人身保险概述

保险学

第八章人身保险1本章教学目的

让学生掌握人身保险的含义、分类、特征，了解人寿保险、意外伤害保险和健康保险的概念、基本内容、特征和主要险别，以及团体保险的含义和分类。

2第一节人身保险概述

一、人身保险及其类别

人身保险指以人的寿命（或称为生命）或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。（一）人身风险的客观性人身风险不仅客观存在，而且符合理想的可保风险的条件：1.风险是可以预测的虽然对于某个人来讲，很难确定他的死亡时间，但是根据精算原理，利用以往大量的死亡记录，可测算出人在每个年龄的死亡率，并根据死亡率计算人寿保险的保险费。同样，伤残率、疾病率也可以用统计的方法测算出来。2.损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小人身保险的死亡责任、残疾责任等是在订立合同时提前将保险金额确定好，而在健康保险中，一般都规定最高限额，因而可以人为地控制损失幅度。3第一节人身保险概述一、人身保险及其类别（一）人身风险的客观性

3.有众多的同类暴露单位每个人都面临生、老、病、死、残的风险。4.损失发生是不可预料的偶然和不可预料主要是指三个方面：①发生与否的不可预料。不可预料是指事物的随机性或不确定性。与其对立的确定性事件是指事故肯定发生或肯定不发生。②知道风险会发生，但发生的时间不可预料。③事件发生的原因与结果的不可预料。对于意外和健康类的风险，损失发生与否是不可预料。生命风险中，死亡是必然发生的，但何时发生是不可知的，都属于未来事件，所以生命风险是不确定的事件。

4第一节人身保险概述一、人身保险及其类别（二）损失均摊、均衡保费

这种按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然保费。自然保费刚好用于当年的死亡给付，没有积累使寿险经营每年达到平衡。由于死亡率是逐年递增的，因此自然保费也是逐年增加的，且增加速度越来越快，给寿险经营带来困难，表现为：①削弱了人寿保险的社会效益。②容易出现逆选择。

如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为:

均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相等。均衡保费与自然保费在数值上有很大差别。5第一节人身保险概述

一、人身保险及其类别（二）损失均摊、均衡保费

表8-1自然保费与均衡保费的比较

6第一节人身保险概述

一、人身保险及其类别（三）风险同质性也可称为风险均等原理。风险同质性原理就是指每个风险单位发生损失的机会是相等的。影响风险同质性的因素很多，主要有：①年龄；②性别；③职业；④健康状况；⑤体格；⑥居住环境；⑦家族病史；⑧生活习惯；⑨以往病史；⑩个人爱好等。

二、人身保险的分类（一）人寿保险人寿保险是以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故(即给付保险金条件)的一种人身保险业务。人寿保险所承保的风险可以是生存，也可以是死亡，也可同时承保生存和死亡。

7第一节人身保险概述二、人身保险的分类（二）健康保险健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。①疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险；②医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险；③收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。（三）意外伤害保险意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。8第二节人寿保险

一、人寿保险的特征（一）生命风险的特殊性（二）保险标的的特殊性（三）保险利益的特殊性（四）保险金额的确定与给付的特殊性（五）保险期限的特殊性人寿保险合同往往是长期合同，保险期限短则数年，长则数十年或一个人的一生。这种长期性的特点使寿险具有特殊性，受到诸多外界因素的影响。9第二节人寿保险一、人寿保险的特征（五）保险期限的特殊性1.利率因素

人寿保险的长期合同中一般都有预定利率假设，利率因素则会产生很大的影响，时间越长，利率的影响越大。

表8-2不同利率、不同期限的积累值比较

10第二二节节人寿寿保保险险一、、人人寿寿保保险险的的特特征征（五五））保保险险期期限限的的特特殊殊性性2.通货货膨膨胀胀因因素素传统统寿寿险险的的最最主主要要特特征征是是固固定定利利率率和和固固定定给给付付，，因因此此持持续续的的通通货货膨膨胀胀会会导导致致人人寿寿保保险险实实际际保保障障水水平平的的下下降降。。表8-3通货货膨膨胀胀与与货货币币价价值值表表11第二二节节人寿寿保保险险一、、人人寿寿保保险险的的特特征征（五五））保保险险期期限限的的特特殊殊性性3.预测测因因素素的的偏偏差差人寿寿保保险险合合同同的的长长期期性性使使保保险险公公司司对对于于未未来来因因素素的的预预测测变变得得十十分分困困难难，，如如死死亡亡率率因因素素、、利利率率因因素素、、费费用用因因素素、、失失效效率率因因素素等等。。二、、人人寿寿保保险险的的主主要要类类型型（一一））普普通通型型人人寿寿保保险险1.定期期寿寿险险定期期寿寿险险是是指指以以死死亡亡为为给给付付保保险险金金条条件件，，且且保保险险期期限限为为固固定定年年限限的的人人寿寿保保险险。。对于被被保险险人而而言，，定期期寿险险最大大的优优点是是可以以用极极为低低廉的的保险险费获获得一一定期期限内内较大大的保保险保保障。。其不不足之之处在在于若若被保保险人人在保保险期期限届届满仍仍然生生存，，则不不能得得到保保险金金的给给付，，而且且已交交纳的的保险险费不不再退退还。。12第二节节人寿保保险二、人人寿保保险的的主要要类型型（一））普通通型人人寿保保险2.终身寿寿险终身寿寿险是是指以以死亡亡为给给付保保险金金条件件，且且保险险期限限为终终身的的人寿寿保险险。终终身寿寿险是是一种种不定定期的的死亡亡保险险，即即保险险合同同中并并不规规定期期限，，自合合同有有效之之日起起，至至被保保险人人死亡亡止。。终身保保险最最大的的优点点是可可以得得到永永久性性保障障，而而且有有退费费的权权利，，若投投保人人中途途退保保，可可以得得到一一定数数额的的现金金价值值（或或称为为退保保金））。终身保保险按按照缴缴费方方式可可分为为：（（1））普通通终身身保险险，保保险费费终身身分期期交付付。（（2））限期期缴费费终身身保险险，其其保险险费在在规定定期限限内分分期缴缴付，，期满满后不不再缴缴付保保险费费，但但仍享享有保保险保保障。。缴纳纳期限限可以以是年年限，，也可可以规规定缴缴费到到某一一特定定年龄龄。（（3））趸缴缴终身身保险险，在在投保保时一一次全全部缴缴清保保险费费，也也可以以认为为是限限期缴缴费保保险的的一种种特殊殊形态态。13第二节节人寿保保险二、人人寿保保险的的主要要类型型（一））普通通型人人寿保保险3.两全保保险两全保保险是是指在在保险险期间间内以以死亡亡或生生存为为给付付保险险金条条件的的人寿寿保险险，也也称为为生死死合险险，是是将定定期死死亡保保险和和生存存保险险（生生存保保险是是指以以被保保险人人在保保险期期满时时仍生生存为为给付付保险险金条条件的的人寿寿保险险）结结合的的保险险形式式。两全保保险是是储蓄蓄性极极强的的一种种保险险。两两全保保险的的纯保保费由由危险险保险险费和和储蓄蓄保险险费组组成，，危险险保险险费用用于当当年死死亡给给付，，储蓄蓄保险险费则则逐年年积累累形成成责任任准备备金，，既可可用于于中途途退保保时支支付退退保金金，也也可用用于生生存给给付。。由于两两全保保险既既保障障死亡亡又保保障生生存，，因此此，两两全保保险不不仅使使受益益人得得到保保障，，同时时也使使被保保险人人本身身享受受其利利益。。14第二节节人寿保保险二、人人寿保保险的的主要要类型型（一））普通通型人人寿保保险4.年金保保险年金保保险是是指以以生存存为给给付保保险金金条件件，按按约定定分期期给付付生存存保险险金，，且分分期给给付生生存保保险金金的间间隔不不超过过一年年（含含一年年）的的人寿寿保险险。按缴费方式式划分，年年金保险可可以分为趸趸缴年金和和期缴年金金。按被保险人人数划分，，年金保险险可以分为为个人年金金、联合年年金、最后后生存者年年金和联合合及生存者者年金。按给付额是是否变动划划分，年金金保险可以以分为定额额年金和变变额年金。。按给付开始始日期划分分，年金保保险可以分分为即期年年金和延期期年金。按给付方式式(或给付付期间)划划分，年金金保险可以以分为终身身年金、最最低保证年年金和定期期生存年金金。其中，，最低保证证年金又分分为确定给给付年金和和退还年金金两种。15第二节人寿保险二、人寿保保险的主要要类型（二）新型型人寿保险险1.投资连结保保险（1）投资资连结保险险的含义中国监管规规定中定义义的投资连连结保险是是指包含保保险保障功功能并至少少在一个投投资账户拥拥有一定资资产价值的的人身保险险产品。该投资账户户必须是资资产单独管管理的资金金账户。投投资账户应应划分为等等额单位，，单位价值值由单位数数量及投资资账户中资资产或资产产组合的市市场价值决决定。投保保人可以选选择其投资资账户，投投资风险完完全由投保保人承担。。除有特殊殊规定外，，保险公司司的投资账账户与其管管理的其他他资产或其其投资账户户之间不得得存在债权权、债务关关系，也不不承担连带带责任。投资连结保保险产品的的保单现金金价值与单单独投资账账户（或称称“基金””）资产相相匹配，现现金价值直直接与独立立账户资产产投资业绩绩相连，一一般没有最最低保证。。不同的投投资账户，，可以投资资在不同的的投资工具具上。16第二节人寿保险二、人寿保保险的主要要类型（二）新型型人寿保险险1.投资连结保保险（1）投资资连结保险险的含义中国保监会会认可的投投资连结保保险产品应应具备的特特点包括：：①该产品品必须包含含一项或多多项保险责责任；②该该产品至少少连结到一一个投资账账户上；③③保险保障障风险和费费用风险由由保险公司司承担；④④投资账户户的资产单单独管理；；⑤保单价价值应当根根据该保单单在每一投投资账户中中占有的单单位数及其其单位价值值确定；⑥⑥投资账户户中对应某某张保单的的资产产生生的所有投投资净收益益(损失)，都应当当划归该保保单。⑦每每年至少应应当确定一一次保单的的保险保障障；⑧每月月至少应当当确定一次次保单价值值。17第二节人寿保险二、人寿保保险的主要要类型（二）新型型人寿保险险1.投资连结保保险（2）投资资连结产品品的主要特特征①投资账账户设置保险公司收收到保险费费后，按照照事先的约约定将保费费的部分或或全部分配配入投资账账户，并转转换为投资资单位。投投资单位有有一定的价价格，保险险公司根据据保单项下下的投资单单位数和相相应的投资资单位价格格计算其账账户价值。。②保险责责任和保险险金额投资连结保保险的保险险责任与传传统产品类类似，一些些产品还加加入豁免保保险费、失失能保险金金、重大疾疾病等保险险责任。在死亡保险险金额的设设计上，存存在两种方方法：一种种是给付保保险金额和和投资账户户价值两者者较大者（（方法A），另一种是给给付保险金金额和投资资账户价值值之和（方方法B）。18第二节人寿保险二、人寿保保险的主要要类型（二）新型型人寿保险险1.投资连结保保险（2）投资资连结产品品的主要特特征③保险费费一种交费方方式是在固固定交费基基础上增加加保险费假假期(PremiumHoliday)，，另外还允许许投保人在在交纳约定定的保险费费外，随时时再支付额额外的保险险费。另一种方式式是取消了了交费期间间、交费频频率、交费费数额的概概念。④费用收收取根据保监会会的规定，，投资连结结保险产品品仅可收取取以下费用用：初始费费用、买入入卖出差价价、风险保保险费、保保单管理费费、资产管管理费、手手续费和退保费用。。19第二节人寿保险二、人寿保保险的主要要类型（二）新型型人寿保险险2.万能保险（1）万能能保险的含含义万能保险是是一种缴费费灵活、保保额可调整整，非约束束性的寿险险。万能保险的的经营透明明度高。保保单持有人人可以了解解到该保单单的内部经经营。保单单持有人可可以得到有有关保单的的相关因素素，如保费费、死亡给给付、利息息率、死亡亡率、费用用率、现金金价值之间间相互作用用的各种预预期的结果果的说明。。万能保险具具有透明度度的一个重重要因素是是其保单的的现金价值值与纯保险险保额是分分别计算的的，即具有有非约束性性。纯风险险保额与现现金价值之之和就是全全部的死亡亡给付额。。20第二节人寿保险二、人寿保保险的主要要类型（二）新型型人寿保险险2.万能保险（1）万能能保险的含含义从万能保险险经营的流流程上看，，保单持有有人首先缴缴纳一笔首首期保费，，首期的各各种费用支支出首先要要从保费中中扣除。其其次，死亡亡给付分摊摊额以及一一些附加优优惠条件(如可变保保费)等费费用，要从从保费中扣扣除。进行行了这些扣扣除后，剩剩余部分就就是保单最最初的现金金价值。这这部分价值值通常是按按新投资利利率计息累累积到期末末，成为期期末现金价价值。在保单的第第二个周期期(通常一一个月为一一周期)，，期初的保保单现金价价值为上一一周期期末末的现金价价值额。在在此周期，，如果首期期保费足以以支付第二二个周期的的费用及死死亡给付分分摊额，保保单持有人人就可以不不缴纳保费费。如果前前期的现金金价值不足足，保单就就会由于保保费缴纳不不足而失效效。本期的的死亡给付付分摊及费费用分摊也也要从上期期期末的现现金价值余余额及本期期保费中扣扣除，余额额就是第二二期期初的的现金价值值余额。21第二二节节人寿寿保保险险二、、人人寿寿保保险险的的主主要要类类型型（二二））新新型型人人寿寿保保险险2.万能能保保险险（2））万万能能保保险险产产品品的的主主要要特特征征①死死亡亡给给付付模模式式万能能保保险险主主要要提提供供两两种种死死亡亡给给付付方方式式，，投投保保人人可可以以任任选选其其一一。。当当然然，，给给付付方方式式也也可可随随时时改改变变。。这这两两种种方方式式习习惯惯上上称称为为A方式式和和B方式式。。A方式式是是一一种种均均衡衡给给付付的的方方式式；；B方式式是是直直接接随随保保单单现现金金价价值值的的变变化化而而改改变变的的方方式式。。在A方式式中中，，死死亡亡给给付付额额固固定定，，净净风风险险保保额额每每期期都都进进行行调调整整，，使使得得净净风风险险保保额额与与现现金金价价值值之之和和成成为为均均衡衡的的死死亡亡给给付付额额。。这这样样，，如如果果现现金金价价值值增增加加了了，，则则风风险险保保额额就就会会等等额额减减少少。。在方方式式B中，，规规定定了了死死亡亡给给付付额额为为均均衡衡的的净净风风险险保保额额与与现现金金价价值值之之和和。。这这样样，，如如果果现现金金价价值值增增加加了了，，则则死死亡亡给给付付额额会会等等额额增增加加。。22第二二节节人寿寿保保险险方式式A均衡衡死死亡亡给给付付：均衡衡死死亡亡给给付付净风风险险保保额额现金金价价值值年龄龄方式式B均衡衡风风险险净净值值：递增增死死亡亡给给付付净风风险险保保额额现金金价价值值年龄龄图8-1万能能保保险险的的死死亡亡给给付付模模式式23第二二节节人寿寿保保险险二、、人人寿寿保保险险的的主主要要类类型型（二二））新新型型人人寿寿保保险险2.万能能保保险险（2））万万能能保保险险产产品品的的主主要要特特征征②保保费费缴缴纳纳万能能保保险险的的投投保保人人可可以以用用灵灵活活的的方方法法来来缴缴纳纳保保费费。。保保险险公公司司一一般般会会对对每每次次缴缴费费的的最最高高和和最最低低限限额额做做出出规规定定，，只只要要符符合合保保单单规规定定，，投投保保人人可可以以在在任任何何时时间间不不定定额额地地缴缴纳纳保保费费。。灵活的缴费费方式导致致万能保险险容易失效效，因此保保险公司的的一般根据据保单计划划所选择的的目标保费费，向投保保人寄送保保费通知书书，提醒其其缴费。另另外投保人人一般也会会同意签发发其银行账账户每月预预先授权提提款单据。。另一种做做法是保险险公司按投投保人规划划的保费金金额向投保保人寄送保保费账单，，投保人按按账单金额额缴纳保费费。24第二二节节人寿寿保保险险二、、人人寿寿保保险险的的主主要要类类型型（二二））新新型型人人寿寿保保险险2.万能能保保险险（2））万万能能保保险险产产品品的的主主要要特特征征③结结算算利利率率保险险公公司司应应当当为为万万能能保保险险设设立立单单独独账账户户。。在在单单独独账账户户中中，，不不得得出出现现资资产产小小于于负负债债的的情情况况。。一一旦旦资资产产小小于于负负债债，，保保险险公公司司应应当当立立即即补补足足资资金金；；同同时时，，因因结结算算利利率率低低于于实实际际投投资资收收益益率率而而产产生生的的公公司司收收益益也也应应被被转转出出单单独独账账户户。。万能能保保险险的的保保单单可可以以提提供供一一个个最最低低保保证证利利率率。。万万能能保保险险的的结结算算利利率率不不得得高高于于单单独独账账户户的的实实际际投投资资收收益益率率，，二二者者之之差差并并不不得得高高于于2%。。单独独账账户户的的实实际际收收益益率率低低于于最最低低保保证证利利率率时时，，万万能能保保险险的的结结算算利利率率应应当当是是最最低低保保证证利利率率。。保险险公公司司可可以以自自行行决决定定结结算算利利率率的的频频率率。。25第二节节人寿保保险二、人人寿保保险的的主要要类型型（二））新型型人寿寿保险险2.万能保保险（2））万能能保险险产品品的主主要特特征④费费用收收取万能保保险保保单只只可收收取以以下几几种费费用：：初始始费用用、风风险保保险费费、保单管管理费费、手手续费费、退退保费费用。。3.分红保保险（1））分红红保险险的含含义分红保保险是是指保保险公公司将将其实实际经经营成成果优优于定定价假假设的的盈余余，按按一定定比例例向保保单持持有人人进行行分配配的人人寿保保险产产品。。分红红保险险、非非分红红保险险以及及分红红保险险产品品与其其附加加的非非分红红保险险产品品必须须分设设账户户，独独立核核算。。分红红保险险采用用固定定费用用率的的，其其相应应的附附加保保费收收入和和佣金金、管管理费费用支支出等等不列列入分分红保保险账账户；；采用用固定定死亡亡率方方法的的，其其相应应的死死亡保保费收收入和和风险险保额额给付付等不不列入入分红红保险险账户户。26第二节节人寿保保险二、人人寿保保险的的主要要类型型（二））新型型人寿寿保险险3.分红保保险（2）分红红保险险的主主要特特点①保保单单持有有人享享受经经营成成果②客客户承承担一一定的的投资资风险险③定定价的的精算算假设设比较较保守守④保保险给给付、、退保保金中中含有有红利利（3））保单单红利利分红产产品从从本质质上说说是一一种保保户享享有保保单盈盈余分分配权权的产产品，，即将将寿险险公司司的盈盈余按按一定定比例例分配配给保保单持持有人人。分分配给给保户户的保保单盈盈余，，也就就是我我们所所说的的保单单红利利。27第二节节人寿保保险二、人人寿保保险的的主要要类型型（二））新型型人寿寿保险险3.分红保保险（3））保单单红利利①利利源盈余（（或红红利））的主主要三三个来来源是是利差差益、、死差差益和和费差差益。。除此此以外外，还还有其其它的的盈余余来源源，包包括：：失效效收益益，投投资收收益及及资产产增值值，残残废给给付、、意外外加倍倍给付付、年年金预预计给给付额额等与与实际际给付付额的的差额额，预预期利利润。。②红红利分分配《个人人分红红保险险精算算规定定》中中要求求：红利的的分配配应当当满足足公平平性原原则和和可持持续性性原则则。保险公公司每每一会会计年年度向向保单单持有有人实实际分分配盈盈余的的比例例不低低于当当年可可分配配盈余余的70%。红利分分配有有两种种方式式：现现金红红利和和增额额红利利。28第三节意外伤害保保险一、意外伤伤害保险的的概念（一）意外外伤害的含含义意外伤害保保险中所称称意外伤害害是指，在在被保险人人没有预见见到或违背背被保险人人意愿的情情况下，突突然发生的的外来致害害物对被保保险人的身身体明显、、剧烈地侵侵害的客观观事实。1.伤害伤害亦称损损伤，是指指被保险人人的身体受受到侵害的的客观事实实，由致害害物、侵害害对角、侵侵害事实三三个要素构构成。2.意外意外是就被被保险人的的主观状态态而言。（1）被保保险人事先先没有预见见到伤害的的发生，可可理解为伤伤害的发生生是被保险险事先所不不能预见或或无法预见见的。或者者伤害的发发生是被保保险人事先先能够预见见到的，但但由于被保保险人的疏疏忽而没有有预见到。。（2）伤害害的发生违违背被保险险人的主观观意愿。29第三节意外伤害保保险一、意外伤伤害保险的的概念（一）意外外伤害的含含义3.意外伤害的的构成意外伤害的的构成包括括意外和伤伤害两个必必要条件。。（二）意外外伤害保险险的定义意外伤害保保险是指以以意外伤害害而致身故故或残疾为为给付保险险金条件的的人身保险险。意外伤害保保险有三层层含义：①必须有客客观的意外外事故发生生，且事故故原因是意意外的、偶偶然的、不不可预见的的。②被保险人人必须因客客观事故造造成人身死死亡或残废废的结果。。③意外事事故的发生生和被保险险人遭受人人身伤亡的的结果，两两者之间有有着内在的的、必然的的联系。30第三节意外伤害保保险一、意外伤伤害保险的的概念（二）意外外伤害保险险的定义1.意外伤害保保险的基本本内容投保人向保保险人交纳纳一定量的的保险费，，如果被保保险人在保保险期限内内遭受意外外伤害并以以此为直接接原因或近近因，在自自遭受意外外伤害之日日起的一定定时期内造造成死亡、、残废、支支出医疗费费或暂时丧丧失劳动能能力，则保保险人给付付被保险人人或其受益益人一定量量的保险金金。2.意外伤害保保险的保障障项目（1）死亡亡给付（2）残废废给付意外死亡给给付和意外外伤残给付付是意外伤伤害保险的的基本责任任，其派生生责任包括括医疗给付付、误工给给付，丧葬葬费给付和和遗族生活活费给付等等责任。31第三节意外伤害保保险二、意外伤伤害保险的的特征（一）保险险金的给付付保险事故发发生时，死死亡保险金金按约定保保险金额给给付，残废废保险多按按保险金额额的一定百百分比给付付。（二）保费费计算基础础意外伤害保保险的纯保保险费是根根据保险金金额损失率率计算的，，这种方法法认为被保保险人遭受受意外伤害害的概率取取决于其职职业、工种种或从事的的活动，在在其他条件件都相同时时，被保险险人的职业业、工种、、所从事活活动的危险险程度越高高，应交的的保险费就就越多。（三）保保险期限限意外伤害害保险的的保险期期较短，，一般不不超过一一年，最最多三年年或五年年。（四）责责任准备备金年末末到到期责任任准备金金按当年年保险费费收入的的一定百百分比（（如40%、50%））计算，，与财产产保险相相同。32第三节意外伤害害保险三、意外外伤害保保险的可可保风险险分析（一）不不可保意意外伤害害不可保意意外伤害害，也可可理解为为意外伤伤害保险险的除外外责任，，即从保保险原理理上讲，，保险人人不应该该承保的的意外伤伤害，如如果承保保，则违违反法律律的规定定或违反反社会公公共利益益。不可保意意外伤害害一般包包括：1.被保险人人在犯罪罪活动中中所受的的意外伤伤害。2.被保险人人在寻衅衅殴斗中中所受的的意外伤伤害。3.被保险人人在酒醉醉、吸食食（或注注射）毒毒品（如如海洛因因、鸦鸦片、大大麻、吗吗啡等麻麻醉剂、、兴奋剂剂、致幻幻剂）后后发生的的意外伤伤害。4.由于被保保险人的的自杀行行为造成成的伤害害。对于不可可保意外外伤害，，在意外外伤害保保险条款款中应明明确列为为除外责责任。33第三节意外伤害害保险三、意外伤害害保险的可保保风险分析（二）特约保保意外伤害特约保意外伤伤害，即从保保险原理上讲讲虽非不能承承保，但保险险人考虑到保保险责任不易易区分或限于于承保能力，，一般不予承承保，只有经经过投保人与与保险人特别别约定，有时时还要另外加加收保险费后后才予承保的的意外伤害。。特约保意外伤伤害包括：1.战争使被保险险人遭受的意意外伤害。2.被保险人在从从事登山、跳跳伞、滑雪、、赛车、拳击击、江河河漂流、摔跤跤等剧烈的体体育活动或比比赛中遭受意意外伤害。3.核辐射造成的的意外伤害。。4.医疗事故造成成的意外伤害害(如医生误误诊、药剂师师发错药品、、检查时造成成的损伤、手手术切错部位位等)。34第三节意外伤害保险险三、意外伤害害保险的可保保风险分析（三）一般可可保意外伤害害一般可保意外外伤害，即在在一般情况下下可承保的意意外伤害。除除不可保意外外伤害、特约约保意外伤害害以外，均属属一般可保意意外伤害。四、意外伤害害保险的主要要内容（一）意外伤伤害保险的保保险责任意外伤害保险险的责任是保保险人因意外外伤害所致的的死亡和残废废，不负责疾疾病所致的死死亡。只要被保险人人遭受意外伤伤害的事件发发生在保险期期内，而且自自遭受意外伤伤害之日起的的一定时期内内(责任期限限内，如90天、180天等)造成成死亡残废的的后果，保险险人就要承担担保险责任，，给付保险金金。35第三节节意外伤伤害保保险四、意意外伤伤害保保险的的主要要内容容（一））意外外伤害害保险险的保保险责责任1.被保险险人遭遭受了了意外外伤害害（1））被保保险人人遭受受意外外伤害害必须须是客客观发发生的的事实实，而而不是是臆想想的或或推测测的。。（2））被保保险人人遭受受意外外伤害害的客客观事事实必必须发发生在在保险险期限限之内内。2.被保险险人死死亡或或残废废（1））被保保险人人死亡亡或残残废死亡即即机体体生命命活动动和新新陈代代谢的的终止止。在在法律律上发发生效效力的的死亡亡包括括两种种情况况，一一是生生理死死亡，，即已已被证证实的的死亡亡；二二是宣宣告死死亡，，即按按照法法律程程序推推定的的死亡亡。残废包包括两两种情情况，，一是是人体体组织织的永永处性性残缺缺(或或称缺缺损)；；二是是人体体器官官正常常机能能的永永久丧丧失。。36第三节意外伤害保险险四、意外伤害害保险的主要要内容（一）意外伤伤害保险的保保险责任2.被保险人死亡亡或残废（2）被保险险人的死亡或或残废发生在在责任期限之之内责任期限是意意外伤害保险险和健康保险险特有的概念念，指自被保保险人遭受意意外伤害之日日起的一定期期限(如90天、180天、一年等等)。宣告死亡的情情况下，可以以在意外伤害害保险条款中中订有失踪条条款或在保险险单上签注关关于失踪的特特别约定，规规定被保险人人确因意外伤伤害事故下落落不明超过一一定期限(如如三个月、六六个月等)时时，视同被保保险人死亡，，保险人给付付死亡保险金金，但如果被被保险人以后后生还，受领领保险金的人人应把保险金金返还给保险险人。责任期限对于于意外伤害造造成的残废实实际上是确定定残废程度的的期限。37第三节意外伤害保险险四、意外伤害害保险的主要要内容（一）意外伤伤害保险的保保险责任3.意外伤害是死死亡或残废的的直接原因或或近因（1）意外伤伤害是死亡、、残废的直接接原因。（2）意外伤伤害是死亡或或残废的近因因。（3）意外伤伤害是死亡或或残废的诱因因。当意外伤害是是被保险人死死亡、残废的的诱因时，保保险人不是按按照保险金额额和被保险人人的最终后果果给付保险金金，而是比照照身体健康遭遭受这种意外外伤害会造成成何种后果给给付保险金。。38第三节意外伤害害保险四、意外外伤害保保险的主主要内容容（二）意意外伤害害保险的的给付方方式意外伤害害保险属属于定额额给付性性保险，，当保险险责任构构成时，，保险人人按保险险合同中中约定的的保险金金额给付付死亡保保险金或或残废保保险金。。死亡保险险金的数数额是保保险合同同中规定定的，当当被保险险人死亡亡时如数数支付。。残废保险险金的数数额由保保险金额额和残废废程度两两个因素素确定。。残废程程度一般般以百分分率表示示，残废废保险金金数额的的计算公公式是：：残废保保险金＝＝保险金金额×残残废程度度百分率率在意外伤伤害保险险中，保保险金额额同时也也保险人人给付保保险金的的最高限限额，即即保险人人给付每每一被保保险人死死亡保险险金、残残废保险险金累计计以不超超过该被被保险人人的保险险金额为为限。39第三节意外伤害害保险五、意外外伤害保保险的主主要险别别（一）按按投保动动因分类类个人意外外伤害保保险可分分为自愿愿意外伤伤害保险险和强制制意外伤伤害保险险。（二）按按保险危危险分类类个人意外外伤害保保险可分分为普通通意外伤伤害保险险和特定定意外伤伤害保险险。（三）按按保险期期限分类类个人意外外伤害保保险可分分为一年年期意外外伤害保保险、极极短期意意外伤害害保险和和多年期期意外伤伤害保险险。（四）按按险种结结构分类类个人意外外伤害保保险可分分为单纯纯意外伤伤害保险险和附加加意外伤伤害保险险。40第三节意外伤害害保险六、意外外伤害保保险费与与责任准准备金（一）意意外伤害害保险的的保费意外伤害害保险保保险费的的计算原原理近似似于非寿寿险，即即在计算算意外伤伤害保险险费率时时，应根根据意外外事故发发生频率率及其对对被保险险人造成成的伤害害程度，，对被保保险人的的危险程程度进行行分类，，对不同同类别的的被保险险人分类类，对不不同类别别的被保保险人分分别制定定保险费费率。一年期意意外伤害害保险费费的计算算一般按按被保险险人的职职业分类类而确定定，对被被保险人人按职业业分类一一般称为为划分工工种档次次。对不足一一年的短短期意外外伤害保保险费率率计算，，一般是是按被保保险人所所从事活活动的性性质分类类，分别别确定保保险费率率。极短短期意外外伤害保保险费的的计收原原则为：：保险期期不足1个月，，按1个个月计收收，超过过1个月月不足2个月的的，按2个月计计收，以以此类推推。因为为短期费费率高于于相应月月份占全全年12个月的的比例，，而对有有一些保保险期限限在几星星期、几几天、几几小时的的极短期期伤害保保险来讲讲，保险险费率往往往更高高。41第五节农业保险六、意外伤伤害保险费费与责任准准备金（二）意外外伤害保险险的责任准准备金在责任准备备金的提存存和核算方方面，意外外伤害保险险往往采取取非寿险责责任准备金金的计提原原理。由于意外伤伤害保险业业务是跨年年度连续经经营的，一一方面每一一年度末决决算时，都都必须从当当年的保险险费收入中中提存一部部分作为未未到期责任任准备金；；另一方面面，因此每每年度末决决算时，应应转回上年年度末提存存的准备金金，作为当当年的收入入。在计提一年年期伤害保保险的未到到期责任准准备金时，，我们通常常假设伤害害保险事故故的发生是是服从均匀匀分布规律律的。按照照这种假设设，每份一一年期业务务保险合同同项下的保保险费收入入都应该分分为两部分分，第一部部分用于当当年可能发发生的保险险事故，第第二部分就就是上年度度末应提存存的责任准准备金，也也是下年度度末应转回回的责任准准备金。为使一年期期和极短期期伤害保险险责任准备备金计提方方法统一，，对一年期期及一年以以内的人身身保险业务务均按当年年保险费收收入的50%提存责责任准备金金。42第四四节节健康康保保险险一、、健健康康保保险险的的概概念念健康康保保险险是是以以被被保保险险人人的的身身体体为为保保险险标标的的，，使使被被保保险险人人在在疾疾病病或或意意外外事事故故所所致致伤伤害害时时发发生生的的费费用用或或损损失失获获得得补补偿偿的的一一种种保保险险。。按照照保保险险责责任任，，健健康康保保险险分分为为疾疾病病保保险险、、医医疗疗保保险险、、收收入入保保障障保保险险等等。。构成成健健康康保保险险所所指指的的疾疾病病必必须须有有以以下下三三个个条条件件：：第一一，，必必须须是是由由于于明明显显非非外外来来原原因因所所造造成成的的。。第二二，，必必须须是是非非先先天天性性的的原原因因所所造造成成的的。。第三三，，必必须须是是由由于于非非长长存存的的原原因因所所造造成成的的。。43第四四节节健康康保保险险二、、健健康康保保险险的的特特点点（一一））保保险险期期限限除重重大大疾疾病病等等保保险险以以外外，，绝绝大大多多数数健健康康保保险险尤尤其其是是医医疗疗费费用用保保险险常常为为一一年年期期的的短短期期合合同同。。（二））精算算技术术健康保保险产产品的的定价价主要要考虑虑疾病病率、、伤残残率和和疾病病（伤伤残））持续续时间间。健健康保保险费费率的的计算算以保保险金金额损损失率率为基基础，，年末末未到到期责责任准准备金金一般般按当当年保保费收收入的的一定定比例例提存存。此此外，，等待待期、、免责责期、、免赔赔额、、共付付比例例和给给付方方式、、给付付限额额也会会影响响最终终的费费率。。（三））健康康保险险的给给付关于““健康康保险险是否否适用用补偿偿原则则”问问题，，不能能一概概而论论，费费用型型健康康保险险适用用该原原则，，是补补偿性性的给给付；；而定定额给给付型型健康康险则则不适适用，，保险险金的的给付付与实实际损损失无无关。。44第四节节健康保保险二、健健康保保险的的特点点（四））经营营风险险的特特殊性性健康保保险经经营的的是伤伤病发发生的的风险险，其其影响响因素素远较较人寿寿保险险复杂杂，逆逆选择择和道道德风风险都都更严严重。。此外外，健健康保保险的的风险险还来来源于于医疗疗服务务提供供者，，医疗疗服务务的数数量和和价格格在很很大程程度上上由他他们决决定，，作为为支付付方的的保险险公司司很难难加以以控制制。（五五））成成本本分分摊摊由于于健健康康保保险险有有风风险险大大、、不不易易控控制制和和难难以以预预测测的的特特性性，，因因此此，，在在健健康康保保险险中中，，保保险险人人对对所所承承担担的的疾疾病病医医疗疗保保险险金金的的给给付付责责任任往往往往带带有有很很多多限限制制或或制制约约性性条条款款。。45第四四节节健康康保保险险二、、健健康康保保险险的的特特点点（六六））合合同同条条款款的的特特殊殊性性健康康保保险险无无需需指指定定受受益益人人，，且且被被保保险险人人和和受受益益人人常常为为同同一一个个人人。。健康康保保险险合合同同中中，，除除适适用用一一般般寿寿险险的的不不可可抗抗辩辩条条款款、、宽宽限限期期条条款款、、不不丧丧失失价价值值条条款款等等外外，，还还采采用用一一些些特特有有的的条条款款，，如如既既存存状状况况条条款款、、转转换换条条款款、、协协调调给给付付条条款款、、体体检检条条款款、、免免赔赔额额条条款款、、等等待待期期条条款款等等。。（七七））健健康康保保险险的的除除外外责责任任健康保险险的除外外责任一一般包括括战争或或军事行行动，故故意自杀杀或企图图自杀造造成的疾疾病、死死亡和残残废，堕堕胎导致致的疾病病、残废废、流产产、死亡亡等。46第四节健康保险险三、健康康保险的的种类（一）医医疗保险险医疗保险险是指以以约定的的医疗费费用为给给付保险险金条件件的保险险，即提提供医疗疗费用保保障的保保险，它它是健康康保险的的主要内内容之一一。医疗费用用是病人人为了治治病而发发生的各各种费用用，它不不仅包括括医生的的医疗费费和手术术费用，，还包括括住院、、护理、、医院设设备等的的费用。。医疗保险险就是医医疗费用用保险的的简称。。47第四节健康保险险三、健康康保险的的种类（一）医医疗保险险1.医疗保险险的主要要类型（1）普通医医疗保险险（2）住院保保险（3）手术保保险（4）综合医医疗保险险2.医疗保险险的常用用条款（1）免赔额额条款免赔额的的计算一一般有三三种：一一是单一一赔款免免赔额，，针对每每次赔款款的数额额；二是是全年免免赔额，，按全年年赔款总总计，超超过一定定数额后后才赔付付；三是是集体免免赔额，，针对团体体投保而而言。48第四节健康保险险三、健康康保险的的种类（一）医医疗保险险（2）比例给给付条款款或称共保保比例条条款。在在大多数数健康保保险合同同中，对对于保险险人医疗疗保险金金的支出出均有比比例给付付的规定定，即对对超过免免赔额以以上的医医疗费用用部分采采用保险险人和被被保险人人共同分分摊的比比例给付付办法。。比例给付付，既可可以按某某一固定定比例给给付，也也可按累累进比例例给付。。（3）给付限额条条款一般对保险人人医疗保险金金的最高给付付均有限额规规定，以控制制总支出水平平。49第四节健康保险三、健康保险险的种类（二）疾病保保险疾病保险指以以疾病为给付付保险金条件件的保险。通通常这种保单单的保险金额额比较大，给给付方式一般般是在确诊为为特种疾病后后，立即一次次性支付保险险金额。1.疾病保险的基基本特点（1）个人可以任任意选择投保保疾病保险，，作为一种独独立的险种种，它不必附附加于其他某某个险种之上上。（2）疾病保险条条款一般都规规定了一个等等待期或观察察期，观察期期结束后保险险单才正式生生效。（3）为被保险人人提供切实的的疾病保障，，且程度较高高。（4）保险期限较较长。（5）保险费可以以分期交付，，也可以一次次交清。50第四节健康保险三、健康保险险的种类（二）疾病保保险2.重大疾病保险险重大疾病保险险保障的疾病病一般有心肌肌梗塞、冠状状动脉绕道手手术、癌症、、脑中风、尿尿毒症、严重重烧伤、暴发发性肝炎、瘫瘫痪和重要器器官移植手术术、主动脉手手术等。（1）按保险险期间划分①定期重大疾病病保险②终身重大疾病病保险（2）按给付形态态划分按给付形态划划分，重大疾疾病保险有提提前给付型、、附加给付型型、独立主险险型、按比例例给付型、回回购式选择型型五种。51第四节健康保险三、健康保险险的种类（三）收入保保障保险收入保障保险险指以因意外外伤害、疾病病导致收入中中断或减少为为给付保险金金条件的保险险，具体是指指当被保险人人由于疾病或或意外伤害导导致残疾，丧丧失劳动能力力不能工作以以致失去收入入或减少收入入时，由保险险人在一定期期限内分期给给付保险金的的一种健康保保险。1.收入保障保险险的含义提供被保险人人在残废、疾疾病或意外受受伤后不能继继续工作时所所发生的收入入损失补偿的的保险即是收收入保障保险险。收入保障保险险一般可分为为两种，一种种是补偿因伤伤害而致残废废的收入损失失，另一种是是补偿因疾病病造成的残废废而致的收入入损失。52第四节健康保险三、健康保险险的种类（三）收入保保障保险1.收入保障保险险的含义（1）给付方式收入保障保险险的给付一般般是按月或按按周进行补偿偿，每月或每每周可提供金金额相一致的的收入补偿。。残疾收入保险险金应与被保保险人伤残前前的收入水平平有一定的联联系。在确定定最高限额时时，保险公司司需要考虑投投保人的下述述收入：①税税前的正常劳劳动收入；②②非劳动收入入；③残疾期期间的其它收收入来源；④④目前适用的的所得税率。。收入保障保险险除了在被保保险人全残时时给付保险金金外，还可以以提供其它利利益，包括残残余或部分伤伤残保险金给给付、未来增增加保额给付付、生活费用用调整给付、、残疾免缴保保费条款，以以及移植手术术保险给付、、非失能性伤伤害给付、意意外死亡给付付。这些补充充利益作为特特殊条款通过过缴纳附加保保费的方式获获得。53第四节健康保险三、健康保险险的种类（三）收入保保障保险1.收入保障保险险的含义（2）给付期限给付期限为收入保障保保单支付保险险金最长的时时间，可以是短期或或长期的，因因此有短期失失能及长期失失能两种形态态。短期补偿偿是为了补偿偿在身体恢复复前不能工作作的收入损失失，而长期补补偿则规定较较长的给付期期限，这种一一般是补偿全全部残废而不不能恢复工作作的被保险人人的收入。（3）免责期间又称等待期间间或推迟期。。是指在残疾疾失能开始后后无保险金可可领取的一段段时间，即残残废后的前一一段时间，类类似于医疗费费用保险中的的免责期或自自负额，在这这期间不给付付任何补偿。。54第四节健康保险三、健康保险险的种类（三）收入保保障保险2.残疾的定义残疾指由于伤伤病等原因在在人体上遗留留的固定症状状，并影响正正常生活和工工作能力。通通常导致残疾疾的原因有先先天性的残障障、后天疾病病遗留、意外外伤害遗留。。收入保障保保险对先天性性的残疾不给给付保险金，，并规定只有有满足保单载载明的全残定定义时，才可可以给付保险险金。（1）完全残残废完全残废一般般指永久丧失失全部劳动能能力，不能参参加工作（原原来的工作或或任何新工作作）以获得工工资收入。55第四节健康保险三、健康保保险的种类类（三）收入入保障保险险2.残疾的定义义（1）完全全残废①全全残②绝绝对全残③原原职业全残残④收收入损失全全残⑤推推定全残⑥列列举式全残残全部残废给给付金额一一般比残废废前的收入入少一些，，经常是原原收入的75%~80%。56第四节健康保险三、健康保保险的种类类（三）收入入保障保险险2.残疾的定义义（2）部分分残废部分残废是是与全部残残废的定义义相对而言言，是指部部分丧失劳劳动能力。。如果我们们把全部残残废认为是是全部的收收入损失，，部分残废废则意味着着被保险人人还能进行行一些有收收入的其他他职业，保保险人给付付的将是全全部残废给给付的一部部分。部分残废给给付＝全部部残废给付付×（残废废前的收入入－残废后后收入）/残废前的的收入（3）其他他给付类型型收入补偿保保险是对被被保险人的的收入损失失进行有效效的补偿，，通常因条条件的不同同而具有不不同类型。。57第四节健康保险三、健康保保险的种类类（四）长期期护理保险险长期护理保保险是为因因年老、疾疾病或伤残残而需要长长期照顾的的被保险人人提供护理理服务费用用补偿的健健康保险。。长期护理保保险的保险险范围分为为医护人员员看护、中中级看护、、照顾式看看护和家中中看护四个个等级，但但早期的长长期护理保保险产品不不包括家中中看护。典型长期看看护保单要要求被保险险人不能完完成下述五五项活动之之两项即可可：①吃；；②沐浴；；③穿衣；；④如厕；；⑤移动。。除此之外外，患有老老年痴呆等等认知能力力障碍的人人通常需要要长期护理理，但他们们却能执行行某些日常常活动，为为解决这一一矛盾，目目前所有长长期护理保保险已将老老年痴呆和和阿基米得得病及其它它精神疾患患包括在内内。58第四节健康保险三、健康保保险的种类类（四）长期期护理保险险长期护理保保险保险金金的给付期期限有一年年、数年和和终身等几几种不同的的选择，同同时也规定定有20天、30天、60天、90天、100天或者说80天等多种免免责期。免免责期愈长长，保费愈愈低。长期护护理保保险的的保费费通常常为平平准式式，也也有每每年或或每一一期间间固定定上调调保费费者，，其年年缴保保费因因投保保年龄龄、等等待期期间、、保险险金额额和其其它条条件的的不同同而有有很大大区别别。一一般都都有豁豁免保保