区域医院卫生信息平台技术规范和卫生信息享文档

区域（医院）卫生信息平台技术规范和卫生信息共享文档相关标准应用解读冯东雷

博士教授级高级工程师万达信息

卫生创新服务部总经理国家卫生信息共享工程技术研究中心

副总工程师国家卫计委卫生信息标准专业委员会专家科技部现代服务业专家HL7China副主席中国卫生信息学会卫生信息标准专委会常委中国医院协会信息管理专业委员会CHIMA委员中国电子学会健康物联网专家委员会专家1背景区域（医院）卫生信息平台技术规范互联互通技术与卫生信息共享文档规范内容提要23根据中共中央、国务院的《关于深化医药卫生体制改

革的意见》要求，卫生部提出“十二五”期间卫生信息化建设总体框架，即建设国家、省和地市三级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等五项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等两个基础数据库和一个专用网络，简称“3521工程”。

“4631-2”，增加县级平台、计划生育业务领域、人口资源库，信息标准体系和信息安全体系。建设背景1背景区域（医院）卫生信息平台技术规范互联互通技术与卫生信息共享文档规范内容提要23应用需求居民健康一卡通共享是基础诊疗档案：诊断、处方、检验、检查、病案、出院小结...医学影像：CT、CR、MRI、超声、造影…公共卫生：疾病控制、妇幼保健、采供血、120…协同是核心医疗业务协同：双向转诊、预约、远程会诊…公卫业务协同：孕产妇保健、儿童保健、跨社区随访…新型健康档案：建档更档模式…管理和决策是导向全程健康档案管理、业务管理、绩效考核、财务管理…公众服务增值服务医疗保险及各类医疗健康相关产业健康档案信息架构——健康档案三维模型X轴Y轴婴儿期幼儿期学龄前期青春期青年期中年期老年期学龄期主要健康问题1主要健康问题2主要健康问题3主要健康问题4卫生服务记录生命阶段主要疾病和健康问题干预措施出生死亡干预措施1干预措施2干预措施3干预措施42009年5月，卫生部《健康档案基本架构与数据标准》健康档案信息架构——健康档案基本架构内容基本信息健康摘要服务记录2009年5月，卫生部《健康档案基本架构与数据标准》健康档案共享调阅8注册服务（EMPI）个人基本信息索引服务：生命周期、疾病和健康问题、干预措施、健康事件等健康摘要（病历摘要）各类医疗服务记录电子病历信息架构——电子病历三维模型2009年12月，卫生部《电子病历基本架构与数据标准》时序性层次性逻辑性电子病历信息架构——电子病历基本架构病历概要门急诊病历健康体检记录住院病历记录转诊记录法定医学证明报告机构信息…身份

登记挂号预约处方处置门急诊病历书写输液体检住院医嘱手术麻醉重症监护检验检查住院病历书写…2009年12月，卫生部《电子病历基本架构与数据标准》编制背景——国内标准的的发展情况况《基于健康档档案的区域卫生信信息平台测评方案》《基于健康档档案的区域卫生信信息平台技术规范》《基于健康档档案的区域卫生信信息平台建建设指南（试行）》》和《基于于健康档案案的区域卫卫生信息平平台建设技术解决方案（试行）》历史沿革为区域卫生生信息平台台的测评和和认证奠定定基础从外部视角角来看待平平台，注重重平台对外外提供什么么，具备什什么能力区域卫生信信息平台的的具体可操操作的测评评和认证办办法从外部视角角来看待平平台，注重重平台对外外提供什么么，具备什什么能力，，平台的交交互《指南》为区域卫生生信息平台台的建设提提出目标、、定位、范范围、总体体技术路线线等指导思思想《技术解决方方案》从业务建模模、信息建建模、系统统架构、技技术架构等等多个层次次和多个角角度阐述如如何设计平平台12JURISDICTIONALINFOSTRUCTUREAncillaryData

&ServicesRegistriesData

&ServicesEHRData

&ServicesData

WarehouseOutbreak

ManagementPHS

ReportingShared

HealthRecordDrug

InformationDiagnostic

ImagingLaboratoryHealth

InformationPOINTOFSERVICEHospital,LTC,

CCC,EPRPhysician

OfficeEMREHRViewerPhysician/

ProviderBusiness

RulesEHR

IndexMessage

StructuresNormalization

RulesSecurityMgmt

DataPrivacyDataConfigurationPhysician/

ProviderPhysician/

ProviderLabSystem

(LIS)LabClinicianRadiology

Center

PACS/RISRadiologistPharmacy

SystemPharmacistPublicHealth

ServicesPublicHealthProviderLongitudinalRecordServicesHIALCommunicationBusCommonServicesClient

RegistryProvider

RegistryLocation

RegistryTerminology

RegistryEHRInfostructure:ConceptualArchitecture加拿大大HealthInfoway电子健健康档档案蓝蓝图架架构提供唯唯一标标识健康档档案的的存储储和协协同服服务健康档档案信信息的的注册册、访访问服服务业务管管理和和决策策服务务健康档档案交交换服服务健康档档案调调阅服服务隐私保保护与与信息息安全全卫生部部2012年《基于健健康档档案的的区域卫生生信息息平台台技术术规范范》信息交交换服服务相相同对比一一下注册服服务相同对比一一下安全、、隐私私、配配置服服务相相同对比一一下数据仓仓库相同对比一一下接入机机构结结合了了我国国的医疗卫卫生体体制和卫生信信息化化现状状对比一一下LRS拆解为为健康档档案整整合服服务（数据据怎么么来））、健康档档案管管理服服务（数据据怎么么存））、健康档档案调调阅服服务和和健康康档案案协同同服务务（数据据怎么么用）对比一一下弱化为为健康档档案存存储服服务（数据据怎么么存），针对我国健康档档案标标准作了扩扩充对比一一下卫生部部区域域卫生生信息息平台台技术术规范范中平平台架架构1背景区域（（医院院）卫卫生信信息平平台技技术规规范互联互互通技技术与与卫生生信息息共享享文档档规范范内容提提要23参考IHEITInfrastructure规范技术架架构检索显示用的信息RetrieveInformation

forDisplay（RID）病人场景同步的应用程序PatientSynchronizedApps（PSA）一致的时间信息ConsistentTime（CT）病人信息查询PatientDemographicsQuery（PDQ）工作人员白页Personnel

WhitePages（PWP）全院范围用户认证EnterpriseUserAuthentication（EUA）病人身份标识交叉互联PatientIdentifierCross-ref

forMPI（PIX）审计追踪和节点认证AuditTrail&NodeAuthentication（ATNA）医院间文档共享Cross-EnterpriseDocumentSharing（XDS）病人信息管理PatientAdministrationManagement基本病人隐私同意BasicPatientPrivacyConsents(BPPC）医院间用户认证Cross-enterpriseUserAuthentication文档就绪通知DocumentAvailabilityNotificationebXML,XML,SOAPSMTP,POP3HTTP,XHTMLCCOWHL7HL7HL7LDAP,DNSTLS,Syslog,XMLKerberosSAMLNTPXDS框架EHR注册服服务EHR索引服服务EHR存储服服务交换标标准25内容标标准－－XDS（CDA）IHEXDS使用HL7CDA进行文文档交交换文档广广泛应应用于于医疗疗健康康信息息交换换。数数字文文档具具有可可持久性性（档案特特点）、可鉴定定性（法律追追踪）、以以及内内容和和相关关语境境的完整性性（不同于于记录录）、可读性性（自然阅阅读）。而而且，，数字字文档档能够够以结构化化和编编码的的方式式表达信信息内内容，，从而而使许许多新的应应用成为可可能：：信息息查询询、临临床决决策等等等。。HL7CDAR2是在临临床文文档应应用中中最为广广泛使使用的的标准准，得到到了许许多医医疗卫卫生信信息技技术标标准的的开发发和促促进组组织的的支持持，如如IHE和HITSP等。针针对不不同应应用用用例，，它们们开发发了基基于CDA的文档档内容容标准准。CDA是HL7第三版版标准准（HL7V3）的一一部分分，专专门规规定临床文文档内内容的标准准化，，提供供一个个能够够表达达所有有可能能文档档的通用架架构。所有有的CDA文档都都用XML编码表表达。。CDA概况CDA模板CDA架构CDA文档头头CDA文档体体CDA条目本地化化CDA实例——传染病病报告告卡技术路路线CDA模板一套规规则或或限制制，进进一步步在基基于CDA的标准准上作作限制制，用用来表表达特特定的的数据据元、、章节节和文文档满足CDA遵从性性要求求CDA文档由由层次次更低低的模模板构构成CDA模板XMLSchema体系架架构CDA总图CDA架构CDAR2由以下下Schema定义：：CDARelease2cda.xsdNarrativeblocknarrativeblock.xsdHL7Datatypesschemadatatypes.xsddatatypes-base.xsdHL7Vocabularyschemavoc.xsdSchemaRoot<ClinicalDocument>Header(CDAHeader)上下文文（Context）:对文档档进行行标识识和分分类包含了了认证证、医医疗卫卫生场场景、、病人人、医医生、、机构构等Body(CDABody)包含临临床文文档，，结构构化的的或非非结构构化（（两选选一））无结构构的（（blob或任何何数据据）：：Element<nonXMLBody>结构化化（例例如XHTML）：Element<structuredBody>包括可可嵌套套的章章节（（sections）包含一一个【必须的的】描述文文本（（narrativeblock）:文本类类型（（text）包含零零个【可选的的】或多个个可计计算的的条目目（entries）每个条条目代代表一一个基基于RIM的临床床陈述述（clinicalstatement）Act,Encounter,Observation,Procedure,substanceAdministration体系结结构概概要CDA概要图图属性参与（（Participants）相关的的活动动（acts）CDA文档头头属性参与（（Participants）相关的的活动动（acts）ComponentNon-XML文档体体描述文文本（（Narrativeblock）章节（（Section）结构化化文档档体文本CDA文档体体CDA文档体体概要要图Component每个章章节包包含结结构化化的文文档体体包括章章节代码（code），标题（title）和文本（text）标题和文本包含描述文文本，并且且由作者（author）签署署接收者者必须须显示示标题和文本章节（（Section）code：说明了了章节节的类类型，，使用用LOINC代码，，例如如"PHYSICALEXAM","FAMILYHISTORY"title：不是强强制的的，但但是是是推荐荐的，，在text章节之之前显显示text：描述文文本confidentialityCode,languageCode覆盖给给定的的章节节entry：可以有有代码码化的的条目目（entry），以以及与与描述述文本本相关关的多多媒体体对象象接收者者不是是必须须要解解析的的当文本本显示示的时时候不不必被被展示示component：允许章章节的的嵌套套subject、author、informant：覆盖文文档头头中的的参与与章节（（Section）结构化化的文文档体体对每个个章节节都有有描述述文本本，由由strucdoc.text允许使使用XHTML的子集集来格格式化化文本本是强制制性的的文本（（text）文本（（text）CDA条目结构化化的文文档体体，包包含互互补的的文本本（text）和条条目（（entry）text：人可读读和显示示entry：用于可可计算的的互操作作性条目是被被称为临临床陈述述（ClinicalStatement）的、基基于RIM的标准结结构的HL7模式使用LOINC/SNOMEDCT或其他受受控的词词汇（controlledvocabulary）允许使用用计算机机系统搜搜索、组组织和解解析条目编码的条条目属性HL7CCD,PLT(ref.range:150-35010+3/ul):123[LOW]条目示例例实例——传染病报报告卡文文档与国际标标准的关关系技术规范范：《基于健康康档案的的区域卫生生信息平平台技术规范范》文档格式式标准：：《卫生信息息共享文档规范范》数据元和和代码标标准：《城乡居民民健康档档案基本数据据集》、《卫生信息息数据元目录》、《卫生信息息数据元元值域代码码》与其他卫卫生信息息标准的的关系参考HL7DataType参考HL7RMIM（RefinedMessageInformationModel）和CDA（ClinicalDocumentArchitecture）,LOINC（LogicalObservationIdentifierNamesandCodes）系统架构构参考加加拿大HealthInfowayEHRS蓝图核心章节节的编写写体例参参考IHEITI核心服务务的交易易规范参参考IHEITI与国外标标准关系系加拿大HealthInfowayEHRS蓝图IntegratingHealthcareEnterpriseHL7：RIM/CVS/DT/CDA/Msg《数据元》参考HL7DataType《指南》信息模型型参考HL7RIM《技术解决决方案》业务建模模和信息息建模参参考HL7HDF和HL7RMIM《共享文档档》参考HL7RMIM和CDA《技术规范范》参考HL7Msg《指南》技术架构构参考IHEITI《技术解决决方案》技术架构构参考IHEITI《技术规范范》参考IHEITIPIX/PDQ/XDS等《指南》系统架构构参考蓝蓝图《技术解决决方案》系统架构构参考蓝蓝图《技术规范范》系统架构构参考蓝蓝图技术规范范与国际际标准关关系HL7PersonnelManagement:ProviderRegistryOrganizationRegistryHL7CTS2技术水平平最高——科研课题题新浪微博博：@冯东雷手机/微信engdonglei@9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。09:59:1209:59:1209:5912/8/20229:59:12AM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2209:59:1209:59Dec-2208-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。09:59:1209:59:1209:59Thursday,December8,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2209:59:1209:59:12December8,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。08十二二月20229:59:12上上午09:59:1212月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月229:59上上午12月-2209:59December8,202216、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2022/12/89:59:1209:59:1208December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。9:59:12上上午9:59上上午午09:59:1212月月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。09:59:1209:59:1209:5912/8/20229:59:12AM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2209:59:1209:59Dec-2208-Dec-2212、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。09:59:1209:59:1209:59Thursday,December8,202213、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。12月-2212月-2209:59:1209:59:12December8,202214、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。08十二月月20229:59:12上午09:59:1212月-2215、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。十二月229:59上上午12月-2209:59December8,202216、