医患危机与医疗质量管理教材

医患危机与医疗质量管理形形色色的医患危机

哈大医生被杀案：轰动一时的哈大医生被杀事件。病人家属离开医院之后，过一会回来带了一把水果刀，直接冲进屋里，当场捅死一个男大夫，另一名大夫重伤，手术之后失败，死亡；两名护士毁容。图为杀医案开庭审理。第一次交代病情：医生遭掐脖扇耳光第二次交代病情：医生遭拳头打脸第三次接触：医生后腰遭刀捅南平医闹事件：2009年轰动全国的南平医闹事件。死者家属集合50余名亲戚大闹南平市第一医院，与众多医生发生大规模冲突，造成的伤害与恶劣影响深重。2007年1月，昆明市儿童医院、昆明市第一人民医院相继遭遇“医闹”，严重影响了医院正常的医疗秩序.昆明警方对其中5名闹事者作出了拘留5天的治安处罚,尽管公安部门作出缓期执行，但对全国的医务工作者来说，似乎看到了“春天”医生与与患者者本是是战友友关系系，共共同的的敌人人是疾疾病，，可今今天暴暴力索索赔、、职业业医闹闹作为为医疗疗纠纷纷的极极端方方式，，已经经成了了阻碍碍医院院正常常工作作秩序序甚至至生存存发展展的重重大问问题。。2007年4月，福福建省省武夷夷山市市医疗疗卫生生系统统14家医院院，聘聘请公公安局局14位民警警担任任综治治副院院长.进驻医医院工工作。。2007年5月，江江苏省省镇江江市第第一人人民医医院急急救中中心医医护人人员因因为担担心人人身安安全没没有保保障，，集体体向院院长提提出5条安保保措施施，其其中包包括申申请警警方驻驻院，，戴头头盔佩佩警棍棍上班班。北京医医师协协会对对北京京市71家二级级以上上医院院的统统计表表明：：近3年共发发生殴殴打医医务人人员事事件502起，致致伤、、致残残90人。日趋紧紧张的的医患患关系系严重重冲击击着医医疗服服务市市场，，医护护人员员流失失现象象越来来越严严重，，转行行的逐逐年增增多。。调查查显示示，““一半半以上上的医医务人人员不不愿让让自己己的子子女报报考医医学院院校””。铁面无无情的的数字字河南省省医师师协会会最新新调查查显示示:◆73．85％的医院出出现过患者者或家属在在医院内拉拉横幅、聚众围围攻医院、、影响正常常医疗秩序序的现象。。◆64．62％的医院出出现过患者者或家属殴殴打医务人人员的现象。◆97．69％的医院在在无过错的的情况下仍仍给予赔付付，◆64．62％的医院认认为当前医医务人员的的执业状况况较差，甚至恶恶劣。中华医院管管理学会对对全国270家医院进行行过调查，，半数以上上的医院出出现过病人人及其家属属用暴力打打骂、威胁胁医务人员员；77%的医院发生生过患者及及其家属在在诊疗结束束后拒绝出出院且不缴缴纳住院费费用。“甚甚至有些家家属把遗体体放在医院院，坚持不不火化，整整个医院的的正常运转转已严重受受到干扰。。”“健康所系系，性命相相托”，在在任何一个个国家和社社会，医生都都是一个崇崇高的职业业，因为我我们肩负着着维护人类健康的的职责。然然而，近年年来，医患患关系却出出现了一些不和谐谐的音符。。患者打砸砸医院、打打伤医生的的事件逐年上升，，而且还催催生了“医医闹”这一一职业，医医患关系几乎达到到了冰点。。尽管全国医医疗纠纷案案例不断攀攀升，但医医疗事故并并未按比例增增加，这反反映医疗事事故所代表表的技术问问题不是惟一原因因，医患纠纠纷另有其其深刻的社社会根源。。医患危机增加外在因素内在因素社会转型信息不对称政府媒体管理医护患者———经济转轨社社会转型——我们正在““经济转轨轨、社会转转型”的关关键时期，，在社会发发展序列谱谱是“非稳稳定状态””的频发阶阶段:人口、资源源、环境、、效率、公公平等社会会矛盾的瓶瓶颈约束最最严重，往往往是“经经济容易失失调、社会会容易失序序、心理容容易失衡、、社会伦理理需要调整整重建”的的关键时期期。——现有制度不不完善危危机对社会会稳定构成成最直接的的威胁，也也是社会的的安全阀。。医疗卫生生体系是唯唯一改革未未深入的处处女地到2020年我国将有有2.89亿农村人口口向城市人人口转化,医疗服务数数量和质量量都远不能能满足日益益增加的需需要。——连续三年调调查每年年约55%的人对自己己生活状况况表示满意意，大约45%的人表示不不满意。外在因素———信息不对称称医学知识专专业性很强强病人健康知知识水平亟亟待提高药品说明书书如天书体制不鼓励励科普工作作-SCI专业人员不不知道如何何与老百姓姓说话保守的医药药卫生产业业和开放的的IT产业外在因素———政府医疗资源危危机总体人口:全球22%,医疗资源:全球2%分布不均:城市80%农村20%医保覆盖小小:55.2%城镇人口和和20.9%农村人口费用上涨远远高于人均均收入增长长:门诊/住院:13%/11%(近八年)例:郑州20年人均消费费涨11倍医疗费244倍(2005/8/5人民日报18版)投入不足:60%个人负担(世界38%)外在因素———媒体—首选对象:涉及面广,受众多,政治风险小小—对医疗高风风险和局限限性缺乏理理解—片面理解医医患关系为为单纯消费费行为—可能对医患患纠纷起推推波助澜的的作用外在因素———患者—维权意识高高涨“患患者是上帝帝”—健康意识加加强对对医疗预期期更高—参与意识加加强但缺乏乏正确参与与信息—正当的人文文服务需要要没有满足足—患者家属的的需求不容容忽视外在因素———管理一个小例子子:排队折磨:患者起早到到医院排队队挂号,1小时后见到到医生,要他做B超排队划价排队交费排队检查-终于轮到了了:因吃过早饭饭做不了排队又开始始了:要跑几个部部门才能退退款就诊流程和和就诊环境境的改善空空间很大内在因素————管理-调查发现49.5%的人认为医医院服务态态度不好-70—80%的医疗纠纷纷并非因医医疗技术欠欠缺、医疗疗水准不足足而是因为为责任心不不强,不遵守医疗疗法律、法法规、规章章、规范、、常规,因为服务态态度生、冷冷、硬————医护收入和工作作量及风险险极不相称称行业收入排排名中:10名之后美:前8名医学硕士头头三月上上海不到1000元普通本科在在联通5000元长期价值不不能体现:红包和回扣扣内在因素收入大小医院收收费档次没没有拉开医院级别越越高,医生负荷越越大三甲医院工工作量是县县医院2-3倍例:广州某三甲甲门诊:一上午30-40病人(5-6分钟/人)据国家统计计局各行行业收入，，医生的工工资收入仅仅比农民高高些许，远远远不如金金融业、IT业人士收入入————医护工作量社会舆论:从白衣狼到到白衣天使使到白衣狼狼病人一肚子子气医生生一肚子怨怨中国医医师协会调调查：60%的医师对当当前所处医医疗执业环环境不满意意。郭应禄院士士:“外科大夫在在前面做手手术，后面面却有刀子子砍过来。。”巴德年院士士：“这样样(打医生)，整个医学学界为此要要倒退二十十年。”————医护社会舆论医患关系紧紧张,医护人员瞻瞻前顾后、、担惊受怕怕，往往选选择留有余余地的处置置，往往使使患者花不不必要的钱钱，最终受受损的还是是病人利益益。恶性循循环-看病更贵医护的心理理误区：恩恩赐心理理,权威心理偏偏好心心理因而对患者者亲疏不一一、不耐心心、告知不不明；不考考虑病人的的经济负担担。不理解解、尊重、、关爱病人人，不从病病人利益出出发医生素质即即医德和医医术是医疗疗质量和医医患关系的的决定性因因素————医护心理误区满腔热血把把医学会,当了医生吃吃苦受罪,摸爬滚打终终日疲惫,急难险重必必须到位,从早早到到晚晚比比鸡鸡还还累累,一日日三三餐餐时时间间不不对对,屁大大点点事事必必须须理理会会,逢年年过过节节值值班班应应对对,———————医护护一时时一一刻刻不不敢敢离离位位,周末末不不休休还还要要开开会会,迎接接检检查查让让人人崩崩溃溃,病人人告告状状回回回回都都对对,工资资不不高高还还要要交交税税,晋升升职职称称次次次次被被退退,抛家家舍舍业业愧愧对对长长辈辈,回到家里还要要惧内,有用知识已经经作废,囊中羞涩见人人惭愧,百姓还说我们们受贿,青春年华十分分狼狈,如此生活实在在无味,唉,当医生确实很很累!怎么做？？构建现代医疗疗质量控制体体系远的不说，从从05年开展医院管管理年活动至至今，真可谓谓年年讲质量量，年年抓质质量，可是医医院质量管理理并未实现根根本性突破，，医疗缺陷层层出不穷，有有些事真叫人人哭笑不得。。陈总病倒入院院治疗，单位位派人陪护。前前天轮到小何何陪护。因陈总总夜里输液，，小何整夜没睡睡。次日，旁旁边2号床的病人起起床后外出散步，小何见见机，躺上2号床，一会儿就就呼呼入睡。。案例不久，小何被被惊醒，发现现自己被捆在车床上上，被护工推推向手术室，小何惊惊呼：“搞错错了，我不做手术！！”男护工问女护护工：“他不不是2床的病人吗？””女护工答：““是2床的，推出来来时我特地核实实了床号！””男护工：“那那就没错了。。”小何大声吼：：“我不做手手术，快放我下来！！”女护工不知所所措问男护工工：“怎么办办？”男护工蛮有把把握地说：““像他这样到到了手术室门门口又反悔的人，，我见多了！！反正已经签签了字，咱先推进去再再说。”小何本来就有有点心脏病，，听了这番话话，一急，心绞痛……晕了过去……这个案例给了了我们一些什什么教训？对医疗质量的的认识中华医院管理理学会医疗质质量管理专业业委员会2003年10月在北京成立立时卫生部朱朱庆生副部长长指出：医疗质量是医医院的生命线线，是医院管管理中最核心心、最重要的的部分。现阶段抓医疗疗质量管理要要从人的素质质、技术水平平、服务、费费用、内外环环境五个方面面入手。最重重要的是抓人人的素质：业业务素质、人人文素质、思思想道德素质质。医疗质量控制制在医疗活动中中，医务人员员并非都能不不折不扣地按按照医疗质量量的要求行事事，于是在其其诊疗活动中中产生偏差，，危及患者健健康乃至生命命，这就需要要及时纠偏。。原因管理功能计划组织控制领导是指管理者对对科室成员的的表现所作出的监察察，目的是要要确保每个员工都朝朝着既定的目目标前进，以及尽快快纠正偏差，，回到正常轨道上来来。（一）质控的的三个支点诊疗技术服务流程医德医术诊疗技术技术是质量之之本，是质量量提升的推动动力，也是患患者关注的焦焦点；发现医医疗缺陷靠检检查，而解决决总是也主要要靠诊疗技术术的标准化和和规范化。服务流程的识识别和管理医疗服务是一一个复杂的过过程，每一个个过程中的每每个环节，都都会影响到医医疗服务的效效果，直接关关系到医疗质质量的好坏。。因此，现代医医疗质量控制制更加强调对对每一个作业业流程的识别别和管理如：顾客的就就医流程，必必须从进院、、咨询、挂号号、候诊、论论断、治疗、、取药或留观观、入院等方方面进行识别别和管理。包包括科学地确确定工作程序序，制定作业业指导书。此外，还要重重视与医疗相相关的辅助性性工作，等等等。医德医术技术进步和流流程优化关键键在人，在于于各级管理者者和医务人员员的质量意识识和道德自律律。对一家医医院来说，如如果缺乏质量量伦理意识，，遇事得过且且过，隐藏着着极大的安全全隐患；缺乏乏道德自律的的技术是危险险的。质控的六个平台制度技术病历用药及检查缺陷统计为完善现有的的医疗质量保保证体系，我我们应调动各各方面资源，建建设适合我院院情况的质控控平台。核心医疗制度度是保证医疗疗质量和确保保医疗安全的的基础。科室室应制定及完完善各项工作作制度。明确规定各级级各类人员的的职责。如制制定查房、病病历处方书写写、医嘱、会会诊、手术、、护理、术前前讨论、疑难难病例讨论、、死亡病例讨讨论、交接班班、陪护、探探视等制度，，以及主任（（副主任）医医师、主治医医师、护士长长、护士等各各级人员的工工作职责。切实做到岗位位职责严格，，环节管理清清晰，责任追追究到位，督督促科室医务务人员自觉地地遵守各项制制度，以保障障医疗安全。。核心医疗制度度是保证医疗疗质量和确保保医疗安全的的基础。当发现质量问问题时，不能能就事论事，，而应该细查查：（1）制度是否留留下了空隙？？如果是，就就应迅速补上上；（2）有没有执行行制度：如果果没有，就要要追究当事人人的责任。一句话，要坚坚持用制度去去解决质量问问题1、制度质控平平台2、技术准入质质控平台技术准入是质质量与安全的的“守门人””，是消除安安全隐患的必必要措施。应应根据自身实实际，按照技技术准入的相相关规定，继继续完善一系系列的准入制制度，包括执执业资格准入入、专科技术术准入、大手手术技术准入入、新技术准准入等等，同同时，建立技技术申报者的的档案，以便便进行追踪和和考核。病历的证据作作用与法律零零距离要证明医疗行行为没有过错错，医疗行为为和损害后果果之间没有因因果关系，最最直接、方便便、有效的证证据资料就是是医疗机构在在医疗行为过过程中形成的的病历等医疗疗文件。书写写质量的高低低与承担相应应的法律责任任成比例，从从书写的基础础教育开始，，强调证据作作用，在书写写过程中注入入法律意识和和自我防范意意识，是息纷纷止争的正确确途径。规规范写好病历历是医生个人人素质的体现现，是对患患者合法权益益尊重的表现现，是对行风风不正的自律律与自省3、病历质控平平台禁止性规定严禁涂改、伪伪造、隐匿、、销毁或抢夺夺病历“涂改”是指在病历书书写完成以后后，为掩盖原原病历的真实实性而违背客客观事实刷进进行的涂改，，其目的就是是为了逃避责责任或谋取不不正当的利益益。对“伪造造、隐隐匿、、销毁毁”病历，，法院院只能能推定定责任任方有有过错错，承承担败败诉及及伪证证的法法律后后果。。对患方方“抢夺夺”病历，，法院院认为为由此此造成成医疗疗机构构举证证困难难，本本着公公平与与诚信信原则则，应应重新新调整整被告告承担担的举举证责责任，，该部部分责责任应应由患患方承承担；；而医医方未未尽完完善保保管义义务，，亦应应承担担相应应的民民事责责任。。当前存存在的的主要要问题题不及时时不按时时限完完成相相应记记录不完整整不按规规定收收入并并记录录检查查资料料不真实实签名笔笔迹不不一致致涂涂改改记记录失失真不连连贯贯前后后矛矛盾盾缺缺少少呼呼应应、、预预见见性性和和防防范范措措施施不规规范范特殊殊检检查查治治疗疗无无告告知知字字迹迹不不清清“问问题题病病历历””是是作作茧茧自自缚缚必然然导导致致医医方方要要证证实实的的法法律律事事实实与与客客观观事事实实之之间间存存在在差差距距等等于于将将问问题题自自我我暴暴露露在在庭庭审审中中，，反反证证了了医医方方存存在在问问题题其结结果果：：被认认为为是是事事实实，，作作出出不不利利于于医医方方的的判判决决；；不被被认认为为是是事事实实，，不不能能为为证证，，陷陷于于尴尴尬尬。。病程程记记录录医师师在在记记录录之之前前务务必必做做到到“四四看看””：查看看患患者者、、看看医医嘱嘱、、看检检查查结结果果、、看看护护理理记记录录记录录要要“紧紧密密围围绕绕医医嘱嘱””，作作出出相相应应的的交交代代，，反反映映客客观观存存在在的的情情况况记录录特特殊殊检检查查、、治治疗疗之之前前的的告告知知说说明明如实实记记录录患患方方的的配配合合情情况况护理理记记录录做做到到“四四性性””：及时时性性、、准准确确性性体征征性性、、客客观观性性4、用用药药及及检检查查的的质质控控平平台台根据据《患者者安安全全目目标标》的要要求求，，结结合合本本院院实实际际，，制制定定、、实实施施用用药药安安全全性性监监控控目目录录，，对对贵贵重重药药、、高高价价药药，，毒毒、、剧剧、、麻麻药药的的存存放放、、使使用用和和限限额额实实行行重重点点监监控控；；对有有创创检检查查、、价价高高的的检检查查，，以以及及有有放放射射损损害害的的检检查查，，也也要要进进行行重重点点监监控控。。当病病人人的的某某一一项项试试验验连连续续两两次次测测定定的的结结果果发发生生了了明明显显变变化化，，结结果果即即使使这这两两个个测测定定数数值值都都没没有有超超过过危危急急界界限限值值范范围围，，而而其其变变化化的的差差异异已已表表示示出出病病情情危危重重的的情情况况时时，，也也可可发发出出警警报报。。5、缺缺陷陷质质控控平平台台医疗疗缺缺陷陷（（例例如如病病人人跌跌倒倒、、用用错错药药、、非非计计划划拔拔管管）），，无无论论对对患患者者和和医医院院都都是是一一种种伤伤害害。。构建建缺缺陷陷质质控控平平台台，，抓抓好好四四个个环环节节：：一是是明明确确划划分分缺缺陷陷等等级级（（医医疗疗事事故故、、差差错错、、缺缺点点）），，质质控控更更具具针针对对性性。。二是是明明确确划划分分病病人人反反应应等等级级（（愤愤怒怒、、难难以以忍忍受受、、抱抱怨怨））。。三是是细细查查