2022年医学专题-内伤

第九章内伤(nèishāng)第一页，共一百二十一页。本章(běnzhānɡ)主要内容第一节内伤概论(gàilùn)第二节头部内伤第三节胸部内伤第四节腹部内伤第二页，共一百二十一页。第一节内伤(nèishāng)概论第三页，共一百二十一页。内伤(nèishāng)的定义凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱而产生一系列症状(zhèngzhuàng)者，统称为内伤。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·跌打闪挫源流》指出：“跌打闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。第四页，共一百二十一页。“虽受跌受闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑(zàngfǔ)并与俱伤”。“故跌打闪挫，方书谓之伤科，俗谓之内伤。其言内而不言外者，明乎伤在外，而病必及内。其治之之法，亦必于经络脏腑间求之”。第五页，共一百二十一页。明·薛己《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血(qìxuè)伤于内，营卫有所不贯，脏腑有之不和，岂可纯任手法而不求之于脉理乎？第六页，共一百二十一页。骨伤科的内伤与中医(zhōngyī)内科的内伤的区别骨伤科的内伤必须由外力损伤引起(yǐnqǐ)中医内科的内伤则是由七情、六欲、劳倦、饮食等原因所致第七页，共一百二十一页。一、内伤(nèishāng)的病因病机特点1．外在因素(yīnsù)：指从外界作用于人体的伤病因素外来暴力直接作用于人体的某部而致的伤患外来暴力间接作用于人体而致的伤患肌肉紧张收缩，亦可造成损伤第八页，共一百二十一页。一、内伤的病因(bìngyīn)病机特点2.内因(nèiyīn)是指从内部影响人体内伤发生的因素体质强弱生理特点病理因素职业工种第九页，共一百二十一页。诊查要点(yàodiǎn)内伤往往导致机体(jītǐ)卫气营血、皮肉筋骨、经络脏腑，以及津、精、液等产生一系列病理变化，出现相应的临床病证。第十页，共一百二十一页。全身(quánshēn)症状气滞血瘀表现为神疲纳呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻气逆血蕴于肺脏，则胸胁满闷，喘咳少气亡血：口渴烦躁，小便短少瘀血攻心：昏愦不知人事严重内伤：面色苍白，肢体厥冷，汗出如油，冷汗(lěnghàn)战栗，呼吸低微，尿量减少，血压下降，脉芤或微细甚至消失，烦躁不安或神志淡漠等厥逆现象。第十一页，共一百二十一页。局部(júbù)症状——一般症状1.疼痛气滞血瘀胸胁腹部(fùbù)腰背部头颅第十二页，共一百二十一页。2.青紫肿胀：“气伤痛，形伤肿”一时不能消散成青紫瘀斑瘀血郁而生热，热盛肉腐而为脓瘀血积于胸胁则为痞满胀闷结于脏腑则为癥瘕积聚瘀血流注四肢、胸腹腰背，则形成结块气虚者，青肿不消；气滞血瘀者，肿黯不消；血虚内热(nèirè)者，焮肿胀痛，瘀血作脓；气血两虚者，肿不消，青不退局部(júbù)症状——一般症状第十三页，共一百二十一页。局部(júbù)症状——一般症状3.功能障碍：剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及(yǐjí)组织器官的损害，可引起功能障碍伤在手臂伤在下肢伤在腰背伤在关节伤在颅脑伤在胸胁伤在肚腹第十四页，共一百二十一页。二、内伤的主要(zhǔyào)临床症状3.脏腑(zàngfǔ)损伤第十五页，共一百二十一页。一、根据病理，分为伤气、伤血、伤经络、伤脏腑，二、根据受伤的时间，分为新伤、旧伤，三、根据受伤过程、外力作用的性质，分为急性损伤、慢性损伤，四、根据受伤的部位，分为头部内伤、脚部内伤、腹部内伤、腰部(yāobù)内伤，五、是根据受伤的程度，分为轻伤、重伤。二、分类(fēnlèi)

第十六页，共一百二十一页。（一）根据(gēnjù)病理的不同分类

1．伤气气是人体活动的动力，凡阴阳(yīnyánɡ)升降，血脉相养相生等，全赖气的作用。所谓伤气，是指人体受到外力作用后，气机运行失常而引起的气闭、气滞、气逆、气虚、气脱等表现。第十七页，共一百二十一页。①气闭多因骤然损伤而致的气机闭塞不通(bùtōnɡ)，临床表现为人事不省，神志昏迷第十八页，共一百二十一页。②气滞因损伤后气机不利而产生的疼痛(téngtòng)等各种症状。临床上以痛无定处，范围较广，压痛点不固定为特征。第十九页，共一百二十一页。（3）气逆因损伤后气机升降失常(shīcháng)而产生的气喘、呃逆、呕吐等症状。第二十页，共一百二十一页。(4)气虚(qìxū)

因损伤(sǔnshāng)后导致元气亏损，功能衰退而产生的疲倦无力等各种气虚症状。第二十一页，共一百二十一页。⑤气脱多因损伤(sǔnshāng)大出血导致气随血脱，表现为神志淡漠，神志不清，面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷等症状。第二十二页，共一百二十一页。伤血血是维持人体生命活动最基本(jīběn)的物质。所谓伤血，是指人体受到外力作用后，血的生理功能失常，血脉不得循经流注，血行不得宣通，或因损伤出血，溢于脉外所致。临床表现为瘀血、血热、血虚、亡血、血脱等。第二十三页，共一百二十一页。①瘀血(yūxuè)伤后血离经脉，滞留体内，瘀积不散而成瘀血(yūxuè)停滞。其症多见局部青紫、肿胀、疼痛，不思饮食，大便秘结，脉涩等。第二十四页，共一百二十一页。(2)血热是因血络损伤，外邪乘虚而入，或积瘀生热。症见高热，口渴，心烦(xīnfán)，舌红，脉数，甚至昏迷，或同时有出血不止等血热妄行的证候。第二十五页，共一百二十一页。(3)血虚(xuèxū)因损伤后失血过多，或瘀血不去新血不生所致。症见面色不华或萎黄，头晕目弦，心悸(xīnjì)失眠，手足麻木，舌淡脉虚等。第二十六页，共一百二十一页。(4)亡血伤后有较大血脉破裂，血行脉外，较速且猛，或体内血液妄行，血自诸窍溢出体外，如吐血、咳血、扭血,便血、尿血等，亦可有大量内出血蓄积于胸腔：腹腔、颅内等处。严重(yánzhòng)出血者，往往有气随血脱的危象第二十七页，共一百二十一页。(5)血脱因失血过多而致的脱症，表现为面色苍白，四肢厥冷，汗出如油，神志不清(shénzhìbùqīnɡ)，脉芤或细数等厥逆之症。第二十八页，共一百二十一页。3.气血(qìxuè)两伤常有伤气、伤血两者的证候，往往痛肿并见，临床(línchuánɡ)较为多见。不过两者的损伤因病因病机不同而有所偏重，或以伤气为主，或以伤血为主。第二十九页，共一百二十一页。4.伤经络(jīngluò)经络为气血之通道，一旦受损，则出现循经络扩散的症状(zhèngzhuàng)或经络功能障碍的表现。如肾经、膀胱经损伤，可表现为腰背、臀部及下肢疼痛，或小便功能障碍；胸为肺之分野，肝经由下而上胁肋，肺经、肝经损伤，可表现为胸满气促，咳嗽牵掣，胁肋胀痛第三十页，共一百二十一页。5.伤脏腑(zàngfǔ)伤脏腑即内脏损伤，是最严重的损伤，指外力作用后，人体脏腑功能失常或内脏本身受到器质性损伤。脏腑损伤，一般(yībān)以脏腑器质性损伤为严重，这类患者常有昏厥，甚至出现昏迷不醒和各种出血证候。脏腑损伤，根据病因不同可分为开放性和闭合性两类，根据损伤部位可分为头部内伤、胸胁内伤、腹部内伤、腰部内伤。第三十一页，共一百二十一页。颅底骨折：眼周或乳突部迟发性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血、脑脊液外漏等硬膜外血肿常有中间清醒期脑震荡可表现短时间失去知觉，并伴有呕吐、头痛和近事遗忘脑干损伤可出现(chūxiàn)生命体征紊乱、去大脑强直；多发肋骨骨折可见反常呼吸第三十二页，共一百二十一页。气胸、血胸时，常出现气逆、喘促、咯血、呼吸困难、发绀、呼吸音低微、休克腹腔空腔脏器破裂表现为持续性疼痛、触痛(chùtònɡ)、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状实质脏器破裂，表现以内出血为主，可有进行性贫血、固定性压痛、反跳痛与腹肌紧张，严重者甚至休克第三十三页，共一百二十一页。三、实验室检查(jiǎnchá)内伤通过实验室有关仪器的检查，可了解全身状况和局部损伤的情况。如X线片、CT和MRI可从图像上了解是否有脏器(zānɡqì)实质性损伤及其程度。第三十四页，共一百二十一页。四、内伤(nèishāng)的临床诊断内伤的诊断是由外伤(wàishāng)史、临床表现和必要的实验室检查而确定。其诊断依据是：1.有外伤史。2.疼痛或昏愦两个症状必具其一。3.有与损伤部位相关的症状和体征，包括实验室检查和器械检查。第三十五页，共一百二十一页。五、内伤(nèishāng)的治疗内伤(nèishāng)疾患在明确诊断后，根据病情制定治疗计划，内伤(nèishāng)重症以抢救生命为主，其他病症以治伤为主。第三十六页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)——以挽救生命为第一

闭证——静卧、维持体温等，保持呼吸道通畅，开窍通关法：①取嚏开窍法：通关散用管吹入伤员鼻孔，用于实证，虚证忌用。颅内出血者忌用②熏鼻开窍法：用于实证，虚证慎用针灸疗法：体针选取涌泉、足三里、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷(hūnmí)加十宣，呼吸困难加素髎，心律不齐加内关。其他：若呼吸、心跳停止应立即予以人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。第三十七页，共一百二十一页。脱证——除闭证处理外，以止痛、止血，包扎、复位、固定、中药固脱，补充血容量，控制和预防感染(gǎnrǎn)，防治衰竭等。损伤内出血——手术及术后处理。第三十八页，共一百二十一页。损伤(sǔnshāng)内出血内出血是指损伤后血液流入体腔或颅腔内，形成(xíngchéng)胸、腹腔及颅腔等积血，或流人组织间隙内形成(xíngchéng)血肿，而在身体表面看不见出血严重内脏损伤或较大血管破裂血液流入胸、腹腔等，往往会迅速危及生命损伤内出血明确判断出血的原因、部位，及时处理。第三十九页，共一百二十一页。(1)中药内治：根据出血的性质、部位(bùwèi)、损伤轻重进行辨证施治(2)输血输液：对中量或大量内出血，则必须及时和尽早根据估计出血量予以输血，必要时采用加压输注法(3)手术探查：内出血伴有深度而持久休克，虽给予大量输血（每半小时400ml），输血总量达体重的5%，已采用其他急救措施后仍未改善或重要器官破裂者，应及早进行手术探查第四十页，共一百二十一页。第三节头部内伤(nèishāng)第四十一页，共一百二十一页。头部内伤(nèishāng)

头部的解剖头皮——皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层(xiàcéng)颅骨骨膜第四十二页，共一百二十一页。头部内伤(nèishāng)

头部的解剖颅骨(lúgǔ)——分为外板、板障、内板按组成分为面颅和脑颅又分为颅盖和颅底颅底：颅前窝颅中窝颅后窝第四十三页，共一百二十一页。头部内伤(nèishāng)

头部的解剖脑——大脑半球的脑叶：

额叶功能：与随意运动（肢体及面部）、语言表达、情感、智能及精神活动，内脏活动、共济运动有关。（运动性语言中枢在额下回后部）

顶叶功能：肢体感觉（中央后回），感觉冲动的分析-综合能力（顶上小叶：实体、两点辨别、立体觉），读、写、用等功能（顶下小叶损伤(sǔnshāng)后出现失写、失读、失用等）第四十四页，共一百二十一页。头部内伤(nèishāng)

头部的解剖脑——大脑半球的脑叶：

颞叶：颞叶比较复杂，感觉性语言(yǔyán)、有记忆功能、听觉机能、学习视觉辨别能力等。

枕叶：为视皮质所在地；有视觉认识、视物再现的功能等。第四十五页，共一百二十一页。头部内伤(nèishāng)

头部的解剖脑——大脑半球的脑叶：

小脑：调节肌肉协同运动和肌力的机能，维持身体平衡功能。

脑干：觉醒、睡眠、运动、感觉(gǎnjué)、内脏活动（呼吸、循环等）第四十六页，共一百二十一页。脑震荡脑震荡—又称“脑气震荡”、“脑海震荡”定义(dìngyì)：指头部受到暴力伤害，大脑功能发生一过性功能障碍而产生的临床症候群。第四十七页，共一百二十一页。诊断(zhěnduàn)要点1.头部受伤史损伤后有短暂昏迷史，一般不超过30分钟。2.近事遗忘不能回忆受伤时或受伤前后的经过，但对往事却能清楚回忆，称为“逆行性遗忘症”。3.清醒后可能(kěnéng)伴有头痛、头晕、恶心、呕吐，搬动头部或坐起时症状加重等症状。短期内可自行好转。第四十八页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)脑震荡轻者可自愈，一般无需(wúxū)特殊治疗。对症状重者应及时治疗，使之迅速恢复。急性期可用中西药、针灸对症治疗。第四十九页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)留院观察，注意生命体征卧床休息，一般静养1-2周，减少不良刺激，少活动(huódòng)不能进食者，予静脉营养适当使用镇静剂给与神经营养药物如维生素、谷维素、三磷酸腺苷、胞二磷胆碱、脑活素中医药治疗第五十页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)（一）辩证治疗1.昏迷期---苏合香丸灌服以开窍通闭为主。2.苏醒期---柴胡细辛汤以头痛、头晕、恶心、呕吐、夜寐不宁等症为主要临床表现。3.恢复期---归脾汤10日以后(yǐhòu)，主要症状基本消失，但仍有头晕、乏力等症。第五十一页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)（二）针灸治疗1.眩晕针内关、百会、足三里，配风池(fēnɡchí)、三阴交等穴。2.头痛3.呕吐针内关，配足三里、天突。4.失眠针足三里、哑门或神门，配内关、三阴交。5.其他治疗绝对卧床休息，利用心理疗法，解除恐惧心理，促使早日康复。第五十二页，共一百二十一页。预防(yùfáng)与调护在治疗过程中给予患者安静的环境和合理(hélǐ)的调养，解除对脑震荡的恐惧心理，同时要警惕颅内血肿的存在或发生。第五十三页，共一百二十一页。脑损伤－病因(bìngyīn)病机病因：直接暴力和间接暴力病机：暴力损伤时，当脑组织形成楔形伤灶一部份病人脑组织完整、连续，常将这种症状轻者列为脑挫伤；而一部份病人脑组织分离裂开，失去(shīqù)整体连续，甚至大块分离；症状较重，列为脑裂伤。第五十四页，共一百二十一页。脑损伤－病因(bìngyīn)病机病机：由于挫伤和裂伤可同时存在(cúnzài)，以常称为脑挫裂伤。因脑组织的挫裂出血，故脑脊液混有血液。机理：出血、水肿，引起颅内压升高，脑部血液循环障碍第五十五页，共一百二十一页。脑损伤－病因(bìngyīn)病机脑组织出血（血肿）、水肿，引起颅内压增高颅内压超过颅内动脉压力，脑的血液循环濒临停止(tíngzhǐ)，导致中枢衰竭第五十六页，共一百二十一页。脑损伤－脑挫裂伤第五十七页，共一百二十一页。脑挫裂伤－诊断(zhěnduàn)要点颅内压增高的症状：意识、瞳孔、血压、脉搏(màibó)、呼吸等方面的改变神经系统的定位症状：单瘫、偏瘫、抽搐、感觉障碍、失语等。第五十八页，共一百二十一页。脑挫裂伤－诊断(zhěnduàn)要点脑膜剌激征：颈项强硬，Kerig征阳性(yángxìng)

Brudzinski征阳性脑脊液变化：为血性脑脊液第五十九页，共一百二十一页。脑损伤－颅内血肿(xuèzhǒng)第六十页，共一百二十一页。颅内血肿－诊断(zhěnduàn)要点意识障碍：昏迷—苏醒—昏迷运动体征改变：伤后逐渐肢体偏瘫，进行加重(jiāzhòng)，周时伴有肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。第六十一页，共一百二十一页。颅内血肿－诊断(zhěnduàn)要点瞳孔变化：一侧（血肿侧）瞳孔散大，对光反射迟钝到消失(xiāoshī)，最后双侧瞳孔散大颅内压增高：一般２４小时达到高峰脑疝：小脑膜切迹疝、枕骨大孔疝第六十二页，共一百二十一页。脑损伤－脑干损伤(sǔnshāng)第六十三页，共一百二十一页。脑干损伤(sǔnshāng)－诊断要点昏迷：为原发昏迷去大脑强直：呈角弓反张状，四肢肌张力高，过度伸直，颈项后伸锥体束征：出现肢体偏瘫，肌张力增高(zēnggāo)，腱反射亢进，浅反射消失、病理反射阳性。第六十四页，共一百二十一页。脑干损伤－诊断(zhěnduàn)要点瞳孔变化与眼球活动：中脑损害—出现双瞳孔散大或大小不等，或双瞳变化交替，时大时小，对光反射消失(xiāoshī)，眼球固定，或分离等。桥脑损伤—一侧或双侧瞳孔可极度缩小，对光反射消失，双眼同向凝视等。第六十五页，共一百二十一页。脑干损伤(sǔnshāng)－诊断要点呼吸机能紊乱(wěnluàn)：延髓损伤时出现急发生呼吸机能衰竭，呼吸得天独厚有深快—深慢—不规节—停止。循环机能紊乱：脉搏速弱或慢而弱、血压低。合并伤：丘脑下部损伤，体温调节障碍、尿崩症、糖尿病、内分泌机能紊等。第六十六页，共一百二十一页。鉴别(jiànbié)诊断脑震荡与脑挫裂伤—后者有神经系统阳性体征，脑的定位体征，生命体征变化，脑脊液为血性颅内血肿(xuèzhǒng)与脑挫裂伤—脑挫裂伤定位症状伤后即出现，而颅内血肿定位症状逐渐出现，进行性加重。昏迷特点不同，颅内血肿有中间清醒期第六十七页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)颅内血肿如果占位明显危及生命：手术治疗。非手术指征：意识清楚或仅有嗜睡，血肿量小于30ml，中线结构偏移小于1cm。

ICU监护，头抬高30°，静脉回流，降低颅压昏迷病人，呼吸道通畅，排痰困难行气管切开脱水(tuōshuǐ)降颅压，行脑脊液引流止血、降颅压、调节代谢、促进清醒、预防并发症。第六十八页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期(zǎoqī)发现，特别是颅内血肿的早期(zǎoqī)发现和处理，以争取良好的疗效。1.早期治疗2.昏迷期的治疗3.苏醒期治疗4.中、后期治疗5.脑损伤手术指征第六十九页，共一百二十一页。(1)保持呼吸道通畅(2)制止头部伤口出血，及时处理休克(3)对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，而应原地救，待病情稳定后再转送(4)及时观察(5)注意及时纠正水盐代谢，保持电解质的平衡，每日输液量为1500～2000ml（可按病情增减），并予足够的维生素。对疑有颅内血肿(xuèzhǒng)者，可行脑血管造影、CT或MRI检查，确诊后尽快手术。第七十页，共一百二十一页。(7)除外颅内血肿后，应及早进行系统的非手术疗法。抗脑水肿的治疗应尽早开始合理使用(shǐyòng)肾上腺皮质激素头痛严重者，除对症处理外，可行腰椎穿刺，放出部分血性脑脊液，并注入过滤空气5～10ml，有助于减轻头痛和促进血性脑脊液吸收(8)蛛网膜下腔出血严重者，可用止血剂合并脑脊液漏者，应使用抗生素第七十一页，共一百二十一页。(9)伴高温、张力增高或去大脑强直者，应尽早开始冬眠(dōngmián)低温治疗。(10)如伤员呕吐频繁，或有昏迷者应禁食，待病情好转后再给饮食，一般以高蛋白、高热量的流质或半流质为宜。第七十二页，共一百二十一页。手术(shǒushù)指征(1)开放性颅脑损伤。(2)闭合性颅脑损伤中有下列(xiàliè)情况者：经某些检查明确诊断为颅内血肿者（包括硬脑膜外、硬脑膜下或颅内血肿等）；有中间清醒期者；意识障碍逐渐加重者；一侧瞳孔进行性扩大者；凹陷或粉碎骨折引起一定症状者；36小时以后出现去大脑强直者；长期昏迷伴颅内压增高者；脑脊液鼻漏或耳漏经观察1个月而不自愈者。第七十三页，共一百二十一页。第四节胸部(xiōnɡbù)内伤第七十四页，共一百二十一页。气胸(qìxiōnɡ)定义：胸部(xiōnɡbù)受伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管破裂口进入胸膜腔者，称为气胸。第七十五页，共一百二十一页。气胸(qìxiōnɡ)分类与特点闭合性气胸：胸闷气促呼吸音弱开放性气胸：开放伤口张力性气胸：呼吸困难进行加重(jiāzhòng)，休克（伤处形成活瓣）

第七十六页，共一百二十一页。诊查要点(yàodiǎn)闭合性气胸临床症状与气体的进入量有关，少量空气进入可无任何(rènhé)症状。如空气进入较多时，由于肺受到一定的压缩，可表现胸闷、气促不适等症。查体见伤侧呼吸音减弱，叩诊呈鼓音。X线检查可见不同程度的肺压缩。第七十七页，共一百二十一页。开放性气胸胸壁有开放性伤口，并随空气(kōngqì)进出而听到响声，同时有胸胁疼痛，胸满气促，端坐呼吸，面色苍白，口唇发青，汗出肢冷，脉搏细数，血压下降等症状。查体除见闭合性气胸的体征外，尚可发现气管和纵隔移向健侧。X线检查除肺有压缩外，尚有纵隔移位等。第七十八页，共一百二十一页。张力性气胸其症状和体征与开放性气胸相似。但本病表现为进行性呼吸困难、发绀、休克，并可有皮下或纵隔气肿，患侧胸廓显著膨隆。胸腔(xiōngqiāng)穿刺时有高气压（在20kPa以上）。穿刺抽出大量气体后，胸腔内压力很快又增高变成高压。X线检查胸腔内有大量气体和瘀血存在，纵隔明显推向健侧，有时尚有纵隔气肿。第七十九页，共一百二十一页。在轻重(qīngzhòng)程度上小量气胸——肺萎陷30%以内(yǐnèi)中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上第八十页，共一百二十一页。右侧(yòucè)气胸第八十一页，共一百二十一页。气胸(qìxiōnɡ)治疗闭合性气胸，压缩30%以下者，自行吸收积气多者，在胸前第2—3肋间锁中线处穿刺(chuāncì)抽气；开放性气胸，处理伤口，胸腔闭式引流，TAT,抗生素张力性气胸可先用粗针在第2—3肋间锁中线处刺入减速压后用胸腔闭式引流第八十二页，共一百二十一页。胸腔(xiōngqiāng)闭式引流术

第八十三页，共一百二十一页。[急救(jíjiù)处理]

治疗(zhìliáo)原则尽早排气，使肺复张!!!

第八十四页，共一百二十一页。常规(chángguī)处理禁止随意搬动病人，卧床休息，避免精神紧张和用力屏气，适当使用通便、镇咳、止痛药，高流量吸氧（二氧化碳(èryǎnghuàtàn)潴留者除外）第八十五页，共一百二十一页。排气治疗(zhìliáo)适应症：适用于呼吸困难(hūxīkùnnán)明显者，或肺压缩﹥30%以上，尤其是张力性气胸病人气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术第八十六页，共一百二十一页。（1）紧急(jǐnjí)排气插针位置(wèizhi)紧急时将消毒针头(zhēntóu)从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。

患侧锁骨中线外侧第2肋间患侧腋前线第4～5肋间第八十七页，共一百二十一页。（2）胸腔闭式引流或连续负压(fùyā)吸引。适用于各类气胸、液气胸及血气胸。使胸膜腔内压力保持在1～2cmH2O以下。插管成功则气体通过导管从水面逸出，呼吸困难迅速缓解，压缩(yāsuō)的肺在几小时至数天内复张。肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压-8～-12cmH2O第八十八页，共一百二十一页。3．胸膜粘连术4．外科手术5．原发病(fābìng)及并发症处理

第八十九页，共一百二十一页。右侧大量(dàliàng)气胸

及引流术后X-RAY特点：压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸(qìxiōnɡ)线；肋间隙宽，膈下降；纵隔可向对侧移位。术前术后第九十页，共一百二十一页。血胸出血来源：肺损伤、胸壁血管损伤、心脏或胸内大血管损伤。治疗行闭式引流(yǐnliú)少量可自行吸收大量出血且进行性加重，要考虑开胸探查第九十一页，共一百二十一页。血胸(Hemothorax)临床表现(与出血量、出血速度(sùdù)和个人体质有关)少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。第九十二页，共一百二十一页。血胸(Hemothorax)中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状(zhèngzhuàng)，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。第九十三页，共一百二十一页。血胸(Hemothorax)大量血胸积血量在1500毫升(háoshēnɡ)以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血。第九十四页，共一百二十一页。血胸(Hemothorax)具备以下征象则提示存在进行性血胸持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时Hb、RBC计数和Ht进行性降低引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围(zhōuwéi)血相接近，且迅速凝固第九十五页，共一百二十一页。血胸(Hemothorax)具备以下情况应考虑感染性血胸有畏寒、发热抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现(chūxiàn)混浊或絮状物提示感染胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸积血细菌培养发现致病菌有助于诊断第九十六页，共一百二十一页。血胸(Hemothorax)治疗非进行性血胸可根据出血量多少，采用(cǎiyòng)胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时剖胸探查凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓，若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥除脓性纤维膜第九十七页，共一百二十一页。闭合性血气胸胸部X片示胸腔少量积血积气处理：可暂时(zànshí)观察，不需胸腔穿刺，但须观察病情，3~5天后复查胸片。胸片示中量以上的积血积气处理：须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。第九十八页，共一百二十一页。开放性血气胸体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通处理：应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解除呼吸困难。进一步处理是给氧和输液，纠正(jiūzhèng)休克，清创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。第九十九页，共一百二十一页。多根肋骨骨折(gǔzhé)（胸腔不稳定型）第一百页，共一百二十一页。多根多处肋骨骨折(gǔzhé)（连枷胸）第一百零一页，共一百二十一页。多根多处肋骨(lèigǔ)骨折（连枷胸）当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔(zònggé)随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔(zònggé)摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。第一百零二页，共一百二十一页。血气胸合并肋骨骨折(gǔzhé)处理应行胸带固定胸廓，减少胸式呼吸，使肋骨断端相对稳定，可起到止痛和促进肋骨愈合(yùhé)的作用应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭第一百零三页，共一百二十一页。血气胸合并肋骨骨折(gǔzhé)处理局部胸壁软化、凹陷(āoxiàn)出现反常呼吸运动：

1.包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷料或沙袋压盖于胸壁软化区，再用胶布或多头胸带固定加压包扎，控制反常呼吸。

2.牵引固定法：适用于大块胸壁软化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，通过滑轮作重力牵引，使活动胸壁复位，牵引重力2~3Kg，时间1~2周。也可用胸壁外支架固定。第一百零四页，共一百二十一页。血气胸合并肋骨骨折(gǔzhé)处理3.肋骨内固定术：对错位较大(jiàodà)，病情严重的病人，应转至有条件的医院行肋骨内固定。可采用钢丝、肋骨接骨板、可吸收髓内钉固定肋骨。可迅速减轻病人疼痛，改善病人呼吸。

第一百零五页，共一百二十一页。血气胸合并(hébìng)肺挫伤第一百零六页，共一百二十一页。血气胸有下列(xiàliè)情况应行剖胸探查胸腔闭式引流后出血，成人每小时＞200ml，小儿＞5ml/Kg/小时，持续3小时以上（探查）胸腔闭式引流后持续大量漏气，呼吸困难（探查）胸内较大的异物存留(cúnliú)（开胸异物取出）急性心包填塞(开窗,心脏破口修补)胸内大血管损伤(血管修补)气管支气管破裂(修补或肺切)肺广泛裂伤,导至大量出血(修补或肺切)胸腹联合伤(探查)膈肌破裂(探查,修补)大范围胸壁软化(牵引或内固定)食管破裂(早期修补)第一百零七页，共一百二十一页。第五节腹部(fùbù)内伤第一百零八页，共一百二十一页。腹部(fùbù)内伤的定义平时或战时都较常见，分为闭合性与开放性由于腹部表面积较大，又不如胸部有胸廓(xiōngkuò)保护，因此受伤机会较多，肝脏、脾脏及肠管容易因外伤而致破裂。第一百零九页，共一百二十一页。病因(bìngyīn)病机闭合性腹部损伤多由拳击、撞击、坠堕、挤压、冲击等开放性腹部损伤多由枪弹、弹片、刺刀或其他尖锐物体等非穿透性伤、腹腔穿透伤。贯通伤、非贯通伤实质性脏器破裂后，可引起严重出血，使血容量剧降，甚至发生失血性休克(xiūkè)。有腔脏器破裂，其内容物流入腹腔，造成腹膜腔污染，产生腹膜炎、中毒性休克。第一百一十页，共一百二十一页。诊查要点(yàodiǎn)1．腹壁损伤(sǔnshāng)腹痛、压痛、腹肌紧张多局限于受伤的部位，受伤区域腹部常柔软而无压痛。若有肿块则固定不移，且局限于腹肌的某一部位。令病人收缩腹肌时，疼痛加剧，肿块更明显，有时还可扪及肌肉间断裂或缺损的间隙。辅助检查无阳性发现第一百一十一页，共一百二十一页。治疗(zhìliáo)按一般软组织损伤进行处理开放性腹壁损伤，应清创缝合，使用抗生素和破伤风抗毒血清预防感染内治法以活血祛瘀、行气止痛为主，用复元通气散；膈下逐瘀汤后期可用参苓白术散、八珍汤加减调治，早期(zǎoqī)局部外敷消瘀止痛药膏。第一百一十二页，共一百二十一页。空腔(kōnɡqiānɡ)脏器破裂主要表现为腹膜炎、体温升高，脉搏加快，出现恶心呕吐，持续性剧烈腹痛。