心肌损伤标志物的临床应用课件

心肌损伤标志物的临床应用

诊断和监测的实验室支持心绞痛

稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死急性冠脉综合症

无Q波心肌梗死

(ACS)

Q波心肌梗死指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等；临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡。由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。急性冠状动脉综合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）动脉硬化症斑块形成斑块破裂缺血坏死心肌功能紊乱CholesterolLipidsProinflammatoryCytokinesIL-6TNF-alphaCelladhesionMoleculesICAMVCAMCD40LPAPP-A急性反应期CRPIMAcTnTcTnIBNPNT-proBNPAppleetalClinChem51:5充血性心衰AccuTnIBNP问题：如何从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者？THECONTINUUMOFISCHEMICHEARTDISEASEAdaptedfromKatus,H.andKübler,W.inUnstableAngina(W.Bleifeld,C.W.Hamm,andE.Braunwald,Eds.)Springer-Verlag(Berlin,Heidelberg,1990)p.92-100.MYOCARDIALISCHEMIAStableAnginaUnstableAnginaNonQ-WaveAMIQ-WaveAMICurrentlyUndetectednonQ-waveAMI•

Upto1/3ofUAPpatientsmayactuallyhavesmallnonQ-waveMI’s(microinfarcts)

CurrentdiagnostictoolsareunabletodetectminormyocardialdamageISCHEMICCELLDAMAGEReversiblesmallareaIrreversiblelargearea大量的临床实践发现：约25%~33%AMI病人发病早期没有典型的临床症状。约40%~50%AMI病人缺乏ECG的特异改变。约有2%~8%的AMI患者在急诊科被漏诊或误诊。WHO标准的局限性问题：

若单独依靠心电图改变和临床症状，AMI的诊断符合率仅为75%。

旧的诊断标准心电图(ECG)的局限性诊断AMI的灵敏度: 63-82%诊断AMI的特异性: 100%“ACC/AHAACP-ASIMGuidelinesfortheManagementofPatients withChronicStableAngina.”JAAC,1999;33:2092-21972000年两个著名学术团体即欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会(ACC)建议在诊断MI时采用以肌钙蛋白为基础的金标准，并联席会议写成了一份共同性文件提出在临床缺血背景下,肌钙蛋白升高说明有一定量的心肌坏死就能确立为心肌梗死。从前曾被诊断为严重的、稳定性或不稳定性心绞痛的患者现在可视为小范围MI。因此心肌损伤标志物（如cTn）在诊断AMI时的重要性逐渐被提高，逐渐成为诊断AMI的“金标准”，相较其他诊断标准，心肌损伤标志物（如cTn）可以定量检测，微小数值的变化也可以提示疾病程度，对于临床调整治疗方案提供更准确的参考价值。2000年EAC和ACC发表联合声明，宣布新的标准,着重根据生化标志，具体指肌钙蛋白（cTn）。它最突出的建议是:凡缺血造成的坏死，即使坏死面积极少，cTn也能将其检出。

新标准：心肌损伤引起的生化标志物典型的升高随后降低（cTn）或快速升高后降低（CK-MB），并有如下表现之一：

（1）缺血症状；（2）ECG出现病理Q波；（3）ECG呈缺血改变（ST段抬高或压低）；（4）冠状动脉检查有异常。JACC2000；36：959-967andEur.HeartJ2000；21：1502-1513新的诊断标准1+x理想的心肌损伤标志物

应具有的特性主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高含量；在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤；能检测早期心肌损伤，且窗口期长；能估计梗死范围大小，判断预后；能评估溶栓效果；容易检测并能快速得到结果，诊断价值已为临床所接受。心脏标志物的分类心脏损伤早期标志物

在胸痛出现6小时内血中浓度升高，虽然其心肌特异性相对都不高，但早期标志物的应用有助于早期诊断，进而有助于早期治疗，如肌红蛋白、CK-MB、C-反应蛋白等。心脏损伤确定标志物

心肌肌钙蛋白，对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度，发病后持续升高几天乃至两周。CK是心肌代谢的酶2种活性亚单位(mw40,000)M–肌肉B–脑3种异构体CKBB–存在于脑中CKMM–存在于骨骼肌中CKMB–占总CK的20%,主要存在于心肌,但也能在前列腺、脾脏和骨骼肌中发现CK-MB

1972年CK–MB首次用于临床。CK、CK–MB对于诊断AMI贡献卓著，是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。既可以用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。AMI时CK-MB的变化特点：AMI发病后3—8小时血清中CK-MB增高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。CK-MBCK-MB作为AMI标志物的优、缺点

优点：

其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围。能测定心肌再梗死。

缺点：特异性差，难与骨骼肌损伤相区别。早期诊断阳性率不高。诊断时间窗较短。对心肌微小损伤不敏感。

当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6h～9h达高峰，24h～36h恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100％，在胸痛发作2h～12h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。临床上除急性心肌梗死以外，过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等血清Mb都会升高。Mb特异性不高，约为60％～95％，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否使用溶栓疗法有一定的风险。

02040608010012014001234567MyoglobinCKMBTroponinIHoursafteronsetofChestPainTimesUpperLimitofNormal发作时间所对应的相关标记物（胸痛）

肌钙蛋白(Tn)的特性：Tn复合体存在于各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。1965年首次发现Tn，当时称为新的蛋白因子。1971年Tn电泳分离出三个组分，1973年将与钙结合的部分称肌钙蛋白C（TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白I（TnI）,和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。

肌钙蛋白心肌钙蛋白复合物

急性心肌梗死病人cTn动态变化曲线和CK-MB很相近，急性心肌梗死后4h～8h在血清中高于决定值，这是细胞质中的cTn释放所致（3％～6％cTn存在于肌细胞质中，而100％CK-MB都存在细胞质中），其升高持续时间(窗口期)长，cTn一旦升高往往持续4～10天，甚至可达3周，这不仅是cTn半寿期较长，主要还是局部坏死肌纤维不断释放cTn的结果。和CK-MB比较，它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。

AMI时cTnI的变化特点：发病后4—8小时血清中cTnI增高，12—16小时达到高峰，5—10日恢复正常。肌钙蛋白（cTnI）

cTnI的优点：

特异性高：cTnI只存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。

灵敏度高，在发病12—72h内，cTnI敏感度达100%。而发病12h，肌红蛋白敏感度开始下降，到24h已不能用于诊断。CK-MB的敏感度在48h开始下降，72—75h内仅为18%。

“窗口期”长：AMI发生后的1~2周内在血液中都能检测出。

cTnI被认为是目前最好的确定标志物，取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。

肌钙蛋白（cTnI）

cTnI的局限性：

在心梗早期（0～6h）内，其敏感度仅25%，不及肌红蛋白，后者敏感度为50%。

由于cTnI较长的半衰期，不适合用于诊断再梗塞(CK-MBmass)。

cTNI在临床诊断中的应用cTnI临床应用

AMI的诊断：Tn超过参考范围第99百分位值，至少升高1倍以上。2.心肌梗死面积估计：与72～96小时的Tn水平相关性最高。3.PCI后AMI：

基线Tn正常时，PCI后较参考值上限升高3倍以上。基线Tn高但较稳定，采用再梗死诊断标准（6小时内Tn升高20%以上)。基线Tn高还有变化，尚无标准区分心脏病变所致抑或与PCI有关。4.CABG后AMI:Tn升高5倍，有其它临床证据（如ECG或其他影像学资料）。5.肾功能衰竭患者：Tn升高有重要的预后意义，已有心脏病患者，应动态观察Tn变化。6.长期与肾功能衰竭无关的升高：所有Tn升高都有重要的预后意义，已有心脏病患者，应动态观察Tn变化。cTnI临床应用

有研究发现，在CK—MB正常的严重急性冠状动脉综合征患者，有30%~40%的患者肌钙蛋白增高，这些患者被认为发生了微小心肌梗死，可能是斑块破裂后碎裂的粥样斑块物质或者血栓栓塞末梢血管（微栓塞）的结果，这些患者将来心脏事件的危险性增加5~10倍，强化抗栓疗法（低分子肝素或者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）的获益也最大。--危险分层的好处

医学决发病后出现升峰时间恢复时间定水平高的时间（hr）（hr）（hr）

Mb17.8男＞105.71~36~718~30女＞65.8

CK-MBmass78.5~85＞6.33~89~3048~72

cTnI22.5＞0.55~814~484~10d

心肌标记物分子量（KD）

急性冠状动脉综合征时心脏标志物临床应用准则

近十年来，心脏疾病的诊断方法有了很大的改进，涌现了许多新标志，敏感性和特异性大大提高。但是由于这些标志出现不久，在理解和应用上都不统一。为了规范心脏标志的检测和应用，国家标准化委员会检验分会多次召开会议，出台了心脏标志物的应用准则。I级，建议6

临床表现提示ACS时，下列心肌损伤标志物检测结果可诊断ACS：

(1)发病后24h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位点）,且此值的CV应小于或等于10%；

(2)CK-MB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限（第99百分位值），且此值的CV应小于或等于10%。并伴有一个上升后下降的变化过程；

(3)若不能检测cTn或CK-MB(质量法)，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上。I级，建议7

要观察了解AMI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，总CK、CK-MB、或肌红蛋白是较好的标志物。

建议8，IIa

诊断ACS时若已经检测cTn或CK-MBmass时,不应再同时应用AST（GOT）、LD及LD同工酶、β-HBD。建议9，IIa

发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物，但诊断特异性不高。肌红蛋白检测阴性结果特别有助于早期除外AMI的诊断。

I级，建议13

应在综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上对疑似ACS患者进行早期危险分层。I级，建议14

心肌肌钙蛋白是较理想的危险分层标志物。应对所有疑似ACS患者进行心肌肌钙蛋白的测定。临床表现符合ACS的患者，如测定结果超过参考范围应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。

对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应分别于6-9h和12-24h内再抽血检测心肌肌钙蛋白。指南建议，如果高度怀疑患者有心肌损伤，在基线、6小时以及12小时连查三次Tn均为阴性，才能排除心肌损伤。连续测定法加强对

AMI的诊断

CK-MB