CRRT 持续性肾脏替代疗法

CRRT持续性肾脏替代疗法（课件）双鸭山煤炭总医院icu柳鹏引导性问题：第一台一体化CRRT系统是什么时候出现的？谁负责在ICU内管理CRRT治疗？CRRT系统的基本组件是什么？血液过滤器的功能是什么？•对流与弥散有什么不同？不同治疗模式之间的区别是什么？•分子量与清除率之间的关系是什么？怎样计算TMP？使用什么液体和怎样输注这些液体？内容：一、CRRT的定义二、CRRT的历史三、世界上的CRRT使用情况四、CRRT系统包括的组件五、各种不同的治疗模式六、CRRT使用的液体一、CRRT的定义Continuous连续性Renal肾/肾功能Replacement替代Therapy治疗重症监护肾脏病学CRRT需要肾脏科医生和重症监护医生之间的相互协作。CRRT的成功取决于一个受过良好教育的小组。ICU护士经过培训后可以负责管理CRRT。严重急性肾功能衰竭（ARF）,主要在重症监护病房内看到，通常与其他器官的功能障碍有关，经常伴随着脓毒血症和极高的病死率。这种类型ARF的处理需要复杂的知识和技能。为了获得理想的治疗结果，肾脏科医生和重症监护医生之间的通力协作是重要的。无论是来自哪个领域的专家，都需要同时获得这两个专业的正式培训和技能。这导致了一个新的学科的产生，我们称之为重症监护肾脏病学。在传统上，需要接受透析治疗的急性肾功能衰竭（ARF）病人由肾脏科医生负责在重症监护病房（ICU）内进行间歇性血液透析治疗。然而在过去10年间，作为急性ARF病人的一种重要治疗方法，CRRT的使用正在迅速增多。出于让病人恢复健康的共同目标，CRRT已经拓宽了肾脏科医生的专业技术与重症监护医生的需要之间的相互作用的范围。二、CRRT的历史1977年-Kramer医生第一次描述没有血泵-依赖于动脉血压1994年-Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统1996年-R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议Kramer医生在1977年首次介绍了持续性肾脏替代疗法（CRRT），将其用于利尿剂无效的液体超负荷病人的治疗。最早的CRRT不使用血泵，而是依靠病人的平均动脉压推动血液经过过滤器。20世纪80年代，这种治疗方法被进一步发展，尝试为不能耐受传统IHD治疗的病人提供RRT。现在的大多数CRRT系统都使用外部血泵来维持足够的血流通过体外循环系统。Gambro-Hospal在1994年制造了第一台完全一体化的CRRT系统（Prisma）。随着CRRT技术变得越来越有效，它在ICU内的使用显著增多。随着它使用的日益增多，这种治疗的管理人员逐渐从经过专门培训的透析护士转变为过去没有接受过体外治疗培训的重症监护护士。1997年，R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议。现在，国际上的专家每年都在圣地亚哥召开会议以讨论和分享CRRT和ARF方面的最新研究进展。三、CRRT在全世界的应用情况在许多国家的ICU内CRRT已经取代了IHD澳大利亚*90%欧洲*60%~70%美国*25%〜30%，正在逐渐增加持续性肾脏替代疗法也被称为“缓慢持续性肾脏替代疗法”（一）、为什么选择CRRT？1、缓慢、温和而且持续・能够被血流动力学不稳定的病人很好地耐受.防止肾脏组织出现进一步损伤・促进肾脏功能的恢复2、调节电解质和酸碱平衡3、随着时间的推移能够清除大量的液体和废物・允许进行其他支持措施，例如营养（二）、CRRT的临床适应症1、肾脏适应症・伴有少尿或无尿的ARF•氮血症・液体超负荷・肿瘤溶解综合症・脓毒血症・脑水肿2、非肾脏适应症・药物过量-代谢性疾病・挤压伤•脓毒血症•ARDS•液体超负荷•CPB、IABP、ECMO（三）、CRRT的适应症1、分子量1）中分子物质：TOC\o"1-5"\h\z多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000D因子FactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-2250002）大分子物质：前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin（dimer）4500002、分子转运机制超滤Ultrafiltration/UF弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption1）超滤液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动TMP跨膜压由软件进行计算用于测量过滤器中膜的通透性能的一种安全指标（例：随膜的阻塞TMP会越来越高）最大TMP约为+450mmHg（保持超滤进行）TMP增高蛋白质沉积或纤维凝血2）弥散影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积3）对流是伴随着液体的溶质移动，经常被称为“溶质拖拽”。液体量越多或流速越快，拖拽出的溶质越多。通过大量液体的移动，迫使血浆内的水和某些溶质（取决于分子量和过滤器的孔径）穿过过滤器内的半透膜。对于是中分子和大分子溶质的主要转运机制。4）吸附被定义为分子黏附在半透膜的表面或内部。根据血液过滤器中使用的合成膜的类型，一些被认为参与有害炎症反应的大分子溶质会黏附到膜的表面（02微球蛋白，肿瘤坏死因子）。这些炎症介质的清除是通过吸附实现的。吸附作用：有些膜材带有吸附特性:（例如AN69膜）•发生在膜表面的吸附•如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层四、CRRT机器基本构件：泵、秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测泵-血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵秤称、操作介面、压力监测、空气监测、漏血监测、加温器（血液/液霞）、状况次登甄剂量监测与保护=超滤（液体）平衡控制系统体外血液循的监测与保护系统压力监测与保护（例:TMP监测滤器膜通透性）空气监测与保护（例：防止气泡进入患者体内）漏血监测与保护（例：滤器破膜漏血致废液中）操作相关监测与保护（例：所用过滤器大小与适用的流速范围限制，防止因处方过大的流速提早阻塞滤膜）型号：CRRT机器—1994-95新一代CRRT系统很快发展到5泵及6泵系统！CRRT机器-2007泵数量增加-为什么？治疗成功率=疗效=提高患者存活率提高治疗成功率=保证剂量与治疗持续性剂量-CRRT模式的多选择性（例如）-CVVH-前稀释、后稀释、按比例前+后稀释-CVVHDF-前稀释、后稀释、按比例前+后稀释治疗持续性=延长过滤器使用时间=保证剂量那成功的抗凝是关键=抗凝多迭性-不坑凝（例如手术后）一持续肝素一间断才亟低剂量肝素-肝素+焦精蛋白一柠檬酸盐一前柠檬酸盐+后加Ca+血管输入装置类型：双腔导管•颈静脉、锁骨下静脉或股静脉成功的因素•正确的尺寸和放置右颈内静脉:15cm股静脉：25cm•通畅性的正确评估抗凝血液过滤器的基本结构所有的血液过滤器都有一些共同的基本特征。它有4个外部接口，2个是血液的入口和出口，2个是透析液的入口的出口。血液和透析液被一个膜分隔开来，两者在不同的通道内流动。这些液体流动通道的几何形状被设计为使血液和透析液以尽可能最大的膜表面积接触。在治疗过程中，血液和透析液沿着相反的方向流动，也就是所谓的反向流动。内部容量-特别是血液腔-必须很小，因为抽出体外的血液量必须降至最少。充满血液腔所需要的血液容量被称为预充量。过滤器内的膜是以数以千计的细丝的形式存在的。血液通过这些细丝的内部，细丝的周围是透析液。这些纤维有一个硬壁，也就是说，它们的内部容量是固定的，不受压力的影响。纤维束是被固定的，两端固定在卡座上，把血液与透析液分隔开来。出于这一日的，要使用胶合或封装材料，通常是聚氨酯（PUR）。血液过滤器膜的结构半透膜允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过筛滤系数描述超滤过程中（即对流）膜对溶质的通透性通透性随着分子量的增加而降低膜的截止点-只有10%的溶质能够通过时溶质的分子量与IHD典型使用的低流量膜相比，血液过滤器有更高的截止点CRRT膜性能特点：•高渗水性和低阻力•对于＞10kda溶质的对流治疗效果好•最高截留分子量为30kD•有效的中分子（炎症因子）吸附作用•生物相容性好•低蛋白丢失具有同质性的水凝胶结构分子几乎可以到达所有用于吸附的聚合物连接链，使AN69可提供整体的大量的吸附容量。AN69膜-多孔性AN69膜-吸附性能水凝胶结构-有更高的吸附容量吸附过敏毒素、细胞毒素和酶的能力。AN69膜-最佳生物相容性非常小的白细胞减少极地的补体激活AN69膜-最佳生物相容性AN69膜-低蛋白丢失对比聚飒PS/聚醚飒膜PES，AN69膜较少蛋白丢失。•AN69膜过滤器都被最新临床研究所采用06Saudanetal_CVVHvsCVVHDF研究-100%采用AN69膜过滤器08ATN研究-80%采用AN69膜过滤器09RENAL研究-100%采用AN69膜过滤器AN69膜优点总结：•生物相容性好减少补体激活，减少凝血反应发生•独特的水凝胶结构，高通量透析的保证•超强的吸附能力，更利与对脏器的保护•低蛋白丢失CRRT的清除率影响清除率的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）超滤率分子的大小过滤器的特征：膜的类型、厚度、表面积CRRT管路设计考虑-低血容量增加患者治疗耐受性、预防低血压及减少患者血液损失（凝血）-预防检测漏液，防止外源性污染以减小患者二次感染机率-预防凝血减少患者血液损失-容易操作减小人为出错风险-适应所有CRRT疗法低体外血液容量-过滤器配套-表面积m2-滤器血容量-ml-配套血容量-ml-膜材-超滤系数**ml/hrxmmHg-M60set-0.6-42-93-AN69-16-ST60set-0.6-44-93-AN69ST-15-M100set-0.9-66-152-AN69-22-ST100set-1.0-69-152-AN69ST-25-M150set-1.5-105-189-AN69-37.5-ST150set-1.5-105-189-AN69ST-37.5除了ST60和M60之外，所有的Prismaflex过滤器配套允许Prismaflex系统控制最大溶液流速（最高8升/小时）。对于更高的血液流速，建议使用ST150或者HF1400。注意ST150和HF1400需要的最小BFR为100ml/min和最小预冲量为2L。这些配套的EC血容量都大小供Prisma使用的相同配套的血容量。这与Prismaflex的更高的流速以及更大的血液管路直径相一致。因此，应该更严格地监测凝血参数以避免凝血后发生不必需的血液丢失。理想的CRRT机器•体积小巧•人机界面友好，高度机动灵活•简单、快速、自动预冲功能•补液泵、废液泵和血泵一体化•废液管路上有漏血检测•自动的液体平衡系统•滤器前后有压力检测，跨模压自动计算显示能够完成各种CRRT治疗五、持续性肾脏替代疗法治疗模式SCUF-缓慢持续超滤CVVH-持续性静静脉血液滤过CVVHD-持续性静静脉血液透析CVVHDF-持续性静静脉血液透析滤过（一）、缓慢持续超滤SCUF机制：超滤-速率可达到2升/小时目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无（二）、持续性静静脉血液滤过CVVH机制：对流、超滤目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液：置换液过滤器前和过滤器后稀释前稀释•在过滤器前稀释（Hct）•减少过滤器凝血•延长过滤器寿命•降低有效清除率（多达15%）•需要更多的置换液•增加QB以克服清除率的减小后稀释不会因为血液稀释而降低清除率•需要的置换液较少•抗凝剂的需要量增加•由于血液浓缩而限制了超滤率（三）、持续性静静脉血液透析CVVHD机制：弥散、超滤目的：安全的脱水、小分子溶质清除溶液：透析液透析流向与弥散清除率反向流动以获得有效的弥散过程确保代谢废弃物从血液有效地转运至透析液内（四）、持续性静静脉血液透析滤过CVVHDF机制：弥散、对流、超滤目的：液体清除、小到中分子溶质清除溶液：透析液、置换液六、CRRT中使用的溶液成分与正常血浆中的水分接近所有CRRT技术（除SCUF）都需要使用无菌透析液（用于CVVD和CVVHDF）和/或置换液（用于CVVD和CVVHDF）。这些溶液的目的是纠正电解质失衡或获得特殊的代谢水平。（一）、缓冲液乳酸盐：稳定成本低需要代谢活动以转化为碳酸氢盐碳酸氢盐：成本更高稳定性差更符合生理学，耐受性更好改善酸中毒的控制和纠正（二）、置换液分类：乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，可以较长时间存储缺点：有两类病人应避免使用乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸织累碳酸盐缓冲液配方：优点：提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢