医疗保险管理中心yxz212@163.com

029-8539232612第一部分省级医疗保险的基本情况组织管理情况（1）陕西省医疗保险管理中心：陕西省人力资源和社会保障厅下属参照公务员管理的全额拨款事业单位。于2005年12月在原省社会保障局医疗保险经办处的基础上，经省编办发[2005]134号文件批复正式成立。于2006年6月进驻陕西省省政务大厅办公。该中心下设办公室、基金财务部、参保管理部、医疗管理部、省级结算部、稽核监管部、综合管理部、异地结算部、信息部等职能部门。具体承办的业务一项省级机关事业单位职工医疗保险管理业务承担的指导业务：全省基本医疗保险和工伤、生育保险经办业务；负责中央驻陕原11个行业统筹单位的工伤保险基金的征缴、管理、和支付等经办事务；负责全省医疗、工伤、生育保险的各项业务统计报表的汇总编制、上报工作。单位服务：

电话：12333服务平台，人社厅门户网站，

社保卡服务平台。3承办的省级医疗保险参保人数和基金情况（2）省级参保单位707家，参保人数88419人在职57101人，退休31318人。医疗照顾人员3075人。参加公务员补助55359人。各项基金收入2.75亿，支出2.2亿。定点医疗机构78家，

其中：三级35家，二级20家，一级和卫生所23家。定点药店240家个人账户划卡单位214家，慢性病划卡26家。4指导的全省医疗保险参保人数和基金情况（3）全省基本疗保险参保和基金情况：截至2012年12月底，全省医疗保险参保人数1118万人，其中职工医保547万人，居民医保571万人。基金收入126.6亿元，其中职工109亿元，居民17.6亿元。56省级医疗保险基金收支余情况基金名称收入（万元）支出当期结余基本医疗保险统筹基金10435.9112802.78-2366.9个人账户基金（累7427.72）9861.953713.636148.3重大疾病补助资金830.851951.63-1120.8公务员补助基金（累785.30）5540.452433.863106.6医疗照顾人员补助资金（累1264.36）858.551128.26-269.7基金总体运行平稳。

基本医疗保险统筹基金和重大疾病补助资金出现赤字，公务员补助资金结余较多。

个人账户资金结余逐年加大。7第二部分省级医疗保险的基本待遇政策省级医疗保险的发展（1）风险、保险社会保障-社会保险-医疗保险劳保医疗公费医疗社会救助公费医疗制度：我国的公费医疗制度是一种福利型的国家医疗保险制度，实施的对象主要是国家机关、事业单位工作人员，是对国家工作人员实行“供给制”、“包干制”的情况下制定的医疗保险制度，以单行法规的形式颁布实施的。解放前的老解放区工作人员的供给制，建国初期仍实行，1950年12月政务院批准内务部颁布了《革命工作人员伤亡褒恤暂行条例》，1952年6月，政务院发布了《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，1952年8月又发布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》进一步明确了待遇范围。之后又进行了完善。劳保医疗制度：是企业职工医疗保险制度。适用的范围主要是全民所有制企业。城镇集体所有制企业参照执行。劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立起来的。8省级医疗保险的发展（2）85年以前主要是对需方费用的控制，实行费用分担措施。1、个人负担10－20％，2、医疗费用包干，3、大病统筹、85年以后费用控制的重点由需方转向供方，加强对医疗机构服务费用的管理和控制。1、改革医疗费用的结算方式，2、制定药品目录，3、加强公费、劳保医疗的管理。1992年广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革；1993年党的14届3中全会提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合”，国务院成立了职工医疗保险制度改革领导小组;1994年4月国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》经国务院批准在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。同年国务院下发了《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》1996年5月国务院办公厅转发国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》在全国40多个城市进行了试点。1998年12月12日，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗险制度的决定》（国发【1998】44号）文件，开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度，要求在全国范围建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。标志着新的社会医疗保险制度的诞生。9省级医疗保险的发展（3）基本医疗保险大额医疗保险公务员医疗补助医疗照顾人员补助10公务员补助大额医疗8万-25万基本医疗8万以下省级医疗保保险的政策策(1)参保缴费标标准：1、基本医疗疗保险缴费费:单位缴：上上年度工资资总额的10%；个人缴：上上年度月平平均工资的的2%。2、大额医疗疗保险缴费费：个个人每人每月8元3、公务员补补助保险缴缴费：单位缴上年年度工资总总额的6%4、医疗照顾顾人员补助助保险：单位缴上年年度工资总总额的2%注：基本医医疗保险退退休人员不不缴2%.最近出台了了一个文件件还有缴费费年限的问问题11基本医疗的的门诊待遇遇（1）个人账户：30岁以下2.7%；31-40岁3%；41-50岁3.6%；51岁以上4.5%；退休人员员按照本人人退休金的的5.5％计入三种重大门门诊治疗：1、慢性肾功功能衰竭病病人腹膜透透析血液透透析；基金金支付90%；2、肾移植术术后服用抗抗排斥药；；基金支付付90%；3、恶性肿瘤瘤门诊放化化疗。基金金支付30%12基本医疗的的门诊待遇遇（2）门诊特殊检检查项目9种:以物价标准准基金支付付70%1、CT和SPECT；2、核磁共振振MRI；3、心脏彩色色B超；4、彩色多普普勒血管检检查；5、胃、十二二指肠镜检检；6、结肠镜检检；7、动态心电电图；8、核素扫描描；9、支气管镜镜检查。门诊特殊治治疗3种：以物价标准准基金支付付70%1、高压氧仓仓治疗；2、体外震波波碎石治疗疗泌尿系统统、胆道结结石；3、体外射频频治疗重度度前列腺肥肥大。13基本医疗的的门诊待遇遇（3）门诊特殊慢慢性病病种种14类：以限额标准准基金支付付70%，设起付650元1、原发性高高血压病（（A/B)；2、冠状动脉脉硬化性心心脏病；3、动脉硬化化性脑梗塞塞后遗症(A/B)；4、脑栓塞后后遗症(A/B)；5、脑出血后后遗症(A/B)；6、慢性再生生障碍性贫贫血；7、风湿性心心脏病；8、糖尿病病(A/B)；9、肝硬化化（失代代偿期））；10、慢性阻阻塞性肺肺病；11、精神分分裂症；；12、系统性性红斑狼狼疮；13、帕金森森病；14、恶性肿肿瘤。14公务员补补助的门门诊待遇遇（1）在基本医医疗的基基础上增增加门诊检查查2种：冠脉造影影检查宫宫腔镜检检查门诊特殊殊慢性病病9类：1、慢性肾肾小球肾肾炎300元；2、慢性肝肝炎(活动性））300；3、精神疾疾病(情感障碍碍器质性性精神障障碍)200；4、类风湿湿性关节节炎200；5、原发性性心肌病病400；6、癫痫200；7、慢性肺肺源性心心脏病400；8、慢性支支气管炎炎300；9、胃十二二指肠溃溃疡（伴伴有并发发症）200元，一年年有效注：由公公务员补补助资金金支付70%，设起付付650元。15公务员补补助的门门诊待遇遇（2）在享受基基本医疗疗和公务务员门诊诊待遇的的基础上上：三种重大大门诊治治疗（门诊肾透透、器官官移植抗抗排药和和恶性肿肿瘤放化化疗）基本医疗疗个人负负担一个个年度累累计超3000元以上部部分全额额补助；；门诊特殊殊慢性病病基本医疗疗个人负负担一个个年度累累计超1500元以上部部分，补补助50％；5000元以上部部分补助助80％补助的费费用限额额为一个年年度内，，患者门门诊特殊殊慢性病病年医疗疗费用限限额的两两倍（恶恶性肿瘤瘤、精神神分裂症症除外））16基本医疗疗的住院院待遇（（1）住院类别别：门诊紧急急抢救本本地地正常住住院正常住院院治疗家庭病床床治疗转转诊异地地住院当当地住院院再次一次3级850元；2级550元；1级400元，二次3级660元；2级300元；1级200元，三次3级400元；2级200元；1级100元。家庭病床床未设起起付标准准17基本医疗疗的住院院待遇（（2）住院个人人要支付付的费用用：范围内大大约在25-30%之间1、住院起起付标准准；2、乙类药药品10%；3、需支付付部分费费用的诊诊疗项目目；4、超标准床床位费；5、超限额材材料费；；6、住院范范围内负负担费用用三级医院院在职13%；退休11%二级医院院在职11%；退休9%一级医院院在职9%；退休7%7、范围外自自费部分分费用。。18公务员医医疗的住住院待遇遇享受公务务员住院院补助：：只要是范范围内的的医疗费费用普通公务务员个人人负担超过10%以上的部部分全额额给予补补助医疗照顾顾人员超超过5%以上部分分全额给给予补助助。19大额医疗疗补助待待遇在一个自自然年度度内基本本医疗保保险统筹筹基金最最高支付付标准8万元。在一个自自然年度度内大额额（重大大疾病））医疗费费用补助助标准30万元。公务员补补助目录录内（含含起付标标准）自自然年度度计算基基本医疗疗起付线线以上---大额医疗疗保险最最高支付付限额以以下（30万元），，按规定定比例个个人负担担的部分分2021第三部分分省级医疗疗保险的的基本管理规定定医疗及就就医结算算管理三二一管管理模式式：三个目录录：药品目录录诊诊疗项项目目录录服服务务设施项项目目录录两个定点点：定点医疗疗机构定定点点零售药药店一个结算算办法：：集团购买买即时结结算。22三个目录录管理药品目录录：由三部分分药品组组成西药中中成药中中药饮片片诊疗项项目目目录采取物物价准准入与与医保保准入入相结结合的的方法法准入入，采取以以价格格为主主的医医保分分类的的方式式管理理。体内置置放材材料采采取限限价和和价格格分类类管理理。服务设设施项项目目目录采采取排排除法法为主主进行行管理理。23两个定定点管管理根据不不同的的医疗疗需求求确定定不同同的定定点：：1、个人人账户户刷卡卡定点点单位位；2、门诊诊慢性性病定定点单单位；；3、血液液透析析特约约医院院；4、口服服免疫疫抑制制剂特特约定定点药药店；；5、住院院定点点医院院；6、家庭庭病床床定点点医院院；7、异地地就医医定点点医院院。24一个结结算办办法按病种种定额额付费费；按服务务单元元定额额付费费；按项目目付费费；加年终终二次次结算算的综综合结结算办办法。。2526第四部部