T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫

入院记录姓名:徐福娣工作单位和职业：其他劳动者性别:女性家庭地址：杨浦区内江二村24号401室年龄:71岁入院日期：2006-08-11婚否：已婚病史采集日期：2006-08-11籍贯:上海病史记录日期：2006-08-11民族:汉族病情陈述者：患者本人及家属主诉:摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天。现病史：患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，无大小便异常。过去史：40余年前右示指压榨伤，中远节已切除；有支气管扩张病史40余年，偶有咯血，有高血压病史10余年，平时口服复方降压片，控制可，但近来已2月未服药，有糖尿病史6年余，平时口服优降糖，血糖控制可，但已停药2月，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心脏病”等其它慢性病史。否认药物、食物过敏史，否认手术史，无输血史。个人史：生长当地，无长期外地居留史。否认有疫水接触史，无烟酒嗜好。已婚，生有一女。月经史：167/28-2956己绝经。家族史:否认家族性遗传病史。体格检查体温36.70C脉搏70次/分呼吸18次/分血压160/90mmHg发育正常，营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语对答欠流利，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，双耳听力基本正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。乳突副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大结节。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及十湿罗音。心前区无隆起，未及震颤，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（一），双侧Babinski征（一），肌张力正常，肌力：骼腰肌左III级、右II级，股四头肌左III级、右W级，股后肌左II、右III，胫前肌及趾长伸肌均II级，趾屈肌、小腿三头肌左III级、右W级。辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。最后诊断：（2006-08-11）初步诊断：（2006-08-11）1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；2.糖尿病；3、高血压；3、高血压；4、支气管扩张症。4、支气管扩张症。吴建新病程记录2006-08-1118：30（首次）患者徐福娣，女性，71岁，因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。其病史特点及诊断依据如下：1、老年女性，明确外伤史。2、既往史：40余年前右示指压榨伤，中远节已切除；有支气管扩张病史40余年，偶有咯血，有高血压病史10余年，平时口服复方降压片，控制可，但近来已2月未服药，有糖尿病史6年余，平时口服优降糖，血糖控制可，但已停药2月。3、患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。4、专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（一），双侧Babinski征（一），肌张力正常，肌力：骼腰肌左III级、右II级，股四头肌左III级、右W级，股后肌左II、右III，胫前肌及趾长伸肌均II级，趾屈肌、小腿三头肌左III级、右W级。4.辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。初步诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫；2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。鉴别诊断：需于病理性骨折相鉴别，但患者外伤史明确，根据查体、辅助检查基本可明确诊断。诊治计划：1、做好术前常规检查，为进一步明确诊断及了解脊髓压迫情况，行MRI检查。2、急症查血糖为15.6mmol/L，电话询问内科指示：待明日行胰岛素降糖治疗，目前密切观察病情变化；3、向上级医生汇报病情，指导下一步治疗。吴建新2006-08-1210:00张伟主治医师查房记录患者无特殊不适主诉，今日张伟主治医师查房，同意诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。诊断依据：（1）因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院（2）专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（一），双侧Babinski征（一），肌张力正常，肌力：骼腰肌左III级、右II级，股四头肌左III级、右W级，股后肌左II、右III，胫前肌及趾长伸肌均II级，趾屈肌、小腿三头肌左I级、右W级。（3）、辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别。诊疗计划：1.急查血糖情况，根据具体情况请内科会诊；2.积极完善术前各项检查，排除手术禁忌；择期行手术治疗。急查指尖血糖19.6mmol/L,电话会诊，内科协理指示：给予胰岛素治疗，分别三餐前诺和灵R6iu、4iu、6iu，睡前诺和灵N4iu,并分别监测三餐前后、睡前指尖血糖情况进行调整。遵医嘱执行。2006-08-13侯春林主任医师查房记录患者一般情况好，昨日夜间咯出少量鲜血，并感稍有胸闷不适，且体温上升。追问病史，家属告知，1周前有咯血史，但近来已将近2年未发，平时咯血均未予重视。侯春林主任医师查房，查体阅片后意见如下：诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。诊断依据：1、因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。2、患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。3、专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（一），双侧Babinski征（一），肌张力正常，肌力：骼腰肌左III级、右II级，股四头肌左III级、右W级，股后肌左II、右III，胫前肌及趾长伸肌均II级，趾屈肌、小腿三头肌左III级、右W级。4、辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。诊疗计划：根据患者病情给予对症处理；完善术前准备，拟近日在全麻下行胸腰段后路减压复位植骨内固定术。注意事项：患者术中仔细操作，勿损伤脊髓及硬膜囊，术后严密观察生命体征变化，予支持、防感染治疗。遵医嘱执行：给予抗炎、止血、降温等处理，并调整胰岛素用量，严密控制血糖情况。并给予腰围保护进行床上翻身。吴建新2006-08-1609:00患者一般情况可，诉昨日起出现着臀部、大腿后侧出现疼痛，可能因患者未严格按照医生交代进行翻身造成，并再次向患者及家属追问病史，发现患者小便次数多，有时难以自我控制。2006-08-14X光片回报：心影增大，双肺纹理增多；T12骨折。MRI回报：1、T12椎体骨折骨折块压迫脊髓，圆锥挫裂伤，伴同水平椎管狭窄；2、腰椎退变伴腰4/5腰5/骶1椎间盘突出；3双肾囊肿可能，建议进一步检查。2006-08-15超声回报：脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石；双肾声像结合临床。尿常规白细胞计数150/ul,即有下尿路感染可能。2006-08-15内科会诊：1、胰岛素加量，即8、8、8、4u，拜糖平1#BidPo餐前；2、患者有支扩病史，其感染菌大多数均为耐药、耐酶菌，一旦感染手术切口难以控制，且近日少量咯血病史，故建议使用抗生素预防感染可乐必妥0.51/日VD或悦康力欣3.01/日。根据以上情况分析：1、关于肾脏问题，必要时可行CT+增强进一步明确诊断，排除其他疾病；2、MRI回报基本可以排除病理性骨折可能，进一步明确了目前诊断。余术前各项检查提示无明显手术禁忌，继续抗炎、止血、化痰等对症治疗，择日在全麻下行腰后路L2减压复位植骨内固定术。术前准备。吴建新2006-08-19今日查房：患者仍诉左臀及大腿后侧疼痛，小便次数多且不能控制，目前血糖控制在10mmol/l左右，体温不高。继续目前治疗，下周一复查血常规、尿常规等。吴建新2006-08-22张伟主治医师查房今日张伟主治医师查房：患者仍诉左臀及大腿后侧疼痛，小便次数多且不能控制，目前血糖控制在5.6mmol/l左右，体温不高。昨日进一步追问病史，患者在家平时小便也有控制不住情况。故目前小便问题很难确定是此次受伤引起。昨日复查除邮.4mmol/l外，各项情况均可。予以明日手术。张主治指示：1、继续做好术前准备，择日手术；2、患者目前脊柱畸形情况可，且骨折时间较长、老年女性骨质较疏松，进行完全校正畸形可能性及必要性小，此次手术目的主要是进行减压、重建脊柱稳定性。吴建新

术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1.因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。2.专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（一），双侧Babinski征（一），肌张力正常，肌力：骼腰肌左III级、右II级，股四头肌左III级、右W级，股后肌左II、右III，胫前肌及趾长伸肌均II级，趾屈肌、小腿三头肌左I级、右W级。辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。术前诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。手术指征：1）诊断明确；2）无明显手术禁忌症；3）患者和家属积极要求手术。拟施手术名称：胸腰段后路减压复位植骨内固定术手术时间：2006-08-23术前特殊准备:备血，床上大小便训练。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：侯春林教授、张伟主治医师、孙海东、吴建新、张竞住院医师等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）手术名称：胸腰段后路减压复位植骨内固定术术中困难估计：硬膜囊粘连或已破裂需修补可能，术中出血多需输血可能。手术并发症：损伤圆锥、马尾、神经根、硬膜囊，脑脊液漏等防范措施：术中仔细操作，谨防马尾、神经根、硬膜损伤。心电监护，注意呼吸、血压变化。填写人：吴建新填写日期：2006-08-22上级医师：日期：2006-08-22手术知情同意书填写人：吴建新填写日期：2006-08-22上级医师：日期：2006-08-22术前诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。拟施手术名称：胸腰段后路减压复位植骨内固定术拟行麻醉方法：全麻手术中和手术后可能发生的并发症：麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；术中大出血致休克、甚至死亡；术中损伤脊髓、马尾、神经根导致进一步瘫痪，加重神经症状，大小便功能障碍;术后硬膜外血肿，需二次手术清除；术后症状难改善，甚至可能加重或术后复发，严重可导致全瘫；术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合；异位骨化；术后出现脑脊液漏或已有硬膜囊破裂需行修补或难以修补，术后切口延迟愈合或不愈合，需再次手术可能；术后并发下肢静脉栓塞、肺栓塞、肺部感染，以全心肺等多器官功能衰竭死亡；植骨不融合等原因引起内固定物折断、折弯、脱出；内固定物反应较重需要取出;术中患者骨质疏松或其他一些原因导致内固定失败可能；术后邻近节段椎体失稳，出现骨质疏松性骨折；手术不能完全恢复原脊柱曲度，此次手术目的是进行脊髓减压、重建脊柱稳定性;因患者原有支气管扩张病史，其感染菌大多数均为耐药、耐酶菌，一旦感染手术切口难以控制，导致败血症等严重感染死亡可能；14.根据术中情况临时更改手术方案可能；15.其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名：签字日期：2006-08-22谈话医师签名：吴建新谈话时间：2006-08-22

植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”入院。专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（一），双侧Babinski征（一），肌张力正常，肌力：骼腰肌左III级、右II级，股四头肌左III级、右W级，股后肌左II、右III，胫前肌及趾长伸肌均II级，趾屈肌、小腿三头肌左III级、右W级。辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。诊断1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。昂贵诊治内容（药品要注明每天用量、用法及疗程）植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架产品名称规格/型号产品跟踪号/生产批号脊椎内固定器械、几丁糖生产单位生产单位地址生产单位联系电话品料贴产资粘处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果术后发生反应，渗液等。3.内固定器械断裂，折弯，松动现未可知的并发症。费用估算人民币四万兀左左患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字：年月日治疗组意见及签字年月日科室负责人意见年月日输血治疗知情同意书姓名：徐福娣（女）年龄：71岁病案号:383921输血目的：输血史：无孕—产—输血成分：全血临床诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。输血前检查：ALT39U/L；HBsAg-；Anti-HBs-；HBeAg-；Anti-Hbe-;Anti-HBc-;Anti-HCV-;Anti-HIV1/2-;梅毒-—；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：过敏反应2.发热反应3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）4感染艾滋病、梅毒感染疟疾6巨细胞病毒或EB病毒感染7.输血引起的其他疾病为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。患方签字：患者（代理人）签字：2006年8月16日谈话医师签字：吴建新2006年8月16日备注：手术记录术前诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。手术日期：2006-08-23开始时间12:00完成时间：15:25术后诊断：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。手术方式：胸腰段后路减压复位植骨内固定术手术者：侯春林助于：张伟、吴建新、张竞麻醉方式：全麻麻醉者：陈岩操作步骤及病理改变：麻醉成功后，患者取常规俯卧位于手术床，C臂机透视定位T12、划线、固定术区，消毒术野，铺单。以T12棘突为中心做后正中纵形皮肤切口，长约16cm，常规切开皮肤，浅筋膜，腰背筋膜，于棘突双侧行骨膜下剥离椎旁骶棘肌，显露T10、T11、L1椎板及双侧小关节，见其椎板完整，止血，撑开器帮助显露切口，确定进针点，透视定位，分别于T10、T11、L1双侧经椎弓根开口、开路、丝攻，拧入°4.5、5.5、6.5mm椎弓根钉（StrykerSpine公司生产），透视见螺钉位置良好。棘突剪咬除T12棘突、T11部分棘突后，咬骨钳、枪钳逐步咬除T12及T11部分椎板黄韧带，见硬膜囊膨出，搏动，神经剥离子探查上下椎管见椎管通畅，硬膜无受压，冰生理盐水冲洗，修整椎板残端，做植骨床，装棒，螺帽锁死，横连接固定后植骨，再次彻底冲洗切口，打入几丁糖2支，置入明胶海绵，再次透视见钉棒系统位置良好，伤椎复位可，脊柱生理弧度恢复可。创腔置管负压引流，逐层缝合切口，皮肤予皮内缝合。手术顺利，麻醉满意，术中出血约800ml,输红细胞400ml。患者苏醒后下肢活动良好，安返病房。术后病程记录2006-08-2317:30患者徐福娣，女性，71岁，因“T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫”于今日在全麻下行胸腰段后路减压复位植骨内固定术。具体详见手术记录，手术顺利，麻醉满意，术中出血约800ml,输红细胞400ml。患者苏醒后下肢活动良好，安返病房。术后予补液、防感染、消肿及支持治疗，观察生命体征变化。保持引流通畅。吴建新2006-08-2409：00张伟主治医师查房记录今张伟主治医师查房，术后第一天，患者一般情况可，精神可，主诉腰部及术处疼痛时有腹胀，双下肢肌力较术前有所恢复，左侧明显，左臀部、大腿后侧疼痛消失，睡眠较差。体温38.2°C，生命体征平稳，切口引流管通畅，术后至今上午共引流出血性液体约75ml，切口敷料无渗血。张伟主治医师查房，指示继续抗炎、消肿等支持对症治疗，保留引流管，导尿管通畅在位。术后体温高，属于术后正常吸收热。因术前呼吸科会诊建议悦康力欣3.0VD1/日，急查血常规、电解质、肝肾功能提示：低钾、低白蛋白，故予以补充电解质、白蛋白等处理。行胸椎X片检查，注意观察病情变化。保持引流通畅。遵嘱执行。予伤口换药一次。吴建新2006-08-2509：00侯春林主任医师查房术后第二天，患者精神饮食可，患者一般情况可，精神可，主诉腰部及术处疼痛，时有腹胀，双下肢肌力较术前逐渐有所恢复，左侧明显，左臀部、大腿后侧疼痛消失，但患者因切口疼痛而不敢活动，睡眠较差。体温37.6C，生命体征平稳，切口引流管通畅，24小时共引流出血性液体约40ml,切口敷料无渗血。侯春林主任医师查房，指示：患者术中减压充分，对硬膜的压迫已经解除，术后神经症状已有所减轻，后期治疗主要是预防感染、营养神经、消肿等支持对症治疗，适当在床上行功能锻炼。今日予以拔除引流管，导尿管保持引流通畅，予以锻炼逼尿肌，视情况近日拔除导尿管。吴建新2006-08-26术后第三天，体温正常，无不适主诉。查体见双下肢活动及浅感觉良好。予换药，继续补液抗感染、消肿等治疗。2006-3-15出院记录徐福娣，女性，71岁。汉族。因“摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天”于2006-08-11入院，入院专科检查：平躺入院，脊柱生理曲度存在，胸腰段后凸畸形，腰椎稍有左侧弯，余无明显畸形，T12棘突压痛，胸腰段活动明显受限。双上肢感觉、肌力、活动未见明显异常，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧Hoffmann征（一）。腹壁反射存在，肛周感觉正常，肛门反射存在，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢痛、触感觉正常，位置觉欠佳，双侧膝反射亢进，跟腱反射存在，髌、踝阵挛（一），双侧Babinski征（一），肌张力正常，肌力：骼腰肌左III级、右II级，股四头肌左III级、右W级，股后肌左II、右III，胫前肌及趾长伸肌均II级，趾屈肌、小腿三头肌左III级、右W级。辅助检查：本院X片提示：T12椎体爆裂性骨折，压缩2/3；CT提示：T12椎体爆裂性骨折，骨块向椎管内突出，约占椎管1/3。入院诊断为：1.T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫2.糖尿病；3、高血压；4、支气管扩张症。并于2006-08-23在腰麻下行胸腰段后路减压复位植骨内固定术，术后予抗炎补液及对症治疗，术后患者双下肢肌力上升，复查X片提示内固定位置良好，目前患者一般情况良好，切口愈合较好，已无渗液、无红肿，予以今日出院。出院诊断：L1压缩性骨折伴不全瘫出院医嘱：1、继续营养神经康复治疗。2、术后卧床休息3个月，专家门诊复查。3、注意双下肢及腰