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文档简介
体检中心资料登记是否有多动症,孤独症,癫痫,阿斯伯格综合症,精神发育迟滞,抽动症,唐氏综合症,脑血管疾病,脑炎[单选题]*是是 *○否有无MRI禁忌症[单选题]*有 有 *○无住院号[填空题]登记日期:[填空题]*登记人[单选题]*李雪梅李雪梅滕腾向涯洁樊力刘雪儿蒋沅良王婕刘守桓刘守桓伍虹燕患者姓名:[填空题]*本人电话:[填空题]家长电话:[填空题]*患者信息摘要基本信息性别:[单选题]*○○男○女出生日期:[填空题]*年龄:[填空题]*身高(cm)[填空题]*体重(kg)[填空题]*[单选题]*本科本科高中高中初中小学其他 *居住地[单选题]*城市城市城镇农村[*父母健在父母健在父亲去世母亲去世父母均去世[*良好良好一般较差离异未婚离异再婚你家里有几个兄弟/姐妹[单选题]*无,独生子女无,独生子女○1个兄弟/姐妹○2个兄弟/姐妹○3○3个及以上兄弟/姐妹家庭人均月收入[单选题]*<<3000○3000-6000○6000-12000>12000是否为左撇子[单选题]*家长邮箱[填空题]*工作或学习能力[单选题]*良好良好一般○差[单选题]*无吸烟习惯无吸烟习惯有吸烟习惯,频次: *[单选题]*无饮酒习惯无饮酒习惯有饮酒习惯,频次: *每周平均运动时长[单选题]*<<1小时○1-3小时○3-5小时○5-7小时>7小时[*<<5小时○5-6小时○6-8小时○8-10小时>10小时[*若是,具体类型(上一题选是才做)[多选题]□□本人患急重病□亲人去世/生病□父母离异□家庭经济困难他 是否经历校园欺凌[单选题]*若是,具体类型(上一题选是才做)[多选题]□性暴力他 童年是否有创伤经历[单选题]*若是,具体类型(上一题选是才做)[多选题]□性暴力他 疾病情况[填空题][单选题]首发首发复发复发病程时间[填空题]病程期间发病次数[填空题]本次发病时间[填空题]治疗情况既往接受抗抑郁药物治疗[单选题]既往接受经颅磁治疗[单选题]既往接受改良电休克(MECT)治疗[单选题]治疗[矩阵文本题]名称名称剂量/次使用起止日期使用起止日期治疗[矩阵文本题]名称名称剂量/次使用起止日期治疗[矩阵文本题]名称名称剂量/次使用起止日期治疗[矩阵文本题]名称名称剂量/次使用起止日期使用起止日期治疗[矩阵文本题]名称名称剂量/次使用起止日期治疗[矩阵文本题]名称名称剂量/次使用起止日期治疗[矩阵文本题]名称名称剂量/次使用起止日期使用起止日期精神疾病家族史[单选题]*是,请说明:是,请说明: *○否[单选题*是,请说明:是,请说明: *○否[单选题*○○是○否自杀自伤行为评估(一年内)自杀行为评估[单选题]*○1○1-我从来没有或很少想过自杀○2-我经常出现自杀想法,但无计划○3-我有具体(如选择地点购买药品等),随时准备付诸行动的自杀计划或准备方式○4-我曾经尝试过自杀但未能成功(如服药、割腕、上吊、跳楼、跳河等)自杀行为[矩阵文本题](服药、割腕、上吊、跳楼、跳河等)方式方式时间非自杀性自伤行为评估[单选题]*○1○1-无自伤行为○2-有自伤行为,已付诸行动(如刀、针切开或刺伤皮肤,香烟烫伤皮肤,掐伤,抓伤,撞伤等)非自杀性自伤行为[矩阵文本题]方式时间方式时间汉密尔顿抑郁量表(HAMD)请医师根据患者的实际感觉做出选择。五级评分项目:(0)无;(1)轻度;级的标准为无;(1)轻~中度;(2)重度。请在相应的答案项画“ ”。[单选题](0)无只在问到时才诉述在访谈中自发地表达不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无责备自己,感到自己已连累他人认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误认为目前的疾病,是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无觉得活着没有意义希望自己已经死去,或常想到与死有关的事消极观念(自杀念头)无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无主诉有入睡困难,上床半小时后仍不能入睡(间)无○0无○0○1○2重度睡眠不深(中段失眠)[单选题*无睡眠浅,多恶梦无○0○1○2重度半夜(无○0○1○2重度早醒(末段失眠)[单选题*无1小时,但能重新入睡(应排除平时的习惯)无○0无○0○1○2重度[*无提问时才诉述犹豫不决,不能坚持或需强迫自己去工作或活动3小时能完成病室日常活动(4分)无无○0○1○2○3○4极重度阻滞(指思维和言语缓慢,注意力难以集中,主动性减退)[*无精神检查中发现轻度阻滞精神检查中发现明显阻滞精神检查进行困难无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无检查时有些心神不定明显心神不定或小动作多不能静坐,检查中曾起立无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无问及时诉述自发地表达表情和言谈流露出明显忧虑明显惊恐无无○0○1○2○3○4极重度躯体性焦虑(心悸、头痛、过度换气和叹气,以及尿频和出汗)[单选题*无轻度中度,有肯定的上述症状重度,上述症状严重,影响生活或需要处理无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食无○0无○0○1○2重度[单选题*无四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛,全身乏力或疲倦无○0无○0○1○2重度性症状(指性欲减退,月经紊乱等)[*无轻度重度无○0无○0○1○2-77777不能肯定[单选题*无对身体过分关注反复考虑健康问题有疑病妄想无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无一周内体重减轻超过1公斤无○0○1○2重度无○0○1○2重度[单选题*知道自己有病,表现为抑郁休息无○0无○0○1○2重度日夜变化(评分)[单选题*无轻度到中度变化无○0无○0○1○2重度人格解体或现实解体(指非真实感或虚无妄想)[单选题*无问及时才诉述自然诉述有虚无妄想无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无有猜疑有牵连观念有关系妄想或被害妄想无○0无○0○1○2○3○4极重度强迫症状(指强迫思维和强迫行为)[]*无问及时才诉述无○0无○0○1○2重度[单选题*(0)无(l)仅于提问时方引出主观体验病人主动表示有能力减退感需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生无○0无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无有时怀疑“情况是否会好转”,但解释后能接受持续感到“没有希望”,但解释后能接受对未来感到灰心、悲观和失望,解释后不能解除无○0○1○2○3○4无○0○1○2○3○4极重度[单选题*无仅在询问时诉述有自卑感(我不如他人)自动地诉述有自卑感病人主动诉述;“我一无是处”或“低人一等”2分者只是程度上的差别无○0○1○2○3○4无○0○1○2○3○4极重度汉密尔顿焦虑量表(HAMA)请医师根据患者的实际感觉做出选择。HAMA的评分为0-4分,5级:(0)无症状(1)轻,(2)中等,(3)重,(4)极重。请在相应的答案项画“ ”。评分:“1”症状轻微;“2”有肯定的症状,但不影响生活与活动;“3”症状重,需加处理,或已影响生活和活动;“4”症状极重,严重影响其生活。焦虑心境(anxiousmood)[选题]*○0○0○1○2○3○4紧张(tension)[单选题]*○0○0○1○2○3○4害怕(fears)[选题]*○0○0○1○2○3○4失眠(insomnia)[单选题]*○0○0○1○2○3○4认知功能(cognitive):或称记忆、注意障碍,注意力不能集中,记忆力差[单选题]*○0○0○1○2○3○4抑郁心境(depressedmood)[单选题]*○0○0○1○2○3○4躯体性焦虑:肌肉系统(somaticanxiety:muscular)[]*○0○0○1○2○3○4躯体性焦虑:感觉系统(somaticanxiety:sensory)[]*○0○0○1○2○3○4心血管系统症状(cardiovascularsymptoms)[单选题]*○0○0○1○2○3○4呼吸系统症状(respiratorysymptoms)[单选题]*○0○0○1○2○3○4胃肠道症状(gastrointestinalsymptoms):吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感)[单选题]○0○0○1○2○3○4生殖泌尿系统症状(genitourinarysymptoms)[单选题]*○0○0○1○2○3○4植物神经系统症状(autonomicsymptoms):口干、潮红、苍白、易汗、起鸡皮[单选题]*○0○0○1○2○3○4会谈时行为表现(behavioratinterview):(1)一般表现:紧张、不能松驰、忐忑僵硬、肌张力高,叹手样呼吸、面色苍白。(2)生理表现:吞咽、打呃,安静时心率快,呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易汗、眼球突[单选题*○0○0○1○2○3○4Young躁狂评定量表1、心境高涨[单选题]*○0○0无○1询向时承认有轻度或可能的心境高涨○2主观感到有肯定的心境高涨;乐观自信;愉悦,与内容相称○3心境高涨,与内容不相称;幽默○4欣快;不适当的发笑;唱歌2、活动一精力增加[单选题]*○0○0无○1主观上增加○2活跃;手势增多○3精力过剩;有时活动过多;坐立不安(可以安静下来)○4运动性兴奋;持续活动过多(无法安静下来)3、性兴趣[单选题]*○0○0正常;未增加○1轻度或可能增加○2询问时承认主观上有肯定的性兴趣增加○3自发谈及性内容;详细描述;自述性欲增强○4明显的性举动(指对病人、工作人员或检查者)[单选题*○0○0睡眠没有减少○1≤1小时○2睡眠比平时减少1小时以上○3自述睡眠需要减少○4否认需要睡眠[单选题*○0○0无○1○1主观上感到易激惹○2检查中时有易激惹;最近有愤怒或烦恼发作○3检查中经常有易激惹;自始至终回答简短、生硬○4敌意;不合作;无法检查6、言语速度与数量[单选题]*○0○0未增加○1感觉话多○2时有语速或语量增加,或罗嗦○3紧迫;语速和语量持续增加;难以打断○4急迫;无法打断,说个不停7、言一思维形式障碍[单选题]*○0○0无○1赘述;轻度分散;思维敏捷○2分散;失去思维的目标;经常改变话题;思维加速○3思想奔逸;离题;难以跟上其思路;音联、模仿言语○4语无伦次;无法交流8、思维内容[单选题]*○0○0正常○2可疑的设想、新的兴趣○4○4特殊的计划;超宗教的内容○6夸大或偏执观念;援引观念○8妄想;幻觉9、破坏一攻击行为[单选题]*○0○0无,合作○2好讥讽;时有提高嗓门,戒备○4要求多;威胁○6检查中威胁检查者;大声叫喊;检查困难○8攻击;破坏;无法检查10、外表[单选题]*○0○0穿戴修饰得体○1轻度邋遢○2修饰不佳;中度凌乱;过分修饰○3蓬乱;衣着不整;过分的化妆○4极度邋遢;过分佩戴饰品;奇异的服装11、自知力[单选题]*○0○0存在:承认有病:同意需要治疗○1承认可能有病○2承认有行为改变,但否认有病○3○3承认可能有行为改变,但否认有病○4否认有任何行为改变阳性和阴性症状量表评分表(PANSS)[矩阵量表题]无很轻轻度中度偏重重度极重P1.妄想○○○○○○○P2.联想散漫○○○○○○○P3.幻觉行为○○○○○○○P4.兴奋○○○○○○○P5.夸大○○○○○○○P6.猜疑/被害○○○○○○○P6.敌对性○○○○○○○N1.情感迟钝○○○○○○○N2.情感退缩○○○○○○○N3.情感交流障碍○○○○○○○N4.被动/淡漠社交退缩N5.抽象思维困难N6.交谈缺乏自发性和流畅性N7.刻板思维G1.关注焦虑G3.自罪感G4.紧张G5.和作态抑郁G7.动作迟缓
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○C8.作G9.不寻容C10.障碍G11.障碍G12.判断缺乏G13.障碍C14.冲动控制缺乏G15.先占观念G16.主动S1.愤怒S2.延时满足困难
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○S3.情感不稳
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○标本采集记录标本情况[单选题]*○1○1-症
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