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住院病历单项否决标准表住院病历单项否决标准表住院病历单项否决标准表资料仅供参考文件编号：2022年4月住院病历单项否决标准表版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：住院病历单项否决标准表科室：患者姓名：住院号：病历书写者：检查时间：检查人员：评分：一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历乙级病历1、首页医疗信息未填写单项否决2、传染病漏报单项否决3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划单项否决4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录单项否决5、缺手术记录单项否决6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案单项否决7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认单项否决8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案单项否决9、死亡病历缺死亡前的抢救记录单项否决10、缺出院记录或死亡记录单项否决11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字单项否决12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单单项否决13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误单项否决14、缺整页病历记录造成病历不完整单项否决15、有明显涂改单项否决16在病历中模仿或代替他人签名单项否决二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历丙级病历1、终末病历缺入

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